Le traitement de la coxalgie
Si la coxalgie est réputée plus grave que les autres tumeurs blanches, c'est parce qu'elle est plus mal soignée.
Si les médecins sont si peu familiarisés avec le traitement <le la coxalgie, c'est parce que les chirurgiens qui s'en sont plus spécialement occupés ne sont d'accord sur presque aucun des points essentiels de ce traitement.
Apres avoir étudié et appliqué les diverses méthodes en faveur, nous indiquerons comment nous les avons adoptées et modifiées pour en tirer, aux diverses périodes de la maladie, les résultats les meilleurs.
Supériorité du traitement par nous adopté et modifié, établie par nos statistiques qu'il est permis de contrôler à Bercksur-Mer, autant à l'hôpital Rothschild qu'à l'hôpital Cazin- Perrochaud.
On répète et l'on imprime volontiers qu'avec Bonnet (de Lyon) le traitement de la coxalgie est depuis quarante ans sorti du chaos.... '
i. TRAITEMENT DE LA COXALGIE.
Mais n'ost-ro point encore une sorte de chaos et de confusion des langues que ce désaccord profond, ces divergences d'opinions des chirurgiens accrédités, sur presque tous les points essentiels de cette grande question thérapeutique?
Doit-on s'étonner qu'il n'y ait peut-être pas une maladie aussi peu et aussi mal soignée par le grand public médical, alors qu'il n'en est pas une sur laquelle les médecins et chirurgiens d'enfants, naturellement désignés pour décréter les règles du traitement, soient aussi loin de s'entendre?
Les preuves de ce désaccord abondent. Et tout d'abord, dans une coxalgie au début, il n'est point indifférent d'être habitant de l'ancien ou du nouveau monde. Vérité en deçà de la Manche ou de l'Atlantique, erreur au delà!
Là-bas, le malade devra marcher de par ordre des chirurgiens orthopédistes les plus réputés. On lui donnera un tuteur plus ou moins rigide et assurant une immobilité très relative, car, en Amérique, Sayre, l'un des chirurgiens les plus éminents de ce pays, a écrit que le séjour prolongé au lit c'est le dépérissement du malade, l'aggravation de la maladie, et souvent la mort. Dans les cas de guérison, c'est l'ankylose.
Ici, en France, ce même malade sera condamné à conserver la position couchée. Ce sera
le postulatum fondamental de son traitement cl de sa guérison ; et cela est si vrai que tout chirurgien consciencieux refusera ses soins à un coxalgique qui ne voudrait pas se tenir au repos.
Mais en Franco même, est-ce bien un article <lc foi que l'immobilisation au début de la coxalgie?
L'accord est plus apparent que réel entre les divers médecins et chirurgiens d'enfants.
Tout au plus s'entendent-ils sur un seul chapitre : celui de la nécessite de maintenir le malade au repos au lit.
Et sur ce point même, l'accord est bien superficiel et tout d'apparence, puisque les uns laissent leurs petits malades au repos pendant plusieurs années et les autres pendant quelques jours seulement (à l'exemple de Bonnet, qu'on cite partout, à tort, comme partisan du repos prolongé, et qui ne laissait ses malades au lit que pendant une à deux semaines).
En vérité, ceux-ci se rapprochent bien moins des premiers que des chirurgiens américains ou anglais, dont ils condamnent les doctrines.
Pour ceux qui s'accordent sur la nécessité du repos prolongé dans la position couchée, ils se séparent sur le traitement supplémentaire à imposer à leurs petits malades soumis au décubitus.
Les uns pensent que l'objectif à poursuivre c'est de compléter l'effet du repos au lit, en réalisant, à l'aide d'un appareil spécial, l'immobilisation absolue des deux leviers articulaires, immobilisation absolue qui favoriserait mieux que toute autre méthode la guérison du foyer tuberculeux et pourrait seule prévenir sûrement les déviations et les difformités du membre inférieur malade.
Les autres estiment que le repos relatif de la jointure suffît, et leur préoccupation constante est d'empêcher la compression des surfaces articulaires, ce qu'ils demandent à « l'extension continue ».
Enfin, il en est qui, n'ayant pas d'opinions bien arrêtées, ont, en disciples soumis, pris la façon de faire de leurs maîtres, bien qu'ils s'en soient médiocrement trouvés ; mais ne voulant blesser ni la vérité ni Platon, ils s'essaient à l'aire à la fois de l'immobilisation absolue et de l'extension continue du membre malade, prétendant réunir ainsi les avantages des deux méthodes. Ils n'arrivent guère qu'à réunir leurs inconvénients.
S'agit-il de coxalgies suppurées, le désaccord n'est pas moins brutal.
Les uns se hâtent de réséquer cette hanche qui suppure, l'opération pouvant seule, disentils, amener la guérison.
D'autres, des chirurgiens d'égale valeur, s'y refusent complètement, estimant que la résection est désastreuse au point de vue orthopédique.
11 est intéressant de remarquer que les Allemands qui faisaient, il y a quinze ans, non seulement la résection de toutes leurs coxalgies suppurées, mais encore des résections précoces, ont abandonné cette opération qu'ils ont jugée et condamnée sans appel dans un de leurs derniers congrès.
En France, nous assistons, ce me semble, à une évolution inverse.
On ne faisait guère de grandes interventions chirurgicales, il y a quinze à vingt ans, dans le cas de coxalgie.
Actuellement, il est quelques chirurgiens, devenus sans doute plus familiers avec la technique de l'opération, qui n'hésitent pas à réséquer largement toutes leurs coxalgies suppurées ou, du moins, toutes celles qui s'accompagnent de fistules quelque peu rebelles. Il en est même quelques-uns, et non des moindres, qui n'attendent pas, dans certains cas de coxalgies douloureuses, l'apparition du pus.
S'agit-il enfin de coxalgiques guéris avec des déviations et des difformités, et venant demander un remède à ces difformités qui sont parfois des infirmités complètes, l'altitude des chirur-
giens spécialistes n'est pas moins dissemblable.
C'est l'abstention pour la plupart. Vouloir toucher à ces hanches autrefois si malades, serait folie, ce serait s'exposer à rallumer des foyers encore mal éteints.
Les autres, plus hardis ou mieux renseignes sur les risques infimes d'une intervention, corrigent ces infirmités par des moyens divers.
Est-il nécessaire d'en dire plus long pour établir le désarroi et la confusion de la thérapeutique chirurgicale en présence de la coxalgie?
Si ceux qui s'occupent spécialement du traitement de cette maladie soutiennent des opinions toujours si différentes et parfois si diamétralement opposées, peut -on demander au médecin qui ne voit un coxalgique que de loin en loin d'avoir une règle de conduite bien définie pour diriger le traitement de ces malades?
Des esprits peu sérieux vont-ils essayer de soutenir que tous les traitements sont peut-être bons et toutes les opinions peut-être raisonnables ?
Est-il acceptable que les chirurgiens français qui ordonnent le repos au lit et les chirurgiens américains qui le proscrivent aient également raison ?
Est-il soutenable que ceux qui résèquent moitié de leurs coxalgiques (il y en a) et ceux
qui on résèquent 1 à 2 pour 100, ou pas un seul, servent pareillement la cause de leurs malades ?
Faut-il chercher ailleurs que dans cette anarchie thérapeutique la raison de la gravité de la coxalgie comparée aux autres tumeurs blanches?
Car il est certain que la coxalgie inspire une frayeur plus grande aux familles et aux médecins que les tumeurs blanches des autres jointures.
Les uns et les autres savent qu'elle fait plus de victimes et que les enfants à qui elle laisse la vie sauve restent trop souvent amoindris, soit par une boiterie, soit par une véritable difformité.
Et cependant, cette manifestation de la tuberculose externe n'est pas. plus maligne que les autres; mais son traitement est beaucoup moins connu, beaucoup moins réglé.
Il importe souverainement, pour l'avenir des coxalgiques, que l'entente se fasse, sur les points essentiels tout au moins, entre les chirurgiens chargés de les soigner, afin que des indications précises puissent être formulées.
Le jour où il sera prouvé que telle méthode présente une incontestable supériorité sur outes les autres, qu'est-ce qui empêchera l'entente?
Est-ce le respect de la doctrine du maître, ou
rattachement aveugle à un procédé dont on est l'inventeur?...
J'ai pu voir à Berck plusieurs centaines de coxalgiques venus de tous les points de la France et de l'étranger.
Recherchant le traitement le meilleur au double point de vue de la guérison du foyer tuberculeux, cause de la maladie, et de la conservation de la forme et des fonctions du membre atteint, j'ai appliqué et étudié moimême toutes les méthodes qui m'ont paru rationnelles.
J'ai traité les coxalgies au début par le repos au lit en y ajoutant soit l'extension continue, soit l'immobilisation parfaite.
A côté de ces malades, j'ai pu voir des enfants soignés par d'autres chirurgiens à l'américaine, c'est-à-dire autorisés à marcher, soutenus par un appareil avec ou sans traction.
Quant aux coxalgies suppurées, nous avons également employé les deux méthodes opposées : la résection dès l'apparition du pus et le traitement conservateur à outrance.
Enfin, j'ai soigné et opéré de nombreux coxalgiques « guéris » avec des déviations ou des infirmités datant de plusieurs années.
Je crois donc avoir le droit de dire sans présomption que je puis, à l'heure actuelle, porter
un jugement sur la valeur des diverses méthodes de traitement de la coxalgie.
J'exposerai sans parti pris les enseignements qui se dégagent de ma pratique personnelle.
Je n'ai pas été obligé, comme tant d'autres chirurgiens, d'adopter tel traitement par seul respect de la tradition; je n'ai accepté telle méthode ou tel procédé qu'après voir bien et dûment constaté qu'ils me conduisaient plus sûrement au but qui doit être, je le répète, de guérir le foyer tuberculeux et de conserver un membre utile au malade.
Mais je ne sache pas d'attitude aussi peu scientifique que celle du chirurgien qui s'en va disant : La formule définitive du traitement de la coxalgie est trouvée, ma méthode est la meilleure.
Affirmer ne suffit pas, il faut prouver.
Or, je ne connais pas de meilleure démonstration que de présenter les résultats de ces méthodes.
On trouvera à la fin de ce traité la statistique intégrale de toutes les coxalgies que j'ai soignées depuis près de deux ans, c'est-à-dire depuis que mon opinion est faite sur la valeur respective des diverses méthodes.
Et c'est d'après ces statistiques, et non d'après des affirmations, que je demande au public médical d'apprécier la valeur de ma thérapeutique.
Je déclare que je suis prêt à en adopter une autre, dès qu'on m'aura démontré que cette autre conduit plus sûrement les eoxalgiques à la guérison et leur laisse des membres plus utiles.
Ces résultats, on peut les contrôler dans mes deux services de l'hôpital Rothschild et de l'hôpital Cazin-Perrochaud de Berck.
A l'hôpital Cazin-Perrochaud seul, je compte actuellement 85 lits affectes à des coxalgiques à toutes les périodes de la maladie.
On y peut voir combien le traitement de la coxalgie est simplifié.
Je serais tenté de dire, avec mes aides et mon personnel, que c'était autrefois la maladie la plus difficile à soigner et actuellement celle qui a le traitement le plus simple et le plus commode.
Autant cette maladie nous donnait autrefois, ainsi qu'à tous les chirurgiens, de mécomptes, autant elle nous donne actuellement de résultats excellents.
J'estime que nous sommes à peu près toutpuissants pour triompher d'une coxalgie qu'on nous livre au début, si nous réussissons à faire accepter par les familles le traitement général et le traitement local qui nous paraissent les meilleurs.
Au point de vue orthopédique, nous pourrons
empêcher les attitudes vicieuses et, partant, les raccourcissements et réduire, sinon prévenir toujours complètement, la boiterie.
Nous pouvons, d'autre part, arrêter à peu près sûrement la marche en avant du foyer tuberculeux.
Cette constatation est de nature à remplir de confiance le médecin appelé auprès d'un coxalgique au début. Mais qu'il se pénètre bien du sentiment de sa responsabilité. J'ose dire que le sort de son malade est entre ses mains, que le petit malade guérira et sortira de la maladie plus ou moins amoindri, suivant que le traitement aura été dirigé de telle ou telle façon, et plus ou moins surveillé par lui.
Le malheur est qu'on nous apporte souvent des enfants qui sont déjà à la période de suppuration.
On verra tout ce que peut encore à cette période un traitement bien dirigé. Nous pouvons avoir presque toujours raison de la suppuration par ce que j'appellerai les petits moyens, n'ayant à recourir aux interventions chirurgicales que dans les cas tout à fait exceptionnels. Et nous pouvons encore ici rendre à nos petits malades un membre toujours très utile et, dans certains cas. sensiblement normal.
Enfin, si nous ne sommes consultés que lorsque la difformité est acquise, déjà ancienne de
plusieurs années, nous ne sommes pas encore désarmés.
11 suffit, pour s'en convaincre, de lire l'histoire que nous avons récemment publiée dans la Revue d'orthopédie* de 21 coxalgiques guéris avec des raccourcissements de 10. 15, 20 centimètres dont plusieurs dataient de six et sept ans, et chez qui une intervention chirurgicale sans danger a réduit ce raccourcissement à 2. 3. 4 centimètres et ainsi supprimé presque complètement la boiterie.
