POSOLOGIE ET CONDUITE DE LA CURE

Ce chapitre est la conclusion logique des précédents. Les améliorations que nous avons signalées, les complications que nous avons décrites nous permettent de formuler cette règle : les faibles doses ont un pouvoir thérapeutique suffisant, et elles suppriment les réactions inquiétantes. Il faut n’employer que de faibles doses.

Rappellerons-nous l’évolution de la posologie ? Première étape : on voit dans les sels d’or une « therapia sterilisans magna ». On applique le conseil d'EHRLICH : « frapper fort et frapper vite ». Plus une dose est élevée, plus elle remanie favorablement les tissus pathologiques. Il faut activer une tuberculose, si l’on veut rapidement l'étouffer. Un traitement faible attiserait le foyer : il ne l’éteindrait pas. On emploie cette méthode dans les laboratoires, et l’on guérit les animaux infectés. On l’utilise alors contre la tuberculose humaine. On injecte d'emblée cinquante centigrammes ou un gramme de sanocrysine. On recommence trois jours plus tard. On atteint, aussi rapidement que possible, un total de 8 à 10 grammes. Dans les cas aigus, SÉCHER injecte 3 grammes en quatre jours. L'essentiel est de tuer les bacilles, même

si la brusque mise en liberté des toxines suscite des réactions violentes. Le sérum antitoxique sera l’antidote adequat. Antidote incertain, car si l’on obtient parfois de très beaux résultats, très souvent aussi un accident se dresse : le shock. La mort prend d’autres chemins : l’hyperthermie, la néphrite. Et la première statistique publiée donne une liste tragique de malades décédés avant la fin du traitement (20 %).

Seconde étape : on étudie la toxicité propre du sel d’or. On connaît désormais son élimination lente, son accumulation au niveau des reins. Donc, on diminue les doses. On les espace. Ou plutôt à la règle de l'intensité initiale, on substitue la loi de l'intensité progressive. On propose plusieurs techniques. PERMIN conseille de débuter par des quantités faibles (0,05-0,10), puis d'arriver, par degrés insensibles {0,05), aux doses de 0,25 ou 0,30. A ce moment on augmentera tous les huit jours de vingt centigrammes jusqu'à l’administration d’un gramme. On continuera le traitement jusqu’au total de 6 à 12 grammes. Au Congrès de Médecine interne, qui tient ses assises à Stockholm, le 27 février 1925, KNuD FABER résume sa technique dans le tableau suivant, qui tient compte du poids du malade :

moins de 45 kgs de45à 60 plus de 60

1 EINIeC TONER 0,20 0,25 0,35 intervalle 2%. 2 jours 2 jours 2 jours 2#1N)eCHIONM Re. 0,35 0,35 0,50 INTEL Valle A ee 4 jours 4 jours 4 jours SMIDIOC ONE 0,50 0,50 0,75 intervalle HS SEX 5à 6 jours 5à6 jours 5 à 6 jours

AMINjeCtIONT ee 0,60 0,75 4 gr.

À partir de la quatrième injection, KNUD FABER conseille d'administrer des doses constantes, séparées par un intervalle d'une semaine. Le traitement total comportera 8 à 10 grammes. Les cliniciens suivent désormais cette technique ou celle de PERMIN. En France, Léon BER- NARD, SERGENT, RIST emploient la méthode du professeur de Copenhague. « Il nous a semblé, écrit BEZANÇON, que le rythme d'administration le plus favorable était la série d’injections hebdomadaires aux doses croissantes de 10, 20, 30, 40, 60, 75 centigrammes et { gramme diluées au vingtième. » En Espagne, SAYÉ adopte une posologie qui se rapproche de celle de PERMIN, mais il emploie de fortes doses (1 gr. 50). En Angleterre, en Allemagne, on suit à peu près les mêmes directives. En somme, le principe est le suivant : il faut une dose forte : elle seule peut lutter contre l'infection. Mais au lieu de-la donner en quelques jours, on la morcelle, on la répartit sur plusieurs semaines. On ne frappe plus aussi vite. On continue de frapper fort. L'intensité réside dans l’espace, au lieu de résider dans le temps. Que vaut cette méthode ? Elle est un progrès : les sels d’or gardent leur pouvoir thérapeutique, et les dangers sont moindres. Mais si leur violence diminue, leur fréquence est encore telle que, de guerre lasse, les médecins parisiens condamnent cette chimiothérapie.

Troisième étape : M. DuMARESsT s'attaque au dogme de la force. Dogme jusqu'alors inébranlable. Dans le temps ou dans l’espace, l'intensité est-elle nécessaire ? Les médecins d'Hauteville font une expérience : ils injectent des doses très faibles, ils font des séries courtes, sans jamais dépasser la dose totale de trois grammes. Or, loin

d’être aboli, le pouvoir thérapeutique des sels d'or garde sa netteté. Loin d'être condamnable, la méthode est précieuse, puisque, si la face curative demeure, la face périlleuse disparaît. Sur 400 malades, nous n’observons aucun mort. Et les accidents qui persistent n’ont plus désormais qu’une figure très adoucie.

La posologie que nous préconisons s'inspire de cette expérience. Elle repose essentiellement sur les quatre principes suivants :

4° La faiblesse des doses. — Le succès ne dépend pas d’une question de quantité. Il ne faut pas dépasser 0 gr. 25 par injection. Il ne faut pas dépasser 3 grammes par série. Dans quelques cas exceptionnels, que nous étudierons tout à l'heure, on pourra cependant atteindre 0 gr. 30 et 4 grammes. Mais ces chiffres seront une frontière qu’on ne devra jamais franchir.

2° La progression lente des doses. — Ces quantités ne seront jamais atteintes en quelques jours. Il faudra une moyenne de trois mois pour les obtenir. L'essentiel sera en effet d'assurer une élimination régulière et d'éviter l'accumulation.

3° L'espace entre les doses. — On ne fera jamais plusieurs injections par semaine. Les doses seront toujours séparées par un intervalle de huit jours. Nous devons ici faire une exception pour l’allochrysine, produit administré par la voie intra-musculaire, qu'on injectera deux fois par semaine. Cet espace ne sera jamais diminué.

4° La surveillance méthodique des malades, et l'obéissance stricte aux réactions. — On n'agira jamais suivant un plan préconçu. Le but ne sera pas d'injecter trois grammes à tout prix. Il sera d'améliorer le malade, sans

nuire à son équilibre. Le traitement n’est pas un problème de mathématiques : il est une question de sens clinique.

En fait, sur un malade idéal, on suivra la méthode suivante :

La dose initiale sera toujours minime. ROBELLOS a proposé, pour elle, la méthode de BesREDKA : il injecte d’abord un centigramme, puis, deux heures plus tard, deux centigrammes, puis, dans la journée qui suit, le reste de la dose. Mais la méthode de BESREDKA se propose un but antianaphylactique. Elle est excellente, lorsqu'on injecte un sérum ou une substance organique quelconque. Nous ne croyons pas qu’elle prévienne avec la même perfection les réactions d’un métal. Celles-ci seront du reste évitées si, comme nous le conseillons, la première injection ne dépasse pas cinq centigrammes. Quelques médecins d'Hauteville commencent même systématiquement par trois centigrammes. De plus, quand un malade sera âgé, ou quand il présentera un état général précaire, ou quand on aura quelque raison de suspecter l'intégrité fonctionnelle des voies d'élimination, la première dose ne devra pas dépasser un centigramme ou, plus communément, deux centigrammes et demi.

De cette première dose, deux méthodes permettront de parvenir à la quantité totale :

a) La méthode des doses progressives. — Ce sera la méthode habituelle. On l’emploiera chez tous les sujets dont la résistance sera suffisante. Le tableau sera le suivant : |

Seconde TRjeCtiON = PP ER ECC EEE 0,05 centigrammes Intervalle de huit jours.

Troisième injection ........ RS 40 10 — Intervalle de huit jours.

Ouatrièmemin je tion er Prec 0,10 — Intervalle de huit jours.

CINATÈMEMDIECUION PEER EEE 0,15 — Intervalle de huit jours.

SIXIemMEeT Tec TION ME. ME 0,15 — Intervalle de huit jours.

SeDteeMInieC tion EPP EEE CEE 0,20 — Intervalle de huit jours.

Huitième INC OD NME FAR ORE 0,20 — Intervalle de huit jours.

Neuvième 1DJECLION EEE EP RTE CT 0,25 — Intervalle de huit jours.

DiRIÈMENMNIeC LION EMENNEN EE CRT 0,25 — Intervalle de huit jours.

Onrièmesin)éC TONER TE NENENNEE 0,25 == Intervalle de huit jours.

DOUZIÈMEMNIECLION RE ESP ERRRENE 0,25 —

2 grammes.

On pourra répéter les dernières doses jusqu'au total de 3 grammes. On remarquera que chaque quantité sera « bissée ». Il s’agit là, répétons-le, d’une progression toute schématique. En fait, l'augmentation sera soumise à de nombreux facteurs. Elle dépendra de la tolérance du sujet. Le principe qui dominera la cure sera le suivant : on ne passera à une dose plus forte que lorsque la dose précédente aura été bien tolérée. De plus, si la dernière injection provoque quelques troubles, on pourra atteindre quinze jours avant de la répéter. Si les incidents persistent plusieurs jours, on devra même redescendre à la dose précédente. Très souvent la quantité

maxima par injection sera ainsi de 0,15 ou 0,20 eg. Chez les sujets chétifs, dont le poids ne dépassera pas 90 kilogs, nous croyons qu'il sera bon de ne pas afteindre 0,25 cg.

b) La méthode des petites doses longtemps continuées. — Cette seconde méthode fut préconisée pour la première fois, et systématiquement, par GARIN qui proposa du reste un schéma un peu différent du nôtre (1). BocasonN l’a également suivie. En fait, nous croyons qu’elle s'adresse aux malades âgés, ainsi qu'aux tuberculeux dont l’état général est précaire. Nous la conseillons également chez les sujets dont la fragilité se traduit par des types réactionnels assez marqués et répétés. Elle repose sur les deux principes suivants : on ne dépassera pas

(1) Nous trouvons dans la thèse de ROLIN cet exposé de la technique de GARIN : « Considérant les nombreux accidents que causaient les doses massives, M. le Docteur GARIN eut l’idée d'employer une technique toute différente. Restant sceptique sur les soi-disant aggravations par les doses faibles et répétées, il essaya de mener complètement le traitement au moyen de celles-ci. Tous nos malades ont été traités par cette méthode qui est vraiment d’une simplicité remarquable. Au lieu de s’ingénier à faire progresser le traitement jusqu’à des doses toujours dangereuses, il valait mieux continuer les doses minimes que l’on savait pertinemment inoffensives. Ainsi, au début, alors qu’il ne connaissait que par les relations danoïses la sanocrysine, il employa des doses excessivement faibles (0,02 à 0,05) qui furent rapidement élevées jusqu’à 0,20, chiffre qui ne fut jamais dépassé. A cette dose, les injections étaient faites par voie endeveineuse trois fois par semaine. Après avoir essayé cette méthode, on trouva la dose de 0,20 trop élevée. On adopta celle de 0,125 pour des raisons de présentation du médicament. La dose optima semble osciller autour de 0 gr. 15, c’est-à-dire de O gr. 45 par semaine. Cette méthode de traitement aurait été préconisée — mais M. le Docteur GARIN l’ignorait à cette date — par BoGASON qui l'avait employée au sanatorium Sôllerüd. Elle diffère d’ailleurs un peu de celle que nous avons suivie. Elle commence par 0,05 ou 0,10, puis en élevant la dose de 0,05 tous les 4 jours, on arrive ainsi à 0,20. À ce moment on fait un jour 0,20, le second 0,10, puis on laisse un intervalle de 4 jours avant de recommencer de la même facon. Il est encore plus simple de s’en tenir aux mêmes doses répétées à intervalles égaux comme nous l'avons fait. » Quant à la dose totale, « nous nous en sommes tenus aux quantités moyennes de 6 à 8 grammes pour une cure, mais c’est en général à 8 grammes qu’on a estimé que la cure était complète. Pour injecter cette dose totale, il faudra donc environ trois ou quatre mois. »

0,05 cg. par injection. On attendra huit jours avant d’injecter la dose suivante qui sera également de 0,05 cg. Et ainsi de suite pendant 40 ou 50 semaines, jusqu’au total de 2 gr. ou £ gr. 50. Nous croyons que cette méthode étend largement le champ d'action des sels d’or. Elle accroît leurs indications. Elle sera peut-être la formule de l'avenir.

Ainsi, par l’un ou par l’autre de ces procédés, et dans un temps qui variera de trois mois à trois saisons, on injectera la quantité totale de 2? ou 3 grammes. Ce chiffre atteint, un temps d'arrêt sera nécessaire, toujours pour éviter les risques d’une accumulation, et pour permettre à l'organisme de rejeter les fragments moléculaires, qui doivent être éliminés. Cette interruption sera obligatoire, même si les injections n’ont pas encore donné tous les résultats heureux qu’on escomptait. Suivant l'état général du malade, et suivant la durée de son amélioration, elle oscillera de sir semaines à trois mois.

Mais, même si l’amélioration est nette et durable, la reprise s'impose. On entreprendra une seconde, une troisième, une quatrième série. en laissant, entre chacune d’elles, le délai nécessaire. Notre expérience ne va pas au delà de cinq séries. A-t-on le droit de dépasser ce chiffre ? et le traitement peut-il un jour être considéré comme achevé ? Il appartiendra à l'avenir de résoudre ce problème. Il soulève déjà quelques discussions : certains ont prétendu que l'effet thérapeutique des sels d’or s’épuisait proportionnellement à la répétition des séries. Nous avons déjà rejeté celle manière de voir. D'autre part, le vieux rêve de la « grande stérilisation » ne semble pas applicable à la (uberculose humaine. En fait les

sels produisent une amélioration : ils n’apportent pas la guérison définitive. Ce qu'il faut leur demander, c’est une stabilisation, un arrêt du processus évolutif, la permission de reprendre une vie plus ou moins active. Ce bienfait, ils le rendent assez fréquemment, mais les foyers bacillaires, devenus inactifs, peut-être enkystés, n’ont pas été chassés de l'organisme. Nous croyons donc qu’un tuberculeux, qui reprend une existence normale, doit, une ou deux fois par an, pendant de longues années, demander à son médecin une série d’injections de sels d’or. Ce ne sera plus une méthode curative. Ce sera un traitement d'entretien.

Les considérations techniques précédentes s'appliquent principalement aux sels injectés par la voie sanguine. L’allochrysine réclame une conduite un peu différente. Le fait qu’elle est introduite par la voie intra-musculaire exige des doses un peu plus fortes et un peu moins espacées. En fait, on injectera deux fois par semaine 0,12 eg., ou, si l’état du malade est suffisamment résistant, 0,25 cg. du produit, jusqu'à la dose totale de 12 grammes au maximum. Là encore on pourra, sur des sujets chétifs, commencer le traitement par des quantités moindres : six centigrammes par exemple.

Telles sont les règles schématiques sur un malade idéal. En pratique quatre cas pourront se présenter :