PROCÉDÉS PLASTIQUES

La découverte de l’antisepsie ayant montré aux chirurgiens la cause de la plupart de leurs insuccès, ceux-ci purent croire pendant quelques années que seules les limites de leur habileté opératoire et de leur imagination seraient un obstacle à leur art: ils entrevirent la possibilité d'interventions qui aujourd'hui sont bien rarement employées. Nous savons,en effet aujourd’hui que la science, si elle nous a montré la cause de l'infection, ne nous a pas permis de la supprimer ou de la prévenir dans certains cas, elle nous a montré qu’il y avait encore des organes qui y étaient plus sensibles que d’autres, les os sont du nombre. Et c’est pourquoi il est beaucoup plus difficile de guérir un os infecté qu'une simple plaie superficielle ou musculaire. Les différents pansements antiseptiques essayés pour aseptiser les vieilles cavités osseuses sont nombreux. Von Mosetif-Moorhof le remplit en 1880 d'iodoforme oude gaze iodoformée ; Biliroth préféra la glycérine iodoformée qui pénètre plus facilement

que de la poudre ou une mêche de gaze, mais des

cas d'intoxication furent signalés; Kocher préco-

nisa alors la poudre de sous-nitrate de bismuth ; Schmid l'acide salicylique ; Fischer la naphtaline ; Schleich et Ewald la gélatine formolée. La plupart d’entre eux, confiants dans le pouvoir germicide des substances antisepliques employées, fermaient par une suture la cavité au moyen du périoste et de la peau. Les suppurations ne furent pas taries, les plaies se rouvrirent, parfois la peau s’ulcéra et la guérison ne fut pas plus avancée.

Désespérant d’aseptiser l’os septiqué les chirur-

giens préférèrent alors s'adresser directement à los sain ; ils supprimèrent largement {les parties malades, causant ainsi de gros délabrements osseux, et pour réparer ceux-ci inyentèrent toute une série de techniques opératoires que nous allons maintenant étudier.

Le premier temps de toutes ces techniques sera donc l’évidement par lequel on supprimera toutes les parties malades de l’os.

Cet évidement peut être pratiqué au moyen de différents instruments : curette large et tranchante, ciseau el maillet, scie, fraise, celle-ci pouvant être actionnée à la manivelle, au pied ou au moyen d’un courant électrique. (C’est à cette dernière méthode que Von Mosetig-Moorhof donne la préférence,

Cet évidement peut dans un certain nombre de cas être suivi de l’aplanissement de l'os, mais cette

technique ne peut être applicable que si les lésions

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ne sont pas trop considérables et si l’os est relativement superficiel. | |

Parmi les autoplasties, la plus simple est incontestablement l’autoplastie cutanée ; elle peut être obtenue de plusieurs facons.

Von Mangold, par exemple, a eu l’idée de remplir la cavité évidée au moyen d’une bouillie épidermique obtenue par raclage de peau saine. Il espérait ainsi la greffe de quelques-unes des cellules ; mais ses espérances ne furent pas couronnées de succès. tr

Certains autres chirurgiens, lorsque les surfaces sont recouvertes de bourgeons francs ont tenté des greffes dermo-épidermiques selon la méthode d’Ollier-Tiersch ; mais on ne gagne ainsi en somme que peu de temps, car l’épidermisation est assez rapide à partir du moment où le processus d’ostéite est guéri. Mais encore faut-il avoir suffisamment abrasé au ciseau et au maillet l’os hyperostosé ; ces greffes sont absolument insuffisantes dans les vastes cavernes dont se creusent parfois les épiphyses. AS |

La première observation de greffe cutanée est due à Neuber (1882) : il nettoie soigneusement la cavité, libère la peau au voisinage, l’iniroduit dans la plaie et la fixe au fond de la cavité par des clous ou des sutures profondes ; il obtint ainsi des gangrènes cutanées par tension exagérée. Son procédé fut alors modifié : la peau fut fixée par des bandes de diachylon. Mais si ces greffes cutanées

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® donnèrent de fort beaux résultats dans les cavités résultant d'évidement mastoïdien, elles en don-

nèrent moins lorsqu'on voulut appliquerla méthode aux lésions osseuses des membres,malgré quelques succès obtenus par Goldmann, Schultze, Bergé, Gungengel, Enderle, Von Eiselsberg et Mauclaire. |

Les conditions ne sont en effet pas les mêmes

dans les deux cas : tandis que les auristes attendent le moment opportun, celui qui suit la cessation de l'infectio», le chirurgien qui s'occupe de chirurgie générale doit agir au moment où la cavité est infeciée, et la désinfection pratiquée par l’évidement ne laisse pas la cavité dans le même état que les cavités mastoïdiennes sur lesquelles opèrent les spécialistes. :

D'autre part, il n’est pas rare de voir la peau entourant l’orifice osseux, malade elle-même, infiltrée, par conséquent peu apte à donner de bonnes greffes. Et il n’est pas possible de chercher plus loin sans exercer une traction sur le pédicule, ce.

qui risque de provoquer la nécrose de la peau.

Les greffes osseuses appartiennent à deux catégories différentes : elles peuvent rentrer dans la classe des ostéoplasties indirectes ou directes.

De tous les procédés d’ostéoplastie indirecte le plus simple incontestablement et celui qui a le plus employé est le suivant. C’est une application des théories d’Ollier sur le rôle ostéogénétique du périoste.

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Après incision des parties molles et du périoste, on détache celui-ci à la rugine, on évide soigneusement les parties malades, on diminue le volume de l’hyperostose s'il en existe, et ainsi on abat les bords de la gouttière, puis on rabat les deux lambeaux périostiques sil’incision périostique a été médiane, le lambeau si elle a été latérale, on suture le périoste sans laisser ni drain,ni mèche,puisque tous les tissus infectés ont été supprimés, on suture les parties molles que l’on appuie contre le périoste par un artifice de pansement, car il importe que celui-ci reste accolé à l’os sans toutefois qu'il soit comprimé.

Lorsqu'il s’agit d’un os volumineux assez superficiel Bayer conseille de mobiliser à la fois plan superficiel et périoste en un véritable lambeau autoplastique, il accole ensuite le périoste à l’os sans qu'il soit nécessaire de le suturer faisant seulement exercer sur lui une pression modérée par un tampon que maintiennent les fils de la suture cutanée.

Les procédés que nous allons maintenant décrire et qui sont aussi des ostéoplasties par mobilisation dérivent du même principe.

Le plus simple est celui préconisé par Ollier en 1886 et qui a servi de base à tous les autres. Après évidement dela cavité osseuse, nous avons une sorte de gouttière dont les bords sont formés par le périoste et l’os nouveau sous-périosté, cette lame osseuse n’est pas abrasée dans l'opération

d'Ollier, mais elle est mobilisée par une ostéotomie pratiquée de dedaus en dehors et cunéiforme de préférence pour donner plus de jeu à la charnière. Puis on libère parun trait transversal à chaque bout cette lame osseuse, elle forme ainsi un volet mobile adhérent par sa face superficielle au périoste et aux parties molles. On rabat le volet ainsi formé et pour ce faire, on pratique une incision longitudinale de la peau si le rabattage provoque une trop grande tension de celui-ci. Ce volet ostéo-périostéo-cutané peut, selon les cas, être fixé en place par quelques points de suture ou quelques chevilles ou bien être abandonné à lui-même.

Le procédé univalve de Jaboulay, dérivé du précédent, consiste dans la formation d’un seul volet que l’on fait glisser de façon à ce qu’il vienne s’apposer contre la surface évidée d: la cavité osseuse.Ce procédé a l'avantage de diminuer autant que possible le volume de l’os malade dont Phyperostose circulaire est pour les téguments une cause de tension fort nuisibleaux succès dessutures.

Dans un troisième procédé, Af Schulten transforme en deux valves la gouttière constituée par la cavité évidée, sur toute sa longueur et par une ostéotomie transversale à chaque extrémité ; cette mobilisation n'est pratiquée par Af. Schulten que deux ou trois semaines après la séance d’évidement alors que les parois osseuses sont en voie de granulations. Ces granulations sont enlevées à la curette avant l’ostéotomie libératrice, puis les

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deux valves sont appliquées l’une contre l’autre par des sutures.

On range parmi les procédés que nous étudions en ce moment la nécrotomie ostéoplastique de Bier. Cette opération, applicable seulement aux os superficiels a été surtout discutée pour le tibia: deux incisions transversales allant jusqu’à l'os et dépassant un peu en dehors la crête tibiale sont tracées aux limites supérieure et inférieure de l’os malade ; entre leurs deux extrémités internes est menée une incision verticale ; sur ces trois côtes du rectangle l'os est alors fendu de dehors en dedans, puis le ciseau est introduit dans la face longitudinale interne et par ià on va sectionner de dedans en dehors le bord externe de l’os en respectant le périoste. Ainsi se trouve constitué un grand lambeau en forme de couvercle de tabatière que l’on soulève de dedans en dehors et que l’on rabat sans drainer après avoir enlevé les séquestres et

nettoyé la cavité qui les contenait.

À côté de ces procédés ostéoplastiques il faut faire une place pour la méthode myoplastique. Elle a été préconisée par Af Schulten pour le fémur et l’humérus, elle n’est applicable qu'aux os sous-cutanés. | Cette opération se fait en deux temps. Dans un premier temps, la cavité osseuse est soigneusement nettoyée et désinfectée, puis la plaie restant béante, elle est tamponnée à la gaze aseptique; le

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second temps n’est pratiqué que trois ou quatre semaines après la première intervention ; on forme un lambeau musculo-périostique aux dépens de muscles voisins (quadriceps pour le fémur, biceps outriceps pour l'humérus) ; ce lambeau une fois mobilisé est fixé au fond de la cavité par des sutures au catgut. On applique ensuite un pansement à l’air libre sous cerceau stérilisé comme

dans la méthode ostéoplastique.

Toutes ces méthodes ont un point commun: la réparation du tissu osseux malade évidé, par des tissus de voisinage (os ou muscles) que l’on a seulement fait basculer sans rompre les rapports vasculaires de ces tissus avec ceux qui les environnent et de qui ils reçoivent léur nutrition.

S'appliquant sur le même principe, on a pu, lorsque l’évidement a causé de trop grands délabrements et que la solidité de l’os est compromise, remplacer le fragment de diaphyse restant et trop fragile par un transplant osseux. |

Aux membres, letransplant pourra dans certaines régions être emprunté à unos voisin. Dans deux cas qui paraissent être restés isolés, Lucke et Senn ont ainsi comblé avec la rotule une cavité osseuse dans le fémur pour extraction d’un séquestre.

Les faits de ce genre concernent presque exclusivement la suppléance du tibia par le péroné. Lorsqu'il a fallu supprimer presque toule la diaphyse tibiale ou la réduire à presque rien sur une

PR partie variable de sa hauteur, qu'il se soit agi de destruction traumatique, de pseudarthrose, de résections pour ostéosarcomes ou enfin d'ôstéomyélite, la régénération osseuse est insuffisante ou nulle. Tantôt alors on a implanté dans le bout supérieur du tibia le bout inférieur du péroné sectionné et l’on a vu cet os acquérir peu à peu un volume suffisant pour assurer la transmission du poids du corps ; tantôt on a implanté le bout supérieur du péroné dans le bout inférieur du tibia ou bien l’on a en deux séances implanté successivement les deux bouts de façon à substituer dans la gaine périostique une diaphyse à une autre : et en fait, on a obtenu ainsi un levier de transmission solide qui même à subi peu à peu un accroissement notable en épaisseur. Dans ce dernier procédé l’inconvénient auquel on pare en partie par la synostose artificielle entre le bout inférieur des deux os est que le pied se dévie alors en valgus lorsque le corps du péroné ne fait plus ressort pour maintenir solide la malléole externe. : «

Dans une opération intéressante, Curlillet a agi de façon différente, car il n’a pas traasplanté toui le péroné, mais seulement la moitié antérieure de son épaisseur. Ce lambeau ostéo-plastique nourri par un pédicule interne formé par les insertions museulo-périostiques auxquelles on a eu soin de ne pas toucher a été passé à travers une boutonnière fendue dans les muscles antéro-externes de la jambe et a été placé entre les deux extrémités tibiales avivées et taillées en fourche. Le transplant

étudié par une série de radiographies successives a rapidement grossi et a constitué une excellente diaphyse tibiale. Quand ce procédé est applicable il nous paraît le meilleur, car il respecte la fonction du péroné si importante dans la statique du pied.

Les opérateurs sont allés beaucoup plus loin: ils ont pris ces fragments osseux qu'ils voulaient transplanter à distance, ils les ont isolés de leurs connexions vasculaires, créant ainsi une véritable greffe osseuse.

Celle-ci peut être de deux sortes : il existe des . greffes vivantes et des greffes mortes.

Les premières sont de beaucoup les plus importantes et les plus fréquentes. Le transplant peut dans ce cas être pris sur le sujet lui-même : ce sont les greffes autoplastiques ; il peut être fourni par un animal de même espèce: greffes homoplastiques ; il peui venir enfin d’une espèce différente : greffe hétéroplastique. ,

Quel que soit celle de ces greffes qui ait été choisie, il y a une série de conditions qui doivent être observées : le sujet sur lequel elle sera prise devra être jeune, c’est là un élément capital de succès. les chances de réussite diminuant à mesure qu’augmente l’âge du fournisseur du transplant ; passé l’âge de l'accroissement la réussite de la greffe devient de plus en plus aléatoire.

L’asepsie est également indispensable autant qu'il est possible, or nous savons combien elle est rarement réalisable de façon parfaite en chirurgie

osseuse, Il ne faut pas non plus, sous prétexte d'éviter la septicité, employer des antiseptiques : leur toxicité compromettrait la vie cellulaire du transplant.

L’hémostase enfin sera aussi rigoureuse que possible, car un écoulement sanguin pourrait décoller les deux surfaces cruentées mises au contact ; s’il existe entre elles un espace vide, on devra drainer pour éviter qu’il ne s’y accumule de la sérosité. l

La transplantation pourra être massive si l'on utilise un fragment unique occupant presque toute la cavité ; elle sera parcellaire si on bourre la cavité avec plusieurs petits fragments ; à un degré extrême on a même pu employer dela poussière d’os ou des sciures extrêmement fines.

On peut transplanter du périoste seul, de l’os avec ou sans son périoste, de la moelle centrale seule.

Les greffes autoplastiques, réalisables en expérimentation, ne sont que rarement tentées en chirurgie humaine.

On s’adresse le plus bent aux greffes homoplastiques, celles-ci sont prises soit sur des os de nouveau-nés morts asphyxiés,soitsur des os rachifaire une

tiques sur lesquels on a été appelé à résection cunéiforme, soit sur des os amputés après un traumatisme, ou réséqués pour cal vicieux. Mais la difficulté est d’avoir un os sous la main, car dans toutes les greffes vivantes il faut que le

H. Vermenouze 2

temps écoulé entre la prise du transplant et son implantation soit aussi court que possible.

Les greffes hétéro-plastiques enfin sont très rares et du reste leur succès est encore plus rare. Ici en effet même après des apparences de suecès, les

résorptions graduelles sont encore plus fréquentes

que les greffes auto ou homoplastiques. }

Pour mieux assurer la vitalité de l’os greflé, Phelps cependant s’inspira de la méthode italienne « ou, si l’on veut, du nez d’un notaire » (Broca, Congrès Chir., 9 octobre 1908).

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