CHAPITRE X

TRAITEMENT DE LA COXALGIE A LA PÉRIODE DES FISTULES, AVEC OU SANS ATTITUDES VICIEUSES

S'occuper d'abord de la fistule. On corrigera plus tard l'adtitude vicieuse du- membre. En attendant l'aire une contention aussi exacte que possible. L'existence d'une ou de plusieurs fistules est pour beaucoup de chirurgiens une indication pressante de l'aire la résection de la hanche.

C'est une opinion funeste, à combattre.

On peut guérir presque toutes, sinon toutes les fistules.

Pour y arriver il faut l'aire l'antisepsie la plus rigoureuse. La raison de la gravité des fistules se trouve, en effet, dans les infections surajoutées (à staphylocoques et à streptocoques) qu'on aurait pu éviter par une bonne antisepsie.

Lorsque la fistule tarde à se fermer, le chirurgien fera des injections modificatrices, des curettages du trajet, l'extirpation complète de la paroi de la cavité fistuleuse.

La guérison sera obtenue par ce dernier moyen après une ou plusieurs interventions, mais, dans tous les cas. s'il s'agil d'une fistule indépendante de la .jointure.

Les fistules communiquant avec la jointure ont un pronostic plus sérieux. Souvent la contention bien faite transforme une fistule dépendante de l'articulation en une fistule indé-

pendante par la formation de processus adhésifs dans la profondeur, et alors le traitement précédent suffit. Dans le cas contraire, l'aire des curettages, de petits grattages

et une bonne antisepsie — et s'armer de patience. — On

arrivera tôt ou tard à la guérison par ces petits moyens. La durée de la suppuration n'est pas une raison suffisante de

faire la résection.

L'abondance de la suppuration pas davantage; si l'on a soin

de bien drainer la hanche, celte abondance n'est jamais un

danger.

La durée et l'abondance de la suppuration des fistules n'amènent peut-être jamais la dégénérescence viscérale lorsqu'elles ne se compliquent pas de fièvre.

La lièvre traduit la résorption septique. C'est le grand danger... ■ ne pas avoir de trêve avant qu'elle ne soit tombée. Pour cria, faire de l'antisepsie, des drainages multiples et, si l'on ne peut pas arriver ainsi à la supprimer, en venir à la résection de la hanche.

La persistance de la lièvre est la seule indication absolue de la résection.

Il existe une ou plusieurs fistules.

La préoccupation du chirurgien doit être : l°de tarir la fistule; 2° par une immobilisation aussi bien faite que possible, de provoquer la formation d'adhérences entre les deux extrémités osseuses et de limiter ainsi les désordres articulaires.

La première indication — indication capitale -c'est de fermer cette porte ouverte à toutes les infections venues du dehors. Le membre est ,lmil ou dévié, peu importe pour l'instant, toute manœuvre quelque peu péniblede redresscmcnl scrail à ce momenl fâcheuse cl doil être

interdite pour les raisons déjà données dans le chapitre précédent. Dès que la suppuration sera tarie, nous ferons la correction de l'attitude vicieuse. En suivant cette conduite, nous ne retarderons pas la cicatrisation de la fistule et nous pourrons plus tard travailler, sans danger, à l'aide des tractions les plus vigoureuses à corriger la déviation.

Notre objectif actuel doit être la suppression de la fistule. Cet objectif, on peut l'atteindre dans un très grand nombre de cas par les petits moyens; et nous ne saurions nous élever trop énergiquement contre l'opinion, acceptée par bon nombre de chirurgiens, que l'existence d'une fistule équivaut à une indication pressante de faire la résection de la hanche.

On verra combien nombreux sont dans notre statistique les cas deguérison de la coxalgie fistulcuse.

Je veux bien reconnaître que les enfants se trouvent à Berck dans un milieu particulièrement favorable. J'ai actuellement à l'hôpital Cazin-Perrochaucl, deux coxalgiques qui nous sont venus il y a quelques mois avec des hanches criblées de fistules. Actuellement la cicatrisation de ces fistules, vieilles de plusieurs années, est complète, sans que nous ayons été obligés de recourir à la plus petite intervention.

Voici (fig. 18 et 19) les photographies de ces enfants :

Mais ce n'est pas à la seule influence du séjour

Fig. 18. — Enfant arrivé fi Berck avec cotte horrible difformité, la hanche criblée de fistules : ces fistules sont actuellemenl taries; et nous nous proposons de faire le redresse ment par le procédé longuement exposé au chapitre xiv. et qui nous a donné de si beaux résultats dans dos cas semblables.

de Berck que j'attribue ces guérisons 1res nombreuses. J'attache une grande importance à l'immobilisation de la hanche malade el une importance peut-être encore plusgrande à l'emploi exclusif de pansements rigoureusemenl

antiseptiques. La nécessité d'une antisepsie

Fis 19 --Enfant arrivé à Berck avec un raccourcissement de 22 centimètres et des fistules multiples datant ********* cicatrisation est complète. L'enfant va être redresse prochainement.

absolue s'impose pour qui sait la facilité avec Laquelle des infections septiques peuvent venir

s'ajouter à l'infection tuberculeuse, par cette porto ouverte.

Ces infections secondaires, d'une réelle gravité lorsqu'elles sont engendrées, comme c'est le cas ordinaire, par des staphylocoques ou des streptocoques, vont pénétrer dans tous les replis du trajet de la fistule. Si celle-ci aboutit à l'articulation et à l'os, cette infection gagnera les parties constitutives de la jointure, dont il sera toujours très difficile et parfois môme impossible de la chasser.

C'est cette infection secondaire qui mal ou insuffisamment combattue parles petits moyens provoquera de la fièvre et des accidents d'intoxication septique générale qui pourront forcer la main au chirurgien le moins interventionniste, et le pousser à la seule ressource qui reste dans ces cas désespérés : la résection.

Je ne crains pas d'affirmer que si les coxalgies fistulcuses étaient plus attentivement surveillées et plus antiseptiquement pansées, la résection de la hanche ne serait, à peu près jamais, véritablement nécessaire. Et si tel chirurgien s'est trouvé si souvent, devant des indications absolument pressantes de réséquer, c'est qu'il les a fait naître... presque toujours.

Malheureusement nous ne voyons, engénéral, ees enfants que lorsque la fistule est déjà inoculée par ces infections secondaires. Mais

lorsque la fistule se produit sous les yeux du chirurgien, celui-ci peut très souvent la mettre à l'abri de ces inoculations. Cela n'est pas toujours possible, même dans ce cas; il est parfois trop tard, la fistule ne se produisant, qu'elle succède à l'ouverture d'un abcès traité par les injections ou qu'elle vienne après une intervention plus radicale, que parce qu'une faute d'antisepsie avait été commise. Dans ce cas, la fistule est infectée d'emblée et, si je puis ainsi dire, avant d'exister....

Si rien n'est difficile comme de chasser ces infections secondaires lorsqu'elles ont envahi les tissus de la hanche, il faut avouer que rien n'est lamentable comme l'incurie, l'oubli des précautions antiseptiques les plus élémentaires qu'on peut relever chez ceux qui ont la charge de soigner ces coxalgies fistuleuses.

Dans les hôpitaux d'enfants, le soin des pansements de ces longues et vieilles fistules est abandonné trop souvent à une infirmière; et dans les familles à une personne encore plus ignorante. Et lorsque le médecin se réserve ce soin, c'est lui qui apporte trop souvent les germes-contagcs, se croyant dispense de taire à chaque pansement l'antisepsie la plus stricte pour des fistules à évolution si torpide, el désespérantes par leur longue durée.

Il est donc nécessaire «le dire bien haut que.

QUATRIÈME CAS-. m par une antisepsie rigoureuse, on peut prévenir bien des résections. Le prix vaut, ce me semble, qu'on ne néglige rien pour l'obtenir.

Dans mes hôpitaux de Berck, si la proportion des coxalgies fistuleuses guéries est si considérable, c'est parce que les pansements des fistules, même les plus minimes et les plus insignifiantes, en apparence, des coxalgiques, sont faits par moi ou les internes et ne sont jamais laissés aux soins des infirmières. En second lieu parce que toutes les pièces de pansement, même lorsqu'il s'agit de ces fistules lorpides, datant de plusieurs mois ou de plusieurs années, sont stérilisées à l'étuvc. Grâce ù ces soins incessants on préviendra les infections secondaires lorsqu'elles n'existent pas encore, et l'on arrivera souvent à les chasser lorsqu'on aura trouvé la fistule déjà infectée. Le secours que procurent une bonne hygiène, un bon climat, une bonne alimentation n'a pas besoin d'être démontré.

Aussi voit-on souvent la fistule se fermer dans ces conditions après un séjour do quelques mois à Merck. 1

Mais lorsque, malgré cette antisepsie rigoureuse et cette bonne hygiène, elle ne se ferme pas, qu allons-nous faire?

Nous distinguerons le cas où la Dstulo esl en f:ommunication avec la jointure et celui où elle esl indépendante.

Il est souvent bien difficile d'établir sûrement, dans le cas où l'on n'a pas suivi le malade dès le début, à laquelle des deux variétés sa fistule appartient. Les explorations au stylet ne permettent pas toujours de résoudre la question, à cause des irrégularités du trajet; il faut, au surplus, être sobre de ces explorations : le stylet le plus propre pouvant transporter dans les parties profondes une infection qui était encore dans les parties superficielles (en s'inoculant au passage), dans les cas fréquents où il arrive par effraction d'adhérences, plus ou moins fragiles sur les os et dans la cavité articulaire.

Il faut clone se garder, autant que possible, de ces explorations, et ne les faire qu'avec la plus grande douceur. Le diagnostic pourra être fait généralement sans le secours du stylet à l'aide des renseignements donnés par le chirurgien qui a vu le coxalgiquc au moment de la formation de la fistule.

A. — Lorsque la fistule est indépendante et ne se ferme pas, c'est pour l'une des trois raisons suivantes : le trajet est fongueux ; ou il est infecte ; ou il est' fibreux, c'est-à-dire constitué par des tissus sclérosés qui n'ont aucune tendance à l'accolemcnt.

Lorsque le trajet est simplement fongueux, nous essayons les injections qui ont une eflicacité reconnue contre les fongosités: nous avons

pu arriver (rois fois à la guérison par ce moyen dans des cas de fistules multiples conduisant à des clapiers on communication les uns avec les autres. Voici par quel procède : toutes les fistules, sauf une, sont obturées avec de petits lamponnets d'ouate, enfoncés à une profondeur de 2 à 3 centimètres dans le trajet correspondant et recouverts et maintenus par une couche de collodion. Puis, par laseule fistule laissée béante on injecte du naphtol camphré de manière à remplir tous les clapiers; on relire rapidement la seringue, et immédiatement, avant que le naphtol injecté ait pu s écouler au dehors, on oblitère cette fistule elle-même avec un petit tamponnet, préparé d'avance et enfoncé également à 2 ou 3 centimètres de profondeur dans ce dernier trajet.

Les tigu.-cs 20 cl 2i représentent un grand coxalgique de vingt ans, porteur de quatre fistules, (pu- nous avons guéri de cette façon- il nous avait élé envoyé de Mulhouse pour subir immédiatement résection de la hanche Ces éjections de naphtol camphré l'ont guéri en deUX "l,,ls et demi en lui laissant une bonne •Jambe' comme on peul le voir par les figures

ci-dessous.

Lorsque ce procédé n'est pas applicable, nous Perchons tous les moyens de modifier la vita- 1,te dc la Paroi, on supprimai,! l'infection tuber-

culcusc, Au lieu de plonger aveuglément dans

Fie. 20.

Fie. 21.

Ces figures ne montrent pas très nettement ^ ^J^ ancienneS; aV6C ^'fonte dépressions, l'une en dehors.,

quelque attention on arrive cependant à profondes dépressions, l'une en dehors, i0I1 antéro-externe.

le trajet un crayon de nitrate d'argent, à

apercevoir doux proloncu l'autre sur la région antéro-externe.

l'exemple de certains chirurgiens, nous faisons, après l'anesthésie à la cocaïne, le grattage de tous les points du trajet et de ses dépendances avec une très line curette construite a cet usage, et dont la lige est légèrement flexible; puis un stylet, entouré d'une mince couche d'ouate imprégnée d'une solution de chlorure de zinc au douzième, est plongé dans le trajet ainsi avivé et maintenu en place pendant douze à quinze minutes.

On répète celte minime opération tous les huit jours pendant un mois. Nous avons obtenu ainsi la guérison de plusieurs fistules; et, de ■son côté, notre ami et médecin adjoint le D'Baillet a obtenu un certain nombre de guérisons à l'aide de ce même procédé.

Dans le cas où le trajet est infecté par d'autres agents que le bacille tuberculeux, nous recollions au même traitement; mais, à la suite du curettage, nous faisons de préférence ici des attouchements au sublimé au centième ou à racide Panique au quart. Et nous répétons ces cautérisations, en les combinant avec un drainage très complet, jusqu'à ce que la lièvre soil tombée.

En troisième lieu, la fistule ne se ferme pas Parce 'I'"' l(' trajet est formé par des parois fibreuses. Les petits curettages étant reconnus insuffisants pour enlever la totalité des tissus

CA LOT. j j

scléreux, nous taisons l'ablation complète des arôis du trajeteomme s'il s'agissait d un tuberolme. Les succès sont constants si l'opération

CSChT CoUto co» de Nancy soignée nar le D1 Baillct, nous avons pu guenr ainsi «huit jours une flstule qui durait depuis plu

trois ans. Chez elle, l'épaisseur de ,1. p«» scléreuse atteignait en certains points 1 cent,

"pourles fistules indépendantes de l'articulatZ on répétera ces petites interventions autant de fois qu'il «ça nécessaire pour obtenir u léri on- iais on n'ira jamais, dans ce cas, éséoue la jointure, puisqu'elle n'est pour non 3 persistance delà flstulo: ce serait abso-

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