Ballonnet mis en face

BALLONNET DE Mac CARTHY

Pour ALcook, le maximum d’hémorragie s’observe à 4 heures et à 8 heures, et plus souvent vers le haut sur la muqueuse vésicale, qu’en bas dans la portion urétrale,

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L’hémorragie tardive. — C’est un fait banal que, du 8e au 15e jour, on observe un léger suintement sanguin, témoin de la chute de l’escarre, suintement qui disparaît en 24 ou 48 heures. Mais, parfois, si la coagulation a été trop profonde, trop massive, trop étendue, une hémorragie tardive grave pourra survenir.

En présence d’une hémorragie importante, qu’elle soit immédiate ou retardée, la conduite à tenir est pratiquement la même.

On commencera par mettre une sonde à demeure plus grosse qui peut, par sa compression élastique, arrêter une hémorragie encore peu importante.

La compression élastique in situ a été réalisée d’une façon plus efficace par un ballonnet de caoutchouc qui, une fois en place, est rempli d’eau (Mc Carry, Luys).

Le procédé de Mac CARTHY est extrêmement simple.

— Un doigtier de caoutchouc est perforé à son extrémité distale.

Par cet orifice, on fait passer le bout d’une sonde urétrale que l’on fixe par un fil.

Puis le doigtier est retourné, et sa base est à son tour fixée sur la sonde.

L’œil de la sonde est aussi à l’intérieur du ballonnet ainsi constitué.

Les schémas ci-joints montrent très clairement la façon de procéder.

Mais en pratique, si l’hémorragie semble grave par son intensité ou sa persistance, il faut remettre, sans tarder, le malade sur la table opératoire et, par la voie endoscopique, tenter de fulgurer les points qui saignent après avoir évacué les caillots.

Cette méthode s’est révélée souvent efficace mais difficile, car on est aveuglé par le sang. D’autre part, la coagulation agit ici beaucoup moins bien et il faut éviter l’écueil de coaguler trop fort, sinon on risque d'augmenter l’hémorragie ou de créer un sphacèle étendu.

Bumpus observa 14 cas d’hémorragies précoces sévères qu’il réussit à enrayer.

GRANT, SIMON, Mac Carry ont signalé plusieurs résultats heureux.

Mais, dans d’autres cas, l’hémorragie est trop abondante pour recourir au traitement endoscopique. Il ne faut pas hésiter alors à pratiquer la cystostomie, soit seule, qui suffit dans nombre de cas, soit associée au tamponnement du col vésical, comme l’a pratiquée une fois MELTZER, avec un résultat heureux.

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Parfois, cette intervention est encore insuffisante et ce n’est que la prostatectomie d'urgence qui sauva 4 malades de Rusx, 2 malades de Mc Kim et Smirx, 1 malade de SWAN.

Quelle est la fréquence de ces hémorragies ?

Tandis qu'Azcocx, CoLLINGs, JaCcoBy, par exemple, n’observent aucune hémorragie qui ne cède à la sonde à demeure, Bumpus a 6 1e d’hémorragies sur 702 cas, mais aucune n’entraîne la mort.

Davy et ses collaborateurs, comme Ruscx et ses collaborateurs, ont chacun 6 hémorragies mortelles sur 71 cas.

Lewis et CARROLL, dans leur enquête, réunissent 45 observations d’hémorragies sévères.

Signalons que FRISCHER a observé une hémorragie tardive au 32e jour, ayant entraîné la mort malgré la cystostomie pratiquée d'urgence. À l’autopsie, il nota la présence de varices du col de la vessie.

L’Infection

L’infection peut se manifester à des degrés très variables, avec des localisations diverses, à la suite de l’électrorésection.

On l’observe soit chez le prostatique ayant eu jusque là des urines aseptiques, soit chez le prostatique infecté ancien.

L'étude des faits montre que cette infection peut être d’origine très diverse ; mais les nombreuses causes incriminées sont loin d’avoir une importance égale.

«— L’insuffisance de préparation devient plus rare, au fur et à mesure que les auteurs se rendent compte que la résection endoscopique n’est pas un procédé mineur dont les soins préparatoires sont négligeables.

Mc Carry, Hæitz-BoyEer, Davis, entre autres, y ont insisté depuis fort longtemps et sont revenus récemment sur ce sujet.

Azcocx déclare avoir eu 50 infections tenaces dans ses premières séries, plus aucune depuis qu'il prépare soigneusement ses malades.

— Une faute d’asepsie peut, elle seule, entraîner une infection tenace ; mais il semble exagéré de dire, comme BumPus que « l'infection est toujours une faute d’asepsie ».

— Pour les adversaires de la sonde à demeure, c’est elle qui est responsable de la plupart des cas d'infection. Nous avons vu que

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si celle-ci pouvait provoquer une urétrite, une épididymite, parfois une cystite légère — qui disparaîtront une dizaine de jours après le retrait de la sonde — elle ne semble pas devoir être mise en cause dans les infections sévères massives que l’on a observé. C’est même elle, au contraire, qui les fera céder.

Une des deux grandes causes de l'infection post-opératoire est :

— la stase urinaire. Vérifiant une fois de plus le mot de Guyon : « l’antisepsie c’est l'évacuation ».

Insuffisance de tissu réséqué, persistance d’un résidu important sont à la base de la plupart des pyuries déclanchées par les manœuvres endoscopiques.

Les preuves en sont nombreuses : dans les cas où la résection n’a pas entraîné la bonne évacuation de la vessie, on observe des urines franchement purulentes, parfois des frissons, de la fièvre.

Chaque fois que le traitement doit être pratiqué en plusieurs séances, on ne doit pas s’attendre à avoir des urines aseptiques avant le résultat escompté.

Ainsi, un malade de DorMaAN, en rétention complète, à urines claires, subit une résection ; il rentre chez lui et, quelques jours après, la fièvre s’allume, oscillant pendant un mois. À ce moment, le malade est revu ; le sondage ramène 500 cc. d’urines franchement purulentes. Une deuxième résection pratiquée fit tomber le résidu à 5 cc. et les phénomènes infectieux disparurent complètement.

Enfin, nous savons que nombreux sont les cas où une poussée œdémateuse post-opératoire augmente la rétention d’une façon transitoire. Si on laisse les malades sans drainage pendant cette période, ils auront des urines rapidement purulentes.

D'autre part, une hémorragie n’entraînant pas un accident sérieux par elle-même, peut, par la rétention des caillots dans la vessie, provoquer une infection grave. Ainsi, un malade de DoRMAN, peu infecté, subit une résection ; le lendemain : rétention complète par caillots qui furent aspirés tardivement (12 heures après). L’hémorragie avait cessé, mais une phlébite pelvienne provoqua le lendemain une embolie mortelle.

D’autres fois, c’est la cystostomie seule qui réussit à enrayer l'infection, en assurant un drainage large qu'aucune sonde ne pouvait obtenir. C’est ainsi, par exemple, que KAHLE et THOMPSON sauvent un de leurs opérés profondément infecté.

L'autre grande cause qui explique les nombreux cas d'infection malgré une bonne évacuation, une préparation soignée et une indication correctement posée est :

— le Sphacèle des tissus coagulés. Nous avons signalé plus haut les travaux de Masson, Tare et Rose qui ont montré que l’escarre, au bout d’une semaine à 10 jours, est un excellent milieu de culture pour les microbes, en particulier pour le staphylocoque.

Si la coagulation a été légère, peu étendue et peu profonde, l'infection restera minime et localisée et ne sera que de courte durée. Au contraire, la coagulation massive va provoquer une infection intense qui pourra se propager aux organes voisins ou se généraliser, d’autant plus que la résorption septique au niveau du tissu glandulaire prostatique est bien plus active qu’au niveau de la muqueuse vésicale, ceci tenant peut-être à l’importance des plexus veineux péri-prostatiques.

Si, de plus, il existe de la stase urinaire, ces deux facteurs associés vont encore aggraver le pronostic.

Un résidu important avec un sphacèle peu étendu suffira à entraîner une pyurie abondante ; à plus forte raison, il pourra déclancher une infection grave chez un malade déjà débilité, âgé ou urémique.

C’est autant pour éviter le cumul du sphacèle que pour attendre la résorption de l’œdème qu'HeiTrz-Boyer comme Mc CaRTHY conseille d’espacer les séances de 4 à 6 semaines au moins.

C’est, en outre, un des arguments majeurs qu’on peut opposer à l’évidement des grosses prostates qui a été préconisé. L’ablation d’une grande quantité de tissu sera une intervention grave, puisqu'elle va créer une large zone de tissu coagulé, d’où risque de sphacèle étendu.

Voici, entre autres, une observation qui illustre les méfaits causés par des coagulations massives, répétées à bref intervalle, qui sont nécessaires pour traiter un adénome volumineux :

« OPPENHEIMER, en 1927, utilisant la méthode de Luys, traite un malade de 75 ans atteint d’une volumineuse hypertrophie de la prostate.

» Après 2 séances, qui se sont déroulées sans incident à 6 jours d’intervalles, une nouvelle électrocoagulation est pratiquée suivie, 4 jours après, de 3 autres séances.

» L'état général décline. Un mois plus tard, la fièvre réapparaît, il existe un résidu de 100 cc. d'urine très purulentes. Une sonde est mise à demeure pendant 15 jours. 48 heures après, nouvelle poussée infectieuse aboutissant à un abcès de la prostate qui s’évacue spontanément. Quelques jours plus tard, le malade est en rétention complète.

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» OFPENHEIMER pratique une 7° séance, A la cystoscopie, il note que la cicatrice

est étendue et blanche. 10 jours après, le malade n’urine toujours pas. Une 8e séance est pratiquée.

» La mort survient 8 jours après.

» À l’autopsie : abcès multiples des 2 reins. L’examen histologique de la prostate révèle une volumineuse escarre de coagulation à gauche, un sillon de nécrose à droite — le tout profondément sphacélé ».

Dans un autre cas, du même auteur, il persiste un résidu très trouble de 150 cc. après 3 séances à 6 jours d'intervalle ; mais le malade refusa de continuer le traitement.

Dans 2 autres observations, il n’y a plus trace de résidu, mais une pyurie abondante persiste.

Une observation de ROSENBURG nous paraît aussi instructive :

« Un prostatique, électrocoagulé par lui deux fois en 1928 pour une rétention complète chronique et, dit-il, « maintes fois jusqu’au 2 Mai 1932», mourut d’une infection urinaire ascendante quelques semaines après cette dernière coagulation.

Il ajoute que ce malade, qui se cathétérisait 2 fois par jour depuis 10 ans, ne pouvait même plus le faire. « Il serait donc injuste de mettre cette mort à l’actif

de la méthode ».

Sans doute, mais l'on peut se demander si le courant mixte à prédominance coupante n’eut pas été plus efficace et moins infectant, surtout, enfin, si une cystostomie, après une ou deux tentatives malheureuses, n’eut pas été préférable à de nouvelles résections.

En résumé, s’il existe de nombreuses circonstances qui vont créer ou augmenter l'infection, la cause principale reste le sphacèle par coagulation, soit à elle seule, soit associée à d’autres facteurs, dont le plus redoutable est la stase urinaire.

Les divers types de l’Infection post-opératoire

Ils peuvent être classés, pour la clarté de l’exposé, suivant leur localisation :

— sur le tractus génital :

-— sur l'arbre urinaire ;

—— enfin les infections à distance.

LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES DU TRACTUS GÉNITAL. L'urétrite est un accident banal, en règle sans gravité, sur lequel nous ne nous attarderons pas.

Exceptionnellement, toutefois, elle a pu engendrer des troubles

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graves, témoin le cas de KAHLE et THomPsON où une infiltration d'urine se déclancha à sa suite, sans qu’il fut observé de fausse-route.

— La prostatite aiguë, la vésiculite aiguë sont, en général, des accidents de peu de gravité, que les bains de siège, les petits lavements antipyrinés suffisent à faire rétrocéder.

Mare et de la PENA les ont observé dans 10 % des cas.

Cette poussée congestive et inflammatoire après la résection devra nous mettre en garde, dans les cas où il existe déjà une prostatite associée à l’adénome. Les conséquences peuvent en être alors beaucoup plus fâcheuses, On a pu observer une suppuration aiguë de la prostate — comme dans le cas d'OPPENHEIMER que nous avons relaté plus haut — ou une péri-prostatite suppurée, tel le cas signalé par Puce où elle était tellement étendue qu’elle provoqua une disjonction de la symphyse pubienne.

— L'orchi-épididymite aiguë est une complication fréquemment observée chez les auteurs qui ne pratiquent pas la vasectomie préalable.

ALCOCK, sur 93 malades qui n’avaient pas subi, au préalable, la section des déférents, observe 6 épididymites suppurées.

CauULKk, MATHE, de même, en signalent plusieurs cas.

CoLLINGS en relevait dans 4 % des cas. Actuellement, depuis qu’il pratique systématiquement cette minime intervention, il n’en a plus observé une seule.

Dorman, Davis, ne la pratiquant toujours pas, observent :

— le 1er, 4 épididymites sur 39 résections ;

— Le second, 8 sur 339 ;

— Wilbur Harris, 7 sur 27.

— KaHLe et THOMSON, 4 sur 37.

— FRISCHER, dans 8 % des cas.

Si la section des déférents ne met pas sûrement à l’abri de l’atteinte épididymo-testiculaire, elle en restreint certainement d’une façon considérable les chances d'apparition.

Néanmoins, PuGx signale 17 épididymites sur 125 cas, alors qu'il pratique la section des déférents.

PENNINGTON en cite un cas analogue,

SCHWARTZ aussi observe une épididymite, malgré la vasectomie et, dans un autre cas, signale une mort par embolie pulmonaire le lendemain de cette intervention.

Bumpus, enfin, quoique ne la pratiquant pas systématiquement, déclare qu’il la préconise chaque fois qu’il s’agit d’un sujet chez qui « l’épididymite serait un désastre ».

Quelles sont les causes de cette orchi-épididymite ?

Il semble que la sonde à demeure joue certainement ici un rôle favorisant ; mais les auteurs qui ont une grande expérience de l’électrorésection accusent surtout la fulguration du Veru Montanum, par glissement de l’appareil ou manque de visibilité ; le sphacèle, à ce niveau, risque de déclancher l’épididymite ; Davis l’a notamment observé dans 8 cas.

Quant à l'hypothèse de DoRMAN que l’épididymite est, en règle, due à l'insuffisance du tissu réséqué, elle ne nous semble pas suffsamment vérifiée par la seule observation publiée.

« DoRMAN pratique une première résection portant sur le lobe médian. La rétention persiste, nécessitant des sondages répétés. Une épididymite se déclare.

17 jours après, une deuxième résection est pratiquée, portant sur les lobes latéraux, qui avaient été négligés. Guérison.

D'où l’auteur conclut : «épididymite par l'insuffisance de tissu réséqué ». On peut se demander si elle n’était pas due aux sondages répétés.