CHAPITRE JX

COXALGIE AVEC ABCÈS (mais Clbcès HOU OUCCii) AVEC OU SANS ATTITUDE VICIEUSE

a) Traitement de V attitude vicieuse. — Dans le cas où existe une attitude vicieuse, si celle-ci est très facile à corriger, faire immédiatement cette correction, puis appliquer un appareil plâtré. On fait ensuite le traitement de l'abcès.

Si le redressement devait nécessiter des efforts trop violents, y renoncer pour l'instant et s'occuper actuellement de l'abcès. On fera le redressement plus tard, à la période de guérison.

b) Traitement de Vabcès fermé. — Se garder par-dessus tout d'ouvrir cet abcès, comme le font encore certains chirurgiens. La coxalgie suppurée n'est grave que lorsque la suppuration s'est fait jour à l'extérieur. Au contraire, on peut obtenir, neuf fois sur dix, la guérison rapide de l'abcès non ouvert. Merveilleuse efficacité des injections répétées de naphtol camphré et de glycérine iodoforméc. C'est le traitement de choix. Technique de la méthode des injections intra-cavitaires.

Ce n'est que dans le cas où cette méthode a échoué ou n'est

pas applicable qu'on fera l'extirpation complète de l'abcès.

Manuel opératoire de l'ablation complète. Le traitement de l'abcès doit être concilié avec l'immobilisation

de la hanche, dont la nécessité s'impose pendant toute la

période active de la coxalgie.

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Nous abordons l'étude de la coxalgie suppurée; mais, en tête de cette étude, nous devons établir une distinction radicale entre les coxalgies à abcès non ouvert et les coxalgies fistuleuses. Au nom de l'observation et de la clinique, nous soutiendrons cette opinion : que le pronostic de la coxalgie à abcès non ouvert se rapproche bien davantage de celui des coxalgies non suppurées, que du pronostic des coxalgies dont la suppuration s'est fait jour à l'extérieur.

La crainte instinctive, irraisonnée de l'abcès de la coxalgie, qui existe encore pour tous les parents et pour presque tous les médecins, n'a plus sa raison d'être, en ce moment où nous sommes si puissamment armés pour guérir cet abcès et transformer rapidement cette coxalgie en une coxalgie non suppurée. Je ne parle pour l'instant, bien entendu, que de l'abcès fermé.

Cette complication peut exister avec ou sans attitude vicieuse. Je n'ai pas cru nécessaire de décrire séparément ces deux groupes de coxalgies. L'indication la plus pressante ici, c'est de tarir l'abcès signalé.

Le traitement de l'attitude vicieuse doit rester pour le moment au second plan. La plupart des chirurgiens conseillent de faire dès la première heure le redressement forcé.

Voici la pratique que nous avons adoptée : nous faisons le redressement immédiat dans

tous les cas où il est facile, c'est-à-dire dans tous les cas où il ne nécessite pas des manœuvres violentes pouvant exercer une influence fâcheuse sur l'évolution de l'abcès. La contention du membre redressé est faite comme d'habitude à l'aide de l'appareil plâtré. On divise ensuite celui-ci en deux grandes valves, pour le rendre amovo-inamovible ou bien encore on y pratique une fenêtre par le procédé décrit, et nous pouvons ainsi concilier à la fois l'intérêt orthopédique du coxalgique et les obligations que nous crée le traitement de l'abcès.

Mais s'il s'agit d'une déviation ancienne nécessitant des manœuvres et des tractions très violentes, on devra craindre que le traumatisme n'amène la rupture de la barrière de l'abcès et la diffusion de son contenu dans tous les tissus de la région. Dans ce cas, nous ne touchons pas à la déviation , nous bornant à immobiliser le membre aussi bien que possible dans sa position actuelle et nous nous occupons sans retard du traitement de l'abcès.

Et c'est seulement lorsque l'abcès sera bien guéri, quatre à six mois après sa guérison, que nous rechercherons la correction de cette attitude vicieuse, par le procédé du redressement forcé que nous appliquons, non pas seulement aux déviations récentes, mais encore aux vieilles déviations consécutives à la coxalgie. Cette ma-

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nière de procéder nous paraît la plus sage et aussi la plus avantageuse, au point de vue de l'évolution de l'abcès et même au point de vue orthopédique. Car nous pourrons, plus tard, prolonger, sans crainte, les ! raclions et les manœuvres, et arriver ainsi à une correction beaucoup plus parfaite (\v l'attitude vicieuse et du raccourcissement; et on n'aura à peu près rien perdu pour avoir retardé celte intervention de quelques mois.... Nous reviendrons plus lard sur le traitement de ces déviations. L'indication la plus pressante qui s'impose ici, c'est de faire le traitement de l'abcès.

C'est, d'ordinaire, parce (pie l'enfant a été peu ou mal soigné que l'abcès s'est produit, et la poche purulente existe déjà le plus souvent lorsque l'enfant est soumis à l'examen du chi-

rurgien.

Ou bien le médecin constate dès sa première \isile un gros empalement fongueux, l'abcès est déjà menaçant, existe déjà en puissance, pourrions-nous dire, et le traitement institué tardivement ne pourra pas le faire avorter.

Il faut bien convenir aussi qu'on rencontrera de loin en loin tel en fan! dont la coxalgie à forme maligne, soumise dès la première heure au traitement local le plus sévère, et placée dans les meilleures conditions hygiéniques, passera, malgré tout, à la période de>sup-

puration. Mais il s'agît là do très rares exceptions. Sur quatre-vingt-dix-sept coxalgiques soignés par nous depuis près de deux ans, avant l'existence appréciable d'un abcès, nous n'avons vu cet abcès apparaître que quatre fois. Dans trois de ces cas existait déjà au moment de l'arrivée de l'enfant un empâtement fongueux très accentué; dans deux de ces cas, en outre, la coxalgie élail extrêmement douloureuse ; et nous ne serions pas éloignés d'admettre que chez ces deux enfants ces douleurs atroces étaient en relation avec la formation d'un abcès intraosseux, qui était déjà en préparation lorsque nous les avons vus. el qui a simplement franchi un peu plus tard les barrières du tissu osseux pour devenir appréciable à L'extérieur. Par contre, on trouvera dans notre statistique sepl exemples de résorption spontanée d'abcès plus ou moins volumineux : « résorption spontanée » n'es! pas exact; car nous attribuons la plus beureuse influence, pour amener cette résorption, à l'immobilisation el à la compression si bien assurées par l'appareil plâtré et à la bonne hygiène de nos coxalgiques de Berck, car la résorption spontanée ne s'observe certainement nulle part ailleurs avec une pareille fréquence. Dans le seul hôpital Cazin- Perrochaud nous comptons actuellement quatre enfants où cette heureuse terminaison a été

constatée, et chez l'un d'eux (Robert L. de Ham) cet abcès avait le volume d'une grosse orange. Quatre mois d'immobilisation et de compression bien faite ont suffi pour amener la résorption spontanée de cette volumineuse collection.

Cette heureuse issue de l'abcès, exceptionnelle autrefois, n'est donc plus très rare à Berck.

Si la collection purulente distend déjà la peau amincie et menace de s'ouvrir à l'extérieur, il serait mauvais de rechercher la résorption spontanée. Mais dans les conditions inverses, lorsque l'abcès est peu volumineux, profondément situé, nous faisons, en même temps, que la contention absolue de la hanche, une compression méthodique au niveau de l'abcès, ce qui est facile avec le grand bandage plâtré; avant d'appliquer celui-ci, nous faisons une toilette très antiseptique de la peau que nous recouvrons ensuite de quelques carrés de gaze stérilisée pour le cas où, par extraordinaire, l'abcès viendrait à s'ouvrir brusquement.

Hâtons-nous de dire, pour légitimer notre manière de faire, que cet accident ne nous est jamais arrivé. Grâce au procédé du volet nous pouvons surveiller l'évolution de l'abcès. Si son volume diminue tandis que sa consistance augmente, nous insistons en faisant une nouvelle et sérieuse compression. Sept fois, avons-

nous dit, le succès a couronné nos efforts.

Mais si l'abcès reste indéfiniment stationnaire, à plus forte raison s'il augmente de volume, s'il soulève fortement la peau, nous intervenons sans retard par un traitement beaucoup plus actif et beaucoup plus efficace.

Nous disons sans retard parce qu'il faut éviter par-dessus tout l'ouverture spontanée de l'abcès à l'extérieur, le pronostic des abcès fermés étant incomparablement plus favorable que celui des abcès déjà ouverts.

Nous pouvons presque toujours avoir raison des premiers, soit par la ponction suivie d'injections modificatrices, soit par Tablai ion complète.

Les deux méthodes ont leurs partisans, mais elles ne doivent pas s'exclure. Pour moi, je les utilise toutes les deux; c'est à la méthode de L'extirpation complète immédiate que s'est ralliée la très grande majorité des chirurgiens au premier Congrès français de chirurgie en 1885.

La plupart ont soutenu que tout abcès froid devait être enlevé sans tarder. Lannelonguc écrivait encore très récemment : « Si le tuberculome est facilement accessible dans toute son étendue, il convient mieux de l'extirper comme une véritable tumeur1 ».