CHAPITRE IV

Indications et contre-indications.

TUBERCULOSES CACHECTISANTES ET INFECTIONS SECON- DAIRES. — CE QU'IL FAUT PENSER DES CONTRE-INDICA- TIONS ANCIENNES : ÉTENDUE DES LÉSIONS, FIÈVRE, DÉBILITATION ET ANÉMIE, TENDANCE AUX HÉMOPTYSIES, CARDIOPATHIES, NÉPHRITES ET DIABÈTE, NERVOSISME, COMPLICATIONS DANS D'AUTRES APPAREILS.

La thérapeutique par immunisation active réclame de l'organisme une certaine réserve de forces et une certaine résistance. C’est autour de ce postulat que gravitent les indications et les contre-indications au traitement par la tuberculine.

En dehors des formes graves de phtisie qui sont inguérissables, surtout si elles sont accompagnées de forte fièvre et d'infections secondaires surajoutées dans lesquelles le malade se cachectise, toutes les autres formes de tuberculose pulmonaire, même accompagnées de complications, peuvent être soumises au traitement tuberculinique.

Je m'explique : les formes de tuberculoses franchement progressives ne peuvent être soumises à la tuberculinothérapie, pas plus que les affections accompagnées de grandes destructions du poumon. La cachexie et la fièvre hectique ne laissent à l'organisme aucune ressource pour pouvoir fabriquer des anticorps en quantité suffisante. De même les quérisons ne sont possibles que dans les limites indiquées par l'anatomie pathologique. Maisdans ces limites, des lésions, mêmes étendues, sont capables de rétrocéder et de se cicatriser. Ainsi des formes fibreuses de tuberculose pulmonaire

étendue aux deux poumons, des ramollissements circonscrits, même de grande étendue, peuvent être enrayés et finalement gquéris. Les cavernes s’assèchent, présentent des parois lisses qui s’affaissent plus ou moins vite.

Les contre-indications, qu'au début du traitement tuberculinique on avait formulées, semblent à l'heure actuelle ne plus avoir de raison d’être.

Ainsi, en premier lieu la fièvre, mais la fièvre due à l’action toxique de l'infection tuberculeuse simple etnon aux infections secondaires, qui se reconnaissent aux grandes oscillations thermiques, se prête très bien au traitement tuberculinique. Qu'on me permette d’en fournir comme preuve cette statistique présentée par le docteur Philippi de Davos-Dorf à l’Association des médecins de sanatoriums de l’Allemagne du Sud. Au Sanatorium International, il a fait deux groupes de malades fébriles gravement atteints Le premier groupe a été traité exclusivement parla cure hygiéno-diététique telle qu’on la pratique à Davos, avec en plus les médications usuelles. Aux tuberculeux du second groupe, le docteur Philippi injecta de la tuberculine en plus du traitement sanatorial. Alors que seulement chez 15 p. cent des malades du premier groupe la température tombait, elleredevenaitnormale chez65 p. cent des maladestraités par!latuberculine. Lesconditionsétaientidentiques, de sorte que le bénéfice retiré par les malades d’unecureparla tuberculine dépasse de plus de 400 p. cent celui que donne la cure d'altitude et la cure hygiénodiététique employées seules. La tuberculine se montre donc souvent chez les tuberculeux un antithermique de choix.

Chez les débilités et les anémiques, la tuberculine agit aussi heureusement, de sorte qu'il ne faut plus considérer ces malades comme non justiciables du

traitement. En effet, l’état général débilité peut, dans beaucoup de cas, être dû aux manifestations toxiques des poisons bacillaires. Comme ces phénomènes sont favorablement influencés par l'emploi de la tuberculine, comme aussi, d'autre part, le taux de l’hémoglobine augmente, le traitement ne pourra avoirqu’une heureuse influence sur l’organisme de ces malades.

Bien des auteurs ont employé la tuberculine chez des tuberculeux prédisposés aux hémoptysies et jamais ils n’ont eu à se plainde d’un excès de témérité. Ce n’est qu'hypothétiquement qu’on voit dans la tuberculine un agent prédisposant aux hémoptysies. Il semblerait, au contraire, que l’hypérémie produite dans les tissus répartisse le sang dans toute la lésion et le détourne du point de rupture. C’est pourquoi bien des médecins recommandent la tuberculine comme hémostatique, et A. Schnœæller considère les hémoptysies habituelles comme une indication au traitement tuberculinique.

Les cardiopathies ne sont pas une contre-indication non plus, sauf cependant si le cardiaque est en état d’asystolie. D'ailleurs, il ne viendra jamais à l'esprit d’un médecin de faire de la tuberculine à un malade dont la lésion cardiaque n’est plus compensée.

Les néphrites et le diabète ne paraissent pas contreindiquer letraitement, et Peters, de Davos, prétend que presque jamais il n’a dù interrompre le traitement à cause de ces complications.

Quant aux nerveux quels qu'ils soient, sauf les débiles mentaux etles épileptiques, il n’y aura pas de contre-indication autraitement. Au débutdu traitement, le nervosisme s’exagère parfois, mais l’irritabilité du début cède rapidement et les malades qui redoutaient souvent les premières injections se prêtent très bien aux suivantes dès qu'ils constatent un mieux-être.

Enfin les tuberculeux pulmonaires qui présentent des complications dans d’autres organes sont, aussi bien que les autres, justiciables de la tuberculinothérapie. Une remarque doit cependant être faite chez eux, c’est que l’on doit redoubler de prudence et au besoin espacer les intervalles des injections ; car, habituellement, les complications ne vont pas sans une atteinte assez sérieuse de l’état général.

Après avoir fait table rase de ce qu'on considérait autrefois comme contre-indication, on se rend compte que le nombre des indications est très grand. Avec de la prudence, presque toutes les formes de tuberculose sont donc justiciables du traitement. Enfants, adultes, vieillards, femmes dans la gravidité, tous en tireront des avantages.

Enfin, dans certaines tuberculoses graves et très graves dans lesquelles aucune guérison n’est probable, il est encore indiqué de faire du traitement tuberculinique parce qu'on peut obtenir des améliorations. La toux sèche disparaît; par suite de l’infiltration séreuse des foyers, les crachats deviennent plus fluides et les efforts de toux diminuent d'autant, parallèlement aussi la tendance à vomir disparaît. Les douleurs de poitrine, les points, les maux de tête, toutes les manifestations toxiques s’amendent de teilesorte que le malade, constatant ces progrès, sent renaître chez lui une énergie morale et ce relèvement subjectif est encore un but noble que le médecin doit s’efforcer d'atteindre.

Seul donc un état général mauvais contre-indique l'emploi de la tuberculinothérapie.

Les autres voies d'introduction de la tuberculine dans l'organisme qui ont été encore proposées n’ont guère que la valeur d'expériences, aussiles laisserai-je dans l’ombre.

CHAPETRE TV

Résultats de la tuberculinothérapie et leur critique.

TRAITEMENT TUBERCULINIQUE. — TRAITEMENT HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUE.

Comme résultats immédiats, la première chose que remarquent les malades soumis au traitement tuberculinique, c’est, dans un très grand nombre de cas, une augmentation de l’expectoration. Klle devient plus fluide, plus facile. Rapide également est la stimulation des fonctions nutritives; elle se traduit par une augmentation de poids. Pendant la période où les doses sont encore faibles, on assiste, quand le traitement est bien conduit, à une régulation de la température ; les malades peuvent travailler, éprouver des fatigues sans hyperthermie transitoire, alors qu'auparavant leur température s'élevait bien au-dessus de la normale.

Le pouls devient plus calme, moins instable. L'état général se remonte, le facies est excellent, les symptômes de tuberculose s’atténuent.

Plus tard, l’expectoration se raréfie, elle est moins purulente et les bacilles sont moins nombreux, ils disparaissent même fréquemment ; les lésions pulmonaires ouvertes se sèchent peu à peu et, après de longs mois de traitement, la lésion tuberculeuse regresse : les râles changent de timbre, diminuent, deviennent

= Pot

moins confluents : finalement, la matité diminue, ou bien il arrive que les râles augmentent de volume et de nombre, ils s’humidifient et deviennent éclatants; on assiste à la fonte des foyers malades, mais ces phénomèênes se produisent sans que l’état général paraisse s’en ressentir; en fin de compte, la lésion pulmonaire ainsi modifiée s’assèche, évolue vers la sclérose cicatricielle. En raison de ces modifications, que j’ai exposées dans l’ordre chronologique de leur apparition, on note des améliorations considérables, des quérisons apparentes, mais toujours si la durée du traitement est suffisante, les améliorations sont durables ; parfois elles sont définitives. Il s’en suit que les rechutes sont moins fréquentes chez les malades qui ont fait une cure tuberculinique et que, si elles se produisent, la marche de la récidive est lente. insidieuse, et permet à l'organisme de la supporter plus facilement et même de la vaincre.

Il arrive fréquemment que des malades qui présentent des goîtres, avec ou sans Basedowisme, voient les symptômes s’amender et souvent la circonférence du cou diminuer. Ceci a déjà été signalé, je l’ai constaté chez quelques-uns des malades que j'ai vu traiter.

La fréquentation des milieux hospitaliers montre souvent que les cas de quérison spontanée ne laissent pas d’être nombreux, malgré des conditions hygiéniques souvent déplorables. On sait en effet l’extrême fréquence de lésions tuberculeuses cicatrisées constatées à l’autopsie d'individus morts âgés, et de toute autre maladie que la tuberculose.

Cependant tous les tuberculeux ne quérissent pas spontanément et beaucoup sont obligés de recourir au régime hygiéno-diététique des cures en sanatorium et nombreux sont les malades que la simple cure hygiénodiététique améliore et guérit,

Si l’on veut comparer des séries de tuberculeux suivant tous le régime sanatorial, les uns soumis à la tuberculinothérapie, tandis que les autres vivent de la vie sanatoriale simple, on se rend compte que la tuberculinothérapie exerce une action plus durable et plus profonde que la cure hygiéno-diététique seule. De plus, il est des tuberculeux gravement atteints qui obtiennent, par la tuberculinothérapie, des résultats absolument exceptionnels avec les autres méthodes de traitement. Enfin, de vieilles tuberculoses fibro-caséeuses chroniques, qui restaient absolument stationnaires malgré la cure diététo-hygiénique, ne réussissent souvent à se scléroser définitivement que lorsqu'on les traite par la tuberculire.

Les résultats les meilleurs se constatent quand on associe le traitement hygiéno-diététique à la tuberculinothérapie, et c’est pour cela qu’en trois ans, de 1905 à 1908, le pourcentage des sanatoriums allemands ayant employé la tuberculine est passé de 29 p. cent à 61 p. cent, et il a encore augmenté depuis.

Enfin, si le malade, qui a fait une cure diététohygiénique de durée plus ou moins longue associée au traitement par la tuberculine, revient à domicile, il peut être nécessaire de lui continuer le traitement commencé au sanatorium ; c’est le devoir du médecin de famille de continuer la cure spécifique.

Ainsi arrivera-t-on à une prophylaxie et à une défense sociale plus efficaces; car du jour où le praticien traitera lui-même ses tuberculeux par la tuberculine, la lutte antituberculeuse prendra des proportions toutes différentes. Le moyen de vaincre la tuberculose, de quelque manière que ce soit, ne réussira vraiment que s’il est appliqué par le médecin « qui est et restera toujours celui qui conseille, qui choisit et qui traite ».

Cependant, comme les résultats les meilleurs sont

ceux que l’on constate dans l'association de la tuberculinothérapie avec le traitement hygiéno-diététique, on ne peut mieux faire que recommander l'emploi simultané d’un régime et d’une hygiène stricts chez les tuberculeux que l’on traitera par la tuberculine.