LES MALADIES DE LA NUTRITION

dont le mécanisme et la pathogénie ne sont pas toujours clairement compris : ce sont des troubles de la circulation sanguine de forme et de nature très diver^s.

Il n*estplus besoin, aujourd'hui, dUnsister sur la multiplicité des causes qui peuvent troubler le fonctionnement de l'appareil circulatoire en dehors de toute affection organique du cœur. Tout le monde admet, surtout depuis les travaux de Potain et d'Huchard, non seulement que la circulation peut être gravement troublée sans que le cœur ne soit atteint, mais encore que les troubles circulatoires d'origine extracardiaque sont souvent la cause d'une affection organique du cœur, au lieu d'en être la conséquence.

11 y a des troubles fonctionnels du cœur dont l'origine peut bien être dans une lésion de l'appareil circulatoire luimême, comme chez les artério-scléreux, mais peut provenir aussi de la maladie d'un organe situé sur le trajet des vaisseaux sanguins comme le foie, le rein ; du retentissement à distance d'une affection siégeant dans un organe éloigné, l'appareil digestif, les centres nerveux ; ou bien être simplement due à un vice de la composition du sang, par suite d'une perversion des actes chimiques de la nutrition. Et c'est dans cette dernière catégorie que doivent se placer les troubles circulatoires dus aux maladies de la nutrition.

Mais il arrive souvent que ces troubles du cœur, purement fonctionnels au début, finissent par compromettre l'intégrité de l'organe, en épuisant ses forces et en favorisant, par le surmenage, la dégénérescence de ses éléments anatomiques. il en résulte alors des cardiopathies secondaires^ dont nous avons parlé au chapitre précédent.

L'étude des troubles circulatoires purement fonctionnels, dus aux maladies de la nutrition, ne présente pas seulement un intérêt théorique. Il doit en ressortir toute une série d'en-

seignements pratiques pour l'application du traitement. Ce sont, en effet, ces « fausses cardiopathies », causées par les maladies de la nutrition, qu'on confond le plus souvent avec les cardiopathies véritables, à un moment où le cœur n'est pas encore atteint : c'est à propos d'elles qu'on voit le plus souvent, dans la pratique, intervenir mal à propos les médications qui visent le cœur. Comme corollaire de cette erreur, il arrive aussi, et c'est là l'intérêt pratique de notre sujet, qu'on interprète, dans le sens d'un effet thérapeutique exercé sur le cœur lui-même, l'action de certains traitements appliqués à ces « faux cardiaques », alors que ces traitements n'ont agi que sur les fonctions générales de la nutrition. — Et on se trouve ainsi, logiquement, amené à appliquer ensuite h des affections primitives du cœur certains traitements qui sont plutôt nuisibles au cœur lui-même, bien qu'utiles au vice de nutrition, caO^e première du trouble cardiaque.

C'est ainsi que le traitement des affections du cœur par la balnéation, l'hydrothérapie, le régime, les eaux thermales et surtout par l'exercice musculaire, est présenté d'ordinaire d'une façon tellement paradoxale, qu'on ne pourrait se décider à en admettre l'efficacité, si on ne remarquait que, le plus souvent, les résultats thérapeutiques obtenus ne sont pas ceux qu'on a visés, et qu'au lieu d'agir sur le cœur on n'a fait que modifier la nutrition.

VObésité, VArthriiisme avec ses manifestations si multiples, les affections des voies digestivesy les troubles nerveux, tels que la Neurasthénie dont un vice de nutrition est si souvent le point de départ, sont les maladies de la nutrition qui causent le plus souvent des troubles de la circulation sanguine .

Les troubles de la circulation chez les obèses. ^

L'obésité proYoque, dans la circulation sanguine, des troubles dont la forme et les symptômes varient beaucoup suivant la période de la maladie et, surtout, suivant les conditions hygiéniques dans lesquelles vivent les malades. Ces troubles, chez la plupart des obèses, se caractérisent simplement par la promptitude avec laquelle Tessoufflement survient sous rinfluence des mouvements musculaires. C'est le symptôme qu'on a appelé dyspnée « d'effort » ou « de travail ». — Ce symptôme est d'autant plus accentué que l'obèse est moins accoutumé à l'exercice : il s'atténue par l'effet de V entraînement.

Dans les états plus graves, la dyspnée peut s'établir d'une manière permanente, même à l'état de repos : elle devient alors excessive pendant le travail des muscles et peut s'accompagner de palpitations du cœur et d'arythmie du pouls.

On peut observer enfin, dans les degrés extrêmes, d'autres symptômes qui reproduisent, le tableau banal de Yhyposystolie et de Vasystoliey — en d'autres termes de l'insuffi- .sance et de la défaillance plus ou moins complète du cœur, — tel qu'il s'établit dans n'importe quelle maladie de l'appareil circulatoire, quand celte maladie arrive à sa période troublée. Ces symptômes seront alors ceux de toutes les stases sanguines par fatigue du muscle cardiaque : il y aura, dans la grande et dans la petite circulation, des stases capillaires et veineuses caractérisées par l'œdème malléolaire, la congestion passive du poumon, la dilatation du ventricule droit, l'insuflSsance tricuspidienne, etc.

. En somme les symptômes des troubles circulatoires, chez

Tobèse, « n'ont rien de caractéristique », ainsi que l'avouait Corvisart.

Suivant Barié, « Thistoire de la symptomatologie de la polysarcie du cœur reste très obscure et un grand nombre de ceux qui en sont atteints ne présentent souvent aucun trouble sérieux dans leur santé, durant la période (Tétai; plus tard seulement, lorsque l'affection a évolué progressivement vers l'asthénie cardiaque, des troubles fonctionnels graves, accompagnés de signes physiques, se montrent 'peu à peu; mais présentent une analogie si étroite avec ceux qu'on rencontre, d'une façon générale, dans les dégénérescences cardiaques, que le diagnostic différentiel présente de grandes difficultés. Ce qui augmente encore la difficulté de celles-ci, c'est que l'adipose cardiaque est généralement associée à des altérations diverses de l'appareil cardio-vasculaire et qu'il est presqu'impossible d'assigner à la polysarcie du cœur sa quote part dans l'ensemble des symptômes* ».

C'est que la cause première des troubles circulatoires, chez l'obèse, est beaucoup moins simple et moins grossière que celle qu'on leur attribue d'ordinaire et qui serait, d'après les auteurs, l'engraissement du cœur. Nous espérons démontrer que le <c cœur gras » n'est pas la cause première, ni même à beaucoup près, la cause principale des troubles circulatoires chez l'obèse.

Le «c cœur gras » se présente sous deux formes anatomiques bien distinctes : la surcharge graisseuse et Y infiltration graisseuse. Mais cette dernière forme, infiniment plus grave que l'autre, n'est pas un effet direct de l'obésité. On ne l'observe même, chez les obèses, qu'à titre de complication ; tandis qu'on la retrouve fréquemment chez des sujets qui

1 . Barié. Traiiè pratique des maladies du cœur et de Vaorie, IdOO.

TROUBLES CmCULATOIRES CHEZ LES OBËSES. 83

peuvent être très amaigris, et où elle représente la phase ultime d'une affection grave du cœur, telle que la myocardite chronique.

La surcharge graisseuse, au contraire, est la manifestation essentielle de l'obésité sur le cœur. Elle se caractérise par une accumulation de gi*aisse autour de l'organe et, de préférence, autour du cœur droit: sous le feuillet séreux péricardique qui le revêt, dans la profondeur des sillons qui en dessinent extérieurement les cavités, autour des artères qui nourrissent le myocarde, et parfois même à l'intérieur des ventricules et des oreillettes, sous le feuillet de l'endocarde. La graisse envahit souvent les interstices des faisceaux musculaires, au point de donner, au premier abord, l'impression d'une transformation graisseuse de tout l'organe ; mais une dissection minutieuse parvient toujours à isoler les éléments anatomiques de la graisse qui les noie, quand il n'y a pas, en même temps que la surcharge graisseuse, une dégénérescence vraie, due à un trouble de nutrition autre que l'obésité.

Il est de toute évidence que les mouvements du cœur doivent être gênés par cette surcharge de tissu étranger, qui prend chez certains sujets des proportions énormes ; sans compter que les régions voisines du médiastin sont toujours envahies, en même temps que le cœur, par des masses graisseuses qui l'emprisonnent, en quelque sorte, dans une cavité rétrécie.

Mais.il fout remarquer que le cœur n'est pas la seule partie de l'appareil circulatoire où la graisse puisse gêner le cours du sang; le tissu adipeux, chez l'obèse, se dépose et s'swcumule sur tous les points du corps où existent des vaisseaux sanguins. De sorte qu'aussi bien à la périphérie qu'au centre, l'appareil circulatoire est comme noyé dans le tissu adipeux. L^crf)staele à la circulation du sang n'est donc pas moindre

dans les gros vaisseaux et dans le réseau capillaire que dans le cœur lui-même.

A l'état normal, le tissu cellulo-graisseux joue, dans les interstices des divers organes juxtaposés, le rôle d'un remplissage assez lâche, dans lequel une certaine mobilité est laissée aux vaisseaux sanguins avoisinants. Chez Fobèse, l'excès du remplissage adipeux immobilise, dans une certaine inesure, les troncs vasculaires et les expose à être comprimés dans les divers déplacements des membres et du tronc. Si l'obésité est extrême, les couches graisseuses profondes acquièrent une telle épaisseur, que les aponévroses se trouvent tendues à l'excès : les tissus sous-jacents, y compris les vaisseaux sanguins, subissent de ce fait une compression évidente. Les artères, grâce à la fermeté élastique de leurs tuniques, s'en défendent assez bien ; mais les veines, dont les parois sont si aisément dépressibles et les vaisseaux capillaires dont le calibre est si petit, subissent au plus haut degré l'action compressive des tissus graisseux, qui tendent à en eBacer le calibre. D'où fréquence des varices et des œdèmes aux membres inférieurs, sur les points où la circulation périphérique est déjà laborieuse à l'état normal par l'effet de la pesanteur.

. Voilà donc, sans nier l'entrave apportée par la surcharge graisseuse du cœur à la circulation centrale, des éléments tout aussi importants de gêne mécanique pour la circulation périphérique. Et, lobèse fût-il absolument débarrassé de la graisse qui surcharge le cœur, celle qui comprime et étouffe en quelque sorte les vaisseaux de petit calibre suffirait déjà à provoquer des troubles de la circulation.

^ Mais ce ne sont là que les causes mécaniques les plus apparentes des troubles circulatoires, dans Tobésité. Beaucoup d'autres facteurs interviennent dont le rôle est plu3 important.

Il est un appareil qu'on peut considérer comme l'auxiliaire indispensable de l'appareil circulatoire et dont le jeu est profondément troublé par les conditions mécaniques de l'obésité, c'est l'appareil pulmonaire. Chez l'obèse, le jeu du poumon est infiniment plus laborieux encore que celui du cœur. Cela pour des causes multiples que nous allons passer en revue; mais d'abord pour des causes mécaniques qu'il faut en premier lieu analyser.

Le jeu des poumons est gêné, chez l'obèse, par les masses graisseuses qui tapissent la cavité thoracique et font saillie sous la plèvre, rétrécissant le diamètre antéro-postérieur et le diamètre transverse de l'espace où se meuvent les deux poumons. Il est gêné bien davantage encore par les masses graisseuses qui envahissent l'abdomen. C'est, en effet, surtout dans le sens vertical que s'agrandit la cavité thoracique au moment de l'inspiration profonde. Aussi une entrave apportée au jeu du diaphragme constitue-t-elle une cause de dyspnée infiniment plus sérieuse qu'un obstacle mécanique limitant le mouvement d'élévation des côtes. La respiration diaphragmatique supplée aisément la respiration thoracique ; tandis que le jeu du thorax ne compense que très imparfaitement l'insuffisance des mouvements du diaphragme. C'est pourquoi l'on peut voir une femme, étroitement comprimée par son corset, supporter assez bien la constriction qui immobilise ses côtes, tant que la vacuité du tube digestif permet au diaphragme de s'abaisser librement ; tandis que la gêne respiratoire deviendrait pour elle insupportable, s'il s'y joignait une distension de l'estomac par un copieux repas. D'où la sobriété excessive dont fera toujours preuve une femme qui se met à table avec un corset trop serré.

C'est donc surtout la graisse intra-abdominale qui gèneh respiration chez l'obèse, en limitant la course du diaphragme

86 LES TROUBLES DE U ClftClLATION SANGUINE.

et en rétrécissant le efaamp de l'inspiration. Or, le mouvement de l'inspiration est le plus puissant auxiliaire de la circulatien veineuse. Nous savons qu'il développe dans le thorax une tendance au vide, une force d'aspiration^ en v«rtu de laquelle le sang du cœur droit est attiré vers le pouinon, et celui des grosses veines vers l'oreillette droite. Si cette force faisait complètement défaut, la vitesse initiale imprimée au sang par le cœur, et qui s'est considérablement diminitée dans le trajet parcouru à travers les capillaires et les veines, ne suffirait qu'à grand'peine, chez l'homme normal, à assurer l'achèvement du cycle circubtoire. Et nous avons dit quelles causes anormales de ralentissement trouve le sang veineux, chez l'obèse, dans la compression des petits vaisseaux par la surabondance des tissus graisseux.

La graisse abdominale est donc, chez l'obèse, une cause de troubles circulatoires plus importante encore que la graisse cardiaque. Aussi a-t-on cherché de diverses façons à l'en débarrasser. Sans parler des moyens chirurgicaux, d'un radicalisme excessif, qui ne visent à rien moins qu'à réséquer par l'instrument tranchant, à l'aide d'une laparotomie, les feuillets de l'épiploon et les masses graisseuses qui le surchargent, il a été imaginé de singuliers procédés de massage, pour hâter la résorption de la graisse abdominale et augmenter la puissance du mouvement d'inspiration.

Le sujet étant étendu dans la position demi-couchée, le masseur applique ses deux poings fermés à l'épigastre, au niveau du bord inférieur des côtes sternales. Il déprime alors vigoureusement la paroi abdominale de bas en haut, en refoulant les tissus vers la cavité thoracique, et commande au patient de faire une inspiration profonde. Le dkphragme, pour s'abaisser, doit ainsi lutter contre la résistance opposée par les mains de l'opérateur; résistance très modérée dans

TROUBLES GlRGULATCHftES CHEZ LES (»IÈSES. 87

le débat, puis graduellement augmentée, à chaque nouTelle séance de massage, à mesure que l'aptitude à inspirer se développe chez le sujet. Cette sorte de gymnastique d'opposition Ttse deux résultats : d'abord à favoriser la résorption des couches graisseuses par compression, puis à augmenter l'énergie fonctionnelle des muscles inspirateurs, par un entraînement progressif.

Cette manœuvre, qui fait partie du traitement de Schweninger, chez les obèses, produit habituellement une amélioration notable et rapide dans la circulation centrale; bien qu'on n'y puisse trouver aucun élément thérapeutique capable de diminuer la graisse du cœur, ni d'augmenter la force intrinsèque des fibres cardiaques « Si elle provoque réellement la disparition de l'obésité abdominale, ce qui est loin d'être constant, on peut dire que c'est encore le poumon qui en a le premier bénéfice; et non le cœur, qui n'en reste pas moins géûé par sa graisse, mais qui se trouve mieux secouni par le nMHivement d'inspiration.

Quoi qu'il en soit, beaucoup d'autres procédés, moins rudes que celui de Schweninger, peuvent améliorer la circulation de l'obèse en perfectionnant sa respiration. Tels sont les procédés de respiration active et passive des Suédois, voire même la simple répétition de grandes inspirations, volontairement amplifiées par le sujet lui-même.

Voilà donc une troisième cause de gêne circulatoire, la difficulté du mouvement d'inspiration, qui suffirait à troubler la circulation sanguine, en dehors de toute surcharge graisseuse du cœur, de toute paresse du myocarde et de toute compression des vaisseaux périphériques, li en est une autre plus indirecte et non moins importante, — de nature mécanique aussi : — c'est l'augmentation du volume et du poids.

Déjà l'augmentation du volume des tissus graisseux gêne

notablement l'exécution des mouvements et diminue, le « rendement » de la machine humaine; en ce sens que, pour déplacer un segment quelconque des membres ou du tronc, les muscles ont à subir une augmentation des frottements et à vaincre un supplément de résistance, opposé aux leviers osseux par les masses graisseuses ambiantes. D'où beaucoup de force perdue et, par conséquent, augmentation de l'effort musculaire, à travail mécanique égal.

Mais les conditions sont bien plus défavorables encore, dès qu'il s'agit d'un mouvement de locomotion, dans lequel le corps entier est déplacé.

Il y a alors, outre la déperdition de force, une augmentation du travail mécanique proportionnelle à l'augmentation du poids. L'obèse qui marche, qui court, qui monte un escalier se trouve, par rapport à un homme de poids moyen, dans les conditions où se trouverait celui-ci, s'il exécutait les mêmes exercices en portant sur ses épaules un fardeau égal à la différence des deux masses ; c'est-à-dire, parfois, à 40 et même 60 kilos. Si bien que, pour établir une comparaison légitime entre les réactions que subit le cœur chez l'obèse et chez l'homme de poids moyen, dans la montée d'un même escalier par exemple, il faudrait les observer après que l'un aura mis, pour monter un seul étage, le même temps que Tautre pour en monter deux.

Là encore, on le voit, il n'est nullement besoin d'invoquer la surcharge graisseuse du cœur ou la faiblesse du myocarde, pour expliquer la promptitude de l'essoufflement et de la fatigue cardiaque. Les conditions défavorables dans lesquelles s'exécutent les mouvements et surtout la locomotion, chez l'obèse, en sont des causes suffisantes.

Mécomptes de la cure d'amaigrissement.

Mais ce n'est pas encore tout, et l'observation des faits les plus vulgaires va nous montrer que ni l'engraissement du cœur, ni l'obésité abdominale, ni les conditions de surcharge qui « handicapent » en quelque sorte l'obèse, ne sont les causes les plus essentielles des troubles de la circulation. Nous allons voir que ces troubles peuvent disparaître, sans qu'aucune des conditions mécaniques défavorables, dues à la surcharge graisseuse, ait disparu.

On sait combien il est difGcile d'obtenir, chez certains sujets, la diminution de l'embonpoint par l'entraînement ; malgré toute la persistance et l'énergie qu'ils peuvent apporter dans la pratique des exercices progressifs. Souvent même, on a vu l'exercice musculaire produire un effet inattendu et l'obèse augmenter de poids en s'cntraînant : sans doute, par l'amélioration des fonctions digestives et l'accroissement du pouvoir d'assimilation. Quel qu'en soit le mécanisme, ces mécomptes du traitement de l'obésité par l'exercice musculaire ont été maintes fois signalés. Mais, ce qu'il importe de retenir, c'est qu'à défaut de résultat apparent au point de vue dé la forme et du. poids du corps, l'obèse retire toujours de son entraînement un bénéfice réel, qui est une très grande amélioration des fonctions circulatoires. — Preuve que les troubles de la circulation sanguine n'avaient pas, chez lui, pour cause essentielle l'excès de surcharge graisseuse.

De pareils faits sont fréquemment observés dans la pratique de l'entraînement, aussi bien chez les animaux que chez l'homme.* U y a des chevaux de course qui, suivant l'expression des entraîneurs, « s'entraînent gras », c'est-h-dire ac-

90 LES TROUBLES X LA CmCOLATION SÀ!f€mNË.

quièrent tout le perfectionnement de Tappareil circulatoire qu'exigent les courses de vitesse, sans perdre leur surcroit de graisse, et même en gagnant du poids. Je sais bien qu'on a dit qu'en certains cas, l'augmentation des muscles peut compenser le poids de la graisse perdue. Mais cela n'est vrai que pour les sujets de poids moyen, où les tissus graisseux ne surabondent pas. L'augmentation des muscles ne suffirait jamais, chez l'obèse, à balancer la déperdition de poids qui serait nécessaire pour faire disparaître l'obésité.

Des expériences positives faites par Dapper et citées par Proust dans son « Hygiène de l'Obèse » ont montré que po0r une déperdition quotidienne du poids, obtenue par l'exercice, il y avait une augmentation de tissu musculaire de 25 grammes seulement, contre une perte de graisse de 154 grammes et une déperdition d'eau et de sels de 250 grammes \

Au reste, chez certains sujets très entraînés, Tobésité persiste sans qu'on puisse douter, même au premier coup d'œil, que toutes les régions du^orps ne soient chargées de graisse, l'homme restant gros et ventru. Ces sujets n'en ont pas moins acquis, par l'entraînement, une régularité parfaite de la circulation et une grande résistance à l'essoufflement.

Aucun exercice ne met le myocarde à une plus rude épreuve que la lutte, exercice où, pendant des séances qui peuvent durer plus d'une heure, l'homme reste à peu près constamment en état d'effort : et pourtant un grand nombre de .lutteurs sont obèses. —Depuis quatre ou cinq ans, on a organisé des séries de luttes qui ont mis aux prises, à Paris, les hommes les plus forts du monde entier. Or, en 1901, celui qui fut déclaré « champion du monde », pesait 155 kilos et sa taille ne dépassait pas 1 m. 75. D'après l'évaluation géné-

i. Proust, U Hygiène de VOhèie, p. 205.

paiement acceptée des rapports du poids à la taille, ce lutteur portait ainsi une surcharge de plus de 60 kilos, dont la majeure partie était représentée par de la graisse. Il avait, du reste, tout l'aspect extérieur d'un obèse, par son ventre proéminent, par les bourrelets adipeux qui donnaient aux régions mammaires une saillie pareille à celle d'une poitrine de femme. Malgré ce poids, cet homme n'était pas seulement résistant dans les exercices de force : il excellait aux exercices de vitesse, qui sont le critérium de Ténergie du myocarde. La course à pied, en effet, est un exercice très usité dans l'entraînement des lutteurs, en vue de leur faire acquérir la puissance desouflBedont ils ont besoin pour lutter longtemps. Or, parmi les nombreux candidais au titre de champion de la lutte, qui étaient de conformation très diverse, le plus réputé pour les courses de vitesse était justement le plus gras : c'était le lutteur obèse qui nous fournit une observation si instructive.

Comment croire, pourtant, qu'avec une surcharge graisseuse sons-cutanée très apparente et avec une énorme augmentation de poids, le cœur, seul entre tous les organes, se serait « dégraissé » chez notre athlète par l'entraînement? A moins de répéter, après les entraîneurs de profession, qu'aucune explication n'embarrasse : « La graisse interne fond beaucoup plus vite que h graisse externe ! » Aucune autopsie, en tout cas, n'a été citée pour confirmer cette opinion fantaisiste.

Force nous est donc d'admettre qu'une très forte surcharge graisseuse n'est pas incompatible avec une très grande énergie du myocarde et une perfection absolue de la circulation sanguine, ainsi qu'avec des aptitudes respiratoires de premier ordre. — Et tel n'est pas, on le sait, l'apanage des vrais cardiaques.

Cause première des troubles circulatoires dans l'obésité.

Il est incontestable, pourtant, que Tobéâité abandonnée à elle-même peut aboutir, faute de soins et d^hygiène, à de véritables maladies du cœur, à la faiblesse du myocarde, à la dilatation des cavités droites et conduire l'obèse à l'asystolie* Mais la faiblesse du cœur, on ne saurait trop le redire, est une terminaison et non un point de départ des troubles circulatoires. Chez Tobèse, ces troubles circulatoires se manifestent bien avant que le cœur n'ait faibli.

Et si le cœur de Tobèse semble faiblir plus aisément que celui d'un sujet normal, ce n'est pas, en réalité, qu'il présenté moins de résistance; c'est qu'il est oblige de faire beaucoup plus de travail, et cela dans des conditions plus défavorables, étant moins secouru par le poumon. Nous nous sommes, tout à rheure, suffisamment expliqué sur ces deux points.

Rien ne nous autorise à penser que le muscle cardiaque des obèses est primitivement moins résistant que celui des sujets normaux, puisque les autres muscles du corps ne présentent aucune diminution de leur énergie. Beaucoup d'obèses, au contraire, font preuve d'une grande vigueur musculaire locale : pour presser, par exemple, uft dynamomètre manuel.

Si, à l'auscultation, les bruits du cœur sont moins perceptibles chez l'obèse, ce n'est pas par faiblesse de la systole, mais par atténuation de la sonorité, la couche graisseuse sous-péricardique étouffant le son. La même cause peut faire croire à la dilatation du cœur droit, quand on percute la région précordiale ; car le lieu d'élection des dépôts graisseux sur le cœur est la face externe de l'oreillette et du ven-

tricule droits : d'où augmentation d'étendue de la zone de matité dans cette région.

De même, si les tracés sphygmographiques sont souvent de faible amplitude, chez les obèses, il ne faut pas toujours conclure de ce fait à la « faiblesse » du pouls ; mais plutôt à réloignement de l'artère radiale, plus profondément enfoncée sous la couche adipeuse. Chez certains sujets très obèses, il peut arriver que Tartère soit superficiellement située et aisément accessible aux moyens d'exploration. Dans ces cas, le pouls est bien frappé à l'exploration digitale et donne des tracés de hauteur normale. J'en ai recueilli, au sphygmo graphe, de très nombreux exemples, dont voici quelques-uns :

Fig. 13. — Pouls d'une femme de 64 ans, obèse (115 kilos). Troubles cardio-pulmonaires.

Fig. 14. — Pouls d'homme obèse de 35 ans (120 kilos).

Ce n'est ni dans la surcharge graisseuse du cœur, ni dans l'excès de volume et de poids des tissus du corps, qu'il faut chercher la cause première et le facteur essentiel des troubles de circulation chez l'obèse. Tous ces facteurs d'ordre méca-

9i LES TROUBLES DE LA CIRCULATION SANGUINE.

nique n'ont qu'un rôle secondaire, ainsi que nous venons de le démontrer. Nous sommes donc amenés, par voie d'exclusion, à nous demander si on ne peut pas en trouver l'origine dans un trouble primitif de la nutrition, dans une viciation du sang.

L'obèse, en effet, présente un vice fondamental de la nutrition qui précède et qui provoque la formation excessive des

Fig.J15. *« PouU d'une fcmmo de 40 «n» obèse [HO klloi). Troubles «trdiifyiei.

Fig. 16. — Pouls d'une femme obèse de 90 ans (105 kilos). Troubles"cardîopulmonaires. (Malgré 1 obésité, le |Nm)s est beauooop plus éïeié que la normale.)

tissus graisseux, et ce vice de nutrition constitue une autointoxication permanente. Son chimisme urinaire nous montre une augmentation considérable des produits de désassimilation incomplètement oxydés, et surtout des produits acides. Et l'on sait que tout ce qui se trouve dans l'urine existait préalablement dans le sang, avant d'être éliminé par le rein. Le sang, comme l'urine, est hyperacide chez l'obèse; et c'est là une condition qu'on peut invoquer comme une

TROUBLES ORCULATOmES CHEZ LES OBÈSES. 95

cause de Tobésité, puisque les tissus graisseux, de même que tous les composés organiques, s'oxydent plus lentement dans un milieu acide que dans un milieu alcalin. La même cause peut être invoquée pour expliquer la formation excessive, chez lui, des produits de désassimilation incomplètement oxydés. Et Ton sait que ces produits jouent dans l'organisme le rôle de véritables toxines.

On sait, d'autre part, que les toxines, véritables poisons organiques, peuvent jouer un rôle considérable dans les troubles de la circulation sanguine et de la respiration, en produisant des phénomènes de vaso-constriction ou de vasodilatation sur certains territoires vasculaires*; ou en provoquant des phénomènes d'auto-intoxication, d'où résulte la dyspnée d'effort *. Et l'on se voit ainsi fondé à attribuer une origine « toxique » aux troubles circulatoires, qui, chez l'obèse, précèdent toute lésion du cœur et toute cause mécanique capable d'entraver le cours du sang.

L'obèse, de par le vice de nutrition qui altère la composition chimique du sang, peut être considéré comme autointoxiqué au même titre que les artério-scléreux et les brightiques. Et notons qu'il se défend mal contre l'autointoxication, par l'insuffisance d'un organe éliminateur des plus importants, le poumon, dont le fonctionnement est, chez lui, si difficile; sans compter que des lésions du rein, l'organe éliminateur par excellence, ont été fréquemment signalées chez l'obèse.

Si l'état actuel de la science ne permet pas de faire la

1. Voir les travaux de Potain, de Fr.-Franck, de Gley, sur la vasoconstriction des capillaires pulmonaires par Faction des toxines alimentaires et des déchets de nutrition insuffisamment éliminés.

2. Voir Huchardy « La dypsnée toxique », in Traité clinique des maladies du cœur et de V aorte.

démonslration directe de la pathogénie des troubles circulatoires chez Tobèse, telle que nous la proposons ici, et si on ne consent à y voir qu'une hypothèse, cette hypothèse du moins serait conforme aux faits cliniques ; tandis que celle de la surcharge graisseuse du cœur ne l'est pas. Pas plus que ne sont légitimes les déductions thérapeutiques de cette théorie, qui conduiraient, soit à porter Faction du traitement sur le cœur lui-même, soit à adopter aveuglément le régime et l'hygiène qui sont censés favoriser le plus la disparition des tissus graisseux.

L'observation par laquelle nous allons terminer cette étude nous montrera combien Ton aurait tort de méconnaître le rôle de Tauto-intoxication, dans les troubles circulatoires des obèses; et combien on ferait fausse route en recherchant trop' exclusivement ce résultat, si problématique, de faire maigrir l'obèse à tout prix, et par tous les régimes capables de dégraisser le cœur.

Une dame d'une quarantaine d'années, dont le poids dépassait notablement 100 kilos, fut soumise par son médecin au régime carné exclusif, avec privation presque absolue de boisson. En peu de temps, elle perdit 3 à 4 kilos de son poids ; mais bientôt survinrent des accidents qui inspirèrent les plus vives craintes pour l'état du cœur. Malgré la diminution de poids, la dyspnée qui, en principe, était peu accentuée, prit des proportions telles qu'elle ne pouvait plus monter une seule marche d'escalier. Des palpitations se produisaient au moindre eftort. Le régime alimentaire carné n'en fut que plus étroitement imposé, dans l'idée que la surcharge graisseuse était l'unique cause des accidents. Mais, au bout de quelques semaines, survinrent des crises nocturnes d'angoisse respiratoire, précédées de cauchemars et accompagnées de vives douleurs précordiales irradiées vers le bras

gauche. On crut d'abord à une angine de poitrine. L'événement prouva que ces accidents formidables n'étaient dus qu'à une auto-intoxication alimentaire, causée parle régime carné exclusif. En effet, les accidents cessèrent brusquement dès qu'on eut remplacé la viande par du lait et des légumes; puis, progressivement, des massages, des exercices de gymnastique suédoise et une saison à Vichy permirent de reprendre un régime alimentaire mixte, et nous vîmes disparaître complètement tous les troubles fonctionnels qui avaient fait croire à une affection grave du cœur.

A l'amélioration obtenue par le changement de régime, l'exercice méthodique et la cure thermale, la malade espérait bien en ajouter une autre qu'elle ambitionnait par-dessus tout, comme tous les obèses, la diminution de sa graissé. Mais, à sa grande déception, au moment même où elle se sentait débarrassée de tous ses troubles circulatoires, la balance accusait une notable augmentation de poids. Preuve éclatante que, chez elle, les accidents cardiaques n'avaient rien à voir avec les effets mécaniques de la surcharge grais seuse.

Mettons à présent de côté toute théorie et toute hypothèse, et ne retenons que l'enseignement des faits. Ceux que nous avons cités au courant de cette étude n'ont pas été choisis comme des raretés; ils sont d'observation journalière et même de telle banalité que tous les médecins en ont observé de semblables. Mais c'est leur banalité même qui en fait la valeur, puisqu'elle nous autorise à généraliser les conclusions qui s'en déduisent.

Il nous est donc permis d'admettre comme démontrées ces trois propositions :

1* l'obèse peut améliorer sa circulation sanguine et porter au maximum la capacité fonctionnelle de son appareil cardio-

r. LAGRAKGB 7

98 LES TttOUBIJlS DE LA CIRCULATION SANGUINE.

pulmonaire, par des moyens hygiéniques qui ne lui font rien j>erdre de son poids ;

T il peut même améliorer beaucoup sa circulation et sa respiration, par des moyens hygiéniques qui font augmenter son poids;

3** enfin, il peut aggraver ses troubles circulatoires, par des moyens hygiéniques reconnus propres à diminuer son poids.

La conclusion qui en dérive, c'est que la cause essentielle des troubles de la circulation chez l'obèse n'est pas l'excès de la graisse — pas plus de la graisse qui surcharge le cœur que de celle qui alourdit le corps. Cette graisse a incontestablement un rôle dans la production des symptômes cardio-pulmonaires; mais un rôle secondaire^ puisqu'elle peut persister et même augmenter, en même temps que ces symptômes s'amendent ou disparaissent tout à fait. Au contraire, l'auto-intoxication, vice primordial de la nutrition d'où procède l'obésité, est bien la cause essentielle et le point de départ des troubles de la circulation, puisque toute médication capable d'y remédier apporte une amélioration à ces troubles, même quand il n'en résulte pas une diminution des poids ; tandis que tout régime reconnu capable de favoriser l'auto-intoxication aggrave les symptômes cardio-pulmonaires, même quand il aboutit à faire diminuer le poids.

Les causes des troubles circulatoires dans l'obésité sont multiples ; mais il y a entre elles une subordination et une hiérarchie. La cause principale n'est pas la surcharge graisseuse du cœur, mais le trouble primordial de la nutrition, le vice du sang, dont l'excès de graisse n'est, en quelque sorte, que le « témoin ». Le sang de l'obèse est vicié surtout par des produits acides, et ces acides mêmes s'opposent à la combustion des graisses ; celles-ci ne brûlant bien que dans un milieu alcalin. C'est pourquoi nous voyons toute médica-

tion capable de diminuer Tacidité organique, comme les eaux alcalines, le régime lacto-végétarien, l'entraînement musculaire, améliorer d'abord les troubles circulatoires, puis favoriser la diminution des tissus graisseux. Et point n'est besoin, dans l'application de ces diverses médications hygiéniques aux troubles circulatoires de l'obèse, de chercher à agir directement sur le cœur pour le dégraisser. Il suffit d'agir sur le sang pour y diminuer la dose des produits d'oxydation incomplète, et combattre ainsi Fauto-intoxication.

Le traitement d'Œrtel, par la marche ascensionnelle, si recommandé pour les obèses et dont on a tant parlé pour ses prétendus effets de « gymnastique cardiaque », agit beaucoup moins sur le cœur que sur la nutrition générale. Il provoque l'état d' entraînement j c'est-à-dire une condition physiologique où la respiration est amplifiée, la consommation d'oxygène augmentée et les oxydations organiques perfectionnées.

De là, diminution des produits de combustion incomplète qui empoisonnaient le sang et troublaient le jeu du cœur et des vaisseaux. Sans compter que l'auto-intoxication est combattue : par l'effet dépuratif de la suée, qui élimine les produits acides; par l'augmentation de la sécrétion du rein, signalée comme résultat constant de l'entraînement; par l'accroissement du pouvoir éliminateur du poumon, dont les mouvements subissent, chez l'ascensionniste, une véritable éducation fonctionnelle.

Tous ces effets aboutissent à une modification de la composition chimique des humeurs qui expliquent — en admettant la théorie de l'auto-intoxication — qu'on puisse faire disparaître, par l'entraînement, les troubles cardio-pulmonaires, chez l'obèse, même quand on n'a pas réussi à le faire maigrir ni, par conséquent, à dégraisser son cœur.

Après Fauto-intoxication par les produits de la nutrition viciée, il faut évidemment faire une part importante à la surcharge graisseuse; mais cela , pour l'entrave qu'elle apporte à la circulation périphéinque et à la respiration, plutôt qu'à la circulation centrale.

Quant à l'atonie du myocarde et à la dilatation du cœur droit, qui sont les plus grands facteurs des troubles circulatoires, ils ne viennent qu'en troisième ligne dans l'ordre d'apparition de ces facteurs. Et s'ils font une apparition précoce chez certains obèses, c'est précisément chez ceux dont on a prétendu améliorer d'emblée l'organe central de la circulation, en les faisant maigrir « à tout prix ».

De ces considérations nous déduirons, plus loin, d'importantes conclusions pratiques, pour l'application de la cure d'exercice aux troubles circulatoires de Tobésité.

Au début, ces troubles sont purement fonctionnels et relèvent de troubles de la nutrition que l'exercice corrige en favorisant la destruction et l'élimination des déchets de la nutrition par lesquels est intoxiqué le sang. L'obèse n'est, à ce moment, qu'un faux-cardiaque qui peut, sans grand danger, supporter une forte dose de travail musculaire et se soumettre aux pratiques de ï entraînement général.

Mais, à une période plus avancée, quand le myocarde commence à faiblir et le cœur droit à se dilater, on a afifaire à un cardiaque vrai et le malade n'est plus justiciable des mêmes méthodes. Ce ne sont plus des exercices violents et des effets généraux d'entraînement qui lui conviennent, mais des mouvements méthodiquement atténués et localisés, tels que les prescrit la méthode suédoise.