CHAPITRE III

Principes généraux de tuberculinothérapie.

DANGER DES RÉACTIONS. — SENSIBILITÉ INDIVIDUELLE ET INDIVIDUALISATION DU TRAITEMENT. — PRINCIPES DIRECTEURS DU TRAITEMENT ET TECHNIQUE. — DOSE MAXIMA ET DOSE OPTIMA.

Si l’on ne veille attentivement à l’action de la tuberculine, si l’on imite, en un mot, les thérapeutes des premiers moments, les réactions sont trop violentes, et, localement, la destruction du tissu tuberculeux peut devenir dangereuse. Ces constatations ont amené le médecin à bien choisir les doses initiales de tuberculine et à ne les augmenter que très lentement. Déjà cette manière de faire avait été préconisée en 1891, et Petruschky surtout eut le mérite d'attirer l'attention sur les bons résultats ainsi obtenus. En 1901, Gœtsch, se basant sur des quérisons obtenues par cette méthode et maintenues de longues années, la recommande à nouveau. Actuellement, l’accord est à peu près fait; les tuberculinothérapeutes sont d'avis d'éviter les réactions et il s’en dégage les avantages suivants :

L'injection de doses minimes supprime toute réaction et permet d'introduire dans l’organisme des doses maxima ; par cette méthode, les indications de la tuberculinothérapie se trouvent augmentées, et même certaines formes graves peuvent en tirer bénéfice. De plus, le traitement tuberculinique peut s'associer aux

autres méthodes de traitement qui ont fait leurs preuves. Enfin, il peut même être appliqué à des malades en bonne voie de quérison, et ayant déjà repris, en partie, leurs occupations.

Ces différents points. méritent quelques développements. |

Il faut s'attacher autant que possible à détruire dans l'esprit du médecin l’idée que la tuberculine n'est vraiment curative que s’il se produit des phénomènes réactionnels appréciables. Les symptômes d’intoxication tels que les douleurs, l'abattement, l’inappétence, la perte de poids, peuvent très bien apparaître sans fièvre ; mais, même sans élévation thermique, ces signes doivent être considérés comme l’équivalent d’une réaction spécifique et de même ordre qu'une réaction fébrile. Avec Sahli, on doit ainsi élargir la notion de réaction tuberculinique. D'ailleurs, on a pu se rendre compte, par des observations faites dans les lupus et les tuberculoses laryngées, que l’action réactionnelle favorable peut se produire sans qu’il apparaisse nécessairement une sensation subjective de la maladie et une haute poussée fébrile.

Ainsi donc, après avoir déterminé la sensibilité individuelle d’un malade à la tuberculine, on peut, en procédant prudemment, pousser le traitement jusqu’au bout sans provoquer de réaction thermique ni de modificalion défavorable de l’état général.

Comme la sensibilité individuelle dépend en partie de la gravité de la maladie, le traitement devra être individualisé. C'est là que le médecin exercera, par l'appréciation de tous les symptômes, son sens clinique.

Enfin le traitement tuberculinique ne contre-indique aucunement les autrés méthodes de traitement ; c’est ainsi qu’il à été employé très rapidement dans les

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sanatoriums où la cure hygiéno-diététique a été favorablement influencée par son extension. Mais il arrive souvent que pour des raisons extra-médicales, des malades traités en sanatoriums sont obligés de rentrer chez eux. Bien conduit, le traitement tuberculinique peut être continué, il devrait même l’être toujours ; et le médecin traitant parachèvera une guérison, qui n'avait été qu'amorcée chez le malade, avant la reprise de ses occupations.

Principes directeurs du traitement et technique. — Éviter les réactions au sens le plus large du mot, essayer d'atteindre les doses maxima, sont les deux grands principes qui dominent tout le traitement. Plus le malade sera examiné avec soin et souvent, plus il s’observera lui-même et renseignera bien le médecin sur les moindres malaises, plus le traitement sera facile et progressera sans accroc. Ce n’est pas seulement la feuille de température qui dictera la ligne de conduite du tuberculinothérapeute, mais encore devra-t-on tenir compte de l’action de la tuberculine sur l’état général. Aussi est-il recommandable de procéder de la manière suivante: Avant de commencer un traitement il faut déjà être fixé sur la température habituelle du malade. De ces notions découlera l’appréciation de la dose initiale. Mais le traitement une fois commencé, chez un tuberculeux apyrétique par exemple, le malade devra prendre, les jours d'injection, sa température toutes les deux heures ; les autres jours, quatre ou cinq fois par jour seulement. On admet habituellement que la température intrabuccale ne doit pas dépasser 37°2 ou 3703. Si cette limite est dépassée, les malades garderont le lit. Pour les malades fébriles une chose est importante, c’est l'appréciation des variations de température et non pas la connaissance de la température absolue

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en dixièmes de degré. Aussi est-il bon d’avoir sous la main des feuilles où la température est inscrite sous forme de courbe. On peut juger facilement sur le graphique le moment où la courbe de température monte ou tend à s’abaisser dans sa forme générale. C’est une appréciation délicate et qui ne peut se faire que si la température est prise fréquemment.

Il est important de contrôler le poids du malade, aussi fera-t-on bien de peser celui-ci, durant le traitement, au moins tous les quinze jours. Une perte de poids, même sans que la courbedetempérature ait décelé de réaction fébrile, doit être considérée comme une menace d'intoxication. Et la perte de poids ne peut être imputable qu’au traitement, puisque toute affection intercurrente, si minime soit-elle, est une indication à suspendre l’emploi de la tuberculine. Dans les cas où le poids tombe, où l’appétit diminue, il est bon de diminuer les doses jusqu'à ce que l'appétit soit de nouveau meilleur et que le poids se relève.

De même si le pouls s'accélère, c’est une invite à la prudence ; quoique très souvent, chez des malades dont le pouls était fréquent avant le début de la cure, on constate un retour à la normale du nombre des pulsations plus ou moins longtemps après le début du traitement.

Un mot encore sur l'intervalle entre chaque injection : l’ancienne méthode des injections journalières ne tenait pas compte de la possibilité des réactions qui, dans certains cas, se produisent de vingt-quatre à trente heures après l'injection. Elle ne tenait pas compte non plus de la nécessité pour l’organisme d’un laps de temps suffisant à la production des anticorps. Actuellement on admet comme intervalle moyen trois jours environ, en ajoutant ce correctif que les intervalles doivent grandir proportionnellement aux doses de tuberculine injectée.

En évitant ainsi toutes les réactions, on peut progresser ; le mode d'emploi doit être doux et prudent. Si quelque phénomène réactionnel apparaît, il faut laisser reposer l'organisme, puis reprendre dans la série des dilutions la dose immédiatement inférieure à celle qui a provoqué le phénomène réactionnel. Éventuellement, on peut être même obligé de répéter cette dose un certain nombre de fois. De cette façon, il est presque impossible de dire quelle sera la durée du traitement, car il est rare qu'aucune alerte ne se produise qui oblige à rétrocéder. Le traitement sera très long, mais quel est le tuberculeux qui reculera devant une cure d’un certain nombre de mois si cette méthode doit lui apporter ou bien une guérison, ou bien une amélioration compatible avec une vie active ?

Une autre question assez importante, sur laquelle il faut insister, doit plutôt retenir notre attention : Notre but est d'arriver aux doses maxima. Dans des cas légers ce sera facile, et la guérison couronnera la cure. Mais il peut se faire qu’on arrive à la dose maxima sans que la tuberculine ait produit ce que l’on attendait d’elle ; on continuera alors à injecter, à des intervalles assez espacés, 15 jours ou plus, la dose maxima, et cela sans crainte, aussi longtemps qu'on constatera une amélioration ; ceci pour que la fixation des toxines dure autant que possible et pour stimuler la production des anticorps ; en un mot pour hâter les phénomènes de guérison.

Mais il y a encore lieu de faire une distinction en ce qui concerne la dose maxima individuelle et la dose maxima absolue. La dose maxima individuelle ou dose optima peut être éloignée de la dose maxima absolue, car il ne faut pas oublier que la tuberculinothérapie est une méthode d’immunisation active. Les substances immunisantes sont produites par l’organisme sous l'influence des toxines injectées, et l'effet curatif ne

dépend pas de la quantitéabsolue de tuberculineinjectée, mais bien de la quantité relative, c’est-à-dire de celle qui produira le plus d'effet sans provoquer de réaction. Cette dose optima, ainsi que l’a montré Sahli, est la dose immédiatement inférieure à la dose réactionnelle,