CHAPITRE VI

La gouttière Bonnet ne suffît que dans les formes bénignes ;

elle n'empêche pas les déviations dans les cas sérieux. Seul un grand appareil embrassant toute la circonférence du tronc et le membre inférieur malade assure cette immobilisation absolue.

L'appareil devra remplir trois conditions :

1° Il sera construit avec une matière immédiatement soli-

difiable, c'est-à-dire avec du plâtre.

*2° Il doit être très grand.

3° Il doit se mouler très exactement sur les parties qu'il embrasse.

Manière de construire un bon appareil plâtré. Avantages et inconvénients du grand appareil.

Il est difficile d'arriver à immobiliser bien complètement lahanche. Et c'est parce que cette immobilisation a été souvent mal faite et a par suite donné des résultats médiocres, que la méthode a été condamnée par plusieurs auteurs, qui lui ont attribué des échecs dont ceux qui l'appliquaient étaient seuls responsables.

Bonnet poursuivait, il y a quarante-cinq ans

déjà, le moyen de bien faire cette immobilisation ; il crut avoir atteint le but, lorsqu'il nous donna sa gouttière. Cet appareil, malgré ses défauts, a rendu d'immenses services et son emploi a été un grand progrès dans le traitement de la coxalgie. Ces défauts on peut les atténuer : j'ai vu des parents intelligents et attentifs qui savaient de mille façons diverses supprimer, dans une grande mesure, les ennuis et les lacunes de la gouttière de Bonnet, complétant la contention du bassin par de petits coussins placés ici et là, et garnissant de toiles imperméables, faciles à remplacer, toutes les parties qui peuvent être souillées.

Mais assurer le bon entretien de l'appareil est, cbez certains enfants, chose presque impossible ; en second lieu il est d'un prix élevé et de ce fait inaccessible aux coxalgiques des hôpitaux ; mais surtout, et c'est le reproche le plus grave qu'on puisse lui faire, la moitié postérieure du tronc et du membre inférieur étant seule embrassée par les parties rigides de la gouttière, la contention du corps et de la hanche n'est jamais parfaite dans cet appareil. Le bassin se dévie et se contourne; l'ensellurc se reproduit el l'on retire assez souvent de la gouttière, comme le remarque Lannelongue, un enfant difforme....

Je ferai le même reproche à tous les succé-

MOYENS DE FAIRE L'IMMOblLISATION ABSOLUE. 109

danés de la gouttière de Bonnet. Ne pouvant assurer qu'une immobilisation relative, ils suffiront, à la vérité, à amener la guérison de certaines coxalgies bénignes, mais ils seront impuissants à guérir les formes quelque peu sérieuses de la maladie et à prévenir dans ces cas les attitudes vicieuses.

Je ne connais pas d'autre moyen d'assurer cette immobilisation absolue de la hanche que d'embrasser la circonférence entière du tronc et du membre inférieur malade dans un grand appareil.

Mais l'appareil, pour atteindre vraiment le but . doit remplir les trois conditions suivantes :

1° Il doit cire très grand;

2° Il doit se mouler très exactement sur les parties qu'il est chargé d'immobiliser;

3° Il doit être construit avec une matière immédiatement solidiliable.

Cette matière ne peut être que le plâtre.

L'appareil plâtré devient solide dans cinq à dix minutes, il permet de surprendre le corps et la jambe dans une position parfaitement correcte: il sera solidifié etaurapris sa forme définitive avani que n'ait pu se produire le plus petit changement dans la bonne attitude du malade. Ces changements d'attitude se produisent au contraire sous l'appareil silicate qui

lin TRAITEMENT DE LA COXALGIE.

met au moins vingt-quatre heures à se solidifier.

L'appareil doit être très grand et bien étroitement applique sur le corps.

Nos appareils montent jusqu'au voisinage de la ligne axillaire. L'on peut se dispenser dès lors de serrer le bandage d'une façon par trop étroite, au niveau de l'abdomen ou de la poitrine; il ne pourra donc gêner en aucun cas le bon fonctionnement des viscères abdominaux et thoraciques, tout en assurant l'immobilisation parfaite de la hanche.

L'appareil qui ne dépasse pas supérieurement le rebord costal, n'immobilisera l'articulation coxo-fémoralc que s'il exerce une constriction très forte sur la région abdominale, constriction qui devient gênante pour l'estomac; et si l'appareil esl un peu lâche, il devient incapable d'empêcher la flexion du bassin sur le fémur — je ne dis pas la flexion du fémur sur le bassin — ce que l'on n'a pas assez remarqué.

Il doit descendre très bas : nos appareils embrassent généralement la jambe et le pied du malade. Si l'appareil est arrêté au-dessus du genou, tous les déplacements de la jambe retentissent sur le fémur et par conséquent sur l'articulation coxo-fémoralc. Il devient même nécessaire, pour assurer une immobilisation mathématiquement absolue de la hanche, de

comprendre le pied dans l'appareil, car le pied laissé en liberté pourrait butter contre les obstacles environnants et ses déplacements se transmettre, dans une certaine mesure, à la jointure malade.

Et c'est pour cette raison, il n'est pas mauvais de le redire ici, qu'on ne peut pas installer à la fois un bon appareil immobilisateur de la hanche et un appareil à extension continue, agissant sur cette même hanche.

En troisième lieu, l'appareil sera assez vigoureusement serré, sans causer toutefois de douleur ou de gêne pénible : on se garde facilement de cet écueil lorsqu'on a l'habitude du grand appareil. Nous avons vu des appareils plâtrés faits par d'autres chirurgiens, dans lesquels le petit coxalgique pouvait se déplacer tout à son aise, non seulement après quelques semaines ou quelques mois, la ouate s'étant tassée ou ayant été enlevée par le malade, mais dès la première heure qui suivait l'application du bandage. Ces appareils sont, sinon désastreux, du moins 1res insuffisants. C'est sans doute des appareils ainsi construits queMonod a vus lorsqu'il dit « (pic trop souvent la mauvaise attitude do la hanche se reproduit sous le bandage ».

Mais si l'appareil remplit les trois conditions ci-dessus mentionnées, il immobilisera vraiment la hanche et je déclare à M. Monod qu'il

préviendra tout retour de la déviation. C'est sur plus de cinq cents observations personnelles que je puis appuyer aujourd'hui cette déclaration; et tout le monde peut s'édifier à cet égard, en visitant les salles de coxalgiques de mes hôpitaux de Berck.

Il me semble qu'il suflit de jeter les yeux sur

Fis. 1.

Fisr. 2.

ces ligures pour se rendre compte qu'un appareil ainsi construit immobilise absolument la hanche.

Mais les indications que nous avons données et ces figures elles-mêmes ne suffisent pas à qui voudrait construire un grand appareil plâtré. Or l'efficacité de ce bandage est intime-

ment subordonnée à son mode de construction : l'omission de tel détail pouvant l'empêcher de rendre les services que nous en attendons ou même le transformer en un instrument de torture pour le malade. Et bien que les meilleurs préceptes ne puissent jamais remplacer une certaine expérience personnelle, nous croyons être utile en exposant d'une manière explicite et claire la manière de procéder qui nous a paru la meilleure.

Il faut se procurer :

1° De la ouate ordinaire en rouleaux, de vingl à vingt-cinq centimètres de largeur, devant servir à protéger la peau contre le contact du plâtre.

La ouate remplace donc le maillot et est plus pratique et plus économique que lui.

2° Des bandes de tarlatane imprégnées de plâtre à modeler, très fin, très pur, non éventé, qui constituent la partie rigide de l'appareil.

3° De minces attelles de zinc qu'on place entre les bandes pour augmenter la solidité, sans augmenter le poids de l'appareil; mais on peut s'en passer.

Les bandes sont taillées dans une pièce de mousseline ou de tarlatane du commerce; elles mesurent sept à huit mètres de long et quinze à vingt centimètres de large. Grâce à cette largeur elles possèdent, surtout lorsqu'on les plisse

pour les rouler en corde, une résistance très grande qui permet d'exercer à tel moment et sur telle région une compression énergique. Elles sont ensuite imprégnées, par pression, de poussière de plâtre tin; mais il suffit également de les développer dans une grande cuvette renfermant cette poussière, puis de les rouler, la bande se charge ainsi d'elle-même de la quantité de plâtre nécessaire. Les bandes saupoudrées de plâtre sont conservées dans une boîte hermétiquement close; il est encore préférable de ne les préparer que quelques minutes avant la fabrication de l'appareil.

Au moment de s'en servir, on les plonge entièrement dans une grande cuvette pleine d'eau, de manière qu'elles puissent s'imprégner par toutes leurs faces. Il se produit immédiatement par les extrémités de la bande un dégagement de bulles d'air. Lorsque ce dégagement cesse — il dure à peine quelques minutes — les bandes sont prêtes à être employées.

Nous nous servons d'eau à la température ordinaire; le plâtre demandera pour se solidifier quelques minutes de plus que si l'on employait de l'eau chaude ou salée, mais par contre il sera beaucoup moins susceptible de se fissurer et de se briser dans les jours qui suivent son application.

Nous préférons nous servir d'eau stérilisée;

colle simple précaution, unie à celle de n'employer que de la ouate (rès propre et du plâtre très pur et non éventé (l'on sait combien il est difficile et cependant capital d'avoir du bon plâtre) nous met à l'abri de toute moisissure de l'appareil, quel que soit le temps — quatre, six, huit mois -- pendant lequel il reste en place.

Pendant que se font les préparatifs que je viens d'indiquer, le malade est placé sur un grand pelvi-support, qui est en réalité un polvicervico-support.

En voici deux modèles (fig. 3 et 4).

' ïoe

Le premier peut se transporter facilement en ville et s'adapter à une table quelconque.

Le deuxième, peu mobilisable étant soudé à une table spéciale, esl employé par nous à l'hôpital Rothschild.

Mais les pièces de ce deuxième modèle, destinées à recevoir les pieds du malade, servent peu.

Presque toujours nous les enlevons, parce qu'il est nécessaire qu'une main expérimentée maintienne pendant toute la durée de l'application du plâtre, la bonne position du membre en déployant un léger effort, le membre abandonné ayant une tendance très marquée à reprendre sa mauvaise attitude.

En ville, lorsque nous n'avons aucun de ces

Fi<?. 4.

supports à notre disposition, nous en improvisons un avec les objets que nous trouvons autour de nous : boîtes métalliques, piles de livres recouvertes d'une serviette, etc., que nous plaçons sous le siège, sous les épaules et la tête.

Dès que l'enfant pose sur un plan bien horizontal, nous plaçons la jambe malade dans l'extension complète el dans une abduction

légère (20-25°) : c'est la position qui sauvegarde le mieux l'avenir fonctionnel du membre; et un aide attentif et intelligent est chargé de maintenir exactement cette position jusqu'à ce que l'appareil soit solide.

Alors commence la petite opération. Sur la peau préalablement enduite de vaseline ou d'alcool, l'on dispose la ouate en la roulanl comme une bande, du pied malade à la ligne axillaire. La couche d'ouate appliquée doit être assez épaisse pour garantir la peau contre toute blessure; et assez mince poyr ne pas laisser trop de jeu à l'articulation qu'on doit immobiliser. Lorsqu'on a une certaine habitude de l'appareil, on arrive instinctivement à répartir très régulièrement la ouate sur les divers points.

L'on peut dire approximativement que cette enveloppe présente partout une épaisseur d'au moins 2 à 3 centimètres, et une épaisseur un peu plus grande au niveau des deux épines iliaques, de la région gastrique et des seins, et aussi du talon; dans le cas où l'on doit comprimer fortement tel point de la hanche malade, il faut préparer cette compression, tout en la rendant inoffensive, par l'application en ce point de quelques bandelettes d'ouate entre-croisées.

Avant de se servir des bandes plâtrées, on les exprime fortement. La première bande est roulée sur la hanche malade en forme de spica

de Faine; et est solidement serrée. En plissant la bande pour la transformer en corde l'on peut exercer une compression aussi énergique et aussi précise qu'on le désire.

L'on passe ensuite au pied, à la jambe et l'on passé de nouveau sur la région de la hanche où l'appareil doit avoir une solidité" plus grande parce que c'est là qu'il supporte le plus grand effort; et l'on remonte en spirale jusqu'à la région mamelonnaire ou axillaire suivant les cas. Entre les diverses couches de bandes plâtrées, Ton peut placer des petites attelles de zinc qui augmentent la solidité de l'appareil sans augmenter sensiblement son poids; mais l'on peut s'en passer, avons-nous dit, ou tout au moins n'en appliquer que deux, Tune sur la région externe, l'autre sur la région antérieure de la hanche; car c'est là que l'appareil se brise généralement. L'on peut arriverai! même résultat en appliquant entre les bandes une couche de 1 à 2 millimètres de « bouillie plâtrée »; cette bouillie étant préparée, séance tenante, avec du plâtre et de l'eau mélangés en proportions sensiblement égales.

Et l'on applique de nouvelles bandes jusqu'à ce que l'appareil paraisse suffisamment solide : il faut six, huit, dix bandes suivant la taille du sujet. Mais le chirurgien arrive, avec une certaine habitude, à sentir véritablement à quel

moment le plâtre possède l'épaisseur voulue pour résister aux eiïbrts que fera fatalement l'enfant pour le briser. Cela dépend de lage, de la force et du caractère plus ou moins turbulent de l'enfant; cela dépend aussi de la période de la maladie: lorsqu'on se rapproche de la période de guérison, le petit coxalgique peut déployer davantage de force et devient beaucoup plus remuant, il devra donc être maintenu par des appareils plus solides.

Si le plâtre est de bonne qualité, le bandage est rigide 5 à 10 minutes après l'application de la dernière bande. A ce moment, on le recouvre d'un tin vernis de bouillie plâtrée qu'on lisse a\ ec le plat de la main, ce qui donne à l'appareil un poli et un luisant qui ajoutent à son élé-

gance.

Avec un bistouri ou un couteau, l'on dégage, si c'est nécessaire, les régions axillaires, les parlies génitales et les orteils. Le revêtement ouaté dépassant de quelques centimètres les circulaires des bandes est ramené sur celles-ci et forme un bourrelet protégeant la peau.

La durée de la petite opération ne dépasse pas 15 à 20 minutes. Le plâtre étant solide après quelques minutes d'attente, il est certain que si la position du membre a été maintenue correcte pendant ce petit quart d'heure, nous n'avons plus d'inquiétude à avoir sur l'attitude (U\

membre. Un appareil bien fait ne peut nous rendre qu'un enfant bien droit.

A. — Inconvénients du grand appareil.

1° Il empêche la surveillance de la lin tic lie malade, a-t-on dit, et s'il se produit une complication sous le bandage, elle pourra nous échapper....

Les complications sont extrêmement rares avec l'usage de ces appareils; il nous est arrivé seulement 4 fois de voir un abcès se produire malgré le bandage plâtré, et dans 3 cas l'enfant présentait déjà, au moment de l'application de l'appareil, un gros empâtement fongueux. Cependant nous acceptons cette critique, d'autant que la formation de l'abcès de la coxalgie ne se traduit pas toujours, quoi qu'on ait dit, par de la fièvre ou une altération manifeste de l'étal général.

Aussi avons-nous cherché à supprimer cet inconvénient : pour cela nous pratiquons dans l'appareil une petite fenêtre au niveau des points suspects de la hanche; le couvercle plâtré enlevé presque à l'emportc-pièce avec un couteau se réapplique très exactement et est maintenu à l'aide d'une bande de mousseline.

On l'enlève aussi souvent qu'on le veut pour faire l'examen de la région. Le volet peut être

assez large sans qu'on nuise à la solidité d'un appareil bien construit. Ces diverses figures

Fig. 5. — Le point suspect se trouvait clans ce cas à la région externe. On voit à droite le volet enlevé.

Fig. 6. — La même enfant avec le volet réappliqué.

Fig. 7. — Ici le point suspect se trouvait dans la région postérieure.

donnent une idée des services (pie ee procédé peul rendre.

Mais il faut convenir qu'on ne pourra faire à

Fig. 8. — La même; le volet réappliqué.

Fig. 9. — La partie suspecte (à surveiller) se trouvait ici à la partie externe de la région inguinale.

Fig. 10. — La même; le volet réappliqué.

l'aide de ce procédé qu'un examen incomplet de

la région de la hanche. Si donc l'on conserve quelque cloute ou quelque crainte, ou que la famille le demande, on peut remplacer l'appareil tous les mois • cela suffit, car un ahcès ne vient pas du jour au lendemain. Il n'y a à ce renouvellement mensuel du bandage plâtré qu'un inconvénient d'ordre pécuniaire.

A l'hôpital nous divisons l'appareil plâtré, construit comme d'ordinaire, en deux valves antérieure et postérieure; on peut enlever l'une ou l'autre ou toutes les deux, une ou deux fois par mois pour faire un examen complet de la hanche. On les réapplique ensuite, ce qui peut se faire très exactement si l'appareil a été bien construit et netlement sectionné.

Voici des figures prises à l'hôpital Cazin- Perrochaud d'un de ces appareils.

Fig. 1]

La ligure 11 représente l'enfant couché sur

la valve postérieure; la valve antérieure est posée à côté. Sur la figure 12 on voit les deux

Fig. 12.

valves réappliquées; une simple bande circulaire suffira à rendre ces deux valves solidaires.

L'inconvénient signalé plus haut peut donc être évité ; et l'on peut surveiller la hanche malade malgré l'usage de l'appareil plâtré.

2° Les appareils amènent une atropine du membre inférieur; cela est un peu vrai, mais cette atrophie est beaucoup moins marquée qu'on ne pense généralement; et puis cette méthode en guérissant, plus rapidement que toute autre, la coxalgie, avance la date où les exercices de marche et les massages seront possibles, et ce sont bien là les moyens les plus sûrs de faire disparaître cette atrophie qui accompagne toute coxalgie.

3° Ils sont mal supportés. — Ce reproche n'est pas mérité. Non seulement tous les enfants le tolèrent, mais encore sont enchantés et heureux d'avoir un tuteur qui dès son application sup-

primo toutes leurs douleurs et qui leur donne une sécurité et une tranquillité absolues. Sur plus de 500 appareils appliqués, nous n 'avons dû en enlever qu'un, et cet appareil n'a amené une gêne pénible que parce que nous l'avions construit d'une manière très défectueuse : nous en parlerons plus loin.

L'appareil plâtré est donc toujours bien supporté par les coxalgiques : il suffît de visiter les salles de nos hôpitaux pour s'en convaincre. Peut-on en dire autant de l'appareil à extension continue?

Je connais bon nombre d'enfants chez qui cette extension installée par de grands chirurgiens de Paris, n'a pas pu être conservée à cause de l'insomnie et des douleurs très vives qu'elle amenait. Chez l'un d'eux, Michel A... de Passy, l'indolence était complète lorsqu'à été appliqué l'appareil à traction par un des maîtres les plus habiles : cet appareil a causé des souffrances si violentes qu'on a été obligé de l'enlever la nuit suivante, après avoir vainement insisté pour le faire accepter par le petit malade. Le chirurgien qui l'avait appliqué est rappelé dès la première heure et l'a réinstallé : les douleurs ont reparu, el l'on a été obligé de renoncer à l'extension continue. Ollier cite des faits semblables, el j'en ai observé pour mon compte un certain nombre. Un élève d'Ollier prétend même que si

ces faits no sont pas plus nombreux, c'est parce (jiic, dans les hôpitaux ou mémo on ville, à cause de la supercherie des petits malades et de la complicité dos parents ou dos infirmières, le poids s'embarrasse dans le pied du lit ou autour de la poulie, et l'extension no se fait plus en réalité, tout au moins pondant la nuit. Cette remarque n'est pas fantaisiste, comme essayeront de le soutenir les partisans de l'extension continue. J'en appelle aux infirmières des hôpitaux d'enfants de Paris, et aux mères de coxalgiques qui ont soigné leur enfant par la méthode do l'extension continue.

4° Les appareils plâtrés sont d'un entretien difficile et se souillent fréquemment. Gela n'est vrai que pour les tout petits enfants et il est possible d'arriver, mémo chez eux, à préserver le bandage pendant assez longtemps à l'aide de petits moyens, on le recouvrant de toiles imperméables au niveau du bassin, en avant et on arrière; mais il faut chez eux se résigner cependant à remplacer l'appareil do temps à autre.

5° La peau s altère sous l'appareil. En aucune façon; elle se recouvre simplement de débris épidermiques ; et si l'on fait avant l'application du bandage la toilette complète du corps, et si l'appareil est construit avec de l'eau stérilisée, de la ouate bien pure et du plâtre non éventé.

l'on n'a pas à craindre les troubles do nutrition de la peau.

6° Les appareils plâtrés sont difficilement acceptés par les parents. Oui, parfois par ceux qui n'en ont jamais vu, mais non par ceux qui ont pu se rendre compte du bien-être de l'enfant ainsi maintenu, et de l'impossibilité absolue dans laquelle il se trouve de se déplacer. Cette constatation que les mères font sur leur enfant dès les premières 24 heures qui suivent l'application de l'appareil, dissipe immédiatement leur répugnance, qui se change bien vite en une satisfaction et une sécurité complètes.

L'appareil plâtré ne nous a jamais donné de mécomptes: il a été une seule fois la cause d'un petit accident ou plutôt d'un incident : c'était chez une fillette de la maison de santé de la villa Notre-Dame à Berck, à la suite d'un redressement très difficile et très pénible. La jambe et le bassin ayant une grande tendance à reprendre leur mauvaise position, nous avons fait exercer par nos internes, pendant toute la durée de L'application de l'appareil, des pressions et des manœuvres très vigoureuses sur les deux épines iliaques.

L'enfant ayant ressenti quelques malaises douloureux dans les semaines qui ont suivi, le bandage a été enlevé par un de mes aides qui a

trouvé doux petites ulcérations au niveau des épines iliaques.

C'est le seul incident que nous ayons observé sur plus de cinq cents appareils plâtrés construits par nous. Il comporte deux enseignements : le premier, c'est qu'il faut se garder, pendant l'application du bandage, de toute manœuvre trop vigoureuse pouvant dépouiller de leur enveloppe ouatée les deux épines iliaques, qui sont les points les plus saillants et partant les plus menacés par la pression du plâtre; et secondement, c'est que si l'enfant souffre encore dans son appareil, c'est que celui-ci est défectueux, il faut le remplacer.

B. — Avantages de l'appareil plâtré.

Les avantages principaux de la métbode de l'immobilisation absolue, assurée par ce bandage, nos statistiques les diront mieux que nous ne pourrions faire, en montrant :

La constance à peu près absolue de la guérison de la coxalgie lorsqu'elle est traitée par cette méthode;

Les membres parfaitement droits que Von retire de ces appareils plâtrés, résultat dont témoignent les figures prises sur nos malades;

Et aussi la rapidité plus (fraude de la guérison.

Comme avantages secondaires, signalons : la surveillance facile de ces enfants et la sécurité complète que ce bandage donne au médecin et aux familles. Il est des coxalgiques que je soigne de cette façon très loin de Berck; je les vois toutes les quatre à six semaines; dans l'intervalle des visites, l'appareil plâtré donne aux parents comme au chirurgien une tranquillité parfaite.

Les religieuses que j'ai actuellement à l'hôpital Cazin-Perrochaud sont celles qui se trouvaient autrefois à l'hôpital administratif de Berck, avant sa laïcisation.

Elles me disent journellement : « Les coxalgiques étaient bien autrefois, du temps de l'extension continue, les enfants qui nous donnaient le plus de mal : parce que l'appareil de traction se déplaçait dix fois par jour, quoi qu'on fit, parce que les enfants soutiraient encore au moindre déplacement, parce que les complications étaient très fréquentes.

« Depuis l'usage de l'appareil plâtré, les coxalgiques sont au contraire ceux qui nous donnent le moins d'ennuis et le plus de satisfactions. Les enfants mis dans l'appareil ne souffrent plus, ils retrouvent la gaîté, l'appétit, le sommeil; on les remue sans craindre de leur causer ja moindre douleur, et nous avons la joie de les voir guérir. »

Cette facilité de les déplacer sans douleur permet, en ville, de les poser sur la petite voiture dans laquelle on les promène soit dans les rues, soit à la plage : ces déplacements ne sont ni douloureux, ni nuisibles pour le bon état de la jointure.

Est-il étonnant, après cela, que toutes les mères dont les enfants ont été une fois « plâtrés » soient ravies de ee traitement et n'en veuillent point d'autre?

Il me sera permis, j'espère, de conclure en disant que Image de V appareil plâtré est le traitement qui remplit le mieux les deux indications capitales de la thérapeutique de la coxalgie : éteindre le foyer tuberculeux de la hauclie ; conserver nn membre utile... et qu'il réalise un grand progrès.

Mais il est temps de faire l'application de ces principes et de ces méthodes aux divers cas qui peuvent se présenter dans l'histoire clinique de la coxalgie.