XIV. — Malade de MM. A. LUMIÈRE et GÉLIBERT

(Deuxième série de tableaux) 4

M. Dan.…, 50 ans. Il y a deux ans, le malade, gros fumeur, s'est mis à tousser. Il a supprimé le tabac, et il a continué à tousser. Il a perdu l'appétit. Il a maigri. Il va à la consultation le 45 octobre 1926.

À ce moment, il tousse par quintes surtout nocturnes. Il cra-

che peu. Sueurs nocturnes abondantes. Anorexie. Hémoptysies Hyperchlorhydrie. Si les crachats sont rares, ils sont très purulents. Ils contiennent plus de 100 bacilles par champ. La température dépasse 38°7 le soir.

L’auscultation révèle des lésions fibro-caséeuses bilatéralés, prédominantes à droite. On perçoit des râles sous-crépitants k dans la moitié du poumon droit, et le tiers supérieur du poumon gauche, en arrière. En avant, râles limités au voisinage des clavicules et dans les fosses sus-claviculaires. Le malade pèse 66 k. 200.

On commence, le 16 janvier 1927, une série d'injections d’allochrysine (28 à raison de 2 par semaine).

Le 2 février, on ne trouve plus de râles à droite. La fièvre disparaît. L’appétit revient, ainsi que les forces. Au début d'avril, le malade ne tousse plus. On ne perçoit plus que quelques râles à la toux. Les bacilles ont disparu.

Le 25 avril, ie malade pèse 71 k. 900. Il reprend son travail en juillet, et le continue sans incident depuis plus d’une année.

(Malade du Docteur RoUGY)

M"° A.., 26 ans, présente, le 10 avril 1928, une toux abondante, une expectoration purulente et bacillifère. Elle est dyspnéique. Sa température est à 38°.

Il s’agit d'une tuberculose pulmonaire droite avec grosse ulcération périhilaire. Le pneumothorax étant impossible, on commence, en mai, une première série de sanocrysine. Les signes humides disparaissent rapidement. L'expectoration cesse en juin. La température devient régulière. La malade prend 3 kilogs.

En septembre, au début d’une grossesse, l’expectoration reparaît. On entreprend une nouvelle série de sanocrysine. En tout, la malade reçoit 3 gr. 60 de sels d'or. En novembre, les signes subjectifs ont disparu, l'expectoration se tarit à nouveau. La grossesse est bien tolérée.

Le point le plus frappant est une transformation radiologique considérable.

Une première radiographie, tirée le 4 juin, montrait de

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nombreuses marbrures dans la moitié supérieure du poumon droit. On voyait, au niveau du hile, une caverne de la grosseur d’une pièce de deux francs. Au-dessous de celle-ci, une autre géode, moins précise, mais d'un volume triple, com mençait d'apparaître. On en distinguait le drainage. A gauche, quelques travées fibreuses.

Une seconde radiographie, tirée le 21 novembre, ne montre plus qu'un point fibreux à la place de l’ancienne caverne. Le hile n’est plus confluent. La caverne, qui était en voie de formation, a réuni ses bords, et elle s'appuie maintenant sur le diaphragme. On aperçoit son drainage, très net, qui remonte vers le hile (voir cliché n° ??). |

On a déjà pu noter chez les malades précédents des arrêts évolutifs nets correspondant à la transformation anatomique. Voici d’autres observations où l’amélioration lésionnelle est surtout physiologique

(Sanatorium Mangini)

M'° V.., 16 ans, eut un point de côté en septembre 1926. Elle se mit à tousser, à cracher et, deux mois plus tard, une hémoptysie, qui déelencha une poussée fébrile à 39°, la conduisit à Hauteville. Son état général était grave à l’arrivée. Sa température restait haute. Son expectoration était presque constamment rosée.

On fit aussitôt à droite un pneumothorax qui comprima des lésions caséeuses du lobe inférieur. Ce traitement produisit une amélioration considérable. La malade prit 5 kilogs, mais trois mois plus tard la fièvre, qui avait cessé, reparut pour monter à 38°5. Le poids tomba de 3 kilogs. Cette poussée évolutive révéla des ràles éclatants au sommet gauche. L'expectoration était très abondante.

Le 22 juillet 1927, on commença une série de sels d'or (1 gr. 60 de sanocrysine). La température tomba à 37°1. L'expectoration se tarit. Les bacilles disparurent. Le poids remon-

ta dès le milieu du traitement. Les forces revinrent. Les râles furent plus sourds au sommet gauche; on ne nota aucun incident.

On assista à l'arrêt de cette poussée, arrêt qui se compléta dans la suite. En janvier 1928, la malade avait engraissé de 6 kilogs. L’auscultation était absolument négative. L'examen radioscopique qui avait montré, l'été précédent, un obscurcissement très marqué du sommet gauche, révéla un sommet presque clair. La recherche des bacilles demeura négative. Cette amélioration s'est maintenue depuis un an. |

Il. — OBSERVATION 249.

(Sanatorium Mangini)

M'° M... 20 ans, eut en mai 1926 un point de côté gauche, elle se mit à tousser, à cracher, à maigrir. Sa température devint subfébrile. La malade se soigna chez elle à la campagne. Un médecin porta le diagnostic de pleurite.

Il s'agissait en réalité d'une tuberculose fibro-caséeuse du lobe supérieur gauche, qui continuait d'évoluer. On lui fit, en octobre, un pneumothorax artificiel qui produisit une amélioration générale assez marquée. La compression fut excellente pendant un an. Les signes physiques disparurent.

En novembre 1927, la malade maigrit à nouveau. Sa température monte à 38°. L’expectoration, qui avait disparu depuis un an, redevient très abondante, les bacilles y sont nombreux. On trouve à droite, au sommet, de très gros ràles souscrépitants. La radioscopie montre une infiltration de tout le lobe supérieur.

On pratique aussitôt 7 injections de sanoerysine (0 gr. 70). Dès la quatrième, la malade est apyrétique. Les sécrétions sont taries. Deux mois plus tard, le poids a augmenté de 7 kilogs et les lésions droites se sont considérablement amendées, |

La malade fait alors un séjour de six mois au Sanatorium Mangini, et ne présente aucun incident. Elle retourne chez elle dans un excellent état.

(Sanatorium Bellecombe)

M. B... Antonin, 18 ans, malade depuis le mois de novembre 1927, entre au Sanatorium Bellecombe. On pratique un pneumothorax gauche pour une lésion ulcéreuse du sommet. Malgré l'apparition précoce d'un épanchement, l'amélioration fonctionnelle et générale est très notable.

Mais trois mois plus tard, la température s'élève à 38°, l’expectoration devient abondante, le malade maigrit. On découvre à droite un foyer hilaire de gros râles sous-crépitants.

Sept injections de thiocrysine (1 gr. 45) font disparaître cette poussée : température normale, reprise de 2 kilogs, diminution de l’expectoration, suppression de l’essoufflement. La région hilaire redevient silencieuse. Cette amélioration persiste depuis un an.

(Malade du Docteur REY)

M°° C... Ancien pneumothorax créé par le Docteur DuMaA- REST. Résorbé après deux ans d'entretien à la suite de pleurésie. Reprise de l’évolution : 38° le soir, expectoration extrêmement abondante, altération progressive et rapide de l'état général. A l’auscultation, le Docteur REY, d'Aix-les-Bains, note d'énormes lésions fibro-ulcéreuses de tout le lobe supérieur gauche. Devant l'échec de la cure d'air et de repos, et des médications usuelles, le médecin traitant avait proposé une thoracoplastie à laquelle la malade refuse de se résoudre. Le Docteur Rey tente 4 injections de sanocrysine danoise, pratiquées à une semaine d'intervalle (de 0,05 à 0,20 cg.). Le résultat est immédiat : chute de la fièvre, diminution considérable de l’expectoration, retour de l'appétit, reprise d'un kilog. Deux mois plus tard, la malade écrit au Docteur REY que l’amélioration persiste en s’accentuant, et elle se félicite de cette thérapeutique qui lui a permis d'échapper à l'intervention sanglante qu'elle redoutait.

Ici, comme dans Les formes précédentes, nous observons donc un arrêt net du processus évolutif, comme si la tuberculose cessait d'être une maladie infectieuse, pour n'être plus qu'un « état diathésique ».

En résumé, les 50 malades que nous classons dans ce premier groupe ne réagissaient plus à la cure hygiénique. Or, voilà des lésions fibro-caséeuses évolutives, des cavernes longtemps stationnaires ou progressives, des pneumothorax avec lésions apparues sur le poumon opposé, des infiltrations granuliques discrètes qui se sont effacées rapidement et totalement. La transformation lésionnelle avait été précédée par une transformation symptomatique nette : on avait vu la toux diminuer, l’'expectoration se tarir, la fièvre disparaître, les forces revenir. Le silence des signes physiques, l’éclaircissement des films furent la conclusion logique de ces modifications ou plutôt leur aboutissement. Amélioration d'ensemble qu’on ne peut logiquement attribuer qu'aux sels d’or.

On dira qu'avant de l’affirmer avec enthousiasme, il faut attendre le jugement du temps. Mais si l’on excepte une malade que nous avons citée (393) et qui ne présenta du reste qu’une légère poussée congestive, tous ont gardé depuis six mois, un an ou deux ans, les bénéfices de cette transformation. Plusieurs travaillent sans que leurs efforts réveillent le moins du monde les lésions enrayées. Sans doute le recul n’est pas suffisant pour parler de succès certains. Il n’en est pas moins vrai que le succès est prolongé.

B) Améliorations symptomatiques Dans ce second groupe nous rangeons 195 malades. Les sels d’or produisirent sur eux des modifications fonctionnelles et générales souvent très importantes. Sur plus de la moitié, ils atténuèrent également les signes phy-

siques : mais ici l'effacement anatomique ne fut jamais complet, et si l’amélioration fut souvent persistante, ‘souvent aussi les foyers ne furent que passagèrement en-

dormis.

Les observations suivantes, qui se chiffrent par des bé-

néfices impressionnanis, indiqueront elles-mêmes en quoi l'amélioration symptomatique diffère de l’amélioration lésionnelle :

(Sanatorium Mangini)

M"° B.., 30 ans. Tuberculose ulcéreuse des deux lobes supérieurs. Caverne d'apparition récente à la base gauche.

La malade se soigne depuis 4 ans. Elle est depuis 2 ans à Hauteville, sauf de courtes absences entre deux cures sanatoriales. Elle s'aggrave progressivement sans avoir jamais présenté dans son état de rémission durable. Après deux mois de séjour à Mangini, elle est maintenant presque cachectique. Elle tousse et crache abondamment. Son poids est de 48 kilogs. Sa température atteint chaque soir 38°4 ou 38°5. Elle ne mange plus, dort mal, ne quitte pas son lit.

Après avoir reçu, en trois mois, 42 injections formant un total de 2 gr. 70 de produit, elle quitte le sanatorium.

Elle n’a plus été alitée depuis deux mois et demi. Elle mange avec appétit, dort bien et sent ses forces croître chaque semaine. Son expectoration, réduite des trois quarts, contient presque la moitié moins de bacilles. Son poids est en progrès léger, ce que la malade n'avait pas connu depuis le début de sa maladie. Enfin la température est depuis trente jours à 37° le soir, alors qu'elle était subfébrile depuis trois ans et fébrile depuis plus de dix mois.

A l’auscultation, les signes sont identiques à gauche. A droite, au lieu des râles éclatants notés, à l'entrée, dans les fosses épineuses et dans l’aisselle, on n'entend, à la sortie, que des râles fins disséminés, localisés à la partie externe de la fosse susépineuse et du creux sous-claviculaire.

Les améliorations radiographiques sont muiheureusement beaucoup moins nettes. On peut cependant noter la diminution de volume des pertes de substance dont les bords sont devenus nets et minces.

La malade passe six mois sans incident pulmonaire, mais l’état général recommence à fléchir, Le 22 juillet 1927, on recommence une série de sanocrysine (1 gr. 55). La température se régularise, le poids qui avait perdu un kilog redevient ascendant, l’expectoration se tarit, mais l’auscultation révèle toujours quelques bruits anormaux à droite et des râles diffus à gauche. Depuis, état stationnaire.

(Malade du Docteur REY)

Observation communiquée par le Docteur Rey : M" M. 32 ans. Pleurésie gauche en 1917. Vue-en mai 1926. Au cours de l'hiver précédent « grippe », 15 jours au lit avec 39° et hémoptysies. La malade présente une grosse caverne sous la moitié externe de la clavicule gauche. Signes très humides, épiphénomènes bronchiques. Expectoration très abondante. Température entre 38° el 38°5 le soir, malgré le repos. A droite, rien. Essai de création de pneumothorax gauche. Symphyse pleurale presque totale. La malade est soumise à la cure d'air et de repos dans toute sa rigueur. Amélioration nette. Le poids passe de 55,800 à 58,300, et le mois suivant à 60.500, Mais localement aucun changement : signes très humides, instabilité thermique. Le Docteur DUMAREST, appelé en consultation pour avis sur l'opportunité d’une thoracaplastie, la déconseille à cause de l’état général de la malade, et de l'apparition de signes à droite. Il conseille la chrysothérapie. La malade hésite et poursuit chez elle la cure hygiéno-diététique classique. La température se maintient au-dessus de 38° malgré le repos complet au lit. M"° M... se décide alors à entrer à l'hôpital d'Aix où je lui pratique 4 injections intraveineuses de sanocrysine (0,05, 0,10, 0,15 et 0,20 eg.). Le «soir même de la première piqûre, la température était au-dessous de 38. Au bout de trois jours, elle était normale. En même temps l’expectôüration diminuait d’une façon saisissante pour

disparaître complètement (fait contrôlé à l'hôpital) au bout de quelques jours. A l’auscultation, persistance d’un gros souffle : les râles ont un timbre sec, et les épiphénomènes bronchiques ont disparu. Le poids monte à 64,400. La malade rentre chez elle, où elle abandonne tout traitement, travaille tout l'été, et, à l'entrée de l'hiver une petite fièvre s’installe, la malade tousse, crache, et la malade demande un nouveau traitement par la sanocrysine.

Elle entre en décembre 1927 à l'hôpital d'Aix-les-Bains. Dès le lendemain de la première injection (0,10 eg.) la température tombe, l’expectoration diminue de façon notable et nous assistons à une amélioration aussi rapide et aussi démonstrative que lors de la précédente série. A la suite de cette seconde série (0 gr. 65), M"° M... rentre chez elle, et elle nous écrit pour nous dire toute sa joie des bons résultats du traitement. Cette appréciation très élogieuse n’est pas sans valeur chez une paysanne à l'esprit peu enclin à l’exagération, très observateur et fort sceptique par expérience sur l'efficacité des différentes thérapeutiques. Ce n’est pas davantage son séjour à l'hôpital (qu’elle appelle séjour de pénitence) qui a pu l'ineliner à un jugement trop bienveillant. Gelui-ci est dû à l’amélioration très nette ressentie par la malade (et confirmée par l’examen clinique) et qui contrastait singulièrement avec les échecs répétés des nombreuses thérapeutiques préalablement essayées.

(Sanatorium Mangini)

M'° Suzanne D.S.., 19 ans. Bronchite à 12 ans, bientôt suivie d’un point pleurétique à droite. En mai 1925, une pleurésie séro-fibrineuse gauche la tint alitée pendant trois mois. Ensuite, elle reprit son travail, mais elle resta très asthénique. L’appétit disparut. L'amaigrissement commença.

I y a quatre mois, la toux et l'expectoration devinrent nettes. Une hémoptysie assez abondante la conduisit à Hauteville. Elle avait perdu 7 kilogs.

À son arrivée, l'examen physique révélait une tubereulose ulcéreuse du lobe supérieur gauche. Les deux poumons étaient envahis par la sclérose et l'emphysème.

L'état général était mauvais, la température montait chaque soir à 38°2 ou même 38°5. L’expectoration était abondante et riche en bacilles; lauscultation montrait, à chaque examen, des foyers nettement évolutifs : à gauche, les signes ulcéreux devenaient plus nets; à droite, on entendait bientôt des râles secs très nombreux dans la fosse sus-épineuse.

C’est dans ces conditions qu'on institua, le 2 décembre 1927, un traitement par la sanocrysine (0 gr. 65). Dès la seconde injection la température descendait à 37°8. Elle se régularisait à la fin de la série. La toux et l’expectoration diminuaient assez rapidement. Enfin, le poids augmentait de 5 kilogs. L'état général était très amélioré.

Cependant on notait des signes d’auscultation stationnaires, et les bacilles restaient aussi nombreux dans l’expectoration.

Le 1° avril 1928, on commença une nouvelle série (1 gr. 05). La température qui était remontée à 38° descendit à 37°4 et se maintint depuis lors à ce chiffre. La toux et l’expectoration devinrent très rares. Les bacilles diminüèrent dans une proportion de 50 %. L'état général continua d’être excellent. Cependant, malgré cette amélioration fonctionnelle et générale, Pétat physique ne fut pas modifié. |

(Sanatorium Mangini)

M. M... La première manifestation tuberculeuse fut, chez ce malade, l'apparition d’une hémoptysie'en février 1922, mais elle ne fut pas assez inquiétante pour imposer la cessation du travail. Ce n’est que la répétition du même symptôme qui commanda enfin le repos, quatre mois plus tard. Dès qu'il le put, le malade rentra dans un sanatorium (mars 1923). Il n'en est plus sorti. [Il fait en 1926 son deuxième séjour à Mangini, Il s’est aggravé très considérablement depuis son premier séjour qui date de 1924.

On porte, en février 1926, le diagnostic de : infiltration fibrosante sécrétoire généralisée à gauche avec symphyse pleurale et rétraction thoracique. Lésions analogues, mais moins étendues, du lobe supérieur droit.

LA) ee

D'un embonpoint dépassant beaucoup la normale, le malade est dyspnéique, tousse fréquemment, expectore 20 crachats par jour en moyenne, qui contiennent 4 à 5 bacilles par champ mi-° croscopique. Son état général est assez bon, bien qu'il se plaigne d’asthénie et d’anorexie relative. Pas de troubles digestifs. Température normale.

En 13 injections, il reçoit 2 gr. 84 de sanocrysine, et il quitte le sanatorium en septembre, au bout de trois mois de traitement.

Malgré une-perte de poids de 2 kilogrammes, le malade déclare que son état général est transformé. Sa température est absolument régulière et l'écart ne dépasse pas un demi-degré. Son expectoration n’est plus que d’un seul crachat matinal. Elle est muqueuse, et deux homogénéisations n'y montrent pas de bacille. Les nombreux râles sous-crépitants inspiratoires qu’on entendait dans les fosses épineuses gauches sont devenus des râles fins secs, perceptibles seulement après la toux le long de la colonne. A droite, il ne persiste que de l'obscurité respiratoire dans la fosse sus-épineuse où l’on percevait, à l'entrée, des râles sous-crépitants fins.

Le malade quitte le sanatorium. Six mois plus tard, à la suite d’une hémoptysie, l’auscultation revient à son point de départ. Bien que l'état général reste bon, la température devient à nouveau subfébrile, l'expectoration recommence. Une nouvelle série de sanocrysine ne fait qu'atténuer les signes ulcéreux.

(Malade du Docteur FARJON)

M. L.., 29 ans, a une hémoptysie en octobre 1924. Ce symptôme se répète environ toutes les trois semaines pendant 15 mois, Il a quelques poussées thermiques.

Quand il vient à Hauteville, en juin 1927, la température, irrégulière, oscille autour de 37°8. Il présente une expectoration purulente abondante, et une forte hémoptysie, le 13 sep-

tembre, fait pratiquer un pneumothorax gauche (tuberculose fibro-ulcéreuse du lobe supérieur).

La compression reste très partielle, et ne se traduit par au-

tie

eune modification symptomatique. Le malade remplit chaque jour un crachoir, la température est très irrégulière.

Le 20 janvier 1928, on commence des injections de sanocrysine, qui vont s’échelonner de semaine en semaine jusqu'à la dose totale de 2 grammes. A la fin de la série, le malade n’a plus que trois crachats par jour, sa température est normale, le poids a augmenté de deux kilogs, l’état général est excellent. Mais, à l’auscultation, on note toujours des signes ulcéreux que le pneuthorax n'avait du reste pas voilés. Le traitement chimiothérapique les a simplement rendus plus sourds.

Le malade, très amélioré du point de vue fonctionnel et .général, n’a présenté aucun incident depuis près d’une année.

(Sanatorium de l’Espérance)

M'° B.., 23 ans, a un très ancien passé pathologique : otite dans l'enfance, hémoptysie à 12 ans, bronchite avec point de côté droit en novembre 1927, nouvelle hémoptysie en mars

Elle entre alors au Sanatorium de l’Espérance. II s’agit d’une tuberculose ulcéreuse du lobe supérieur droit, nettement évolutive. La température monte tous les soirs à 38°2, l'expectoration est abondante et contient cinq bacilles par champ, l’auscultation révèle au sommet droit une respiration rude aux deux temps, et des bruits secs après la toux.

Du 5 juin au 30 juin 1928, on pratique 6 injections d'allochrysine (1 gr. 50). A la fin du traitement, la température est régulière à 37°5, l’expectoration est presque nulle, l'auscultation est négative, l’état général est très amélioré. Il ne persiste plus que trois bacilles par champ.

Nous voyons en résumé que les sels d’or n’ont pas agi sur ces malades aussi pronfondément que sur les premiers. Sans doute leurs bienfaits furent souvent très appréciables (il y a du reste tous les degrés dans cette amé-

lioration, qui fut cependant toujours nette et rapide). L'état général fut transformé. La fièvre diminua, la toux et l’expectoration devinrent rares ou cessèrent, le poids augmenta; bref le traitement chimiothérapique transforma souvent des malades précaires en malades florides. Mais précisement : ils restèrent des malades, et si les foyers furent souvent limités, si beaucoup de râles s’effacèrent, l'auscultation ne révéla jamais les signes complets de la guérison anatomique.

Ainsi l’on conçoit qu'un foyer que les sels d’or ont refroidi sans l’éteindre, et où les bacilles continuent de germer, puisse évoluer de multiples façons. Mais le iraitement modifie-t-il sa marche ? Ses bénéfices ne sont-ils que provisoires ? Les retrouverons-nous au contraire au cours des mois qui vont suivre ? L'avenir sera-t-il modifié ? Il faut donc étudier le pronostic de ces 195 malades.

Nous avons vu que la répétition des traitements jouait parfois un rôle décisif dans cette amélioration. Nous devons donc nous placer à deux points de vue successifs, sans quoi l'appréciation serait faussée. Il faut envisager successivement 140 malades qui ne reçurent qu'une série, et 55 malades qui reçurent plusieurs séries :

1° Malades qui ne recurent qu'une série :

a) Malades traités trop récemment pour qu’on puisse

en: tegir CORDES REC NS UE TR 11 b) Malades améliorés d’une façon durable ......... 68 c) Malades améliorés d'une façon passagère ........ 5S

d) Malades dont l'amélioration commença ou s'ac- CeNTUANADrÈMIANS ÉTIENNE ARE ARR PRE 10