CHAPITRE I

La coxalgie vraie est une tuberculose de la hanche. Les chirurgiens ont voulu faire l'extirpation immédiate du loyer tuberculeux.

Mécomptes laissés par les résections précoces.

Insuffisance des injections interstitielles destinées à éteindre

le foyer morbide.

Le seul traitement orthopédique peut conduire à la guérison.

La tuberculose a une tendance naturelle à guérir dans

certaines conditions. Le traitement local et le traitement

général auront pour objectif de faire naître et de développer

ces conditions.

Le traitement local devra s'occuper en outre des modifications

de forme, d'attitude et de fonctions que la coxalgie peut

amener dans le membre inférieur.

Il est une notion capitale4, universellement acceptée aujourd'hui, c'est que la coxalgie vraie cs( une tumeur blanche de l'articulation coxofémorale, en d'autres termes, une tuberculose de la hanche.

Dès (jnc le diagnostic est posé, l'objectif du

chirurgien est la destruction du foyer bacillaire qui cause la maladie.

Le traitement idéal des maladies infectieuses, le traitement de l'avenir, c'est la vaccination.

Malheureusement le vaccin antiphymique n'est pas encore trouve.

Avons-nous du moins, pour combattre la tuberculose sous ses diverses formes, une médication interne aussi efficace que l'iodure de potassium et le mercure contre la syphilis, le salicylate de soude contre le rhumatisme franc, le sulfate de quinine et l'arsenic contre la malaria ?

Hélas ! non, pas encore tout au moins. Pas plus que le vaccin, le médicament véritablement spécifique du virus tuberculeux n'est pas encore connu.

Mais il est à remarquer qu'il s'agit ici d'une manifestation externe de la tuberculose, c'està-dire d'une manifestation morbide accessible et saisissable pour le chirurgien.

Pourquoi celui-ci n'irait-il pas à la recherche de ce foyer tuberculeux, cause de la maladie, dès que son existence est reconnue?

Mais vous ne le pouvez pas, dira-t-on. Vous ne le pouvez pas, puisque la tuberculose est une maladie générale, et que la coxalgie n'est que la signature de cette infection totale de l'organisme.

On no supprime pas la syphilis parce (pion a supprimé le chancre.

Voilà certainement l'un des problèmes les plus intéressants de la pathologie : la légitimité des interventions chirurgicales dans le traitement de la tuberculose externe!

Mais cette question d'intérêt capital doit être définitivement résolue aujourd'hui par l'affirmative. Nous savons, à l'heure actuelle, que la tuberculose n'envahit pas d'emblée l'organisme entier, si ce n'est dans des cas infiniment rares, qui échappent d'ailleurs d'une manière presque absolue à toute intervention soit du médecin, soit du chirurgien.

L'expérimentation et la clinique nous enseignent que la tuberculose frappe d'abord un organe et peut rester longtemps ou même indél 'miment locale.

Pour ce qui nous occupe, si la coxalgie n'est parfois que l'une des localisations d'une tuberculose à manifestations multiples, 95 fois sur 100 la tuberculose de la hanche est une maladie primitive, isolée, indépendante, autonome.

Ainsi donc, si le chirurgien ne peut pas, en supprimant le chancre, guérir le syphilitique, il peut, en supprimant le foyer tuberculeux de la hanche, guérir complètement le coxalgique.

Forts de cette autorisation que leur octroyait la pathologie générale de prendre leur bistouri.

les chirurgiens, comme on pouvait s'y attendre, en ont usé largement; et cet ennemi qu'on ne pouvait pas atteindre par une médication interne, dès que sa présence a été signalée4 dans la région de la hanche, ils ont fouillé cette région en tous sens pour le dépister, le poursuivre dans tous ses recoins et l'enlever de partout.

C'est la période des résections précoces faites en Amérique et en Allemagne. Tout enfant reconnu ou même soupçonné coxalgique était justiciable d'une résection de la hanche.

Cette conduite et cette hardiesse paraissaient inspirées par la logique et la raison.

Supprimer radicalement le foyer morbide, c'était arrêter ses ravages dans la région qu'il avait envahie et c'était sauver l'organisme pour qui ce foyer tuberculeux était, malgré tout, une perpétuelle menace.

C'était d'un coup rendre le coxalgique à la santé parfaite et à la vie normale.

Mais, hélas! réséquer une hanche n'est pas enlever une gomme bacillaire de la peau ou un ganglion tuberculeux.

La résection faite même dans ces conditions idéales, sans être précisément grave, ne laisse pas que d'être une opération toujours sérieuse.

En second lieu, il est rarement possible, même au chirurgien qui opère dès la première

heure, d'arriver, à moins de commettre de grands dégâts, à découvrir dans les extrémités osseuses où ils siègent d'ordinaire tous les produits tuberculeux, et de les enlever sûrement et complètement. L'opération parcimonieuse reste donc trop souvent une opération inutile ou insuffisante; et la résection large laisse des résultats orthopédiques trop fréquemment déplorables, tous les réséqués de la hanche étant plus ou moins des infirmes. Mais la résection large ne pouvait elle-même prétendre à l'ablation totale des tissus malades, puisque les ganglions inguinaux et iliaques sont presque toujours, sinon toujours, intéressés dès la période de début de la coxalgie et que la résection de la hanche ne les atteint pas.

Et nous ne voulons pas parler ici de ces cas trop nombreux où la résection n'avait servi qu'à répandre dans tous les tissus traumatisés de la région les bacilles tuberculeux jusqu'alors cantonnés dans un point et ouvert la porte à des suppurations interminables.

La résection était donc loin d'apporter à lous coups laguérisori immédiate, comme on l'avait espéré, cl les guérisons qu'elle apportait étaient trop chèrement achetées.

On était ainsi naturellement amené à se demander s'il n'était pas possible d'arriver sans causer de pareils traumatismes à atteindre

cependant le bacille ou ses produits dans celle région accessible.

C'est poser la question de la valeur des injections interstitielles et, d'une manière générale, de tous les agents chimiques ou physiques préconisés pour détruire le loyer tuberculeux de la coxalgie.

Les Allemands ont vanté les injections d'acide phénique, puis celles de glycérine iodoformée.

En France, le fer rouge porté profondément dans les tissus a eu un instant de faveur; puis sont venues les injections de chlorure de zinc, le mode d'action de ces deux procédés n'étant pas sans analogie.

Nous aurons à revenir sur cette question à propos du traitement de la coxalgie à la période initiale. Qu'il nous suffise de faire remarquer ici que : 1" il n'y a pas de topique qui, porté sur le foyer tuberculeux, puisse l'éteindre sûrement : 2° il nous est impossible ici de porterie remède sur le mal : parce (pic le siège exact du mal ne peut être précisé sans ouvrir la jointure; parce que nous savons, de par les enseignements de l'anatomic pathologique, (pie le foyer morbide naît presque toujours dans l'intimité du tissu osseux, c'est-à-dire dans un point que ne peuvent atteindre les injections interstitielles, et enfin parce que dans les cas très rares où ce foyer siège dans les tissus périarticulaires,

nous ne pouvons l'atteindre qu'en très petite partie, en raison de la disposition anatomique de la région coxo-fémorale.

Le bistouri est, en somme, une arme autrement sûre et puissante ici que la seringue de chlorure de zinc.

Mais, nous l'avons dit, l'intervention sanglante n'apporte la guérison qu'au prix d'une infirmité. Qu'importe néanmoins l'étendue du sacrifice, la raison ne commande-t-elle pas de passer outre si véritablement la guérison n'est qu'à ce seul prix : la résection des extrémités articulaires!...

Fort heureusement il n'en est pas ainsi. L'anatomic pathologique nous enseigne que l'évolution d'un foyer tuberculeux n'est pas fatalement progressive, comme celle de la pustule maligne et du cancer. En étudiant de près l'évolution du tubercule, on a reconnu qu'il avait une double tendance : qu'il subissait, suivant les cas, la transformation casécuse ou la transformation fibreuse. Si la easéilieation conduit généralement à un envahissement des tissus voisins, à l'aggravation de la maladie, la transformation fibreuse est une tendance vers la guérison. On voit chaque jour des gommes tuberculeuses de la peau se transformer ainsi en noyaux fibreux de guérison.

Cette transformation fibreuse, qui est le mode

de guérison du tubercule, peut se faire spontanément. En d'autres termes, les manifestations tuberculeuses peuvent guérir sans aucune intervention soit du médecin, soit du chirurgien.

Ainsi en est-il de la coxalgie ? Tous les médecins ont vu d'anciens coxalgiques guéris sans avoir jamais reçu de soins.

La guérison spontanée de la coxalgie est, il est vrai, extrêmement rare. Mais nous possédons des moyens presque tout-puissants de provoquer et de développer cette tendance du foyer tuberculeux de la hanche à évoluer suivant le mode de guérison.

Ces moyens sont de deux ordres :

Les premiers, activant la nutrition générale. augmentent la force de résistance de tous les tissus de l'organisme et modifient leur mode de réaction devant l'ennemi. Leur étude fera l'objet du chapitre consacré au traitement général de la coxalgie.

Les autres s'adressent directement à l'organe atteint et ont pour but de créer de diverses façons, en particulier par le repos et l'immobilisation absolue des tissus malades, des conditions défavorables à la progression du tubercule et partant propices à sa transformation fibreuse. Leur emploi constitue le traitement local de la coxalgie.

Le traitement général et le traitement local

CONSIDERATIONS GENERALES. 2h

poursuivent, par conséquent, par des moyens différents, le même but : ils doivent se prêter un mutuel appui et non s'exclure l'un l'autre.

Cette thérapeutique nous conduira d'une manière presque absolument certaine à la guérison; et puisqu'elle nous y conduit avec le minimum de dommages pour le coxalgïque.

c'est elle que nous devons évidemment préférer autant que possible.

Autant que possible.... Cette restriction est nécessaire, parce qu'il est des cas où. pour des raisons diverses, presque toujours parce que la maladie n'a pas été traitée à temps, on ne peut pas espérer arriver à la guérison sans consentir à un sacrifice plus ou moins coûteux. Mais combien rares seront ces grandes interventions! Combien rares elles seraient surtout si les malades nous étaient conduits au début de leur coxalgie! Je l'ai dit dans l'introduction : nous sommes à peu près tout-puissants à cette période pour guérir le coxalgique et lui conserver un membre de forme et de fonctions normales. Nous verrons combien nous sommes encore puissamment armés lorsque nous sommes en présence de ces lésions avancées de la coxalgie, réputées partout incurables autrefois.

Car à une période avancée de la maladie la suppression du foyer tuberculeux ne suffit plus. calot. 2

Ce loyer tuberculeux a produit des ravages et des désordres articulaires qu'il nous faudra réparer: c'est une attitude vicieuse de date récente ou une déviation déjà ancienne et en apparence définitive ; c'est un abcès qui s'est formé autour de la hanche malade; c'est une ou plusieurs fistules.

Si le traitement général reste le même, l'apparition de ces complications crée des indications et des obligations nouvelles au chirurgien chargé du traitement local. C'est dans la manière dont il saura interpréter et remplir ces indications que se révélera le mérite du chirurgien. Sans vouloir anticiper sur l'étude de ces questions qui sera faite plus loin, nous disons dès maintenant : le chirurgien doit toujours donner la préférence aux méthodes et aux procédés qui causeront le moins de dommages et de mutilations. Il doit non seulement sauver la vie du coxalgique, mais lui laisser un membre utile. Que l'intérêt vital du malade ne lui fasse pas oublier son intérêt orthopédique.

On devine combien il sera parfois difficile de prendre parti pour telle méthode plutôt que pour telle autre. Aussi je ne crains pas de dire, à l'encontre de nos grands-pères, que si l'on doit s'occuper en même temps du traitement général et du traitement local de la coxalgie, le traitement local prime l'autre et est bien plus difficile

à établir. Je dirai, pour mieux faire saisir ma pensée, sous une autre forme : Il vaut mieux pour un coxalgique vivre dans une salle de nos hôpitaux parisiens sous la surveillance d'un bon chirurgien, que de vivre à Berck sans direction médicale.