Forty ftrst report of the Commissioncrs in Lunacy

des aliénés pauvres dans les maisons privés est loin cependant d'être inusitée en Angleterre : dès 1864, 6.638 aliénés pauvres vivaient dans ces conditions (81,6 p. 100 chez leurs parents, 18,4 p. 100 chez des étrangers)1; mais si le système se développe spontanément, ce n'est pas qu'il soit activement préconisé par les autorités compétentes.

En Ecosse, au contraire, le traitement des aliénés dans les maisons privées prend chaque jour une nouvelle extension sous l'impulsion du conseil de surveillance [General Board of Commis sioner s in Lunacy) . Le livre d'Andrew Combe2 a peut-être beaucoup contribué à ce résultat en enseignant la nécessité de l'exercice de toutes les fonctions et en particulier des fonctions psychiques, pour éviter et pour retarder la déchéance définitive, nécessité dès longtemps connue par les médecins écossais, car il y a plus

p. 313). — Journal of mental science, 1880. t. XXVI, p. 33G.

1. Arthur Mitchell, The Cure and Treatment of the insane poor, with spécial référence to the insane inprivate divellings, (Édinburgh, Med. Joum. 18G8).

2. Observations on mental dérangement (1831). nouv. ^dit.. 1887. par Arthur Mitchell.

d'un demi-siècle que Mackintosh avait organisé le travail professionnel à l'asile Dundee.

En Ecosse, l'État n'exerce aucun contrôle sur les aliénés non indigents, tant qu'ils résident dans leur famille, et s'il n'y a aucune raison de supposer qu'ils y soient négligés ou maltraités ; il n'intervient que lorsque le malade est traité dans une maison privée, moyennant profit, ou lorsque la maladie dure depuis plus d'un an et nécessite des mesures de coercition ; ou encore lorsque le malade possède des biens qui ont été placés par une cour sous la protection de la loi. Le placement d'un aliéné dans une maison étrangère, moyennant rétribution, nécessite une ordonnance du shérif, ou une autorisation du Board in Lunacy, obtenue dans un délai de quinze jours. Quant aux aliénés indigents, lorsqu'un officier de charité apprend qu'il en existe un dans la paroisse, il est tenu d'en informer le bureau des Commissionnaires dans un délai de sept jours, sous peine d'une amende de 250 francs ; le bureau reçoit en outre une liste nominative des aliénés indigents qui existent dans toutes les paroisses, et l'indication des maisons où ils sont placés.

Féré. — Aliénés. S

Le Board in Lunacy est chargé depuis la loi de 1857 x de veiller sur les aliénés placés dans les maisons privées aussi bien que sur ceux des asiles. Les personnes qui désirent recevoir plus d'un aliéné doivent être munies d'une licence spéciale qui leur est accordée gratuitement avec l'autorisation du bureau, par une ordonnance du shérif : elles ne peuvent recevoir plus de quatre malades. Ces aliénés doivent être visités au moins une fois par an par les Commissionnaires ou par leurs délégués (inspecteurs médecins), qui multiplient leurs visites suivant les nécessités : ce n'est que par tolérance que les malades des îles de l'ouest ne sont visités que tous les deux ans. Les gardiens ou nourriciers doivent conserver un livret personnel de chaque malade ; et ce livret, où sont inscrites toutes les allocations en nature, est visé par le Commissionnaire qui s'assure que le médecin de la paroisse a fait ses visites trimestrielles et a noté l'état physique et mental de l'aliéné ; il vérifie aussi la régularité des visites bisannuelles de

1. Cf. Foville, la Législation relative aux aliénés en Angleterre et en, Ecosse, 1885 (annexe du rapport au Sénat par M. Roussel).

l'inspecteur des pauvres, auquel il fournit des indications sur ce qu'il convient de modifier. Le Commissionnaire fait en outre au bureau un rapport individuel sur chaque malade : ce rapport peut donner lieu à des instructions spéciales si elles sont jugées nécessaires. Dans les cas où les garanties d'un traitement convenable font défaut, et dans ceux où il semble que le séjour dans un asile pourrait être utile pour favoriser la guérison du malade ou au moins pour améliorer son état, l'autorisation de séjour clans une maison privée est retirée. S'il s'agit d'un indigent, les Commissionnaires prescrivent de leur autorité le placement dans un asile ; s'il s'agit d'un aliéné non indigent, ils recommandent à sa famille ou à ses amis de prendre cette mesure. Daus la pratique, ce mode d'inspection parles Commissionnaires, le médecin de là paroisse et l'inspecteur des pauvres paraît suffisant. Il faut ajouter d'ailleurs que les aliénés placés dans les maisons privées sont sous la surveillance constante du public, qui peut laisser échapper de petites négligences, mais auquel on ne peut cacher des faits graves qui sont quelquefois dissimulés dans les asiles.

66 l'assistance des aliénés dans les familles

A l'époque où les aliénés ont été soumis à l'inspection du Board in Lunacy, l'installation dans les maisons privées laissait beaucoup à désirer, et les Commissionnaires envoyaient fréquemment dans les asiles les malades mal soignés. Il en est résulté que, de 1857 à 1876, le nombre des aliénés traités dans les maisons privées diminuait peu à peu. L'un des Commissionnaires, M. Arthur Mitchell, dans un livre fort intéressant, en même temps qu'il signalait les inconvénients de ce système d'assistance, montrait la voie des perfectionnements1. Il semble que ce soit à lui qu'est due en grande partie la transformation qui s'est opérée graduellement ; les installations sont devenues meilleures, les nourriciers ont mieux compris leurs devoirs, et depuis 1878, le nombre de cette catégorie de malades s'est considérablement élevé : en 1878,1.385 aliénés pauvres étaient traités clans les maisons privées, au 1er janvier 1888, il y en avait 2.270. En outre, 132 malades non indigents sont traités dans les mêmes conditions. Le nombre total des aliénés

1. Arthur Mitchell, The insane in private dwellings; in-8°; Edimbourg, 1864.

en Ecosse étant à la même époque de 11.329, on voit que 22,8 p. 100 jouissent du patronage familial ; Fauteur du rapport à la commission sénatoriale n'était donc pas autorisé par les faits à dire que ce système de traitement ne peut s'appliquer qu'à des cas exceptionnels.

Le nombre des aliénés traités clans les maisons privées varie beaucoup suivant les comtés : cette différence tient à ce que, les aliénés étant entretenus parla paroisse, les paroisses les plus pauvres cherchent les procédés les plus économiques, et d'ailleurs, elles éprouvent plus de difficultés, en raison de leur éloignement, à envoyer leurs malades dans les asiles. Aux îles Shetland, sur 92 aliénés, 50 sont dans des maisons privées; dans le comté dlnverness, il y en a 192 sur 393; dans le comté de Caithness, 71 sur 148. Dans un récent rapport sur la question, M. Turnbull nous apprend qu'en Ecosse 20 p. 100 des aliénés sont traités dans les familles1.

D'ailleurs, il faut diviser en deux groupes les

1. A. R. Turnbull, The mode of provision for the chronicpauper insane (Brit. med. journ., 1896. II, p. 808).

08 l'assistance des aliénés dans les familles

aliénés traités dans les maisons privées ; les uns n'ont jamais été placés primitivement dans les asiles ; les autres en sont sortis non guéris. Le nombre des malades de ces deux catégories varie suivant les régions. Ceux de la seconde sont plus nombreux dans les régions où les communications sont faciles et peu coûteuses ; ceux de la première sont plus nombreux dans les autres régions : c'est ainsi que, en 1887, dans le comté de Caithness, 10 sur 24 cas nouveaux ont été laissés dans les maisons privées, clans le comté d'Inverness, 21 sur 45.

En général, les malades sont disséminés dans des localités plus ou moins éloignées. Dans quelques villages cependant, les maisons licenciées s'accumulent pour former des petites colonies. Dans le comté de Fife qui reçoit un grand nombre d'aliénés pauvres d'Edimbourg, les villages de Kennoway, de Star, de Thornton, d'Auchtermuchty comptent respectivement 65, 40, 29, 14 malades. Dans le Pershhire, le village de Gartmore en contient 50, celui de Scone, 12 ; d'autres accumulations se rencontrent à Balfron (Stirlingshire) , à Ballantrae (Ayrshire) . Les malades sont placés de préférence dans les dis-

tricts ruraux et chez les petits cultivateurs ; mais lorsqu'ils ont un métier, on les place volontiers chez un gardien qui exerce la même profession, sachant bien qu'ils ont d'autant plus de chances d'être bien traités qu'ils sont utiles.

A mesure que la surveillance devient plus efficace et que l'assistance à domicile s'améliore, il se fait une modification intéressante dans la proportion des différents cas ainsi traités. Les rapports successifs des Commissionnaires montrent que la proportion des imbéciles, des idiots, des déments, qui sont toujours les plus nombreux, diminue progressivement : de 87 p. 100 en 1865, elle est tombée à 86,5 en 1867, à 77,8 en 1881, etc. Peu à peu un plus grand nombre de malades encore actifs des asiles sont appelés à bénéficier du traitement de famille ; il arrive quelquefois que le changement amène une modification favorable dans leur état mental, ou même la guérison. Les asiles peuvent se débarrasser d'un certain nombre de malades inofîensifs, mais incurables, qui n'ont plus rien à attendre du traitement médical ; il en résulte une économie sur le prix d'entretien, et on

70 l'assistance des aliénés dans les familles

évite la construction de nouveaux asiles1. L'élimination de ces malades actifs permet d'employer dans l'asile d'autres malades qu'on aurait laissés sans occupation, et qui tirent profit à tous égards de l'exercice qu'on leur procure.

Les malades des asiles ne sont pas toujours placés d'emblée définitivement dans les maisons privées, ils sont souvent préalablement placés en congé, à titre d'essai, pendant un certain temps.

L'assistance, dans les maisons privées, des aliénés « inoffensifs et iucurables » a pour but plutôt la garde que le traitement ; il ne faut donc pas s'étonner si le nombre des guérisons est peu élevé ; il est cependant intéressant de relever le pourcentage moyen des guérisons et de la mortalité clans les divers établissements de l'Ecosse où l'on reçoit des aliénés2.

1. Dans un rapport annuel de l'asile de Fife et Kinross, M. Turnbull fait remarquer que si les malades ainsi assistés avaient continué à vivre à l'asile sa population, serait actuellement plus nombreuse de 15 p. 400 (Rapport de 1888, p. 14).

2. Thirtieth annual Report of the gênerai Board in Lunacy for Scolland, 1888.

Guérisons. Mortalité, p. 100. p. 100.

Asiles royaux et asiles de comté . . 40,1 7,9

Asiles privés 26,5 5,1

Asiles de paroisses 38,8 9,7

Quartiers de poor-houses 6,3 3,8

Maisons privées 5,0 4,1

On voit, par ces chiffres, que si les guérisons sont peu nombreuses, comme on devait s'y attendre, la mortalité est aussi très faible parmi les aliénés traités dans les maisons privées.

Malgré ses avantages, l'assistance dans les maisons privées n'était pas générale en Ecosse. Une des plus importantes paroisses, Barony Parish, Glascow, comprenant 2.641.509 habitants avec six cent trente-trois aliénés au 1er janvier 1888, avait résisté à l'adoption de ce système.

Mais lorsque le magnifique asile de Woodilee (Lenzie), qu'elle avait ouvert en 1873, est devenu insuffisant, elle s'est livrée à une enquête très minutieuse de la question, enquête en tous points favorable ; et, depuis trois ans, elle s'est convertie au boarding-out. Le rapport spécial de la paroisse, publié en décembre 1885, donne les chiffres suivants relatifs au prix d'en-

72 l'assistance des aliénés dans les familles

tretien des malades dans l'asile de Woodilee et dans le village de Balfron \

Dans les maisons Dans l'asile. privées.

8 fr. 75

Nourriture et entretien . . . 6fr. 65

Logement 6 fr. 95

Habillement 0 fr. 85 1 fr. 25

Surveillance, soins médicaux. 2 fr. 40 0 fr. 90

Par semaine. ... 16fr. 85 40 fr. 90

La comparaison était assez significative ; aussi, sous l'impulsion énergique de M. Motion, la paroisse a fait placer en deux ans soixante-dixhuit malades dans les maisons privées. L'économie est moins importante si on considère les asiles moins bien construits et entretenus que celui de Woodilee ; mais, prise en général, elle est cependant considérable. Jusque dans ces dernières années, le prix d'entretien des malades assistés dans les maisons privées était en moyenne d'un franc par jour, celui de l'entretien dans les quartiers spéciaux de Poor Houses étant de 1,25 et celui des asiles 1,80.

D'après ce qui précède, on peut juger que les conclusions de M. Fraser sur les avantages

\. Barony parochial Board : Report by subcommittec on harmless and incurable cases, 1885.

du private dwelling system sont parfaitement justifiées.

1° il pourvoit à l'assistance des aliénés inoffensifs, incurables et faciles à administrer, sans nécessiter la construction d'asiles coûteux, et il tend à prévenir l'accumulation contre nature d'un grand nombre de fous ;

2° L'entretien des aliénés ainsi assistés coûte moins que dans les asiles ;

3° Il rend à un grand nombre d'aliénés leur entourage naturel et des soins familiaux qui augmentent leur confort, leur satisfaction et leur bonheur et les maintient en bonne santé physique, comme le montrent les tables de la mortalité ;

4° Il donne à un certain nombre d'aliénés le moyen de pourvoir à leur propre entretien. Il est donc à la fois avantageux aux aliénés et aux contribuables, sans compromettre la sécurité publique.

On peut ajouter que les accidents ne sont pas plus nombreux dans les maisons privées que dans les asiles. Les évasions sont rares. Quant aux accidents sexuels, ils ne sont pas non plus nombreux, puisqu'on n'en relève que

74 l'assistance des aliénés dans les familles

deux dans le dernier rapport; on pourrait les rendre plus rares encore en poursuivant les complices contre lesquels la loi est armée.

L'extension àx\ privât e dwelling System aurait en outre l'avantage de rendre les asiles à leur véritable destination . Les asiles d'aliénés deviendraient des hôpitaux comme les autres, d'où les malades doivent sortir lorsqu'ils n'ont plus rien à attendre des soins du médecin. L'élimination des malades incurables permettrait au médecin de consacrer plus de temps et d'attention aux malades susceptibles de profiter de ses soins. Dans les hôpitaux ordinaires, lorsqu'un malade est reconnu incurable, ou a retiré du traitement tout le bénéfice possible, il est rendu à sa famille ou à l'administration qui pourvoit à son assistance ; il devrait en être de même dans les asiles d'aliénés, sauf les cas où les malades sont dangereux pour la sécurité publique.

Les principales conditions de l'application du système sont : 1° le choix des malades ; 2° le choix des gardiens; 3° une convenable inspection officielle.

Leprivate dwelling System s'applique en par-

ticulier aux malades inoffensifs et incurables, aux aliénés par défauts congénitaux, aux déments ou aux vésaniques chroniques, à condition que ces malades ne soient dangereux ni pour euxmêmes ni pour les autres, qu'ils n'offensent pas la morale publique et qu'ils ne courent aucun risque sexuel. Quelquefois le placement dans les maisons privées, d'un malade maintenu depuis longtemps clans l'asile, a une action tonique1 qui n'est pas à dédaigner.

Le choix des gardiens paraissait, a priori, présenter de grandes difficultés. En pratique, il en présente fort peu en raison du grand nombre de candidats qui permet de choisir les plus convenables et les moins pauvres. A l'origine, la plupart des malades étaient assistés chez quelqu'un de leurs parents ; les choses tendent à se modifier sur ce point ; tandis que le nombre des malades assistés dans leurs familles diminue, celui de ceux qui sont assistés par des étrangers augmente. Un rapport du docteur Lawson, « deputy commissioner », montre

1. Turnbull, Some remarks on Boarding ont as a mode of provision for pauper insane (Journ. of mental science, octobre 1888).

d'ailleurs que les soins donnés par les étrangers sont en général plus satisfaisants. ïl est préférable de ne pas placer les aliénés clans les maisons où il y a des enfants très jeunes, autant pour les malades que pour les enfants1. Toutefois l'habitude que les enfants contractent de vivre avec les malades les prépare à remplacer leurs parents avec avantage.

Lorsque le service de l'inspection n'avait pas encore atteint tout son développement, on a pu faire un certain nombre d'objections à l'assistance dans les maisons privées et opposer au système le moins grand bien-être que dans les asiles, la monotonie de la vie par l'absence de distractions dont les malades jouissent dans les asiles à portes ouvertes. M. Batty Tuke faisait remarquer en 1870 que certains malades placés dans le village de Kennoway regrettaient le régime de l'asile 2 ; les conditions ont dû se

1. J.-F. Sutherland, The însane in private dwellings and licensed houses, 2e éd., 1897, p. 39.

2. J.-B. Tuke, Objections to the cottage System of treatment fort lunatics as it now exist, and suggestions for its improvement and élaboration (Edinb., Md. Jour., avril 1868. — The cottage System of management of lunatics as practised in Scotland, etc. (Journ. of mental science, janvier 1870, p. 524.

modifier depuis ; dans les visites que j'ai faites au même village avec M. Turnbull, je n'ai trouvé que des malades affirmant catégoriquement leurs préférences pour leur régime actuel1. Ce régime est en effet pour l'habitat, le vêtement, l'alimentation, conforme à leurs habitudes antérieures, et ils sont plus intéressés par ce qui se passe autour d'eux que par la vie réglée des asiles.

La surveillance organisée comme nous F avons vu paraît parfaitement suffisante; d'ailleurs, les visites des Commissionnaires ou de l'inspecteur des pauvres peuvent être multipliées suivant les besoins. Les petites agglomérations facilitent le travail de l'inspecteur des pauvres et des médecins et favorisent la régularité de la surveillance; il établit une heureuse rivalité entre les gardiens et paraît goûté par beaucoup de malades. Toutefois ces accumulations ne doivent être encouragées que tant qu'elles ne constituent pas une gêne pour les habitants; et c'est avec raison que le Board in Lunacy tend à

1. M. Hack Tuke qui a aussi visité Kennoway en 1888 ne formule aucun reproche à ce mode d'assistance (Boarding out of pawper lunatics in Scotland; The Journal of mental science, 1889, janv., p. 503).

78 l'assistance des aliénés dans les familles

limiter le nombre des « licences » dans les villages où les agglomérations ont une tendance à devenir trop nombreuses. Les agglomérations se prêteraient mieux à l'éducation professionnelle des gardiens, auxquels les médecins de paroisse ou les inspecteurs des pauvres pourraient faire des cours élémentaires d'hygiène analogues au cours d'hygiène faits aux infirmiers dans certains asiles, et dont profiterait le reste de la population. M. Batty Tuke, dans ses « objections », avait proposé déplacer les malades dans des villages voisins des asiles et de les laisser sous la supervision du médecin en chef de l'asile, qui pourrait juger si le cas convient au système, si le gardien est capable de faire son devoir, etc. Ce genre de supervision, qui rapprocherait le private dwelling system des colonies annexées aux asiles, pourrait être adopté pour les petites asiles ; mais il paraît impraticable pour les grands asiles, où les médecins en chef, absorbés par leurs devoirs d'administrateurs qui les transforment déjà en gros fermiers et les forcent trop souvent à négliger la partie médicale de leurs devoirs, sont incapables d'assumer une nouvelle charge.

LES ALIENES DAïSS LES HABITATIONS PRIVEES 79

Cette surveillance médicale n'est d'ailleurs pas indispensable, puisque le système s'applique pour ainsi dire exclusivement aux incurables.

La loi anglaise (Lunacy act, 1890) admet maintenant le système du boarding-ont qui paraît bien accueilli par les médecins des asiles1. Plusieurs toutefois voudraient que les malades restassent sous la dépendance de la direction des asiles.

Au 1er janvier 19001e nombre des indigents vivant sous ce régime était de 2.703, dont 1.020 confiés a des membres de leur famille et 1.683 confiés à des étrangers. Parmi ces nourriciers 1.645 n'avaient qu'un seul malade, 653 en avaient deux, 246 en avaient trois, 159 en avaient quatre \

i. Beattie Smith, The System of caring for the insane in private dwellings (The australien me cl. jour n., 1881, p, 177). E. Banks Whitcombe, Presidential address, (The journ. of mental science, 1891, p. 506). — Gh. Féré, Les aliénés en Irlande (Revue scientifique, 1891, t. II, p. 722).

2. J.-A. Peeters, Le patronage familial en Ecosse (Bull, de la Soc. de méd. mentale de Belgique, 1901, p. 145).

Féré. — Aliénés.