LA RÉSECTION CHEZ LE CYSTOSTOMISE

Chez le prostatique, qui a été cystostomisé mais dont l’état général ou les fonctions rénales ne se relèvent pas suffisamment pour permettre la prostatectomie, l’électrorésection trouve une de ses plus utiles indications.

Elle à été pratiquée par 2 voies :

—— Soit par l’orifice de cystostomie, qui a permis de réséquer l’obstacle endovésical et de recouvrer le cours normal des urines, ainsi que l’ont pratiqué encore récemment Lequeu, Marion, Don ;

— Soit par la voie endo urétrale.

La présence d’une cystostomie rend, dans la règle, la résection plus bénigne. On a moins lieu de craindre ici l’infection aiguë ascendante — le drainage large étant assuré — de même que les hémorragies graves.

L'intervention n’est pas plus difficile, même pratiquée en milieu liquide. [1 suffit de boucher la sonde hypogastrique et de remplir la vessie partiellement.

Aussi les indications sont-elles ici beaucoup plus larges : chez les distendus, les azotémiques, en cas de prostate volumineuse (Bumpus) ou saignante (Mc CaRTHY) dans les adénomes associés à des calculs vésicaux (ESCANDE).

La cystostomie première systématique pourra permettre ultérieurement la résection. BUMPUS à ainsi pratiqué la cystostomie préalable chez 56 de ses malades présentant un état local ou général sévère : 3 moururent, les 53 autres purent être réséqués sans incident.

Grâce à l’électrorésection, on peut actuellement rétablir le cours normal de l’urine et supprimer ainsi la cystostomie chez des malades dont le deuxième temps — la prostatectomie — reste impraticable.

Dans ces cas, où l’électrorésection est une intervention d’un réel secours, 1l faut néanmoins être certain du résultat obtenu avant de supprimer la cystostomie. Pour cela, il faudra le vérifier un mois après l’électrorésection :

Remplir la vessie et, après avoir bouché l’orifice de la sonde hypogastrique, commander au malade d’uriner. La force du jet, son calibre seront déjà des éléments d'appréciation ; mais c’est la recherche du résidu à la fin de la miction et le contrôle urétroscopique qui décideront de la fermeture ou de la nécessité d’une nouvelle séance.

Il ne faut pas oublier que la cystostomie seule entraîne souvent une diminution nette du volume de l’adénome par la décongestion qu’elle provoque, et permet à la vessie mise au repos de retrouver pour un temps sa contractilité.

Donc, faute de pratiquer une vérification sérieuse, on risque de voir réapparaître le résidu quelque temps après la fermeture.

On a signalé chez certains cystostomisés, dont l’état général ne se relevait que très incomplètement, une très réelle amélioration après la prostatectomie. On a pu se demander si l’atteinte de l’état général n’était pas due à la sécrétion toxique de l’adénome (Pierre Bazy, LEGEU et GAILLARDOT).

Dans d’autres cas elle serait due au dysfonctionnement des orifices urétéraux par la tumeur de voisinage restée en place (PHELIP); mais les observations de ce genre sont relativement rares.

En pratique, que ressort-il de l’étude des cas publiés ?

Les succès, non seulement immédiats mais revus 1 ou 2 ans après, sont incontestables. Le résidu est minime ou tombé à zéro, les malades ne présentent aucune dysurie.

Malheureusement, l’étude du taux de l’urée sanguine — et ceci est un point capital — ne permet guère, pour le moment, de conclure. Dans la plupart des observations, si le taux est signalé avant la résection, il n’est pas précisé ultérieurement. Dans les cas où il est donné, les chiffres avant et après résection sont trop peu difiérents pour pouvoir dire que la fonction rénale a été nettement améliorée par l'intervention endoscopique.

Cependant, il est un fait incontestable : l’état général qui a été amélioré par la cystostomie, reste toujours bon, bien que la vessie soit refermée depuis un temps assez long (jusqu’à 2 ans dans une observation de JACOBY).

Sur 21 observations réunies par FEY et Dossor, il y a 17 succès — 2 améliorations — 2 échecs : un malade de MarTiN doit subir la prostatectomie; un malade de Luys, dont l’état général est déplorable, la déficience rénale marquée, meurt très peu de temps après le forage.

Nous concluerons donc par ces 3 notions importantes :

19 —— La cystostomie permettra de tenter l’électrorésection dans les cas où celle-ci, pratiquée d'emblée, serait dangereuse : elle élargit donc les indications de l’intervention endoscopique.

20 __ De même, l'électrorésection pourra supprimer l’obstruction dans les cas où la prostatectomie reste une intervention trop pleine de risques. Elle peut donc supprimer à peu de frais une infirmité génante.

30 — Néanmoins, si l’état général ou rénal reste déficient, il nous semble plus sûr de conserver au malade la cystostomie, plutôt que de vouloir la supprimer à tout prix.

CHEZ LE PROSTATECTOMISÉ

Le traitement endo-urétral par la haute fréquence a été pratiqué, ici, dans des circonstances très différentes.

— Dans les suites immédiates de la prostatectomie :

Edwin Davis, dans 5 cas d’hémorragies graves tardives (du 9e au 12€ jour) suivant la prostatectomie périnéale, utilise l’appareil de Mc CarTHY pour pratiquer l’hémostase et obtient 5 guérisons, alors qu'auparavant sur 10 autres cas d’hémorragies analogues, il perd 2 de ses opérés.

— En dehors de cette éventualité, qui sort du reste du cadre de notre étude, le traitement par la voie endourétrale est surtout utilisé avec succès pour

— Supprimer nombre de séquelles de la prostatectomie, cause de rétention d’urine :

Reliquat du sphincter faisant barre au niveau du col, parfois un véritable diaphragme muqueux inter-vésico-prostatique, dans d’autres cas, un petit adénome laissé en place. Exceptionnellement, un comblement fibreux de la loge prostatique ou un spasme du sphincter lisse conservé.

BUGBEE, chez 4 malades dont les lobes latéraux avaient été enlevés par la prostatectomie périnéale sans être soulagés, trouve des nodules adénomateux formant un collier autour de l’orifice vésical et les détruit par l’électrocoagulation : Le résidu tombe de 180 à 30 grammes dans 2 cas. Dans 2 autres, où il existait en plus des diverticules, le résultat fut incomplet.

Bumpus pratique avec succès la résection chez 31 malades antérieurement prostatectomisés.

Les observations publiées sont assez nombreuses, presque toutes aboutissant à un résultat excellent. On peut en réunir plus de 90 et on ne note que 2 échecs :

— L'un chez un malade qui présentait une prostate petite et dure et des urines très infectées (c’est le cas de Van Hooruw) ;

— L'autre un adénome de l’urètre postérieur qui ne put être détruit (c’est l’observation d'OPPENHEIMER).

Dans l’ensemble, les résultats acquis persistent :

Cozuines, sur 18 observations, en a suivi certaines jusqu’à plus de 6 ans sans observer la reproduction de l’obstacle.

Par contre, pour supprimer les troubles fonctionnels qui peuvent persister malgré la prostatectomie, la résection semble donner des résultats plus aléatoires. Ainsi 3 malades de CoLLiN&s gardent, après la résection, les mêmes troubles fonctionnels qu'auparavant, alors qu’ils n’ont plus aucun résidu.

Dans les séquelles de prostatectomie, la résection trouve une indication très intéressante, pouvant assurer un excellent résultat avec une intervention minime.