COXALGIES AU DÉBUT AVEC ATTITUDES VICIEUSES COXALGIES DOULOUREUSES

Deux indications à remplir : 1° Supprimer l'attitude vicieuse: 2° rechercher comme précédemment l'extinction du foyer tuberculeux.

L'attitude vicieuse est, au début de la coxalgie, produite par la contracture des muscles de la région de la hanche et sa correction peut être obtenue par tous les moyens capables de supprimer ce spasme musculaire.

Pour les déviations quelque peu anciennes, l'intervention chirurgicale faite sous le chloroforme est indispensable.

Le redressement brusque «avec anesthésie, seul efficace contre les déviations anciennes ou rebelles, est encore la méthode de choix pour les attitudes vicieuses du début.

T-'chnique du redressement forcé. A la suite du redressement. la contention est parfaitement assurée par l'appareil plâtré. Celui-ci a encore l'avantage de remplir la deuxième indication, comme nous l'avons vu dans le chapitre précédent.

L'appareil plâtré est en outre souverain contre la douleur de la coxalgie.

La coxalgie qui s'accompagne d'une attitude vicieuse, entraine deux indications thérapeutiques :

1° Supprimer le foyer tuberculeux; 2° Supprimer l'attitude vicieuse.

C'est à ce groupe qu'appartiennent les coxalgies douloureuses — les douleurs violentes étant presque toujours, sinon toujours, accompagnées d'attitudes vicieuses pour la raison déjà maintes fois donnée.

L'altitude vicieuse qui crée des indications thérapeutiques nouvelles peut se produire d'emblée dès que la coxalgie éclate, comme nous en avons cité un exemple dans le chapitre précédent; mais elle n'apparaît assez généralement que quelques semaines ou quelques mois après le début de la maladie, et doit être attribuée dans ce cas à ce que la coxalgie a été peu ou mal soignée.

J'ai montré dans le chapitre v que l'extension continue la mieux faite et la mieux surveillée ne pouvait pas, dans les cas quelque peu sérieux, empêcher les attitudes vicieuses, ni même les subluxations de se produire.

Nous n'avons pas à étudier ici les éléments de cette déviation.

Dès qu'elle existe, guérir le foyer tuberculeux ne suffit plus. Nous devons nous préoccuper de l'avenir fonctionnel du membre, qui sera gravement compromis si cette déviation persiste.

Jusqu'à Bonnet de Lyon, l'on n'osait pas toucher à ces attitudes vicieuses par crainte des

accidents que pouvaient déterminer les tentatives de correction. Le grand chirurgien lyonnais a démontré que ees craintes étaient vaines, et proclamé la nécessité impérieuse de redresser le membre dévié ; c'est à lui que revient la gloire d'avoir indiqué la technique du redressement.

Nous allons étudier successivement :

1° Le moyen d'obtenir la correction, c'està-dire le manuel opératoire;

2° Les moyens de maintenir cette correction.

Si tout le monde accepte à l'heure actuelle la nécessité du redressement, l'on discute encore pour savoir si ce redressement doit se faire en une seule séance ou d'une manière progressive, avec ou sans anesthésie.

Ces deux opinions sont soutenables, lorsqu'il s'agit d'une attitude vieieuse peu ancienne, produite et entretenue seulement par une contracture des muscles de la région. L'on arrivera, dans ce cas, à une correction par tous les moyens capables de faire cesser cette contracture musculaire.

C'est ainsi que la gouttière Bonnet et l'extension continue, par l'immobilisation relative qu'elles assurent, peuvent faire cesser ces attitudes vicieuses du début de la coxalgie.

Mais pour les attitudes vicieuses quelque peu rebelles ou quelque peu anciennes, entretenues par des rétractions scléreuses, ces petits moyens

ne suffisent plus, et la néeessité du redressement forcé s'impose ainsi que celle de l'ancsthésie.

Pour nous, quelle que soit la déviation, légère ou marquée, ancienne ou récente, dès qu'elle existe, nous faisons sans retard, en une séance et avec l'aide du chloroforme, le redressement forcé.

Dès que ce résultat est obtenu, nous maintenons la correction par l'application immédiate d'un grand appareil plâtré, faite tandis que le malade est encore dans la résolution ehloroformique.

Ce procédé est plus simple, plus expéditif, s'applique à tous les cas, et donne d'emblée des résultats parfaits. En outre il supprime du coup toute douleur chez ce coxalgique à qui le seul frôlement de la couverture du lit arrachait des cris.

Nous indiquerons en quelques mots la technique du redressement.

Il vaut mieux endormir l'enfant dans son lit, à cause des souffrances si vives que tout déplacement ramène. On le porte ensuite sur la table d'opération ou sur une table quelconque. On l'entraîne de manière que le bassin réponde à l'une des extrémités de la table et que les jambes pendent au delà. Une personne soutenant la jambe saine, le chirurgien saisit le

membre inférieur malade, la cuisse d'une main et la jambe de l'autre, tandis qu'un ou deux aides fixent le bassin sur le plan du lit par des pressions faites de haut en bas. L'on a eu soin de protéger les deux épines iliaques, à laide de deux coussinets ouatés, contre les pressions trop violentes des aides.

Aucune manœuvre n'est nécessaire pour obtenir le redressement s'il s'agit d'une attitude vicieuse récente, due à une simple contracture musculaire ; la résolution chloroformique en amène la disparition, et l'on peut appliquer immédiatement l'appareil plâtré qui maintiendra la correction.

Mais, dans l'immense majorité des cas, il sera nécessaire de recourir à quelques tractions pour arriver à un résultat complet.

Par ces manœuvres lentement et méthodiquement conduites, l'on porte le fémur alternativement dans le sens de la flexion puis de l'extension; on lui imprime ensuite quelques mouvements de latéralité et même de circumduclion jusqu'à ce qu'on soit arrivé à replacer les deux épines iliaques, les deux genoux et les deux pieds dans une position entièrement symétrique.

La durée de ces manœuvres est généralement de quinze à vingt minutes. L'on pourrait, à la vérité, gagner du temps, en augmentant l'effort

déployé, mais l'on s'exposerait ainsi à divers petits accidents, en particulier à des fractures sous-trochantériennes et sus-condyliennes du fémur. Sans vouloir attribuer à ces fractures une gravité qu'elles n'ont pas, j'estime qu'il vaut mieux les éviter, et tout le monde sera de cet avis, je pense....

Il n'est pas d'autre moyen radical de maintenir la correction que d'appliquer, aussitôt après qu'elle a été obtenue, un grand appareil plâtré, bien méthodiquement et étroitement construit. Lannelongue conseille bien, pour les cas «où le redressement brusque suivant la méthode de Bonnet a été nécessaire, de faire suivre le redressement de l'extension continue , afin de maintenir la bonne attitude que l'on vient de conquérir ». Mais l'extension continue est, dans les cas dont parle Lannelongue, impuissante à maintenir la correction ; et bon nombre de ses élèves se séparent encore ici de lui, appliquant après le redressement l'appareil plâtré.

Non seulement ce grand bandage conserve entièrement le résultat orthopédique que nous venons d'obtenir, mais encore il supprime du coup les douleurs atroces du malade. C'est radical et souverain.

Si après deux, quatre, six semaines écoulées, l'enfant se reprend à crier la nuit, ce que nous avons observé plusieurs fois, c'est que l'immo-

bilisation de la hanche n'est plus suffisante.

Fig. 14. — Cette ûgure représente un coxalgique traité dans un hôpital d'enfants de Paris, par la méthode de l'extension continue. Il avait encore son appareil à traction au moment où il est venu à Berck. Il a été photographié des le jour de son arrivée. On peut se rendre compte de la déviation très accusée que l'extension continue a laissée se produire.

L'enfant a été redressé deux jouis après son arrivée à Berck et mis dans l'appareil plâtré : la ûgure 1 du chapitre vi représente le même enfant redresse.

L'appareil s'est brisé ou bien l'enfanl a enlevé la couche d'ouate, ce qui lui permet de se moucalot. 9

-fY

voir dans sa carapace plâtrée. Il faut enlever le

Fig. 15. — Cette figure représente une enfant qui avait été redressée pour une attitude vicieuse très accentuée, puis mise dans le grand appareil plâtré. Cette photographie a été prise au moment de sa sortie du premier appareil, huit mois après le redressement : on remarque la rectitude parfaite de la jambe et sou atrophie insignifiante.

bandage et le remplacer. Le nouvel appareil,

plus étroitement moulé sur le corps, supprimera ces douleurs nocturnes1. Lors môme qu'il ne surgit pas d'indication pressante de l'enlever, il est préférable de le changer entièrement tous les trois ou quatre mois. S'il existe en un point une menace d'abcès, on le renouvellera tous les mois, ou bien on surveillera le point suspect par le procédé du volet, déjà connu.

On conserve les appareils jusqu'à ce que l'attitude vicieuse n'ait plus de tendance à se reproduire, et d'une manière plus générale jusqu'à ce que toute manifestation morbide ait entièrement disparu.

Puis on se conduira comme nous l'avons indiqué à la fin du précédent chapitre, et comme nous le dirons plus longuement encore à propos de la thérapeutique de la convalescence.

1 . Dans deux cas cependant, bien que nous ayons renouvelé par trois fois, à quelques jours d'intervalle, L'appareil plâtré, les douleurs ont persisté pendant la nuit, atténuées il est vrai. Etant sûr que la construction du dernier appareil n'était point défectueuse, j'ai cru pouvoir attribuer cette persistance de la douleur nocturne à l'existence d'un abcès intraosseux; effectivement, quelques mois après, l'abcès était accessible à nos moyens d'exploration.