LE PUNCH ÉLECTRIQUE

Le grand principe technique, sur lequel se base le punch, c’est la résection d’un fragment adénomateux engagé au préalable dans une fenêtre du bout distal de l’instrument. Le tissu à enlever est donc amarré avant d’être coupé.

Le Youne. — C’est à Younc que l’on doit le premier punch, mais qui n’était pas associé au courant de haute fréquence.

Un tube externe, avec une ouverture à la partie inférieure de son extrémité antérieure, dans laquelle vient s’encastrer le tissu à reséquer.

Un tube coupant, qui glissera à l’intérieur du premier et viendra sectionner le tissu à la façon d’un « coupe-cigares ».

Youn& traita ainsi 550 malades et n’eut que 5 morts, soit moins de 1 %,. Mais il ne s’attaquait qu'aux lésions localisées du col vésical et s’est toujours défendu d’en élargir les indications et de traiter ainsi l’hypertrophie prostatique vraie.

Davis ajoute au punch de Youn& un fil d’acier qui, tendu du bec de l’extrêmité recourbée distant jusqu’à la partie moyenne du tube externe, facilite l'engagement dans la fenêtre, de la lèvre postérieure du col.

Mac CarTHy a créé un punch télescopique, permettant toute l’intervention sous le contrôle de la vue.

LE Braasca-Bumpus. -— Braasch, en 1918, présentait son «exciseur de barre prostatique ». Bumpus le modifie, l’adapte au cystoscope à irrigation et cet appareil, très au point aujourd’hui, est celui qui est utilisé à la Clinique Mayo.

— L'instrument.

La chemise, ou tube externe, béquillée au bout, présente, près de son extrémité, une fenêtre latérale où s’engagera le tissu à reséquer.

Le système coupant est constitué par un second tube qui glisse dans la chemise et dont le bout tranchant réalise une lame circulaire coupante, le « tubular knif ».

Enfin, il est adjoint à l’appareil deux sondes électrodes pour assurer l’hémostase : l’une à pointes multiples, l’autre unipolaire.

— La technique.

Après l’exploration, qui permet de préciser nettement la partie à reséquer, on engage celle-ci dans la fenêtre. Avec l’électrode à pointes

multiples, l’on pique simultanément, à la base du tissu engagé, et le courant coagulant assure ainsi l’ischémie préventive simultanément en plusieurs points. Il ne s’agit pas ici de coagulation massive, mais en quelque sorte d’un blocage des vaisseaux.

On retire l’électrode et l’on engage le tube coupant qui sectionnera le tissu.

Le tube coupant retiré, après lavage, l’on remet l’optique et l’on vérifie s’il existe des points qui saignent. Ils seront alors coagulés à l’aide de l’électrode unipolaire.

LE Day. — Day ajoute le système optique « foroblique» de Mac CarTay à l’appareil de Bumpus-Braasox. Mais, actuellement, il semble abandonner cette méthode pour la résection électrique.

Le Pere. — Puezrp, de Lyon, adapte le punch à son urétrocystoscope à eau, dit « universel ».

Le tube interne, qui porte déjà la lumière, permet, en outre, le passage de deux optiques différentes :

— L'optique télécospique qui permet, sans déplacer l’appareil d’avoir une vue d’ensemble de l’urètre prostatique du col et du trigone, comme les instruments à vision directe ;

— L'optique à 450 de Mc CARTHY, permettant l’examen précis d’une zone localisée.

Ajoutons, du reste, que PHELrP, à côté du punch, a construit «une curette électrique », véritable anse qui, passée dans son appareil et grâce aux courants coupants, permet l’ablation de gros fragments : son appareil devient ainsi un résectoscope.

Le « punch-cautère » de CAULKk. — Ce procédé reste un « punch », puisque la technique est basée sur le fragment de tissu à reséquer, engagé au préalable dans la « guillotine », dénommée « grip » ; mais la section du fragment n’est plus pratiquée par un instrument tranchant d'acier, mais par le « punch-cautère » à courant galvanique. Cet appareil comporte 3 pièces :

— Le tube externe, avec sa fenêtre :

— Le tube interne à 3 compartiments, permettant l'introduction simultanée du courant d'irrigation, de l’électrode simple et du système optique de Mc CARTHY.

— Enfin, le tube « punch-cautère ». Une fois le tissu aggripé sous contrôle de la vue, on retire le tube interne que l’on remplace par le

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« punch-cautère ». L'abrasion exécutée, on remet le tube interne pour établir l'irrigation et on contrôle, sous la vue, les points qui saignent.

C’est donc un punch galvanique à vision directe ; l’intervention se pratique à sec, mais la section même du tissu se fait sous contrôle de la vue. L'auteur déclare réussir ainsi des opérations larges et rapides, enlevant jusqu’à 25 fragments en 20 minutes. Les fragments sont parfois si importants que CAULK a construit une pince spéciale pour les extraire. Il faut évidemment une certaine habitude de l’instrument pour arriver à ce résultat.

CAULK insiste surtout sur la supériorité très nette de la cautérisation sur la section par courants de haute fréquence.

La cautérisation serait beaucoup moins souvent source d’hémorragie, d’inflammation, de nécrose secondaire et de cicatrice rétractile.

— Relevant les statistiques de 244 urologues, il note 7.415 interventions au Punch ayant entraîné 81 morts, alors que 8.073 resections sont grevées de 302 décès.

Sur 2.274 interventions au Punch Cautère, la mortalité est de Due, les complications infectieuses s’observent dans 1,5 % des cas, les hémorragies dans 1,3 %.

— Avec le courant de haute fréquence, l'infection varie de 2,5 à 8,3 %, les hémorragies de 2 à 6 %,.

Les punch que nous venons d’exposer ont, sur les anciens procédés analogues, une supériorité incontestable qui réside dans :

— L'Electrodessication première et dernière pour assurer l’hémostase ;

— Une morsure plus large, permettant l’ablation de fragments importants. Bumpus déclare enlever ainsi jusqu’à 25 à 30 grammes par séance, ce qui permet d’avoir des résultats rapides et de pouvoir pratiquer, en outre, l'examen histologique du fragment prélevé.

— Enfin, une visibilité meilleure.

Néanmoins, dans ce procédé, la visibilité reste moins bonne que dans les autres méthodes. De plus, l'aiguille chargée d’assurer l’hémostase peut, en pénétrant dans un tissu très vasculaire, provoquer un saignement important.

Enfin, cette coagulation profonde peut être plus étendue qu’on ne le voudrait et la nécrose secondaire peut s’observer.

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Bumeus s’il a, dans l’ensemble, de bons résultats, relate tout de uwême 3 morts par infection, survenues aux 7€, 33e et 59e jour, et 14 hémorragies précoces sévères, dont 3 nécessitant une cystostomie d'urgence. Il signale, en outre, 2 hémorragies graves tardives, dont une n’a cédé qu’à la cystostomie.

De plus, le principe de la fenêtre rend l’intervention encore plus délicate et plus difficile, sans que ses avantages soient nettement démontrés.

WALKER a résumé la critique du punch avec électrocoagulation électrique préalable en disant « l’on risque de réséquer plus de tissu qu’on en a coagulé, et c’est l’hémorragie — ou moins de tissu et c’est la sphacèle secondaire ».

« Ni logique, n1 pratique » ainsi le Juge Mc CARTHY.

L’ÉLECTROCOAGULATION

Le Luys. — La destruction de l'obstacle prostatique par la coagulation seule est réalisée dans son type le plus pur par le procédé de Luys : le forage de la prostate. Cette méthode, que son auteur a beaucoup répandue, est pourtant peu employée à l’heure actuelle en France comme en Amérique, et nous en verrons les raisons tout à l’heure.

« Le forage de la prostate se fait avec ses 4 qualités bien caractéristiques :

— Par la voie endo-urétrale.

— Sous la vue.

— À l’électrocoagulation.

— À sec» (Luys).