PROPHYLAXIE DE LA COXALGIE CHEZ LES ENFANTS PRÉDISPOSÉS

On ne peut guère que poser la question, dans letat actuel de

la science.

C'est d'abord la prophylaxie do la tuberculose en général. Dune enquête personnelle laite pour établir d'une manière

précise les causes prochaines de la coxalgie, il ressort que : J° les traumatismes do la région de la hanche, coups et

chutes.

2° le surmenage physique des enfants (exercices de gymnastique chez les grands, marche précoce chez, les tout petits) expliquent très souvent la localisation de la tuberculose à la hanche.

Mais assez fréquemment la coxalgie succède immédiatement à une autre maladie, fièvre éruptive. rougeole surtout, et la raison de cette localisation spéciale de la tuberculose nous échappe.

Peut-on prévenir l'apparition de la coxalgie? Cette question, qui paraît étrange au premier abord, nous a été maintes fois posée par des parents qui ont des raisons particulières de redouter cette maladie pour leurs enfants.

Mais la question intéresse tout le monde. Qu'on le sache bien, cette maladie peut éclore dans tous les milieux, apparaître dans les familles les plus orgueilleuses de leur solide constitution et y frapper les enfants qui étaient précisément les plus vigoureux. La coxalgie congénitale vraie est une intime exception; et jusqu'à ce que le vaccin anti-tuberculeux ait été trouvé, personne ne sera sûrement à l'abri des coups de la coxalgie....

Placés dans le même milieu, enfants vigoureux et enfants débilités sont également guettés par le bacille tuberculeux, et l'on peut dire en toute vérité que nous soutenons tous un combat perpétuel contre cet agent infectieux. Chez les uns comme chez les autres, il pénètre fréquemment dans la place, mais trouvant chez les premiers un terrain réfractaire à son développement, il avorte et meurt. Mais ne suffit-il pas que sous une influence quelconque, traumatisme ou maladie, cet enfant, jusqu'alors très vigoureux, faiblisse un instant, pour que l'ennemi puisse triompher de lui, s'installe dans son organisme et s'y développe, donnant ici une coxalgie, là une autre manifestation de la tuberculose.

La prophylaxie de la coxalgie sera donc tout d'abord celle de la tuberculose en général, que nous n'avons pas a développer ici, et dont nous

indiquerons simplement les très grandes li-

gnes.

Les mesures de préservation doivent poursuivre un double objectif:

1° Diminuer la vigueur de V attaque. Et le plus sûr moyen de triompher de cet ennemi, c'est de le fuir. Cet enfant que vous voulez préserver, éloignez-le des foyers et des agents de la contagion tuberculeuse ;

2° Organiser la défense en augmentant la résistance de tous les enfants menacés, de manière à faire de leur organisme par le choix du milieu, par l'hygiène, et l'alimentation un terrain réfractairc à l'éclosion de la tuberculose.

Le devoir du médecin qui veut faire de la prophylaxie de la tuberculose est de signaler à tous, sans trêve et sans ménagement, ses foyers et ses agents de contagion.... Le public ne doit-il pas les connaître pour s'en garder?

Nous savons actuellement que les deux voies ordinaires suivies par le bacille pour pénétrer dans l'organisme sont la voie pulmonaire et la voie digestive, et beaucoup plus rarement les muqueuses ou la peau.

C'est d'abord la voie pulmonaire, et l'air est dans ce cas le véhicule du germe infectieux : d'où il découle que l'atmosphère empestée des grandes villes apporte, d'une manière continue h tous les enfants qui les habitent, des agents

de destruction et de mort. Acceptez donc pour tous les enfants prédisposés, soit par l'hérédité soit par une maladie antérieure, pour tous les petits candidats à la tuberculose, l'émigration à la campagne tant prêchée par Yerneuil ou mieux encore l'émigration à la montagne et à la mer où l'air est encore plus pur.

Surplus de trois mille malades visités par nous au Dispensaire de Berck, nous n'avons observé chez les indigènes que 2 cas de coxalgie.

Mais il faut bien le dire, pour bon nombre d'enfants prédisposés et tuberculisablcs, le danger n'est pas dans la rue ; il est dans leur maison même et se déplace avec eux, et de celui-là personne n'a cure....

Et voilà bien le mode le plus fâcheux suivant lequel agit l'hérédité. L'enfant était indemne à la naissance, mais sa mère tuberculeuse l'a contaminé en lui donnant le sein. C'est encore elle, ou le père, ou l'un des proches qui, mal guéri de ce qu'on appelle un « vieux catarrhe » pulmonaire, déverse à jet continu, par l'expiration et les crachats, dans l'air que cet enfant respire, des agents de contagion tuberculeuse.

Je pourrais citer dans la liste de mes coxalgiques un assez bon nombre d'exemples indiscutables de ce mode de contamination....

Si donc vous voulez préserver ces enfants, ayez le courage de les enlever non seulement

aux ennemis du dehors, mais encore à ceux du dedans, à leurs parents!

Ce serait une révolution! et celle-ci heurte de Iront trop de sentiments d'ailleurs très respeclahles et trop d'intérêts majeurs pour qu'elle ait des chances de réussir jamais.

Mais à cette mère tuberculeuse, qui, ayant déjà un enfant coxalgique, nous a demandé le moyen de préserver celui qui est encore indemne, avons-nous le droit de cacher le seul moyen quelque héroïque, quelque cruel (pic soit ce moyen, d'y réussir? A qui profiterait le silence?

Et si elle refuse de suivre notre avis et de se séparer de son enfant ne pouvons-nous pas lui dire avec Michèle! dans son beau livre sur la mer : « L'aimez-vous votre enfant? oui, sans doule, et cependant vous le tuez! »...

La deuxième voie de pénétration du bacille dans l'organisme csl le tube digestif, et le véhicule sera ici la viande des animaux tuberculeux et plus souvent encore les viscères, le cerveau, les os de ces animaux: le lait surtout.

On sait le moyen de se garder de ces dangers parla stérilisation ou la cuisson de ces aliments el nous ne pouvons insister ici.

La prophylaxie de la tuberculose s'occupe en deuxième lieu, avons-nous dit, d'augmenter par tous les moyens la résistance de l'organisme et de le rendre ainsi réfractâire à l'éclosion el

au développement du bacille tuberculeux. En réalité, les mêmes moyens permettent de satisfaire à ces deux indications. Ainsi l'air de la montagne ou de la mer n'agit pas seulement parce qu'il est plus pur et dépouillé presque de tout germe infectieux, mais encore parce qu'il stimule davantage la nutrition générale du sujet, augmente l'appétit et permet la suralimentation : bon climat, bonne bygiène, vie au grand air, suralimentation, ce sont là autant de facteurs contribuant à augmenter la résistance de l'organisme.

Mais ces considérations, (pie nous ne pouvions cependant pas passer sous silence, ont une portée trop générale; elles s'appliquent aussi bien à la prophylaxie de l'adénite tuberculeuse que de la coxalgie.

Nous devons serrer notre sujet de plus près et nous demander si nous sommes en mesure de donner quelques indications spéciales à la prophylaxie de la tuberculose de la hanche.

J'ai entrepris, pour répondre à cette question, une enquête très minutieuse auprès des familles de 80 de mes coxalgiques, et j'ai cherché à établir, aussi exactement que possible, les conditions sous l'influence desquelles paraît s'être développée la coxalgie.

Cette enquête, on le conçoit aisément, esl 1res difficile à mener à bien. Les parents ne

donnent pas toujours des renseignements véridiques soit par ignorance, soit plus souvent encore par mauvaise volonté, cachant trop fréquemment, par exemple, la marque héréditaire, à l'égal d'une tare inavouable, comme s'il était plus déshonorant d'être fils d'un tuberculeux que d'un cancéreux, ou d'un syphilitique, ou d'un goutteux; car on peut certainement relever l'une de ces maladies dans l'histoire de toutes les familles, et « il faut bien être quelque chose », comme le disait familièrement l'un de nos maîtres en faisant allusion à cette préoccupation inquiète des parents de cacher la tuberculose de leurs ancêtres.... Mais tous les raisonnements n'y font rien, le préjugé existe spécialement pour le vice tuberculeux.

Fort heureusement je connaissais parfaitement l'histoire pathologique de presque toutes ces familles et j'ai pu combler les lacunes laissées souvent par les parents dans la colonne des antécédents héréditaires.

C'est pour cette raison que cette enquête est beaucoup plus complète qu'on ne pourrai! craindre. Elle m'a paru renfermer des renseignements bons à être publiés.

Plus des deux tiers de ces enfants (57) venaient de Paris, bien que nous recevions à Berck des enfants venus de partout.

Leur <^ge variait de un à vingt-quatre ans. avec

PROPHYLAXIE DE LA COXALGIE. 3b

une proportion beaucoup plus grande pour la deuxième enfance : ceci est classique.

Si, dans 54 cas, il s'agissait d'enfants chétifs et « délicats », 26 fois l'enfant était jusqu'alors très vigoureux.

Je n'ai trouvé une influence héréditaire bien nclte que dans 26 cas : c'est-à-dire chez le tiers à peine de nos coxalgiqucs.

Riches et pauvres m'ont paru entrer dans celle liste en proportion sensiblement égale et peutêtre cependant les riches sont-ils un peu moins nombreux. On comprend qu'il est assez malaisé de faire la démarcation entre les uns et les au Ires.

Voici maintenant les causes occasionnelles ou déterminantes auxquelles j'ai cru pouvoir rapporter le début de la coxalgie :

.1 un traumatisme delahanche (coup ou chute), 21 fois. Je n'ai fait entrer en ligne de compte que les coups ou chutes graves ayant provoqué une visite du médecin ou tout au moins nécessité quelques soins de la part des parents ;

A un suivnenage physique ou à une fatigue évidente 9 fois;

A la rougeole 14 fois;

A la scarlatine 2 fois;

A la coqueluche 2 -fois;

A une pleurésie 1 l'ois;

A une fièvre muqueuse 2 fois;

A une entérite ou « dysenterie » . . 3 fois;

A une adénite cervicale avec otorrhée. 3 fois;

A une adénite cervicale seule. ... 5 fois;

AumaldePott 3 fois;

A d'autres tuberculoses externes. . . 3 fois.

Restent 12 cas où je n'ai pas pu saisir une cause de quelque valeur pour expliquer l'apparition de la coxalgie, je veux parler d'une cause prochaine, appréciable, car chez 7 de ces enfants, nous avons trouvé des antécédents héréditaires; il en est resté 5 seulement chez qui on ne pouvait invoquer ni hérédité, ni maladie antérieure, ni traumatisme; mais, détail à noter, tous les 5 venaient d'une grande ville : 3 de Paris, 1 d'Amiens, 1 de Reims.

Quelles conclusions pratiques allons-nous tirer des résultats de cette enquête?

Le traumatisme est invoqué presque toujours par les parents comme la cause certaine de la coxalgie. Lorsqu'on les oblige à préciser, on reconnaît que, dans la majorité des cas, cette opinion n'est pas rationnellement soulenable.

Mais, cette élimination faite, nous avons pu conserver 21 cas où la cause probable de la maladie est le traumatisme.

Dans quelques-uns, la relation entre le traumatisme et la coxalgie est évidente. Un enfant d'Amiens, âgé de huit ans, de superbe apparence, sans tare héréditaire, tombe d'un pelit poney qu'il montait depuis quelques semaines. Sa chute ne paraît pas avoir amené de lésions localisées en un point du corps; mais, clans la nuit qui a suivi l'accident, il est réveillé en sursaut par des douleurs siégeant dans l'aine droite. Les douleurs, disparues dans la journée, sont revenues la nuit suivante, et la famille a mandé un médecin. Celui-ci a prescrit les massages et les douches froides : trois mois après l'enfant était conduit à un chirurgien d'enfants à Paris, qui faisait le diagnostic de coxalgie.

On peut se demander s'il s'agissait, dès le début, d'une coxalgie vraie, ou si l'arthrite, d'abord simplement traumatique, inflammatoire, n'a pas ouvert la porte à la tuberculose. Cetle deuxième opinion nous semble plus plausible ; mais, dans les deux hypothèses, la coxalgie a bien été produite par le traumatisme.

Chez un deuxième enfant, la coxalgie a été amenée par une chute sur un pieu en fer. A la région trochantérienne gauche est apparu immédiatement un épanchement sanguin considérable. Le médecin appelé a ordonné le repos au lit pour deux semaines. Mais, au troisième jour, les douleurs étant devenues très supportables calot. 3

et la marche possible, l'enfant, très turbulent, a repris sa liberté et ses jeux.

Quatre mois et demi après l'accident apparaissaient des signes de trochantérite à gauche, et peu après la jointure était nettement envahie.

Dans ces deux cas sont survenus des abcès par congestion qui ne permettent pas de conserver le moindre doute sur la nature tuberculeuse de l'arthrite coxo-fémorale.

Et telle est, à peu près, l'histoire des 19 autres malades appartenant à ce premier groupe. Remarquons, au point de vue pratique qui nous intéresse ici, que si, chez le premier malade dont nous avons rapporté l'observation, l'apparition de la coxalgie a été peut-être immédiate et brutale et tout traitement préventif dès lors impossible, chez notre deuxième malade et chez tous les autres il est permis de penser que si l'on avait assuré à ces enfants, après l'accident, un repos de six semaines à deux mois, on aurait peut-être empêché l'éclosion de la coxalgie.

Je conclurai donc par ce conseil pratique : Dès que la hanche d'un enfant est traumatisée par un coup ou une chute ayant pu amener une entorse articulaire ou juxta-articulaire , il est susceptible d'avoir une coxalgie; le danger est très réel et très grand lorsqu'il s'agit d'un petit candidat à la tuberculose. Soignez donc sévèrement et longuement ces traumatismes.

A côté de l'influence des traumatismcs je veux signaler celle de la fatigue dans l'apparition de la coxalgie.

On s'est demandé pourquoi la tumeur blanche de la hanche est beaucoup plus fréquente que les tumeurs blanches des autres jointures. La réponse se trouve dans la fatigue certainement beaucoup plus grande supportée par la hanche pendant la station debout et surtout pendant la marche. Car pendant la station debout le genou et le cou-de-pied supportent également le poids du corps; mais dans les mouvements, dans la marche, la course, les exercices de gymnastique, la hanche est beaucoup plus surmenée manifestement, en raison de la mobilité si grande de la tête fémorale, mobilité qui n'a rien de comparable au genou et au eou-de-pied.

L'observation clinique est venue confirmer les données de la physiologie en montrant la grande place que tiennent dans l'étiologie de la coxalgie les marches forcées et les exercices de gymnastique. Cette influence de la fatigue de la jointure s'exerce peut-être dans tous les cas, même lorsque la coxalgie paraît reconnaître une tout autre cause, la vulnérabilité de la hanche à cette autre cause n'existant que de par la fatigue de l'articulation. Mais, dans 9, j'ai cru pouvoir rapporter la coxalgie exclu-

iO TRAITEMENT DE LA COXALGIE.

sivement à cette influence : le surmenage physique.

J'ai dans mes notes l'histoire de trois petits coxalgiques qui ont marché les deux premiers à dix mois, le troisième à onze mois et demi.

Les parents, tiers de cette précocité que tout le monde admirait autour d'eux, ont poussé ces enfants à marcher presque sans répit pendant des journées entières. Et ces pauvres petits forçats — le mot ne me paraît pas excessif — d'une santé jusqu'alors très helle, trop belle puisqu'elle paraissait légitimer, dans une certaine mesure, ces marches forcées qu'on leur imposait, sont devenus coxalgiques, l'un à treize mois, l'autre à seize mois et le dernier à dix-sept mois.

Il est un autre de mes coxalgiques, celui-là âgé de neuf ans, qui était le lauréat de gymnastique de sa classe. Il donnait à ces exercices, de par la volonté de son professeur et de ses parents, très tiers de ses succès au trapèze et à la barre fixe, une grande partie de son temps. Il a été arrêté dans ses évolutions par une coxalgie grave causée manifestement par la fatigue que valait à sa hanche cette gymnastique forcée.

Si donc le surmenage intellectuel a ses dangers, le surmenage physique a les siens.

On a vu combien grande est la place occupée dans l'étiologie de la coxalgie par les maladies

intercurrentes, les fièvres éruptives, la rougeole surtout, qui ouvre si fréquemment la porte à la tuberculose.

Quoi faire? Fuir les foyers de contagion de ces maladies, plus spécialement encore pour tous les enfants chétifs et « délicats », c'est élémentaire.

Et dans la période de convalescence de ces maladies, s'occuper très attentivement de l'hygiène et de l'alimentation de l'enfant, puisque c'est à cette période que la coxalgie éclate généralement.

Envoyer les enfants passer cette période de convalescence — qui est aussi une période d'opportunuité morbide — à la campagne ou à la mer. Sur les centaines d'enfants que j'ai pu suivre dans ces conditions à Berck, je n'ai pas vu se développer un seul cas de coxalgie. Malheureusement la coxalgie s'empare parfois de l'enfant aussitôt que la rougeole l'a laissé, et peut-être même avant qu'il ne se lève , bien que ce ne soit qu'au moment où l'enfant fait ses premiers pas que se révèlent les premiers signes de la maladie.

Je compte parmi mes coxalgiques 3 enfants qui, à la suite d'une rougeole et d'une scarlatine, se sont pris à boiter dès l'instant où on les a levés, à la grande stupéfaction de leurs parents.

Enfin est-il besoin d'insister pour démontrer

l'urgence qui s'impose, dès qu'un foyer tuberculeux existe dans un autre point de l'organisme, si petit fût-il, — adénite, gomme de la peau, otorrhée — de l'éteindre promptement et complètement.

Je ne voudrais pas donner une longueur démesurée à ce chapitre de la prophylaxie de la coxalgie, d'autant que, dans l'état actuel de la science, je ne puis guère que poser la question, sans la résoudre. Je dirai sous forme de conclusion :

La prophylaxie de la coxalgie est d'abord celle de la tuberculose en général.

Tout enfant débilité, quelle que soit la cause, héréditaire ou acquise, de cet amoindrissement de l'organisme, est un candidat à la tuberculose et par conséquent à la coxalgie.

Si vous voulez le préserver, éloignez-le des agents de la contagion tuberculeuse. Songez que s'ils se trouvent souvent dans les aliments ou dans l'atmosphère de la grande ville, ils sont assez fréquemment dans l'atmosphère de la maison familiale.

En second lieu, travaillez par tous les moyens à raffermir la constitution de cet enfant menacé. Vous le pouvez par l'hygiène, la vie au grand air et la suralimentation. Vous l'aurez rendu ainsi presque certainement réfractaire à l'éclosion de la tuberculose et parlant de la coxalgie.

En ce qui regarde spécialement la prophylaxie4 de la coxalgie, il ressort de notre enquête personnelle : 1° que, dans bon nombre de cas, la coxalgie succède à une autre maladie ayant affaibli le sujet et l'ayant rendu par cela même plus vulnérable à la tuberculose, mais sans que nous puissions cependant expliquer la localisation do la tuberculose à la hanche autrement que par une vulnérabilité plus grande de l'articulation coxû-fémorale, qui est la jointure qui supporte la plus grande fatigue ;

2° Que nous avons trouvé néanmoins dans plus du tiers des cas une cause prochaine et locale de cette localisation spéciale ; à savoir un traumatisme sérieux de la région de la hanche (coups ou chutes), ou encore un surmenage physique évident (exercices de gymnastique chez les enfants d'un certain âge, marche précoce et prolongée chez les tout petits).

Tout traumatisme de la hanche pouvant ouvrir la porte à la coxalgie, soignez-le sévèrement et longuement par des précautions qu'on pourra trouver ridicules, et gardez vos enfants de tout surmenage physique. Que vos craintes et aussi vos précautions grandissent s'il s'agit d'un enfant prédisposé, d'un petit candidat à la tuberculose.