CHAPITRE VI

LES TROUBLES DE LA CIRCULATION SANGU] DANS LES JLiLADIES DE LA NUTRITION (Suù

Troubles de la circulation chez les arthritiques; — ^, troubles de tion chez les dyspeptiques; — mécanisme des troubles ci chez les dyspeptiques.

Troubles de la circulation chez les arthrit

Dans les Maladies de la Nutrition autres que l'obés les goutteux, les graveleux, les diabétiques, on apci nettement que chez les obèses le point de départ des circulatoires ; et on ne peut se refuser à admettre qu' bien dans un vice de la composition du sang et des 1 On ne peut méconnaître, en tous cas, que les affe l'appareil circulatoire, quand il en existe, ne soient [ de troubles fonctionnels divers et de troubles gra^ nutrition, auxquels se rattachent les lésions cardi artérielles.

Chez les goutteux, les graveleux, les diabétiques, rasthéniques arthritiques, on peut observer des lésio miques du cœur et des vaisseaux. Ces lésions peu aiguës et accidentelles, comme la péricardite, et i cause extérieure, telle qu'un refroidissement, interv les provoquer, la diathèse ne jouant que le rôle d'u prédisposante. Mais le plus souvent elles sont d(

chronique et semblent bien être l'aboutissant d'une évolution spontanée du principe morbide.

Ce sont ces dernières affections dont nous parlerons plus particulièrement ; parce qu'elles ont une pathogénie plus spéciale que les affections aiguës, et qu'elles sont comme les productions naturelles d'un terrain organique de composition anormale.

La Goutte et la Gravelle sont des maladies qui ont entre elles une étroite parenté. On les voit fréquemment se succéder sur le même sujet et même s'y montrer simultanément. Plus souvent encore, on observe chacune d'elles sur des sujets différents d'une même famille.

Le lien qui les unit est un trouble fondamental de la nutrition qui présente une très grande similitude. Dans ces maladies, ou plutôt dans ces manifestations morbides d'une même diathèse, il y a tendance a l'accumulation des produits d'oxydation incomplète et surtout des composés acides dans l'organisme. Les matériaux organiques sont mal brûlés et insuffisamment éliminés. De là une sorte d'auto-intoxication permanente ; d'où résultent des troubles fonctionnels d'abord, puis des altérations anatomiques, dans divers appareils organiques.

Dans l'appareil circulatoire, les lésions se portent surtout sur les artères : sur les grosses artères, comme l'aorte, ou sur les petites, et aussi bien sur les artères nourricières du cœur que sur celles qui portent le sang à la périphérie. — C'est pourquoi Vinsuffisance aortique, V artériosclérose ,^ Y angine de poitrine , les myocardites par lésion artérielle, sont fréquentes chez les goutteux et les graveleux.

On a beaucoup discuté sur le mécanisme suivant lequel s'établissent les troubles circulatoires, dans la Goutte et dans

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la Gravelle ; mais on s'accorde à les attribuer à Tauto-intoxication. On admet généralement aussi que les modifications anatomiquesy observées dans les parois artérielles et dans les tissus du cœur, sont dues : en partie à Tirritation de leurs éléments par des humeurs chargées de produits anormaux et notamment de produits acides; en partie aussi à la fatigue qui résulte d'une excitation fonctionnelle anormale provoquée par le contact d'un sang vicié. — C'est ainsi, par exemple, suivant Uuchard, que V artériosclérose serait fréquemment précédée d'un état d'hypertension artérielle permanente. L'artérite scléreuse serait ainsi un effet de l'hypertension artérielle, puis deviendrait ensuite, elle-même, par un véritable cercle vicieux, une cause d'hypertension.

Ce que la clinique nous permet d'affirmer, c'est que les troubles circulatoires sont extrêmement fréquents chez les

Fi», il. — Pouls d'un grafcleux. (Pas de troubles circulatoires appréciables malg^ré la forme du tracé.)

sujets atteints de gravelle urique et que, chez ceux auxquels il est impossible de reconnaître une affection organique du cœur ou une lésion artérielle confirmée, on observe très fréquemment un état d^ excitation cardio-vasculaire habituelle, attesté par la palpation du pouls et surtout par les tracés sphygmographiques . Chez ces sujets, aussi, même quand les urines ne contiennent pas une quantité dosable d'albumine, on observe très fréquemment le symptôme sphygmographique habituel de Tartério-sclérose : c'est-à-dire l'apla-

tissement du pouls dans la période de calme, et le dicrotismc exagéré ou le polycrotisme dans les moments d'émotivité cardiaque.

Troubles circulatoires chez les dyspeptiques.

Les troubles digestifs^ quelles qu'en soient, du reste, la nature et l'origine, peuvent s'accompagner de troubles cardiovasculaires très divers. Il n'est pas d'affections plus capables de simuler les cardiopathies vraies que celles qui atteignent le tube gastro-intestinal et le foie. Personne aujourd'hui ne conteste la réalité de ces troubles secondaires du cœur, de ces « fausses cardiopathies »; mais les auteurs diffèrent beaucoup entre eux, dans l'interprétation qu'ils en donnent en théorie. De plus, les cliniciens les méconnaissent souvent dans la pratique, car elles simulent parfois les symptômes des vraies affections cardiaques, au point de rendre le diagnostic très difGcile.

Au point de vue des symptômes, les troubles circulatoires d'origine digestive peuvent porter leurs manifestations tantôt sur la circulation périphérique et tantôt sur la circulation centrale. Ils atteignent même parfois, simultanément, le cœur et les vaisseaux.

Les troubles circulatoires périphériques se manifestent tantôt par une constriction des petits vaisseaux, qui gène et enraye le cours du sang sur les points où ils se produisent ; tantôt, au contraire, par une dilatation des capillaires, d'où résultent des phénomènes de congestion locale. Souvent il y a vaso-constriction sur une région du corps et vaso-dilatation sur une autre.

Il est de notoriété banale que beaucoup de personnes ont, après le repas, les pieds froids et la tète congestionnée. Ce

phénomène est presque physiologique et chez presque tous les sujets on observe, pendant le travail de la digestion, une diminution de la circulation périphérique, coïncidant avec un afflux de sang vers l'appareil digestif. Les petits vaisseaux cutanés se resserrent, la peau se refroidit d'où un sentiment de < frilosité » qui fait qu'en hiver on s'approche plus volontiers du feu, au sortir de table.

Chez certains dyspeptiques ces phénomènes s'exagèrent au point de constituer des symptômes morbides. Divers malaises tels que vertiges, angoisses respiratoires, dyspnée, sont la conséquence de cette vaso-constriction généralisée, d'où résulte une exagération plus ou moins durable de la tension artérielle. Souvent l'appareil digestif, point de départ de ces troubles vaso-moteurs en reçoit, à son tour, le contrecoup; et la digestion se trouve arrêtée, jusqu'à ce qu'on ait fait intervenir divers moyens thérapeutiques, parmi lesquels le réchauffement des extrémités, et les applications chaudes à la région épigastrique produisent les meilleurs résultats, en provoquant une vaso-dilatation qui rétablit le cours normal du sang.

Mais ce ne sont là que les formes les plus anodines des troubles circulatoires, chez les dyspeptiques ; elles représentent comme un trait d'union entre les très légères modifications de la circulation périphérique, qu'on observe pendant le travail de la digestion chez les sujets bien portants, et les symptômes violents, parfois effrayants d'intensité, qui se manifestait dsns certaines affections de l'appareil digestif et qui atteignent la circulation centrale.

Les troubles de la circulation centraley chez les dyspeptiques, sont bien connus aujourd'hui, depuis les travaux de Potain, de F.-Franck et d'IIuchard. Ils peuvent simuler diverses affections du cœur ou des gros vaisseaux ; non seule-

ment par leurs symptômes fonctionnels, mais encore pat leurs signes objectifs.

Comme symptômes fonctionnels on a noté en première ligne, comme les plus fréquents, des modifications de l'énergie, de la vitesse et du rythme des pulsations cardiaques, puis des sensations plus ou moins intenses de palpitations^ d'oppression, d'angoisse respiratoire; souvent aussi des douleurs précordiales, d'une intensité telle qu'on a pu les comparer à celles de l'angine de poitrine vraie. La confusion a pu fréquemment être faite, à cause de l'irradiation de la douleur précordiale au bras gauche, qui s'observe aussi bien dans ces « fausses angines de poitrine » que dans les angines de poitrine « vraies », c'est-à-dire dues à une lésion des artères coronaires. Comme symptômes objectifs on a signalé : à l'auscultalion des soufDes cardiaques et extra-cardiaques ; à la percussion, des dilatations passagères du cœur droit- Tout cet appareil symptomatique est souvent tellement accentué que le diagnostic serait difficile, si on n'observait les sujets qu'en plein travail de digestion. Mais, d'ordinaire, les troubles fonctionnels et les symptômes objectifs disparaissent quand la digestion est terminée et que les malaises localisés dans l'estomac, l'intestin ou le foie ont disparu.

Les palpitations f V accélération et le ralentissement du pouls, ïarythmie, sont les symptômes les plus fréquents des troubles cardiaques provoqués par les affections des voies digestivçs. 11 arrive souvent que ces symptômes passent inaperçus pour le malade ou du moins ne fixent pas son attention : d'autres fois ils sont conscients et même très pénibles; car ils se doublent d'une angoisse à la fois physique et morale, et causent de graves préoccupations à celui qui les perçoit et qui les interprète comme les signes d'une lésion du cœur.

Il y a peu à dire sur les palpitations, qui représentent un

TROUBLES CIRCULATOIRES ŒEl LES DYSPEPTIQUES. i07

syrnptôme banal, non seulement dans les troubles cardiaques d'origine digestive, mais dans tous les états nerveux et dans tous les troubles psychiques. Si bien qu'au point de vue du diagnostic on ne peut^ pas considérer les palpitations comme un signe de grande valeur. Les autres modiOcations des mouvements du cœur en ont davantage : en ce sens que la tachycardie, la bradycardiCj Yarythmie sont des symptômes qui pourraient faire penser à diverses affections organiques du cœur et des vaisseaux.

. Le ralentissement du pouls, ou bradycardie, s'observe, chez les dyspeptiques, beaucoup plus souvent que l'accéléra-

Fig. 18. — Pouls ralenti chez un dyspeptique. (Pas d'ictère ni de symptômes hépatiques.)

tion, ou tachycardie. J'ai vu, à Vichy, nombre de dyspeptiques dont le pouls, très ralenti avant le traitement thermominéral, reprenait sa fréquence normale à la fin de leur saison, quand la digestion avait été améliorée par les eaux. La bradycardie se combine souvent avec l'arythmie, et surtout avec les intermittences des pulsations (voir fig. 22).

On sait qu'on a distingué les intermittences du pouls en vraies et fausses, suivant qu'elles coïncident ou non avec les intermittences des battements cardiaques. Dans l'intermittence vraie, l'absence de pouls radial est causée par la suppression d'une systole. Dans l'intermittence fausse, la systole se produit, mais l'ondée sanguine qui en résulte est trop faible pour se faire sentir au doigt qui explore l'artère ou à l'appareil qui

en enregistre les soulèvements. La fausse intermittence est un symptôme plus grave que la vraie : elle indique, soit une fatigue du myocarde qui, par moments, n'a pas la force de chasser une quantité normale de sang; soit un obstacle à Tissue du sang, qui empêche le ventricule de se vider. C'est presque toujours l'intermittence vraie qu'on observe chez les dyspepti-

Fig. 19. — Arythmie passagère chez un dyspeptique non cardiaque.

Fig. 20. — Pouls du même sujet après un purgatif. (L'arythmie a disparu.)

Fig. 21. — Pouls du même sujet 3 ans après. (Pas d'arythmie.)

ques : chez ceux, du moins, dont la dyspepsie ne coïncide pas avec une affection organique du cœur (voir fig. 19, 24 et 25).

J'ai observé souvent, chez les dyspeptiques, un retour périodique des intermittences : par exemple toutes les huit ou dix pulsations et, presque toujours, en pareil cas, les intermittences sont d'autant plus espacées que les troubles digestifs tendent davantage à s'améliorer.

Quand le retour des intermittences, tout en restant régulier

est très fréquent et s'observe, par exemple, toutes les 2, 3 ou 4 pulsations, il en résjjlte, pour le doigt qui explore l'artère,

Fig. 22. — Arythmie cadencée chez un dyspeptique. (Pouls bigémîné en arrivant à Vichy.)

Fig. 23. — Pouls du mcmc sujet à la fin de la cure thermale. (ïiC pouls s'est régularisé.)

Fig. 24. — Pouls d'un autre dyspeptique. {Arythmie cadencée; une inlermittence après trois pulsations régulières.)

Fig. 25. — Pouls d'un dyspeptique ; — exemple d'arythmie cadencée à type quadricouplé.

une impression de cadence et de régularité dans l'arythmie. Cette impression est plus frappante encore, si on examine les tracés]^ qu'en donne le sphygmographe, et qui font penser à

une notation musicale. On donne le nom d'arythmie rythmée^ d'arylhmie cadencée^ à ces singuliers troubles de la régularité du pouls. On dit que les pulsations sont bigéminées, quand on observe une intermittence après deux pulsations régulières ; trigéminéeSy quand il y a trois pulsations régulières suivies d'une intermittence, quadrigéminées ; quand les pulsations régulières sont groupées par quatre.

Ce groupement des pulsations en nombre régulier et cette succession périodique des intermittences sont intéressantes, non seulement à titre de curiosité clinique, mais par suite de ce fait qu'on les observe aussi à la suite de l'administration de certains médicaments, tels que la digitale ^ Si bien que certaines dyspepsies impriment au tracé sphygmographique la même forme que l'empoisonnement digitalique. On peut on tirer un argument, en faveur de la théorie qui attribue Tarythmie des dyspeptiques à une auto -intoxication des centres moteurs cardiaques. Nous y reviendrons tout h l'heure.

Les modifications de l'énergie, de la fréquence et du rythme des pulsations cardiaques ne sont pas les symptômes les plus pénibles des troubles de l'appareil circulatoire chez les dyspeptiques ; ce sont des causes d'inquiétude pour le malade, généralement nerveux et impressionnable, plutôt que des souffrances véritables. Mais il est deux formes de troubles cardio-pulmonaires qui présentent plus de gravité; non pas précisément pour leurs conséquences au point de vue de la saïUé et de la vie, mais pour les souffrances qu'ils causent au malade et pour l'inquiétude qu'ils provoquent dans l'entourage et parfois aussi chez le médecin : ce sont la forme dyspnéique et la forme angoissante.