L'INFECTION DE L’ARBRE URINAIRE

L'infection vésicale. — On ne considérera pas comme une complication la pyurie légère et transitoire qui survient fréquemment à la suite de la résection et disparaît rapidement par les lavages.

Mais, dans un certain nombre de cas : la pyurie d’origine vésicale persiste tenace et peut même déclancher des phénomènes infectieux sévères. C’est elle qui sera le point de départ de l’infection ascendante pyélo-rénale et des manifestations septico-pyohémiques qu'on à pu observer.

— La pyurie isolée, dès qu’elle persiste d’une façon anormale, en l'absence de toute rétention, fera suspecter, la présence de calculs vésicaux passés inaperçus au moment de la résection et du premier examen endoscopique, du fait de l'obstacle qui rendait dificile l'inspection du bas-fond.

C’est ainsi que ROSENBURG, dans une de ses observations, ne put se rendre compte de la présence de calculs que quand il pratiqua une cystoscopie après la résection.

Dans d’autres cas, les calculs peuvent être secondaires. Il semble en être ainsi dans 3 observations de DORMAN.

Parfois, un diverticule peut s’infecter, à la suite de l’endorésection et, dans ce cas, entretiendra une suppuration interminable. BELLANGER en signale 3 cas personnels.

En dehors de ces cas, la zone coagulée peut, à elle seule, évoluer comme une plaie infectée. Luys a pu faire disparaître cette pyurie par un simple badigeonnage iodé de la région coagulée.

— Les cystites. — Nous avons vu plus haut que des incrustations vont pouvoir recouvrir les zones réséquées. Ce sont elles qui seront le plus souvent cause de cystites aiguës, pénibles et fort tenaces, accompagnées d’élimination de phosphates et d’hématuries.

ALCOCK observe ainsi 2 cystites incrustées : l’une localisée qui guérit par les lavages et les instillations au nitrate d'argent ; l’autre généralisée à toute la vessie, rebelle à tout traitement.

Dans des cas très tenaces, on a parfois été amené à pratiquer la taille vésicale avec curetage des lésions. Dans d’autres, l’étincelage des parois vésicales a pu suffire.

— La cystite gangréneuse est, en règle, extrêmement grave, révélée par une pyurie intense, très fétide, avec expulsion de lambeaux sphacélés et une altération de l’état général rapidement alarmante.

Cette complication, heureusement rare, relève parfois d’une coagulation trop étendue. Dans d’autres cas, c’est l’électrode, pénétrée trop avant dans la vessie, qui avait atteint la muqueuse en de nombreux points.

Ces deux observations de ALCOCK sont à retenir :

— Dans le premier cas, la coagulation à été faite d’une façon intense et répétée, pour avoir raison d’une hémorragie menaçante. 48 heures après, gangrène de la vessie, mort.

— Dans la deuxième observation, l’électrode a pénétré trop avant dans la vessie. 3 jours après, une pyurie sphacélique s'établit, rapidement mortelle.

Mais ce sphacèle étendu à la vessie n’est pas toujours fatal. Day signale quelques cas de gangrène vésicale qui guérirent. Mais on peut

se demander s’il ne s’agissait pas d’une pyurie avec sphacèle léger, fait relativement fréquent que nous avons étudié plus haut.

En pratique, il ne faudra pas compter sur une issue heureuse, spontanée, et la seule chance de salut réside, iei encore, dans une cystostomie promptement décidée.

— L'INFECTION PÉRI-VÉSICALE peut, elle, s’observer en dehors de toute perforation.

Quand elle apparaît, elle est du plus fâcheux pronostic.

Elle peut, soit swppurer, donnant lieu à un phlegmon pré ou rétrovésical, soit réaliser une cellulite pelvienne hyperseptique diffuse.

Dans d’autres cas, la cellulite plus atténuée provoquera une phlébite pelvienne, source d’embolie.

— L'abcès péri-vésical. — Van Duyen perd un de ses malades d’un phlegmon de la cavité de Retzius. Il s’agissait de la résection large d’un gros adénome.

L. et R. COoWEN résèquent 10 grammes de tissu chez un sujet de 66 ans, rétentionniste incomplet, dysurique depuis 20 ans. Le lendemain, apparaît une douleur abdominale vive avec fièvre à 400. Le malade meurt le 4 jour. A l’autopsie, péricystite gangréneuse avec phlegmon pelvien diffus total, infiltration œdémateuse de la prostate. Pas de processus de cicatrisation au niveau de la région réséquée ; pas de perforation.

BALLENGER, ELper et Mc DonaLp observent une mort par abcès péri-vésical survenu une semaine après résection, malgré une incision large à la locale.

ALCOCK note un abcès rétro-vésical mortel sur 175 cas.

— La cellulite pelvienne diffuse est notée dans quelques observations.

BARNES signale une péri-cystite ulcérative survenue 12 jours après la résection. Elle entraîna une issue fatale.

L'observation de Day est curieuse : Un malade, qui avait subi une résection, meurt d’hémorragie. À l’autopsie, DAY note une nécrose du psoas. Peut-être l’infection a-t-elle été portée à distance par le tissu cellulaire sous-péritonéal ?

— La phlébite pelvienne est peut-être la plus fréquente des manifestations infectieuses péri-vésicales, évoluant comme de coutume de

façon insidieuse jusqu’à déclancher une embolie le plus souvent mortelle.

__ ALcoCK a 3 morts subites pendant la convalescence.

— (GRANT, une embolie sur 60 résections.

__ OPPENHEIMER, une phlébite du membre inférieur droit 6 jours après une intervention pratiquée chez un rétentionniste aigu à urines claires.

Dans un autre cas, chez un malade porteur d’un adénome à lobe très saillant, une embolie mortelle survint le lendemain de la résection.

Ces faits semblent infirmer la thèse de Von SIEMEN, qui soutient que le courant de haute fréquence provoque le calfatage des lymphatiques et l’oblitération des vaisseaux, empêchant ainsi la propagation de l'infection.

L'infection rénale. — C’est essentiellement l« pyélo-néphrite aiguë qui peut, soit être antérieure à la résection, celle-ci provoquant alors une poussée aiguë parfois fort sévère, soit n’être que le stade ultime de l’infection ascendante, qui à eu pour point de départ Finfection vésicale.

CAULK en observe 25 cas chez des sujets antérieurement infectés et, chez un de ses malades, la cystostomie seule put enrayer l’évolution de cette pyélo-néphrite.

Pucx à une mort par pyélo-néphrite.

KAHLES et THOMPSON en observèrent 3 cas, qu'ils réussirent à enrayer.

GRANT signale un cas mortel.

Enfin, Ruscx, sur 110 résections, note 2 pyélo-néphrites mortelles.

MATHE et DE LA PENA, qui ont observé plusieurs pyélo-néphrites, notent qu'il s’agissait, dans chaque cas, de malades à urines claires ou très légèrement infectées. Ils pensent que l’immunité acquise par l’organisme, au cours des suppurations lentes, évite l’éclosion d'accidents sévères, chez le prostatique à urines troubles.

Nous avons vu que l’étude détaillée de certaines observations ne nous permet pas de confirmer cette façon de voir. Si le prostatique à urines aseptiques peut s’infecter après la résection, il n’en est pas moins vrai que, chez le sujet très infecté, les accidents septiques mortels seront fortement à redouter.

Ce qui semble plus réel, c’est la réflexion de Day : « Un sujet chez lequel la prostatectomie semblerait être de peu de risque, peut être enlevé rapidement d’infection urinaire après le traitement endoscopique ».

— Les abcès du rein furent signalés pour la première fois par Day, à la suite d’une électrorésection. Il l’explique par l’æœdème postopératoire de la paroi vésicale qui favorise l'infection, et celle-ci gagne les méats urétéraux. Il en rapporte un exemple probant.

Depuis, des faits analogues ont été publiés, mais très rares.

Rappelons le cas d'OPPENHEIMER, signalé plus haut.

Le phlegmon péri-néphrétique signalé par DE LA PENA était peut-être secondaire à un abcès du rein ; mais nous n’avons pu avoir de précision à cé sujet.

Enfin, s’il existe une lésion antérieure du rein, la résection est loin d’être toujours une intervention bénigne. Le malade de Me Cowx, qui était porteur d’une hydronéphrose bilatérale meurt d’uropyonéphrose quelques jours après la résection.

RuscH, 7 semaines après une résection qui s’est déroulée sans incident, observe une pyélonéphrite mortelle due à un caleul de l’uretère passé inaperçu.

De même, Mc CARTHY perd ainsi un malade porteur d’une lithiase rénale.