VL -uniii.Mii CAS

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Mais «.J"^™***-» rapide.

lvc une bonne jambe au

malade, tandis que la résection aura fait de lui un infirme.

Il faut convenir néanmoins qu'il est des fistules très rebelles qu'on n'arrive pas à guenr malgré l'emploi répété de ces moyens.

Et alors trois éventualités peuvent se pre-

' La fistule est désespérante par sa longue durée; La suppuration est abondante; Elle s accompagne de fièvre hectique.

Dans le premier cas, lorsque la suppuration n'est pas abondante, ne s'accompagne ni de fièvre ni d'un retentissement sur l'état général, qu'il s'agit simplement d'une fistulette qui ne se ferme pas, j'estime qu'on n'a pas le droit d'en appeler à une grande intervention chirurgicale. Pansez le malade antiseptiquement tous les huit ou dix jours suivant les besoins, resiomez-vous môme à le laisser marcher, lorsqu il compte déjà trois, quatre, cinq années d immobilisation. Si vous faites de l'antisepsie, vous

beau jour, la Fistulette se fermera. L enfant .c Z ra guéri avec une bonne jambe, avec une ££e toujours incomparablement p us plus solide que celle que lui aurait laissée

"donnais pas d'exemple plus probant que celui de ce grand coxalgique de vmgt ans,

que voici représenté et qui a conservé trois fistules, donl une périrectale, pendant seize ans

tu

" a subi cinq curcttf

■ .h'ii\ lails par Cm'n

'''"V ' Poyrot, a Lacère ci ' * ''Mpitai Rothschild, fail ,,„

moi. Il a guéri enfin dix mois après ce dernier (figures 22 et 23). Il marchait... avec un panse-

actuellement capable de Caire des marches de 15 et 20 kilomètres sans boiteric. Si on l'avait réséqué, le pourrait-il?

Chaque chirurgien résoudra évidemment la question suivant ses tendances personnelles. Pour moi, après avoir été partisan de la résection de la hanche pour ces fistules de très longue durée, j y ai renoncé - estimant que je sauvegarde ainsi beaucoup mieux l'avenir fonctionnel du malade. Si le malade réclame énergiquement qu'on use de tous les moyens susceptibles d amener la guérison de la fistule, on peut faire Ja résection, après lavoir averti des risques court pour l'avenir orthopédique de sa Jamt>e réséquée. Mais un chirurgien sage et expérimenté ne la lui conseillera pas.

Je parle du danger qu'on court en le résé- 'l11';1" d'en taire un infirme; et je ne veux pas Parler maintenant des autres mécomptes de la ^section. Je pourrais citer tel enfant qui avait "ne fîstulette insignifiante depuis trois ou quatre ans. I tusieurs chirurgiens avaient refusé de le "'s,>,,mT: 1111 autrc chirurgien tombe Jà inopinément> Promet de fermer cette fistule en trois m01S"" La "^section s,, fait; trois mois après 8uPPliration avait gagné tous les tissus de la ' ~ " ' " le malade avait eu des hémoirhames graves qui ont failli l'emporter; la guérison de SCS n0UVellC8 Ailles n'es, pas près de se faire

et lorsqu'il sera guéri, cet enfant, étant donnée l'étendue de la résection, sera un infirme.

En second lieu, il s'agit d'une fistule donnant issue à une suppuration abondante.

Je crois qu'avec une antisepsie rigoureuse et un drainage bien fait c'est-à-dire des drainages multiples, en avant, en dehors et en dedans de la jointure, suivant la technique recommandée par Ollier, la quantité de la suppuration peut être réduite au point de ne plus constituer un danger.

Mais dira-t-on, ne fût-elle pas très abondante, la suppuration par sa persistance indéfinie deviendra grave, conduisant à la dégénérescence amyloïde de la rate, du foie et des reins.

Elle semble pour tous bien démontrée cette influence d'une suppuration longue et abondante sur la production de la dégénérescence viscérale. En réalité, je ne sais pas de pathogénie plus obscure et de question moins connue au point de vue clinique....

Je viens de citer le fait de ce grand coxalgique qui a suppuré d'une façon continue pendant plus de seize ans et dont les viscères sont cependant demeurés indemnes. Depuis quatre ans sur plus de mille malades porteurs de suppurations plus ou moins abondantes que j ai soignés soit dans nos hôpitaux, soit au dehors, j,- n'ai vu apparaître que deux fois la degenc-

QUATRIÈME CAS. 18y

rescence de Ia ralC| du foje flt deg ^ ^ ÇiaWes par une augmentation de volume des deux premiers organes et l'apparition de l'albumine dans les urines.

fil tous les chirurgiens peuvent produire ici , nombreux malades, supportant pendant de longues années, des suppurations abondantes sans subir la dégénérescence viscérale

Par contre, j'ai trouvé autrefois à l'hôpital administratif de Bcrck, des malades atteints de coxalgies suppurées, qui, avec une petite fistule, étaient arrivés dans un temps relativement court (un à deux ans), à l'altération amyloide du foie, de la rate et des reins

Dans l'obligation où je suis de concilier ces deux ordres défaits, voici la seule explication «lue je puisse donner à l'heure actuelle

Je crois que cette dégénérescence est produite exclusivement la résorption septique et que résorption septique ne se fait, dans le cas de coxalgies suppurées, que lorsque le malade présente un, certaine élévation de température

""•'-■•'«-ni "èvre dans la coxalgie suppute résorption septique.

Aussi n'ai-je point de trêve jusqu'à ce que rièvre sod tombée: par le drainage L antiseP«e ^ureuse, Je suis L^our Pépiement à amener cette chute de la

tCmpérature -'-l -, si ce n'est dans deux

cas et c'est précisément chez ces deux malades où la température, malgré tous mes efforts, est restée à 38 et 38°, 5 pendant plus d'un mois qu'est apparue cette dégénérescence viscérale.

En un mot, la suppuration n'entraîne un danger de dégénérescence viscérale que si elle s'accompagne d'une élévation de la température. Si la fièvre est ardente, la résorption septique est intense et tuera à bref délai le malade , mais si la fièvre ne dépasse pas 38 ou 38»,5, la résorption septique est infime et très lente. Elle ne constitue pas un danger immédiat et c'est précisément chez ces coxalgiques porteurs de fistulettes, conservant des températures vespérales de 38 degrés pendant plusieurs mois que surviendront à la longue ces dégénérescences

viscérales1....

Ce n'est donc pas la durée de la suppuration qu'il faut redouter, mais sa nature.

Dès qu'un de ces coxalgiques a de la fièvre, peu ou beaucoup, pendant plusieurs semaines sans discontinuer, souvenez-vous qu'il court non seulement à la cachexie mais encore a la dégénérescence amyloïde des viscères-, et

1 Des expériences sont actuellement poursuivies par le D' Bamct, à l'hôpital Rothschild, et le D' Pierre, au lab - Le e bactéoro ogie du dispensaire de Berck pour etabln Sa valeur de cette théorie et rechercher la solution du problême.

QUATRIÈME CAS. lyl

aussi, pourrait-on ajouter, aux généralisations tuberculeuses ou septiques, pour des raisons qui sont les mêmes.

Cherchez la cause de cette lièvre, fouillez la région de la hanche en tous sens jusqu'à ce que vous 1 ayez trouvée. Au lieu de songer à des complications indépendantes apparues du côté du tube digestif ou des poumons comme on a trop souvent tendance à le faire, sachez que cest dans leclosion d'un foyer nouveau de suppuration près ou loin du trajet fistuleux dans un drainage insuffisant de celui-ci ou des clapiers auxquels il conduit, que se trouve la raison de cette fièvre : 99 fois sur 100, peut-être.

Je ne sais rien de plus instructif à cet égard que le fait suivant, que j'ai observé l'an dernier chez un coxalgique soigné par un autre chirurgien, et pour qui j'avais été appelé en consultation.

Cet entant conservait, à la suite d'une interaction, une Qstulette déjà à peu près sèche, à J-'i partie antérieure de la hanche.

Depuis une dizaine de jours (lorsque je l'ai vu)> ce petit coxalgique présentait une fièvre ^spérale de 38 à 39 degrés, sans raison apparente' «ans abcès appréciable, sans douleur en aucunPointdela région.... Les poumons étaient ^emnes; mais il y avait eu, quelque temps gavant, un léger nuage d'albumine d'an

l'urine de ce petit malade, ce qui devait nous dérouter encore.

Malgré cela, malgré l'absence de toute réaction locale, j'exprimai le sentiment que la cause de la fièvre devait être recherchée dans une petite infection de la jointure et donnai le conseil de faire le lendemain ou le surlendemain, au cas où la fièvre persisterait, une ouverture dans la partie postérieure de la région, au point le plus déclive, et au besoin plusieurs incisions.... Le surlendemain la température était retombée presque à la normale, et l'incision ne fut pas faite. Mais au huitième jour l'enfant accusait une douleur dans le point précis où j'avais conseillé de pratiquer l'incision; et un coup de bistouri donné en ce point ramenait quelques gouttes de pus....

J'ai observé encore récemment, chez un de mes petits coxalgiqucs de la ville, un fait absolument semblable. On avait cru à une complication éloignée, en raison d'une température vespérale de 39 degrés persistant depuis plusieurs semaines, sans modification apparente de la fistulette qu'il présentait; deux incisions exploratrices, faites par nous après de longues hésitations, ont donné issue à quelques gouttes de pus et témoigné également d'une petite infection indépendante, qui s'était produite autour de l'ancien trajet....

Nous dirons pour conclure :

Presque toutes les coxalgies fistuleuses peuvent guérir par les petits moyens.

Il faut en répéter l'emploi sans se lasser, et le succès viendra à la fin couronner les efforts du chirurgien. La durée et l'abondance (d'ailleurs diminuée par l'antisepsie) de la suppuration ne constituent pas un danger réel.

La fièvre, voila l'ennemi dans la coxalgie fistuleuse. Elle constitue un péril pressant. Il faut donc la combattre sans retard par tous les moyens connus; lavages antiseptiques, drainages multiples, petits grattages des trajets fistuleux et de leurs dépendances. Et si ces petits moyens ne suffisent pas, il ne faut pas hésiter à recourir à la résection de la hanche.