CHAPITRE IV

Nous voudrions maintenant, quelque téméraire que nous puissions paraître, porter un jugement sur ces différentes méthodes. Et pour pouvoir le faire, regardons donc comment normalement

s’oblitère une cavité osseuse créée dans un os.

normal. Les expériences d’Ollier reprises par Cornil et Coudray vont nous le montrer.

« Au bout de vingt-quatre heures, la cavité est remplie par une masse fibrino-cruorique au sein de laquelle se trouvent de petits fraginents osseux microscopiques qui servent de soutien aux fibrilles fibrineuses centrales. |

» Le second jour on voit se développer dans les points où des fragments de moelle sont restés en place de grosses cellules de tissu conjonctif

qui paraissent en voie de multiplication rapide

et s'anastomosent par leurs prolongements. Ces cellules envahissent rapidement le caillot fibrinocruorique en s’appuyant sur les petits fragments osseux microscopiques ; elles se développent aussi dans les canaux de Havers qui s'ouvrent dans la cavité.

H. Vermenouze , 3

» Ce tissu commence à s’ossifier dès le quatrième jour. Des travées calcifiées minces apparaissent sur le bord de la cavité et autour des petites esquilles microscopiques. Elles sont entourées d’ostéoblastes et contiennent des cellules enfer-

mées dans des espaces ramifiés. Le huitième jour,

on trouve la cavité remplie par un tissu spongieux à mailles fines. Alors commence letravail de remaniement qui doit aboutir à Ia formation d’un os havérien avec son canal médullaire et sa paroi compacte.

» À l’état pathologique, la réparation des pertes de substance se fait dans des conditions analogues; l’ostéomyélite ayant souvent pour effet d’exalter l’activité des éléments ostéoformateurs aussi bien dans la moelle que dans le périoste, ce travail est même beaucoup plus actif et il peut aboutir dans un temps relativement court à lédification de néoformations osseuses importantes (1). »

En réalité, évidemment, cette néoformation osseuse n’est pas aussi rapide, quoi qu’en puisse dire M. Nové-Josserand, qu’elle ne l'estthéoriquement ou expérimentalement. L’ostéomyélite a bien à quelque distance du foyer une influence néofor-

matrice, mais au niveau de la cavité elle-même, la

surface septique, en raison même de cette septicité, ne se plie pas aux vues de l'esprit ni aux cadres de nos expériences. ;

1. Nové-Josserand, XXI° Congrès fr. Chir., séance du 7 octobre 1908.

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. Et comment expliquerait-on, du reste, si tout se passait dans la réalité comme dans les expériences d'Ollier, toutes les techniques opératoires qui ont été imaginées par cette écolelyonnaiseelle-mêmeen vue de réparer les pertes de substance. Et qu'on n'aille pas nous objecter que la solidité osseuse -est compromise par un évidement sérieux ; si l’os se reformait de lui-même et asséz rapidement, pourquoi irait-on faire subir au malade des opérations en somme assez complexes et comportant, si minime soit-il, un risque sérieux. | C’est que si de petites cavités se comblent elles-

mêmes, les grandes cavités, abandonnées à elles:

mêmes, restent au contraire à l’état de cavité et

tout au plus pourrait-on attendre leur épidermi-

Ë sation de la peau des bords de la plaie. Mais cette

épidermisation elle-même si rarement obtenue

spontanément faitcourir encore au malade quelques

risques ; la cicatrice fragile et mal nourrie résiste

mai aux influences extérieures : les traumatismes,

les simples frottements l’entament, ouvrent la

porte à la lymphangite, et ainsi il s'établit peu à

Er peu une sorte d’ulcère cavitaire qui ne se répare

plus et devient un terrain tout préparé pour le développement de l’épithélioma cicatriciel.

La première chose à faire est donc de désinfecter soigneusement la cavité ; si nous étudions Ja facon dont a été faite cette désinfection dans les différentes méthodes que nous avons citées, nous les voyons chercher cette désinfection par

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deux procédés : r°. enlever largement les parties osseuses malades, en poussant l’exérèse jusqu’au tissu franchement sain ; 2° après avoir enlevé seulement les grosses fongosités, ce qui s’enlève facilement à la curette et dont l’ablation n’exige pas de gros délabrements, aseptiser ce qui peut être encore malade ou par la chaleur (thermocautère, huile portée à l’ébullition par le thermocautère) ou par des antiseptiques.

Or la première de ces deux méthodes mérite deux reproches : elle détruit une trop grande. quantité d'os et rend par conséquent le travail d’ostéoformation trop considérable, de plus elle laisse une plaie osseuse saignante et tout le monde sait que rien ne s’infecte plus facilement. D'une part on supprime les germes, d’autre part on ouvre une porte très large à tous ceux qui entourent le malade. Du reste, M. Nové-Josserand dans son rapport au Congrès de Chirurgie de 1908, que nous avons déjà cité, insiste sur la difficulté qu'il y a à supprimer les germes d'une cavité : «On arrive donc à cette conclusion qu’en l’état actuel de nos connaissances, il n’y a pas de procédé capable d’assurer d'une façon constante la désinfection des cavités ostéomyélitiques et applicable systématiquement à tous les cas. »

La deuxième méthode a le gros défaut de compromettre la vitalité ou du moins l’activité cellulaire de la surface de la cavité.

Nous préférons une troisième solution basée sur

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la double constatation suivante: dans les ostéomyélites chroniques, la virulence microbienne est très

atténuée ; si la suppuration est interminable, cela est dû à l'apport incessant de nouveaux microrganismes, nous attachons donc moins d’impor-

tance àla stérilisation de la cavité, mais beaucoup

plus à la soustraction de la cavité aux causes d'infection.

Nous commençons par supprimer tout ce qui peut entretenir la suppuration : séquestres, tissus nécrosés ou très atteints, et pour cetravail le plus souvent la curette nous suffira ; nous remplirons ensuite la cavité avec une substance résorbable ou éliminable, très peuantiseptique pour ne pas compromettre l’activité cellulaire et ne s’infectant pas facilement : c’est ainsi que nous repoussons la

-méthode de Shede et de Neuber. Les deux seules

méthodes qui répondent à nos desiderata sont celles de Beck et de Chaput.

Du reste nous faisons à toutes les méthodes opératoires d’ostéoplastie le gros reproche de ne pas déterminer toujours un parfait accolement des deux os au contact, de créer de gros traumatismes qu ne sont pas sans quelque gravité. Parmi ces méthodes il en est une contre laquelle nous voudrions nous élever à notre tour après tous les Français qui se sont occupés de la question, c’est l'osteoplastiche nekrotomie de Bier qui laisse au milieu d’un os une cavité où quelques microrga-

nismes peuvent encore persister et qui en tous cas

va se remplir de sang et courir des chances d'infection.

Les méthodes myo-plastiques méritent, elles, comme les ostéoplasties, le reproche d’être de grosses opérations chirurgicales, des interventions très sérieuses.

Cependant nous ne les repoussons pas a priori et nous croyons même qu'elles peuvent, dans de très petites cavités, rendre de réels services, elles rentrent d’ailleurs là dans le cadre des conditions que nous exigeons des méthodes de réparation des cavités osseuses. Mais si la cavité est petite qu'est ce qui ne réussit pas ?

Nous croyons néanmoins devoir citer deux observations présentées par M. Nélaton à l’Académie de Médecine de Paris (séance du 22 mars 1910 in Bulletin de l’Académie, 3° série, t. LXII, ne 17; 22 Mars 1910, p. 136 à 318).