C. — CAUSES SECONDAIRES

Ces causes fort nombreuses, mais très importantes à connaître, augmentent toutes les putréfactions azotées de l'intestin et favorisent ainsi l'infection de la muqueuse de deux manières : ou bien en diminuant les défenses de l'organisme, ou bien en exagérant les phénomènes normaux de la putréfaction.

1° Causes diminuant les défenses de l'organisme.

,On sait depuis longtemps que certaines maladies, comme la grippe et la rougeole, provoquent des infections secondaires.

En effet, elles réveillent les douleurs rhumatismales, elles favorisent les poussées tuberculeuses, elles augmentent les putréfactions intestinales et prédisposent ainsi aux entérites et aux appendicites. Marvel (1), Faisans, Lucas- Championnière insistent « sur l'influence con-

(1) Marvel, Assoc. méd. Ain., 1903.

ENTÉRITE MLCOMEMBRÀNECSE 61

sidérable qu'ont exercée les épidémies de grippe sur l'augmentation des infections intestinales caractérisées par les entérites de toutes formes et les appendicites que nous constatons depuis quelques années ».

Nous avons pu démontrer par nos études hématologiques antérieures (1) que la grippe et la rougeole s'accompagnent, pendant la période f ébrile, d'unehypoiçiicocytose polynucléaire considérable. Il en résulte que, dans ces deux maladies, il existe une période courte (de trois à huit jours) pendant laquelle les défenses principales de l'organisme par la phagocytose sont extrêmement réduites. Aussi les microbes contenus dans le corps (rhumatisme, tuberculose), dans les cavités extérieures (oreilles, nez, etc.), ou dans l'intestin ont-ils beau jeu pour pulluler et produire des infections secondaires.

La fréquence de l'entérite et de l'appendicite dans la rougeole et dans la grippe, l'influence évidente de ces deux maladies sur la production des poussées aiguës de l'entéro-

(i)Arch. de Méd. de l'enfance, 1899, p. 345.

colite chronique s'expliquent ainsi facilement.

Quoi qu'il en soit de cette hypothèse, un nombre considérable de malades attribuent soit le début, soit les poussées de leur entérite membraneuse à la grippe on à la rougeole.

Peut-être la fièvre typhoïde n'agit-elle pas autrement, car elle aussi s'accompagne pendant la période d'état d'une hypoleucocytose prononcée.

2° Causes augmentant les putréfactions intestinales.

Maladies du nez et de la gorge. — Certaines maladies du nez et de la gorge exercent soit sur la genèse, soit sur la gravité de l'entérocolite membraneuse, une influence considérable. J'en ai vu un certain nombre qui n'ont été guéris qu'après une opération radicale de sinusite par exemple. 11 y a donc là une explication de maints échecs thérapeutiques, qu'il est bon de connaître.

Parmi les maladies du nez, nous citerons le catarrhe chronique, les polypes, l'ozène et surtout la sinusite maxillaire ; parmi celles de la

gorge, les végétations, l'hypertrophie à cryptes des amygdales.

Toutes ces maladies s'accompagnent, soit pendant le jour, soit surtout pendant la nuit, au moment où l'estomac ne contient point d'acide chlorhydrique, d'une déglutition continuelle de glaires et d'un pus souvent extrêmement fétide et rempli de microbes en pleine virulence qui infecte ainsi continuellement le tube digestif.

Il en résulte en outre de l'anémie et de la dyspepsie, qui favoriseront encore cette infection secondaire du gros intestin.

Parasites intestinaux. — L'influence des parasites intestinaux surl'étiologie des entérites et appendicites ayant été très discutée ces dernières années, nous voulons reprendre cette question avec quelques détails.

C'est en 1901, que la question a été posée par MetchnikofT, mais sa théorie, bien que d'une grande précision, n'a guère été admise par les cliniciens. Depuis, le D p Guiart est revenu sur cette question à plusieurs reprises

64 ÉTIOLOGIE

et dans le même sens, affirmant l'étiologie vermineuse de l'appendicite et de l'entérocolite.

Enfin, en 1906, le Prof r Blanchard (1) en a fait le sujet d'une communication à l'Académie de médecine et il s'étonne et s'indigne de voir combien les médecins sont réfractaires à la théorie vermineuse de la typhlocolite. Or, il y a à cela d'excellentes raisons.

Il ne suffit pas en effet de trouver des parasites intestinaux dans l'intestin d'un entéritique pour affirmer que ces vers sont la cause de l'entérite, pas plus qu'il ne suffit de constater la nervosité chez ce malade pour se déclarer partisan de l'étiologie nerveuse de l'entérite, comme l'ont fait tant de cliniciens.

De même qu'il a suffi de démontrer qu'il y a un pourcent important de nerveux sans entérite et un pourcent plus important encore d'entéritiques sans nervosité pour ruiner l'étiologie nerveuse de l'entérite.

De même, il suffira de prouver qu'il y a un pourcent très important d'individus absolument normaux qui ont des parasites intestinaux et

(1) Blanchard. Bull. Ac. méd., 1902, n° 27, p. 17.

un pourcent beaucoup plus considérable encore d'entéritiques qui ne présentent aucune trace d'œufs de parasites dans leurs selles pour que la théorie exclusive de l'origine vermineuse de Tentérocolite s'effondre.

Nous avons fait faire une enquête sur cette question par un de nos élèves, Golosmanoff (1), qui a recherché avec grand soin les œufs de parasites chez un grand nombre d'individus normaux, ou exempts d'affections intestinales.

Ses recherches ont porté sur 200 personnes ; 100 adultes et 100 enfants tous habitants du canton de Vaud.

Sur ces 200 personnes, 71 étaient porteurs de vers intestinaux, soit 35 p. 100 .

Sur 100 enfants, où en trouve 43 p. 100 avec des vers.

Sur 100 adultes, on en trouve 28 p. 100 avec des vers.

Donc, presque la moitié de la population infantile vaudoise a des parasites intestinaux alors que le quart des adultes seulement en

(1) Golosmanoff, Th. de Lausanne, 1906.

Combe. — Entérite, 3e édit.

66 ÉTIOLOGIE

est atteint. Or c'est exactement le contraire que nous observons avec l'entérite qui est beaucoup plus fréquente entre 20 et 30 ans qu'avant cet âge.

Chez les enfants étrangers normaux, on trouve presque la même proportion.

Zaeslin trouve à Baie 54 °/ de vermineux

Muller — àErlangen... 39 «/<> —

Heller — à Kiel 49 •/„ -

Langer — à Prague 50 °/ —

GrousdefT— àCostrome.. 45% —

Banik — à Munich 31 °/ (adultes et eofinis)

Kessler — à Pétersbourg. 35 % —

Il ressort de ces statistiques que les parasites intestinaux chez les enfants normaux, exempts d'entérocolite et d'appendicite, est d'environ « p. 100.

Celte proportion est si considérable qu'elle s'oppose absolument à ce que l'on se base sur la seule présence des parasites intestinaux dans les selles des entéritiques pour affirmer l'étiologie vermineuse de l'entérocolite, et cela surtout si nous comparons cette proportion avec celle des entérocolites sans parasites.

Nous avons, depuis bien des années, examiné

toutes les selles de nos entérites au point de vue des microbes et des parasites.

Le D r Amann a relevé, sur ma demande, la statistique de nos 500 derniers cas, et il trouve :

Entérites avec parasites 34,8 p. 100

Entérites sans parasites 65,2 p. 100

On le voit, ces deux statistiques sont nettement défavorables à la théorie vermineuse exclusive de Ventérocolite.

Mais de là à conclure que les parasites intestinaux n'ont aucune influence sur la genèse de l'entérite, il y a loin. Nous pensons au contraire que les nématodes parasites de l'intestin peuvent, dans quelques cas, produire directement une entéro-colite mais que dans tous les autres cas, ils exercent une influence prédisposante très nette sur le développement de cette maladie.

En premier lieu comme les corps étrangers (grenaille, aiguilles, épingles, clous), les parasites peuvent, par un procédé mécanique, grâce à la compression et à l'irritation qu'ils exercent, provoquer des spasmes intestinaux douloureux; ils peuvent en outre paralyser les

68 ÉTIOLOGIK

défenses de la paroi iulestinale et favoriser son infection; enfin, morts, ils peuvent provoquer les phénomènes d'auto-intoxication intestinale.

Examinons rapidement l'influence exercée par les différents parasites de l'intestin :

Protozoaires. — Les protozoaires ne sont pas rares dans les selles des malades, mais l'opinion des auteurs diftère considérablement lorsqu'il s'agit d'affirmer leur influence pathogénique.

Flagellés. — Les anciens parlaient volontiers de diarrhées causées par les Flagellés, actuellement on tend à admettre que ces protozoaires ne font qu'exacerber une entérite sans pouvoir la provoquer.

Trouvés pour la première fois par Strube, en 1898, dans le tube digestif de l'homme, les flagellés, et surtout le Trichommas intestinales, avaient été signalés trente fois en 1905, lors du travail de Nichols et presque toujours accompagnant le carcinome. Sans vouloir, comme quelques auteurs, leur accorder une influence pathogénique ou même diagnostique sur le cancer, une chose semble certaine,

ENTÉRITE MUCO-MEMBRANECSE. 69

c'est que la présence de flagellés indique une muqueuse digestive anormale, atteinte soit d'ulcération, soit de carcinome, soit d'inflammation, soit de sécrétions glaireuses.

Us contribuent en outre à entretenir la maladie (Wasserthal) (1).

Sarcodines. — Il n'est pas rare de trouver dans les mêmes conditions à côté des Flagellés VAmoeba coli dont l'influence pathogénique est loin d'être démontrée.

Infusoires. — Le Balantidium coli (Paramaeciwn coli) a été trouvé par Robin de Berlin (2) dans l'entérite, et sa présence est volontiers regardée en Allemagne comme une des causes de cette maladie.

Vers intestinaux. — Beaucoup mieux étudiée, est l'action des vers intestinaux sur l'intestin.

Cestodes. — Les Cestodes (Taenias et Bothriocéphales) exercent surtout une action mécanique et toxique. Seuls, le Tœnia canina et surtout le Tœnia nana, qui sont armés et

(1) Wasserthal, Archiv. f. Verdanunpkr., XIII, p. 259.

(2) Archiv. f. Verdanunpkr., X, p. 68.

souvent présents en très grande quantité dans l'intestin, peuvent produire directement une entérocolite glaireuse ou dysentériforme, en agissant comme les nématodes par lésion et infection de la muqueuse, mais ces parasites, qui s'observent en Russie et en Italie, sont très rares dans notre pays.

Nématodes. — Ces vers sont infiniment plus dangereux.

Ascaris lumbricoïdes. — L'ascaris a la bouche entourée de trois nodules chitineux qui sont capables de mordre. Grâce à eux, le ver peut écraser la muqueuse et lui causer des érosions, qui s'enflamment et peuvent s'infecter grâce à la présence dans le côlon des bacilles de la putréfaction.

Nous avons observé un cas, très net d'entérite dysentériforme guérie après l'expulsion de 41 ascarides.

Mais d'un autre côté, nous avons aussi observé un autre enfant atteint de diphtérie sans aucun symptôme intestinal , qui a expulsé en huit jours, après plusieurs prises de santonine, 118 lombrics.

ENTÉRITE MUCO-MEMBRANEISE 71

Il faut donc admettre une certaine prédisposition de l'intestin lui-même, pour que ce ver puisse devenir dangereux.

Dans le canton de Vaud, ce ver s'observe chez l'enfant normal dans 44 p. 400 des cas, chez l'adulte normal dans 3 p. 100 des cas.

On le voit, si, dans quelques cas exceptionnels, l'ascaris peut provoquer directement l'entérite, dans la grande majorité des cas, grâce aux défenses de l'intestin, il est très bien supporté et ne cause aucun symptôme d'irritation intestinale.

Oxyure vermiculaire. — Gomme l'ascaris, il possède trois nodules chitineux péri-buccaux. Grâce à ces organes, il écrase la muqueuse intestinale et grâce à sa petite taille il peut pénétrer entièrement dans la muqueuse lésée avec tous les microbes dont il est recouvert.

11 peut donc puissamment favoriser l'infection de la muqueuse et, à un plus haut degré encore que l'ascaris, provoquer une entérocolite locale, comme le démontre une observation due à notre excellent collègue, le Professeur Galli Valério, de Lausanne.

Heureusement que ce ver est plus rare et

72 ÉTI0L0G1E

qu'il reste le plus souvent localisé dans le rectum où il cause une rectite, souvent pénible, et des démangeaisons insupportables.

Dans le canton de Vaud, nous l'observons :

chez l'enfant sain dans 5 p. 100 des cas, chez l'adulte sain dans 3 p. 100 des cas.

Trichocéphale. — C'est le parasite le plus fréquent de notre intestin: il y habite normalement dans le cœcum.

Muni de dents, ce petit parasite enfonce sa longue tête sous la muqueuse, perfore les capillaires et se nourrit de sang. Beaucoup plus que les autres nématodes, il contribue à blesser la muqueuse et à déposer au fond de cette blessure les microbes dont sa tête est couverte.

Ce ver, dans le canton de Vaud, se trouve chez l'enfant normal dans 33 p. 100 des cas, chez l'adulte normal dans 18 p. 100 des cas.

Ce qui prouve que si ce ver cause toujours de Y entérocolite locale, ne se trouvant dans l'intestin qu'en petit nombre, il n'est pas habituel, que ces lésions soient suffisantes pour causer des symptômes généraux et de l'entérite chronique glaireuse ou membraneuse.

ENTÉRITE MLCO-MEMBRANEUSE 73

Ânkylosiome duodénaL — Ce parasite, grâce à sa mâchoire et grâce à sa multiplicité, pouvant aller jusqu'à plusieurs milliers d'individus chez le même malade, produit presque toujours à côté des symptômes d'anémie des troubles intestinaux et des manifestations indéniables d'entérite dysentériforme.

Heureusement qu'il est très rare dans notre pays.

Mesures prophylactiques. — On le voit, si les vers intestinaux ne déterminent que très exceptionnellement l'entérite, ils sont loin d'être négligeables.

Ils peuvent causer des douleurs intestinales, ils produisent des spasmes dans le côlon, ils peuvent enfin ouvrir la muqueuse et à la fois paralyser les défenses et favoriser l'infection de l'intestin.

Ils exercent donc une action nettement prédisposante dans la production de l'entérocolite.

Aussi convient-il d'éviter soigneusement de s'infecter avec les œufs de ces parasites, et si on en constate la présence, il faut débarrasser le tube digestif des vers.

1° Éviter l'infection. — L'ascaris et le trichocéphale pondent dans l'intestin humain des œufs non encore segmentés dont le développement se fait dans l'eau ou dans les milieux humides, une fois que les selles ont été évacuées au dehors.

L'oxyure et l'ankylostome se développent déjà dans le corps de la femelle, leurs œufs étant déjà embryonnés.

Malgré ces différences, ces quatre vers se développent sans passer par un autre animal.

L'œuf avalé par l'homme éclôt dans l'intestin, et c'est là que le jeune ver y subit les transformations diverses de larve à animal adulte.

Or, ces œufs sont introduits dans le tube digestif de l'homme, ou par l'eau de boisson contaminée par les fosses d'aisances ou les fumiers, ou par les fraises et les légumes crus et surtout les salades qui ont été arrosés avec des eaux d'égout, avec des eaux de fosses fixes et des eaux de fumiers sur lequel l'engrais humain a été répandu.

Il faut donc ne boire que de l'eau pure, ou

ENTÉRITE MLCO-MEMBRANEUSE 75

cuite ou filtrée, et ne pas manger des fraises ou des légumes crus quand ceux-ci ont été arrosés avec l'engrais humain, car un simple lavage d'une salade ne la débarrasse nullement des œufs de parasites.

2° Débarrasser le malade atteint de vers de ces parasites. — Le seul moyen pour faire le diagnostic n'est pas, comme le propose Blanchard, d'administrer à tout entéritique un vermifuge, car ces remèdes ne sont pas du tout inoffensifs. Ne voit-on pas chez certains enfants 0^,10 de santonine déterminer des convulsions, et 2 grammes de fougère c auser un empoisonnement.

11 faut donc chez tout entéritique examiner avec soin les selles, faire plusieurs préparations de la même selle et plusieurs selles de suite, pour y rechercher au microscope et avec patience et méthode les œufs de parasites, œufs qui possèdent tous une structure et des dimensions tellement caractéristiques qu'il est impossible de les confondre.

Seuls certains savons gras et quelques grains de céréales pourraient être confondus avec des

œufs de Taenia, mais un peu d'attention les fait rapidement distinguer.

La découverte de ces œufs donne au médecin les indications nécessaires sur la présence des parasites, sur leur nature et par conséquent sur le traitement à leur opposer.

Nous l'avons dit, il faut, pour faire ce diagnostic, observer deux signes :

a) La grandeur de l'œuf qui est un signe important.

Or, dans les ouvrages classiques, ces œufs sont dessinés à des grossissements différents ; aussi avons-nous fait dessiner par Golosmanoff tous les œufs à la chambre claire et au même grossissement de 220 fois. (Fig. 1 .)

b) En second lieu, il faut observer la structure de l'œuf, c'est-à-dire sa forme, sa couleur, sa coque.

Les œufs (VOxyuris vermicularis ont une forme ovale, sont longs de 50 à 55 j* et larges de 20 à 25 pt; ils ont une coque nue, épaisse, à double contour, aplatie sur la face qui correspond à l'abdomen de l'embryon déjà formé, convexe sur la face dorsale. (Fig. 1, 3 a et b.)

ENTÉRITE MUCO-MEMBRÀNEUSE

Les œufs d'Ascaris lumbricoïdes sont à peu prèsdeuxfois plus grands que ceux de YOxyuris,

Fig. 1. — Œufs d'Helminthes intestinaux, agrandis 220 fois.

4. Trichocephalus dispar : 2. Ascaris lumbricoïdes {a, fécondé, b, non fécondé) ; 3. a et b, Oxyuris vermicularis ; 4. Ankylostomum duodenalc; 5. Bothriocephalus latus : 6. Tœnia saginata; 7. Taenia solium.

60 à 75 jx de long sur 40 à 58 de large. Les

78 ÊTIOLOGIE

fécondés sont plus grands queles non fécondés. Ils ont une forme ronde ou ovale et sont pourvus d'une membrane propre contenant un vitellus non divisé, recouverte d'une autre membrane qui est ondulée; sous le microscope, les enfoncements apparaissent comme des trous. Couleur jaune brunâtre. (Fig. 1, 2 a et b.)

Les œufs du Trichocephalus dispar sont grands commeceux deYOxyuris. Les deux bouts sontappointis, comme un citron ou comme une tasse à deux anses, forme caractéristique qu'on ne peut pas confondre avec un autre Vitellus non divisé, couleur brunâtre. (Fig. 1,1.)

Les œufs du Tœnia solium sont ronds (diamètre 33 jx), larges, avec une coque brune, striée, très épaisse et ordinairement, par dessus, une seconde enveloppe plus claire. L'embryon (20 [a de grandeur) y est formé ; il possède 6 crochets qu'on distingue facilement. (Fig. 1, 7.)

Les œufs du Tœnia saginata ressemblent aux précédents, seulement la coque est plus transparente et la forme de l'œuf légèrement ovoïde. (Fig. 1, 6.)

ENTÉRITE Ml'CO- MEMBRANEUSE 79

Les œufs du Bothriocepha/us lotus sont brunâtres, ellipsoïdes (70 p de long sur 45 de large), ils sont munis d'un opercule. Dans les œufs frais, le vi tel lus remplit presque toujours complètement la coque. La membrane est mince et ressemble à celle de l'oxyure.

(Fig. 1,5.)

L ankylostome (Uncinaria duodenalis) a les mêmes dimensions que l'œuf de Bothriocephale, la même membrane, mais il n'a pas d'opercule et, fait caractérisque, son vitellus est segmenté par 4, 8, 16. (Fig. 1, 4.)

Ulcérations intestinales. — Toute ulcération intestinale, qu'elle soit de nature bénigne comme les hémorroïdes internes ulcérées, qu'elle soit de nature infectieuse, comme les ulcérations tuberculeuses ou dysentériques, qu'elle soit enfin de nature maligne et causée par des sarcomes ou des carcinomes ulcérés de l'intestin : toute ulcération finit, grâce à sa sécrétion purulente et gorgée de microbes, par infecter très facilement la muqueuse intestinale et par déterminer une entérocolite chro-

80 ÉTIOLOGIK

nique glaireuse ou membraneuse secondaire, extrêmement forte.

Les selles qui en résultent sont, suivant les sujets, ou glaireuses, fétides et nombreuses, ou rares et muco-membraneuses, très souvent elles ne sont pas sanguinolentes, comme on devrait s'y attendre.

Elles ressemblent donc à tel point aux selles de l'entérite chronique simple, glaireuse ou membraneuse, et cela non seulement au point de vue clinique, mais aussi au point de vue bactériologique, qu'il est très fréquent de s'y tromper, si l'on ne palpe pas avec soin l'abdomen et si l'on ne pratique pas le toucher rectal.

On en arrive ainsi à prendre pour la maladie principale ce qui n'est que secondaire, à faire une erreur de diagnostic, à causerun immense préjudice au malade, en le privant d'une intervention précoce, qui seule peut le sauver encore.

Cette erreur, beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit, m'engage à publier quelques exemples de cette forme d'entérite secondaire, qui sont tous de date récente.

ENTÉRITE MICO-MEMBRANELSE 81

Dans le premier cas, il s'agit d'un général français qui avait été examiné antérieurement par un grand nombre de médecins qui tous avaient diagnostiqué une entérite mixte, glaireuse et muco-membraneuse à la fois.

Cette maladie existait indubitablement, les selles étaient glaireuses, fétides, et contenaient des muco-membranes typiques ; on y trouvait au microscope de nombreux globules de pus et quelques globules rouges. La flore, très riche, contenait en quantité des balaniidium coli (paramoecium coli), dont le rôle étiologique dans l'entérite est très étudié actuellement en Allemagne. L'entérite chronique mixte; accompagnée de coliques sèches excessivement vives, existait donc, mais elle était secondaire et causée par une tumeur maligne, ulcérée et déjà inopérable, de l'angle colique droit.

Dans le dernier mois du semestre, trois cas identiques me furent envoyés à quelques jours de distance, l'un par un médecin de Saint-Pétersbourg, les deux autres par des collègues de France, tous trois pour de l'entérite mucomembraneuse.

Combe. — Entérite, 3 e édit. 6

Dans le premier cas, il s'agissait d'une dame déjà âgée et très amaigrie, souffrant de coliques sèches entre les selles et atteinte depuis un an au moins de diarrhée avec nombreuses selles glaireuses, et quelquefois légèrement sanguinolentes, contenant des muco-membranes épaisses. Le palper abdominal était négatif, excepté au niveau de l'S iliaque qui était en spasme, tuyau de caoutchouc. Le toucher rectal démontra un énorme carcinome du rectum, que mon ami et collègue, le professeur Roux, déclara inopérable.

Les deux autres étaient deux vénérables missionnaires, qui revenaient, l'un des Indes, l'autre de Madagascar, tous deux atteints d'une entérite muco-membraneuse typique, avec poussées fréquentes de diarrhée glaireuse très sanguinolente et excessivement fétide (poussée dysentériforme). Or, chez eux, la palpation abdominale était négative, mais au toucher rectal, on constata sans peine chez -l'un un carcinome du rectum; chez l'autre, après examen en narcose, des hémorroïdes internes, enflammées et ulcérées.

ENTÉRITE MLCO-MEMBRANEUSE 83

Je pourrais facilement multiplier ces exemples, qui sont beaucoup plus fréquents qu'on ne le suppose.

Boas (1) a pu en effet constater en une année trois cas d'entérite muco-membraneuse secondaire, tous trois causés par des tumeurs malignes de l'intestin.

Stase du contenu du tube digestif. — C'est certainement, parmi les causes secondaires, la plus importante de toutes. C'est un fait général qui se retrouve dans toute notre économie que, partout où stagnent des matières fermentescibles et des microbes, il se produit des fermentations. On l'observe dans la dilatation des bronches, dans le rein, dans la vessie, mais surtout dans le tube digestif.

Là, toutes les causes d'infection sont réunies. On y trouve des matières extrêmement putrescibles, surtout dans le gros intestin, des microbes protéolytiques nombreux, de l'humidité et de la chaleur, favorables à leur pullulation, tout en un mot y favorise l'exagération des

(1) Boas, Deuts. med. Woch., 1900, p. 528.

84 ÉTtOLOGlEO

putréfactions et l'augmentation dé la virulence microbienne. Lorsque la stase vient encore exagérer ces conditions, lorsque surtout elle contribue à paralyser les défenses que l'organisme leur oppose, alors l'infection de la muqueuse se réalise et Tentérocolite s'établit.

Il convient cependant d'ajouter que la stase seule ne suffit pas, comme le prouve la constipation atonique localisée dans les parties inférieures de l'intestin ; la sécheresse entre ici en jeu et empêche l'action microbienne. Lorsque, au contraire, la stase atonique se produit dans les parties supérieures de l'intestin où la sécheresse du contenu intestinal ne peut se réaliser, les conditions favorables à l'infection sont créées. ^ — ^

En résumé donc, toute stase du contenu intes* Hnat, excepté celle de la constipation atonique inférieure, réalise toutes les conditions nécessaires à la production de f entérocolite chronique glaireuse ou membraneuse.

Sta&e stomacale. — Tout estomac qui ne se vide pas favorise les fermentations anormales

ENTÉRITE MCCO-MEMBRANErSE 80

«le son chyme. Ce qu'il y a de plus grave dans la dilatation de l'estomac, ce n'est pas, comme l'enseignait Bouchard, le volume de l'estomac qui n'est qu'un simple symptôme; ce qui importe! c'est la cause de celte dilatation, cYst l'imperméabilité du pylore.

Dès que le pylore devient difficilement perméable, la circulation du chyme devient difficile, il stagne, il fermente, il se pu tréfie et ses produits se mélangent au chyle et vont infecter le gros intestin. Aussi la s tase p ylorique estel le très fréque mment accompagnée d entérite

chronique soit glaireuse, soit muco-membra-

Tripier, Soupault, Foucaud, et surtout Jouaust, dans son excellente thèse, y insistent et avec raison, et nous pourrions confirmer leur dire par de nombreux exemples.

Les rétrécissements du pylore, produits soit par une cicatrice d 'ulcère rond, soit par un carcinome du pylore ou de la portion prépylorique, soit par une linite plastique, comme j'en ai observé deux cas, s'accompagnent souvent d'entérite chronique, glaireuse ou muco-mem-

86 ÉTI0L0G1E

braneuse, qui attire souvent toute l'attention du médecin au détriment de la cause première qui échappe.

Les spasmes du pylore qui accompagnent volontiers les ulcères prépyloriques (Soupault), le spasme du pylore d'origine nerveuse, lorsqu'il a duré suffisamment longtemps pour produire l'hypertrophie secondaire de la musculature du pylore et son rétrécissement, le spasme du pylore de l'hyperchlorhydrie, le spasme pylorique qui accompagne si souvent les ptôses gastriques.

Toutes ces causes créent la rétrodilatation gastrique, l'hypersécrétion acide, et, malgré elle, la fermentation du chyme par stase. Or cela suffit, après avoir duré suffisamment longtemps, pour provoquer une entérite chronique, soit glaireuse, soit membraneuse, suivant le terrain sur lequel elle évolue.

Nous avons observé, l'année dernière, un jeune Égyptien, qui illustre fort bien ce que nous venons de dire. 11 était atteint d'un rétrécissement pylorique, avec dilatation stomacale considérable et stase alimentaire qui avaient

ENTÉRITE MUCO-MEMBRAXEUSE 87

provoqué une entérite membraneuse avec poussées diarrhéiques glaireuses. Cette entérite résista aux traitements diététiques divers qui lui furent ordonnés, et guérit complètement, grâce à une gastro-entérostomie.

Nous avons pu voir, comme Soupault et d'autres, dans de très nombreux cas, le traitement stomacal ou, dans les cas graves, la gastroentérostomie suffire pour guérir l'entérite chronique en supprimant la stase stomacale.

Stase dans l'intestin. — La stase intestinale produit par lesonèmes causes les mêmes effets, mais cela d'une manière plus fréquente et plus intense.

Sji ttTÉROPTOSE ou Maladie de G lénard. — Elle joue ici un rôle prépondérant. L'éminent médecin de Vichy a-t-il raison de considérer l'entéroptose comme primitive et la colite comme secondaire, ou devons-nous, comme Lyon, Langenhagen, etc., envisager la ptôse abdominale comme une conséquence de l'entérite membraneuse ?

Nous ne pouvons pas suivre les différents

auteurs qui ont discuté cette question, ni citer toutes les raisons que Glénard, dans ses travaux, Monteuuis, dans son intéressant volume sur Les Déséquilibrés du Ventre (1), ont avancées pour défendre leur opinion.

Je suis persuadé, pour ma part, que Glénard a raison, et que la ptôse abdominale est primitive et qu'elle peut causer de l'entérite chronique, mais j'estime qu'il a trop généralisé, en l'envisageant sinon comme cause unique, du moins comme cause principale de cette maladie.

L'entéroptose est primitive, car elle existe très souvent chez l'enfant et même chez le nourrisson ; les dyspeptiques chroniques, les gros ventres flasques de Marfan sont des éventrés, des distendus, des relâchés, leur sangle musculaire est absolument détruite.

On peut facilement chez eux, dajis la deuxième enfance, suivre pas à pas, clinique ment et dans les autopsies, la chute de l'esto-

(1) Monteuuis, Les Déséquilibrés du Ventre. Paris, 1897. — Monteuuis, Les Déséquilibrés du Ventre sans ptôse. Paris, 1903.

ENTÉRITE MUCO-MEMBRANEFSE 89

mac, de l'intestin et même quelquefois du rein, et cependant la muqueuse intestinale reste absolument intacte. Sans doute, un bon nombre de ces enfants échappent aux conséquences de ce déséquilibre abdominal, et c'est là où nous différons avec Glénard, parce qu'ils sont gros et gras^et que le coussin de graisse dont ils sont munis empêche la ptôse de produire tous ses effets.

Mais pour peu qu' ils arrivent plus tard à maigrir, soit par une cause accidentelle, soit sous l'influence d'une tuberculose, d'une grippe ou d'une autre maladie, soit sous l'influence d'une grossesse qui augmente encore le relâchement du ventre, alors la dislocation des organes manifestera son influence, et les conditions de l'entérite sont créées.

Alors la ptôse stomacale, avec la position vicieuse de l'intestin en guirlande transverse, qui en est la conséquence, alors les coudures et notamment la coudure exagérée des angles coliques provoquent une coprostase avec dilatation du côlon on du cœcum.

Celle-ci, réalisant toutes les conditions né-

90 ÉTIOLOGIE

cessàires à l'augmentation des putréfactions intestinales, déterminera avec une grande facilité l'infection de la muqueuse et l'entérocolite consécutive. Cette forme d'entérite est ordinairement localisée en amont du coude intestinal qui a provoqué la coprostase, c'està-dire dans le caecum ou le côlon ascendant dilatés.

Une entérite primitive ne peut-elle pas amener, grâce à l'amaigrissement et au relâchement des organes, une entéroptose secondaire? C'est très probable, mais je ne l'ai pas encore constaté.

Obstructions chroniques de l'intestin. — L'obstruction intestinale chronique, quelle qu'en soit la cause : diminution du calibre intestinal par cicatrices, rétrécissements, tumeurs de la paroi ; compression du canal intestinal par brides, accolements, compression par ganglions, kystes, tumeurs; enfin {invagination chronique. Toutes ces causes réalisent à un degré encore plus considérable les dangers de la stase intestinale et paralysent les moyens de défense de l'intestin.

Aussi l'infection intestinale est-elle constante dans ces cas et personne ne doit s'étonner de voir l'obstruction intestinale partielle s'accompagner toujours d'une entérocolite chronique soit glaireuse, soit membraneuse, dont les symptômes sont si prédominants qu'ils voilent absolument la cause première de la maladie.

C'est donc là une causé d'erreur qu'il faut bien connaître, si on veut s'éviter, à soi, une erreur de diagnostic et, à son malade, une prolongation de souffrances des plus préjudiciable à sa santé.

Si j'insiste sur cette cause d'erreur, c'est que les obstructions chroniques de l'intestin sont bien plus fréquentes qu'on ne le croit généralement ; leur durée est souvent considérable ; les crises passagères d'obstruction, faussement interprétées, sont dénommées poussées aiguës d 'entérocolite, et lorsque se produit l'obstruction aiguë terminale, qui nécessite l'intervention chirurgicale immédiate, on parle alors d'une obstruction aiguë dans le cours ou à la suite d'une entérocolite chronique ! Nous pourrions en citer de nombreux cas dans la litté-

92 ÉTIOLOGIE

rature moderne. Or c'est le contraire qu'il faut dire : obstruction aiguë, dans le cours d'une obstruction chronique, accompagnée d'entérocolite secondaire glaireuse ou membraneuse.

La plus importante des causes d'obstruction intestinale est V invagination chronique de f intestin. Rafinesque, dans son excellente thèse, montre qu'à part le traumatisme abdominal, les brûlures, les tumeurs bénignes et malignes, affections rares, ce sont surtout les ulcérations intestinales, typhoïdiques, dysentériques et tuberculeuses, qui sont les causes principales de ces invaginations, causes parmi lesquelles Rafinesque range encore l'entérite chronique.

Les progrès réalisés dans la chirurgie abdominale depuis lors sont venus nous montrer combien l'influence pathogénique de la tuberculose sur l'obstruction chronique devait être étendue.

Bérard, de Lyon, dans un article très documenté (1), en compte sept cas publiés en quel

(1) Bébard, Sem. méd., 1904, p. 129.

ques années. 11 suffit en effet, pour qu'elle se produise, que l'onde péf istaltique rencontre un point fixe, dans lequel elle refoule l'intestin comme un piston. Or le point fixé est réalisé avec une extrême facilité par la tuberculose intestinale et péritoriéale localisée.

Le point fixe est dû dans la tuberculose soit à une stétiosë anatomique vraie, plus ou moins serrée, résultant d'une ulcération guérie, soit à une hypertrophie localisée des tuniques qui perdent leur souplesse et leur contractilité (2 cas de Bérard), soit à une véritable tumeur (tuberculose hypertrophique du caecum), soit à un spasme musculaire chronique causé par des ulcérations tuberculeuses multiples (Lejars, Bard). Le point fixe peut enfin, comme dans trois de nos cas, être constitué par une rétraction dvt mésocôlon induré et fibreux à la suite d'une adénite tuberculeuse chronique du mésentère sans ulcération tuberculeuse de la paroi intestinale elle-même.

Or tous nos cas et la plupart des autres publiés jusqu'à ce jour ont eu, avant leur période chirurgicale d'obstruction intestinale reconnue,

94 ÉTI0L0G1E

une période médicale, de durée plus ou moins longue, mais pouvant s'étendre à des mois et même des années, caractérisée, abstraction faite des signes généraux, par une diarrhée glaireuse, fétide, mais non mélangée de sang, qu'aucun traitement ne pouvait arrêter. Dans un certain nombre de cas, la diarrhée glaireuse contenait des muco-membranes épaisses sortant par crises. 11 est excessivement rare que Ton puisse y trouver des bacilles de Koch.

Cet état chronique était coupé par des crises plus ou moins aiguës, plus ou moins fréquentes, excessivement douloureuses, accompagnées de vomissements bilieux, quelquefois glaireux et une forte recrudescence de la diarrhée glaireuse. Pendant la crise, le ventre reste plat, dur, contracture et sans voussures apparentes.

Tous ces enfants étaient regardés et traités comme des entérites chroniques glaireuses ou muco-membraneuses.

Je ne citerai que trois exemples d'entérite secondaire dans le cours de l'obstruction inles-

ENTÉRITE MLCO-MEMBRAXECSE 95

tinale, que je choisirai parmi les plus typiques.

Le premier cas date d'il y a six ans environ, et concerne une jeune fille de sept ans, excessivement pâle, maigre et décharnée, atteinte, lorsqu'elle me fut amenée, depuis plusieurs années, d'une entérite chronique membraneuse avec poussées glaireuses fréquentes. À l'examen je trouve, outre les selles entéritiques, dans l'hypocondre droit, une tuméfaction dure, élastique et douloureuse que je ne sais comment interpréter. Mon excellent ami Roux, appelé en consultation, déclare immédiatement qu'il s'agit d'une invagination chronique du caecum dans le côlon ascendant, la fosse iliaque droite ne contenant point d'intestin. Il propose une entéro-anastomose. Le diagnostic fut entièrerement confirmé par l'opération, et l'entérite fut guérie en quelques jours. La jeune fille est actuellement en excellente santé.

Le second cas est beaucoup plus récent.

Appelé en consultation à Dijon par deux de nos confrères de cette ville, je me trouvais en présence d'un enfant de cinq ans, excessive-

96 ÉTI0L0G1E

ment maigre et décharné, un vrai squelette, atteint depuis plus d'une année d'entérite mixte glaireuse et membraneuse, avec poussées aiguës fébriles très fréquentes, accompagnées de selles glaireuses, fétides, de coliques violentes et de vomissements.

L'examen me montra bientôt que l'abdomen était distendu, gonflé et non flasque; les anses intestinales, au lieu d'être en tuyau de caoutchouc, étaient turgescentes, fortement dilatées et animées de mouvements péristaltiques intenses, visibles à travers la paroi abdominale. Ces mouvements intestinaux étaient accompagnés de gargouillements si violents qu'on les entendait à distance, comme si l'intestin « criait au secours ». Je diagnostiquai une entérocolite membraneuse non primitive, mais secondaire à une obstruction partielle de l'intestin, de cause douteuse, et je proposai l'opération.

Celle-ci nous fit voir un gros kyste du mésentère étranglant l'intestin. Le professeur Roux fit une entéro-anastomose, enleva le kyste et l'entérite, soumise à un traitement diététique

approprié, était guérie trois mois après.

Le troisième cas, très analogue aux deux autres au point de vue symptomatique, était causé par une bride, suite d'une ancienne périappendicite qui comprimait le côlon ascendant et le cœcum.

Appendicite. — Ceci nous amène à dire quelques mots de l'influence de l'appendicite sur la colite chronique.

L'appendicite peut retentir de deux manières sur l'intestin. En premier lieu, comme nous venons de le voir, la périappendicite chronique peut fixer l'intestin, le caecum spécialement, par des cicatrices, par des accolements, des adhérences, des brides soit à l'intestin grêle, soit au vagin, soit à la vessie, etc., ce qui limite considérablement ses mouvements et y produit souvent des stases, des infections secondaires et de l'entérocolite consécutive.

Dans ce premier cas, il y a eu non seulement appendicite, mais périappendicite, et il est impossible que la crise ait passé inaperçue, le malade en a gardé le souvenir qui se retrouvera

Combe. — Entérite, 3 e édit. 7

dans mne anamnèse bien faite. Ici l'opération supprimera la tfattse et la maladie.

Dans an second ordre de cas, il y a en tme appendicite simple, sans périappendicite, l'appendice est infecté (appendicite chronique) et l'infection manifeste sa présence par des poussées à répétition, pouvant aller quelquefois jtisqu'à une périappendicite.

Par voisinage, l'appendicite chronique infecte peu à peu le gros intestin qui réagit par une colite chronique. L'anamnèse est ici beaucoup plus douteuse, surtout si, au moment de la première poussée, le malade n'a pas été vu par un médecin habitué à soigner des appendicites.

•L'examen entre les crises est, lui aussi, peu significatif et les signes donnés par les auteurs le sont encore moins : l'intolérance pour le lait, l'état nauséeux à la suite d'une fatigue (Lyon) s'observent dans l'entérite mncomembraneuse simple ; la douleur cascale et la douleur de la fosse iliaque droite se trouvent aussi sans appendicite.

Au moment de la poussée, par contre, le

diagnostic est plus facile et plus précis. La fièvre légère de 38°; Thyperleucocytose polynucléaire; la douleur spontanée et provoquée qui se localise au point de Mac Burney sont déjà des signes d'une certaine importance.

finlin, par la palpation, on arrive quelquefois & sentir sousle doigt un appendice gros et dur, en crayon^ et très douloureux qui permettra un diagnostic sûr et précis d'appendicite chronique. Maïs il convient de dire combien cette sensation est trompeuse, et combien souvent il arrive tt T'opérateur de trouver l'appendice à un tout autre endroit que celui où on l'avait senti.

On peut donc affirmer que lorsqu'il n'y a pas eu antérieurement de périappendicrte soignée et reconnue, le diagnostic d'appendicite chronique cause ffeirtérocolite secondaire" est fort délicat et difficile. .. !

"Lorsquele diagnostic d'entérite post-appendiculaire sera certain, on verrala suppression de l'appendice supprimer l'entérite, ou tout au moins en permettre une guérison beaucoup plus rapide.

100 ÉTIOLOGIE

Fissure à ïanus. — Les fissures à l'anus, certaines hémorroïdes particulièrement mal placées, peuvent amener une contraction spasmodique du gros intestin jusque dans le côlon descendant et même plus haut, d'où stase fécale et colite chronique consécutive. Là encore, la guérison de la cause amènera la disparition des troubles intestinaux.

On le voit, la stase des matières dans l'intestin, qu'elle se produise dans la partie supérieure ou dans la partie la plus inférieure, réalisera, ôt ou tard, toujours une entérocolite chronique, qui sera ou glaireuse ou membraneuse, suivant la réaction de l'intestin.

En est-il de même des autres organes de la cavité abdominale, le foie, le rein, l'utérus? Agissent-ils mécaniquement en provoquant la stase fécale, comme l'affirment certains auteurs, ou agissent-ils par leur voisinage en propageant leur infection à l'intestin, comme l'admettent d'autres, voilà ce qui nous reste à examiner.

Foie. — L'hépatoptose est rare, le foie étant maintenu à sa place par un appareil

ENTÉRITE MUCO-MEMBRAA'ECSE 10!

suspenseur des plus solides. J'en ai cependant vu quelques cas bien nets et tous n'étaient pas compliqués d'entérocolite chronique.

Comme beaucoup d'auteurs, j'ai observé, à plusieurs reprises, la lithiase biliaire dans les antécédents des malades atteints de colite chronique. 11 n'est pas impossible que la lithiase biliaire hépatique, en diminuant la sécrétion biliaire et en privant l'intestin d'un stimulant de son péristaltisme et d'un antiseptique intestinal précieux, en favorise l'infection, mais j'ai vu bien des lithiases biliaires sans entérite.

Il n'est pas impossible non plus que dans la lithiase biliaire vésiculaire, soit entre les accès paroxystiques, soit surtout pendant la crise de colique hépatique, le spasme des conduits biliaires se propage à l'intestin et y provoque une stase des matières avec augmentation des putréfactions intestinales.

Mais nous avons vu bien des cholélithiases vésiculaires pures, vérifiées même parla cholécystotomie, ne pas avoir d'entérites, et d'un autre côté nous connaissons deux cas bien nets d'entérite membraneuse avec calculose hépa-

102 ÉTIOLOGIE

tique et qui n'ont en aucune façon bénéficié de la cholécystotomie au point de vue de leur entérite.

Onlevoit, si l'influence de l'entérite membraneuse sur le foie est hors de toute contestation, il n'en est pas absolument de môme de l'influence de lacalculose simple, hépatique ou vésicuiaire, sur l'étiologie de l'entérite membraneuse.

Par contre, les adhérences, les brides, les accolements consécutifs à la cholécystite avec péricholécystite chronique peuvent sans aucun doute provoquer des stases intestinales favorisant l'infection de la muqueuse et déterminant de l'entérite secondaire. Nous en avons vu une preuve manifeste chez une de nos malades cholécystotomiée et délivrée de larges adhérences par le professeur Roux et qui s'est très rapidement guérie de son entérite membraneuse après l'opération.

Rein. — La néphroptose est fréquente dans l'entérite chronique, mais elle n'est pas constante, car de même que l'on voit souvent de l'entérite sans néphroptose, de môme on

ENTERITE MIXO-MEMBRANEUSE 103

observe plus souvent eucore de la néphroptose sans entérite.

Aussi, nous semble-t-il bien difficile de considérer, comme le fait le professeur Debove (1), la néphroptose comme la cause la plus fréquente de l'entérite,, même chez la femme adulte.

Quoi qu'il en soit, il est certain que la néphroptose seule peut produire une entérite chronique. Que le rein agisse mécaniquement, en déplaçant l'intestin et en produisant de l'entéroptose, qu'il irrite le tube digestif par sa présence et son poids en amenant une stase intestinale ou qu'il agisse par tiraillement persistant et répété des nerfs abdominaux, en produisant de l'entéro&pasme, peu importe.

Ce qui est certain, c'est qu'une néphroptose considérable peut amener de la stase dans l'intestin et causer ainsi, à elle seule, une entérite secondaire et l'aggraver s'il existait déjà auparavant une prédisposition à cette affection»

La meilleure preuve que Ton en puisse donner est contenue dans l'observation suivante, communiquée à la Société de thérapeutique par

(1) Debove, Presse méd., 1904, p. 290.

104 ÉTIOLOGIE

Weber. Il s'agit d'une jeune fille, qui, à la suite d'une chute de voiture, présenta tous les symptômes douloureux d'une néphroptose qui fut constatée cliniquement. Parallèlement à ces symptômes, s'ajoutèrent tous les signes de l'entérite membraneuse chronique.

Mais ce qui fait tout l'intérêt de l'observation de Weber, c'est que ces deux maladies, qui avaient débuté presque simultanément, qui avaient coexisté pendant cinq années consécutives, disparurent ensemble par la fixation du rein. Car dix jours après la néphropexie, l'appétit redevint normal, les troubles gastriques cessèrent en même temps que tous les phénomènes douloureux, et, depuis lors, la malade n'a jamais présenté que des crises de colite muco-membraneuse. Ainsi donc, apparition des crises d'entérite à la suite de la néphroptose, disparition des phénomènes intestinaux peu aprèsla néphropexie, tels sont les éléments qui nous permettent d'affirmer d'une façon scientifique que le rein flottant peut être la cause déterminante de l'entérite membraneuse (Debove).

J'ai eu moi-môme l'occasion d'observer un cas tout à fait semblable à celui de Weber.

Le port de la sangle est de rigueur et améliore toujours l'état de l'entérite, quand il y a de la néphroptose.

Utérus. — La coexistence de la colite chronique avec les affections utéro-annexielles a frappé un grand nombre de gynécologues. Mais il faut bien avouer que l'extrême fréquence de ces affections, en dehors de l'entérite, ne permet pas de tirer de leur coexistence des conclusions très précises et qu'il ne saurait être question de parler de pourcentage.

11 n'en est pas moins vrai que les affections utéro-annexielles ont, dans un certain nombre de cas, une influence indéniable sur la genèse de l'entérite chronique et sur son aggravation, lorsqu'elle existait déjà auparavant.

Les époques menstruelles, les poussées inflammatoires utéro-annexielles précèdent ou coexistent si souvent avec les poussées entéritiques, que cette connexion ne saurait être mise en doute.

106 ÉTI0L0G1E

L'utérus et les annexes peuvent exercer une double influence sur l'intestin, influence du reste toute réciproque : une influence mécanique et une influence infectieuse.

Influence mécanique. — Il est certain que les fibromes, les malpositions utérines peuvent comprimer l'intestin, peuvent le froisser et le tirailler pendant la marche, dans les courses à cheval ou en voiture» etc. Il est naturel qu'un prolapsus accentué de la matrice et du vagin provoque ou accentue une ptôse intestinale.

Il est évident que l'annexite chronique, avec ses brides péritonéales, ses accotements, ses adhérences, amène ou bien une gêne mécanique dans la progression des matières, ou bien, par tiraillements, un entérospasme secondaire qui conduira au même résultat.

La conséquence de toutes ces affections est une diminution du calibre de l'intestin augmentée et exagérée par l'entérospasme qui suivra toutes les secousses, tous les tiraillements inhérents aux fatigues, sorties, voyages. Cette stase des matières, ici comme ailleurs, augmentera les putréfactions intestinales, dimi-

ENTÉRITE MLCO-MEMBRANEUSE 107

nuera les défenses et pourra à la longue favoriser l'infection de la muqueuse et la production de l'entérite chronique.

Influence infectieuse. — Outre cette action mécanique, il est certain que l'infection utérine et annexielle peut se propager à l'intestin par les lymphatiques qui les réunissent, ainsi que Monod, Ozenne, Letcheff, etc., le soutiennent. Dans un cas, cette propagation a pu être directement démontrée, les mêmes bactéries ayant été trouvées dans les sécrétions vaginales et dans les muco- membranes intestinales (Letcheff), fait que nous avons aussi observé.

On le voit, l'influence qu'exercent les affections utéro-annexielles sur l'étiologie de l'entérite membraneuse secondaire est indéniable théoriquement; elle est de plus pratiquement démontrable.

De nombreux auteurs ont montré, en effet, que le traitement chirurgical ou gynécologique de ces affections exerçait, du même coup, une action des plus bienfaisantes sur les symptômes de l'entérite secondaire.

Mais d'un autre côté, je pourrais, comme

108 ÉTIOLOGIE

Langenhagen et d'autres, citer de nombreuses observations de patientes traitées pendant des mois et môme des années uniquement pour des troubles génitaux, qui masquaient complètement l'affection intestinale ; elles n'en retiraient que des bénéfices passagers jusqu'au moment où leur entérite a été reconnue et traitée parallèlement à l'affection gynécologique. Alors seulement, la malade a vu ses malaises généraux et locaux s'améliorer rapidement et disparaître parfois définitivement. Comme pour la cholécystite, comme pour l'appendicite, il existe donc une entérite cause d'affections utéro-annexielles et une entérite, conséquence de ces mêmes affections.

Nous n'en ferons ici qu'un très court résumé.

L'inflammation du côlon se manifeste pa^ çois ordres de signes : 1° par des signes physiques ; 2° par des selles spéciales ; 3° par des * coliques ; 4° par des signes d'auto- intoxication ;

p ar des sig nes d'infection secfmda*ï£^^SLJ

Sans doute, un grand nombre de ces signes sont connus même des médecins qui ne voient que rarement des entérites, mais il en est d'autres qui sont absolument ignorés par eux, malgré leur extrême importance, et c'est ce qui m'engage à les étudier ici rapidement, et cela, d'autant plus qu'il y a quelques semaines à peine, j'ai eu une petite aventure qui en dit plus long sur ce chapitre que de longues dissertations.

Je vois à ma consultation un jeune médecin français, ancien interne des hôpitaux, neuras-

thénique, qui venait me demander quelques conseils pour une entérite dont il souffrait depuis quelque temps. Après l'avoir examiné et après avoir trouvé son côlon transverse droit et l'angle colique droit en fuseau de caoutchouc, je lui désignai cette place comme étant le foyer principal de son inflammation entéritique. Il me regarda avec un étonnement et un scepticisme non dissimulés et ajouta avec la plus parfaite assurance : « Je sais qu'il est impossible de reconnaître au palper la portion de l'intestin qui est enflammée » !

Dans les deux premières éditions de cet ouvrage, nous nous étions contenté de donner un sommaire résumé de cette question. Mais nous avons pu Tdir en lisant un articfle de M. Esmonet (de Plombières) que cet observateur si distingué ne nous avait pas compris.

Aussi avons-nous pensé qu'une description un peu plus détaillée de ces signes physiques s'imposait.

C'est ce qui nous engage a développer quelque peu cette question, sans ouMier toutefois que notre livre ne doit traiter que la pathogénie et le traitement de l'entérite.

CheK l'enfant, oes signes sont si nets que nous les prendrons pour types.

A. Poussée siguë <de i'&isêérÈte chronique.

— Les signes «ont *es mêmes que ceux de r«ntërî*e aiguë.

Lorsque la poussée est iéghre, le veatre «st mou et flasque, grâce à l'absence presque (complète de gaz; la pdpation en est alors très facHe

Qn peut se rendre «compte, en pratiquant la palpation large dans la région sous-omJwlieale, qwe la masse intestinale grêle présente sa -consistance, paie ou duvet, «caractéristique de son étarf; normal, car il est rare d'y trouver des anses^ - r * dures et turgescentes.

Le gros intestin, par contre, peut présenter, suivant les cas<et suivant la partie du «côlon que Ton palpe, trois espèces de sensations différentes :

1° Ifae consistance élastique «permettant de

délimiter la forme du tube intestinal. Cette consistance est celle que donne toujours le côlon normal et correspond aux parties normales de l'intestin;

2° Une consistance dure, transformant la partie enflammée du côlon et, en période de chaleur, en un fuseau dur, rigide, mobile, douloureux et légèrement bosselé dit fuseau de bois, lorsqu'il est peu élastique et de petit calibre, dit fuseau de caoutchouc quand il est plus élastique et de calibre un peu plus grand.

Cette consistance est due d'une part à la contraction spastique idio-musculaire du côlon causée par l'irritation de l'intestin, d'autre part à la congestion inflammatoire du segment colique enflammé. C'est pour cette raison que l'intestin enflammé a la forme d'un fuseau qui se distingue ainsi facilement du spasme simple ou tuyau de caoutchouc.

Le fuseau correspond donc aux parties enflammées du côlon en poussée aiguë ou subaiguë et ne doit pas être confondu avec une tumeur tuberculeuse ou cancéreuse, comme je l'ai vu faire plusieurs fois par des chirurgiens

très expérimentés. Suivant la localisation de l'inflammation, on parle alors d'une typhlite, d'une colite transverse, d'une sigmoïdite, etc.

Lorsque l'inflammation se refroidit, le fuseau devient moins dur, moins douloureux, moins gros; sa forme fusiforme se perd peu h peu, et l'intestin ne garde plus que son état spastique, mais il peut le garder des semaines entières, il devient alors tuyau de caoutchouc localisé.

Lorsqu'enfin l'inflammation est tout à fait refroidie, le tuyau lui-même disparaît et l'intestin prend alors la troisième consistance dont nous allons parler, mais il reste encore très excitable et il suffit d'un rien, d'un massage intempestif, de secousses brusques, d'une erreur de diète pour voir de suite le spasme revenir et le tuyau de caoutchouc se reproduire.

En résumé, dans la période inflammatoire, le fuseau indique la période de chaleur, le tuyau de caoutchouc localisé indique le début du refroidissement;

3° Une consistance molle ne permettant plus de reconnaître la forme, ou la position de l'intestin qui semble avoir disparu si bien qu'on

Gombb. — Entérite, 3 e édit. 8

palpe sans difficulté toute la fosse iliaque, c'est là l'intestin chiffon ou mouchoir de poche, qui correspond aux parties qui sont complètement refroidies ou qui sont d'emblée dans le stade d'une inflammation chronique.

Lorsque le refroidissement est complet, l'intestin reste mou et flasque et même des irritations mécaniques fortes ne sont plus capables de ramener la contraction spastique de la période précédente.

À mesure enfin que l'intestin se guérit, on voit le côlon reprendre de la souplesse, de l'élasticité, il regagne peu à peu sa consistance élastique normale.

Ces sensations qui correspondent soit à l'état normal, soit à l'état inflammatoire du côlon, sont naturellement plus ou moins étendues, plus ou moins complètes, suivant les cas.

Dans les poussées très fortes, qui sont en somme assez rares dans l'entérite membraneuse, mais qui s'observent cependant quelquefois, l'aspect du ventre et la palpation donnent, comme dans l'entérite suraiguë, des signes bien différents de ceux que nous venons

d'examiner, et ceci tient, en grande partie, à ce que la poussée inflammatoire a [gagné le péritoine.

Le ventre est, au moins dans les premiers jours, ballonné, il devient douloureux dans toute son étendue. L'abdomen est quelquefois si tendu, si météorisé, si douloureux, que la palpation en est impossible, les malades pouvant à peine supporter le poids de leurs couvertures. Si nous ajoutons à ces symptômes la fièvre, les vomissements, la constipation opiniâtre et les douleurs localisées quelquefois au côlon ascendant et au caecum, on comprendra combien cette crise peut en imposer au médecin non prévenu pour de la périappendicite, mais, d'un autre côté, on voit combien elle diffère de la crise de colique de Tentéro-névrose muco-membraneuse, avec laquelle on a voulu l'identifier.

B. Forme chronique de l'entéro-colite muco-membraneuse. — Les signes sont absolument les mêmes que dans Tentéro-colite chronique glaireuse.

Le ventre est flasque, mou, ridé, dépressible, permettant un palper exact et facile de tout le côlon, excepté dans la région des grands droits.

Lorsque l'entérite est tout à fait refroidie, le côlon ne présente que deux sensations distinctes au palper : la première est la sensation élastique de l'intestin normal. Quelquefois cette sensation est modifiée par le fait que l'intestin est rempli de matières. C'est presque toujours au niveau de l'S iliaque que Ton a ce palper particulier d'un boudin fécal de très petit calibre, allongé, mobile, permettant l'impression digitale, ce qui le distingue du tuyau de caoutchouc, dur et élastique.

La seconde est la sensation chiffon, tantôt au niveau du caecum, tantôt sur le transverse, quelquefois aux deux endroits h la fois, d'autres fois encore à une autre ou plusieurs autres portions du côlon. Ces places, peu ou point douloureuses au toucher, sont en état d'inflammation chronique avec relâchement musculaire complet, c'est V intestin refroidi.

Lorsque l'intestin est encore quelque peu en période de chaleur dans ces parties, le

spasme se reproduit à la moindre irritation ce qui permet de diagnostiquer Y entérite non cornplètement refroidie.

Il suffit en effet, dans ce cas, de malaxer légèrement la portion mouchoir de poche du côlon pour sentir, sous ses doigts la sensation chiffon faire place au tuyau de caoutchouc.

D'un jour à l'autre, cette même transformation de l'intestin refroidi à l'intestin irrité peut se produire spontanément sous l'influence d'une alimentation vicieuse, ou par les secousses d'une promenade en voiture ou à cheval.

On comprend facilement pourquoi Lyon, Langenhagen et d'autres trouvent, lors d'un premier examen, une partie du côlon en chiffon et lors de l'examen suivant la môme portion en spasme, c'est parce que l'intestin avait subi dans l'intervalle une irritation quelconque de cause interne ou externe.

Lorsque l'entérite chronique n'est pas complètement refroidie partout, on trouvera dans ces parties non refroidies une troisième sensation au palper, c'est la sensation que nous avons déjà étudiée sous le nom de sensation fuseau

et qui indique outre le spasme une inflammation de l'intestin. Au-dessus de ce fuseau qui peut durer des jours et même des semaines entières, on trouve le côlon dilaté, distendu, formant une poche souvent considérable [dilatation du cœcum, du côlon transverse) dans laquelle il est facile de déterminer du gargouillement et même du clapotage, tout à fait analogue au clapotage stomacal*