A. — ARGUMENTS D'ORDRE THÉORIQUE

La première raison théorique que l'on donne de son emploi, « c'est que seule elle se préoccupe de cette indication capitale : empêcher la pression réciproque des surfaces articulaires de la hanche, c est-à-dire prévenir ce que Von a appelé l'ulcération compressive ».

Mais si cette compression existe lorsque le malade est dans la station debout, et nous en avons déjà suffisamment parlé, elle cesse d'exister dans la position couchée. Cela n'est pas ahsolu à la vérité; cette compression pourra encore être produite par la contracture des muscles de la région; je ne vois pas d'autre cause possihle de sa production que le spasme musculaire. Et il devient nécessaire de supprimer ce spasme. Qu'est-ce que cette contracture qui se produit dans la coxalgie, sinon une

défense instinctive des muscles de la région de la hanche qui viennent par leur action immobiliser les deux leviers articulaires lorsque ceux-ci ne sont pas maintenus?

Le meilleur moyen de supprimer ces contractions passagères et ces contractures des muscles, c'est de les rendre inutiles, c'est d'assurer par divers moyens cette immobilisation de la jointure que les muscles viennent instinctivement réaliser.

Et si l'extension continue est capable de faire cesser cette contracture musculaire (et partant les douleurs et les attitudes vicieuses qu'elle amène), c'est parce qu'elle est capable « de soustraire les surfaces articulaires aux mouvements » comme le soupçonnait déjà Le Sauvage de Caen, le premier auteur qui ait parlé de l'extension continue.

Cela est si vrai que dans les cas, qui ne sont pas rares, où l'extension ne réussit pas à supprimer la douleur (c'est-à-dire la contracture musculaire), L'application d'un appareil immobilisateur a immédiatement raison du spasme et de ses manifestations cliniques.

En d'autres termes, la pression réciproque des surfaces articulaires ne peut être produite chez les enfants couchés que par la contracture musculaire. Et tous les moyens capables de supprimer la contracture mettront à l'abri de calot. 6

l'ulcération compressive. L'immobilisation absolue est le meilleur moyen de faire céder à tous coups cette contracture; et l'extension continue n'y peut arriver que parce qu'elle assure une immobilisation relative, qui suffit souvent, il est vrai.

La deuxième raison d'ordre théorique que donnent les partisans de l'extension continue, c'est que cette traction amène an écartement des surfaces articulaires de la hanche. Il semble bien, à priori, que, si cet écartement est produit, l'on aura ainsi sûrement prévenu l'ankylose.

Mais l'extension continue, telle qu'elle est faite en clinique, peut-elle vraiment amener cet écartement? Oui certainement, lorsque existe une désorganisation de la jointure, à une période avancée de la coxalgie, ou encore après la résection de la hanche; mais sûrement pas au début de la maladie, tant qu'agit la pression atmosphérique, force physique, par conséquent continue, qui maintient physiologiquement au contact les deux surfaces articulaires et possède à elle seule une valeur de plus de 60 livres — l'extension telle que nous la faisons ayant une valeur de deux à six livres seulement.

Il est vrai qu'on ne sait pas à quelle période de la coxalgie la pression atmosphérique cesse d'agir. L'on a institué des expériences pour

résoudre ce problème. De l'aveu de Lannelongue lui-même, « les résultats contradictoires qu'elles ont donnés ne permettent pas de trancher la question de la séparation des surfaces articulaires de la hanche par l'extension continue ».

Lannelongue pense avoir été plus heureux que ses devanciers; mais l'expérience, faite sur le cadavre, par laquelle il croit avoir démontré la réalité de cet écartement et que nous avons discutée ailleurs1, ne nous paraît pas plus qu'à Kirmisson2 ou à Ollier, concluante.

Mais je veux bien l'admettre pour un instant, cei écartement articulaire tant discuté.... A quoi servira-t-il, puisque Lannelongue lui-même avoue dans ce même livre où il préconise si ardemment cette méthode : qu'au résumé l'on n'obtient la guérison, dans la généralité des cas, qu'au prix d'une ankylosc, même dans le cas de coxalgie non suppurée... et même lorsque a été appliquée V extension continue, avec les plus' fortes tractions*. . . .

Si cela est, pourquoi ne pas accepter l'immobilisation absolue?

Mais si l'ankylose est la terminaison habituelle, pour Lannelongue, descoxalgies non sup-

1. Comptes rendus du Congrès de chirurgie, 1893. '2. Traité de chirurgie, tome VIII, p. 907. 3. Coxo-tuberculose, p. 117.

purées, c'est encore bien plus indiscutable pour les coxalgies arrivées à la période ultime de désorganisation de la jointure, et pour les coxalgies réséquées.

La seule terminaison à rechercher alors est une bonne ankylose, et l'extension continue qui peut bien réellement à cette période amener l'écartcment des surfaces articulaires met des entraves à la production de cette ankylose et compromet la guérison.

Ce n'est pas là une vue théorique :

1° A la période de désorganisation de la jointure, il faut chercher tous les moyens de provoquer la formation de processus adhésifs solides entre les deux surfaces articulaires; et l'immobilisation de la jointure la favorise tandis que l'extension continue l'empêche.

2° Après la résection, il en est de môme; et nous pourrions citer au moins un cas de résection après lequel l'extension trop puissante et trop longtemps continuée a empêché lankylose de se produire et laissé une jambe en fléau, incapable de porter le poids du corps; ce n'est pas moi qui l'affirme, mais le grand chirurgien de Paris qui a fait cette résection et qui, partisan cependant de l'extension continue, a cru pouvoir lui attribuer dans ce cas le résultat orthopédique si médiocre qu'il a obtenu.

B. — Arguments d'ordre clinique.

Presque tous les partisans que la méthode de l'extension continue conserve, disent à l'heure actuelle : Nous ne voulons pas discuter la questio)i de savoir si la traction amène Vécartement des surfaces articulaires, ni son mode d'action. Ce que nous savons, c'est quelle nous rend de très précieux services au début de la coxalgie surtout, et cela nous suffit.

1° Elle supprime la douleur de la coxalgie.

2° Elle corrige les attitudes vicieuses.

Il y a certes une part de vérité dans celle affirmation, mais aussi une part d'erreur. Tous ceux qui ont suivi un grand nombre de coxalgiques savent qu'il est des cas où l'extension continue ne supprime pas les douleurs, même lorsqu'on lui donne sa valeur maxima.

S'il est vrai d'autre part que l'extension continue supprime, dans un certain nombre de cas, l'attitude vicieuse, lorsque celle-ci est de date très récente, les cas sont encore plus nombreux où non seulement elle ne corrige pas la déviation déjà produite, mais où même elle ne peut pas empêcher la déviation de s'accentuer encore.

Voilà les enseignements de la clinique. Si après avoir appliqué pendant des années l'extension continue j'ai abandonné cette méthode, c'est

parce qu'elle me donnait des mécomptes trop fréquents et trop pénibles.

Il ne faut pas s'étonner qu'elle réussisse assez souvent à supprimer les douleurs et les attitudes vicieuses récentes. Douleurs et attitudes vicieuses du début de la coxalgie sont sous la dépendance directe de la contracture des muscles de la région. La suppression du spasme musculaire amènera la disparition de ces manifestations cliniques; et l'extension continue, par l'immobilisation relative qu'elle procure, peut suffire dans bien des cas à faire céder le spasme musculaire et par cela même la douleur et les déviations récentes.

Les Américains ont démontré que plus la traction était puissante, plus et mieux la hanche était immobilisée; et lorsque l'extension, avec sa valeur habituelle, ne supprime pas la douleur, il suffit souvent d'augmenter le poids d'une à deux livres pour obtenir le résultat cherché. Et lorsque même avec ce poids surajouté la douleur ne cède pas encore, appliquez un grand appareil immobilisateur sur la hanche : la douleur s'évanouit instantanément.

Gomme Bœckel, Ollier et Yerncuil l'ont remarqué depuis longtemps déjà, ce que l'on ne pouvait pas par l'extension continue dans ces cas rebelles, on l'a obtenu par l'immobilisation absolue de la hanche.

Il en est de même pour les attitudes vicieuses. Lorsqu'elles sont de date très récente et ducs à la seule contracture musculaire, elles cèdent très souvent à l'extension continue. Mais lorsque la déviation est causée par des tractus scléreux et dans tous les cas quelque peu sérieux ayant une réelle tendance à progresser, l'extension continue deviendra impuissante à corriger l'attitude vicieuse déjà produite et même à prévenir une déviation nouvelle.

L'immobilisation absolue, au contraire, ne serait plus l'immobilisation absolue, si elle n'empêchait pas toute déviation, si petite soitelle, de la hanche.

Telle est l'histoire et tels sont les effets cliniques de la méthode de l'extension continue. Je ne voudrais pas que quelqu'un pût se méprendre sur la portée de mes déductions. Ses partisans peuvent certainement présenter d'assez nombreuses observations de coxalgiques guéris par ce traitement. Il est bien loin de ma pensée de vouloir nier ces résultats — est-ce que nous ne savons pas que le seul repos au lit suffit assez souvent à amener de bonnes guérisons, lorsque la déviation n'existe pas encore?

Et je reconnais volontiers que l'extension continue en pourra revendiquer un plus grand nombre encore, puisqu'elle assure, surtout lorsqu'elle est faite par le procédé de Lannclonguc,

une certaine immobilisation de la hanche. Elle suffira à guérir les coxalgics légères : c'est de ces cas favorables que vit l'extension continue.

Mais par cela même qu'elle agit en amenant une immobilisation relative, elle sera inférieure à la méthode de l'immobilisation absolue; et je puis affirmer, de par mon expérience personnelle, que dans tous les cas de coxalgie grave, où la maladie a une tendance accentuée à poursuivre sa marche en avant, l'extension continue sera impuissante.

Si l'immobilisation absolue est supérieure à l'extension continue pour le traitement de ces manifestations cliniques du foyer tuberculeux de la hanche, elle favorise également d'une manière plus puissante la guérison de ce foyer tuberculeux, pour des raisons que nous avons déjà données.

Si quelqu'un pouvait penser que notre siège était fait d'avance, que nous avons adopté de parti pris et d'emblée la méthode de l'immobilisation absolue de préférence à l'extension continue, qu'il se détrompe. J'ai commencé par celle-ci tant vantée par certains de nos maîtres ; et j'ai soigné des centaines de coxalgiques soit en ville, soit à l'hôpital, par la méthode de la traction continue. L'extension était faite au début par le procédé connu de Lannelongue, et plus

tard par le procédé très perfectionné d'Hennequin.

Ces malades je les ai suivis moi-même et surveillés de très près; il en est un bon nombre que j'ai vus tous les jours pendant près de deux ans. L'extension continue devait donner dans ces conditions, si je ne me trompe, son maximum de rendement.

Et cependant la vérité m'oblige à dire que parmi ces malades il en est un assez grand nombre — et ce n'étaient certes pas les moins surveillés — chez qui la traction, installée dès la première heure, continuée pendant de longs mois, n'a pu empêcher les attitudes vicieuses et les subluxations de se produire et la maladie de poursuivre sa marche en avant.... C'est alors que nous avons adopté la méthode de l'immobilisation absolue, qui avait fait ses preuves dans le traitement des autres tumeurs blanches, et elle nous a donné, pour le traitement de la coxalgie, des résultats incomparablement supérieurs à ceux de l'extension continue. Grâce à elle, la guérison est obtenue dans les cas les plus rebelles et toute déviation devient impossible si la coxalgie a été prise au début.

Notre statistique dira mieux que nous la supériorité de la méthode.

Nous pouvons résumer cette discussion en quelques mots :

L'efficacité de l'extension continue dans certains cas vient de ce qu'elle assure une immobilisation relative de la hanche: mais de là vient aussi son insuffisance dans les cas rebelles et la supériorité de l'immobilisation absolue, qui remplit d'une manière plus parfaite toutes les indications de la thérapeutique de la coxalgie et a une portée plus générale.

La supériorité de l'immobilisation absolue est démontrée à la fois par la raison et la clinique.