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points de suppuration. Adhérence totale de l’épiploon à la paroi qui n6 | peut être libérée que par une disection minutieuse, et en laissant un peu de la séreuse pariétale adhérer à la surface de l’anse.

Il faut d’abord réséquer en trois pédicules la presque totalité de l’épiploon profondément modifié. On reconnaît sans trop de peine le siège de l’entéro-anastomose au niveau de laquelle le grêle et le colon se confondent sur 10 centimètres. Le grêle, au-dessous de ce point paraît se bifurquer; mais en réalité, cette apparence est due à ce qu’une adhérence très intime, très épaisse, formée par un cordon cylindrique, fixe solidement la partie latérale de cette anse au méso-colon.

Cette bride est sectionnée, non sans peine, entre deux pinces, et l’anse, tout en restant distendue, rouge, dépolie à sa surface reprend sa disposition cylindrique normale. Au-dessus de ce point, le grêle présente des lésions de tuberculose qui semblent moins saillantes et en voie de transformation fibreuse. Perdu au milieu de ce qui reste d’adhérernces épiploïques, le gros intestin est difficile à trouver, plus difficile encore à isoler; le colon transverse, près de l’angle droit est coudé par une adhérence intime, constituée par un cordon de quelques centimètres de long et d’un demi centimètre de large, reliant directement cet intestin à la paroi; cette adhérence est constituée par la paroi du colon elle-même; ce n’est qu'avec les plus grandes précautions qu’on la libère. Le transverse, à droite (au-dessus) de la partie sur laquelle porte l’anastomose saisi par deux clamps et écrasé dans toute sa longueur par deux coups parallèles d’angiotribe. On porte sur la partie écrasée, réduite à une lamelle mince deux ligatures entre lesquelles on coupe le colon. Chacun des bouts est enfoui, non sans beaucoup de peine, sous un double étage de sutures de Lambert, à la soie. Même opération, mais plus facile sur le grêle, à moitié distance, environ de la partie anastomosée et de son abouchement au cæcum; mais les ligatures en masse de la partie écrasée, trop rapprochées, glissent ct se détachent. 11 faut fermer les deux bouts par un surjet hénostatique terminal, puis les enfouir sous une double rangée de sutures de Lambert. Drainage, suture laborieuse de la paroi. La fistule est recouverte les jours suivants d’un pansement à l’adhésol, distinct du

pansement stérilisé sur la région opérée. L'opération a duré leux

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heures et demie et a été des plus pénibles, à cause de la difficulté apportée par les adhérences intestinales et épiploïques.

Peu de vomissements et de malaises, presque pas de shoëls opératoire; la malade reçoit 500 gr. de sérum le premier jour ainsi que un gr. de morphine, et autant le lendemain, Le surlendemain, des gaz abondants sont évacués par la canule fectale; le troisième jour, ils sont rendus spontanément, et dès le jour suivant, des selles normales plutôt un peu diarrhéiques se produisent et se répétent deux ou trois fois par jour.

Le pansementest renouvelé au bout detrois jours, et le tube est enlevé; l'anus contre nature ne donne qu'un peu de liquide muco-purulent, Sans matières ni gaz, la plaie abdominale est en bon état. L’alimentation lactée est commencée: trois jours après l’opération, elle cause quelques coliques quand la quantité de lait digéré dépasse une ,demi-tasse. L'état général de la malade est aussi bon que possible, elle dort sans morphine, elle est ghie et se trouve mieux qu'avant l’opération. L'alimentation est reprise, l'ambonpoint revient. Les digestions s’accompagnent néanmoins de coliques et de distentions gazeuses, mais le ventre restait souple, indolore à la pression. Au bout de quelœues semaines, Mile L... put quitter Paris. |

Revue en avril son état était aussi bon que possible, quoiqu'elle eût quelques crises de coliques de temps à autre. A la place de la fistule il y avait un orifice rempli de bourgeons charnus, Sans irrilation de la peau environnante. Cet orifice donnait accès à une certaine quantité de mucus'assez épais et persistant, d’odeur assez prononcée : quotidiennement, on pratique dans cet orifice des lavages qui sont destinés à le maintenir en bon état de propreté. Les matières rendues par l'anus avaient toujours une consistance demi-liquide; les évacuations se faisaient régulièrement, mais de temps à autre il était nécéssaire de recourir à une purgation. L’embonpoint, les forces, l'aspect général de la malade ne laissaient rien à désirer.

Cet état favorable ne s’est malheureusement pas maintenu; depuis lors, vers le mois de juin, les douleurs abdominales ont augmenté d'intensité et de fréquence, l'appétit a décliné.

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IL. — Les colectomies

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Nous avons exposé dans la première partie de ce chapitre les avantages et les inconvénients de l’exclusion. Nous avons montré que le principal de ces derniers, et cela, dans le cas de fistules tuberculeuses, était de laisser dans la cavité abdominale un segment intestinal malade, susceptible de provoquer la récidive de la fistule ou des accidents plus graves, tels que l'extension à d’autrés organes abdominaux, en particulier au péritoine, du processus tuberculeux. |

Une méthode opératoire ‘paraît alors s'imposer comme devant donner des résultats plus complets et plus sûrs la résection de l'organe malade. Cest là le résultat que l’on se propose d'obtenir en pratiquant une colectomie. Mais cer- Laines objections, ou certains points de discussion se présen- Lent dès lors à l’esprit. La colectomie est-elle toujours possible ? Quand elle est possible, quelle longueur de gros intestin est-il nécessaire ou suffisant de reséquer, en combien de temps doit se faire l'opération, enfin, quels résultats, proches ou éloignés, est-elle susceptible de donner ? Nous allons examiner brièvement ces divers points, en envisageant cette question des colectomies strictement au pont de vue qui nous occupe, c’est-à-dire au point de vue du traitement des fistules pvo-stercorales tuberculeuses de la fosse iliaque droite, les seules qui puissent, sauf de très rares exceptions, légitimer d'aussi importantes interventions.

Ils nous paraît nécessaire, auparavant, d'exposer aussi succinctement que possible, les principaux temps de l’opération ; pour fixer les idées, eL aussi parce que cette méthode nous paraît être Ja méthode de choix dans le traitement des

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fistules pyo-stercorales tuberculeuses de la fosse iliaque droite, nous “envisagerons spécialement l’hémicolectomie droite, dans laquelle le chirurgien pratique la résection du côlon, depuis le cæcum inclusivement (y compris d’ailleurs, on verra plus loin pourquoi, une partie de l’iléon terminal) jusqu’à la partie moyenne du côlon transverse,

Voici les principaux temps de l’intervention

let Jemps. Incision de la peau. On peut employer l’incision de Jalaguier, ou bien inciser sur la ligne blanche. En général, les fistules pyostercorales ayant nécessité déjà des opérations antérieures, on incisera sur la cicatrice, et on agrandira l’ouverture ainsi pratiquée.

2e lemps. Libéralion el exlériorisalion du segment iléocaeacl, du côlon ascendant et de la moilié droite du côlon transverse. Ce temps est important, et de sa possibilité dépend celle de l'opération toute entière. En ce qui concerne la moitié droite du transverse, son abaissement sera facilité par le décollement colo-épiploïque (Lardennois et Okynezic!), quant aux adhérences naturelles du côlon ascendant et de la paroi, elles seront facilement libérées par le décollement pariétal (Pierre Duval, 1902).

3° lemps. Seclion de l'anse intestinale à ses deux exlrémilés el hémostase. La section est faite sur l’iléon terminal à une distance de la valvule que nous préciserons plus loin, soit après écrasement, si on veut employer l’anastomose latérolatérale, soit entre deux clamps ou deux pinces de Kocher si on veut pratiquer une autre anastomose. On pratique une autre section dans les mêmes conditions au niveau de la partie moyenne du côlon transverse, ou au niveau de l’union de son tiers droit avec son tiers moyen. On fait ensuite la jgature des vaisseaux coliques, et on sectionne le mésengère en coin à sommet situé plus où moins près du rachis.

1. Lardennois et Okynezic. La libération et la conservation du grand 5fiploon dans les colectomiez totales et subtotales, Bull. et Mém, de la Soc. anat, de Paris 1913, LXXXWIIIT, p, 429-434 0

Dis 1 ES

I y a intérêt à aller Je plus loin possible, à cause de la présence dans le mésentère de ganglions tuberculeux.

4e lemps. Anaslomose. Nous ne discuterons pas longtemps sur les indications de l’anastomose à employer. La terminoterminale, à cause de la différence de calibre des deux intes- Uns est impraticable entre liléon et le transverse. La latérolatérale est rejetée par certains auteurs (P. Duval, Delbet) comme susceptible de provoquer ainsi que l’ont montré Frouin et Pozerski! des accidents d’ecclusion dus à l’allongement des culs-de-sacs. La termino-latérale, peut être un peu plus délicate que la précédente, mais plus rapide, paraît être l’anastomose de choix entre l’iléon et le transverse. En ce qui concerne les anastomoses au bouton, il semble qu’elles : doivent être rejetées pour le gros intestin, si on en croit les faits d’occlusion signalés par Routier en 19862 et par Czerny (d’Heidelberg) à peu près à la même époque.

En tout cas. quel que soit le procédé employé, il faudra se rappeler le conseil d’'Okinezic « Le gros intestin ne souffre pas la médiocrité en matière d’anastomiose.

4€ lemps. Fermelure de la parot.

Tels sont, brièvement exposés les principaux temps de la colectomie droite. Les méthodes du décollement colo-épiploïique et du décollement pariétal imaginés el préconisés par Lardennois et Okynezice et par Pierre Duval ont rendu cette opération relativement facile. Mais, 1l faut remarquer, que si on tombe après ouverture de la paroi sur une masse compacte d’adhérences, dépassant de beaucoup le caecum et pouvant s'étendre jusqu'au eôlon ascendant, et même au colon transverse — ce qui- n’est pastrès rare dans les cas de fistules tuberculeuses — ces deux manœuvres peuvent se trouver rendues singulièrement difficiles, quand elles ne seront pas impossibles ou dangereuses. M. Pierre Duval? lui-même, à propos des colectomies totales,

1. Frouin et Pozenki, Soc. de Biologie, 25 mars 1905, 2, Routier, Bull. et Mém. de la Soc. de Chir. de Paris, 1905.

3. Pierre Duval, à propos d’une communication de V. Pauchet sur les colegtomies totales , Bull, et Mém, de la Soc, de chirurgie de Paris, 87 mai 1914,

émet l’opinion suivante qui peut trouver ici son apphcation: «…. cette opération (la colectomie totale) ne peut être facile que sur des viscères sains, et non s’il existe de la péricolite : le décollement épiploïque nécessite l’intégrité des feuillets péritonéaux. » Au cas, par conséquent, où des adhérences empêcheraient de faire la libération de la portion du côlon dont on veut faire l'exérèse, il faudrait renoncer à la colectomie et se contenter de l’exclusion bilatérale. D'ailleurs, il pourra arriver que, sous l'influence du repos fonctionnel accordé de la sorte à l’anus malade exclus, les lésions de cette dernière diminuent et rendent possible ultérieurement une opération primitivement impossible ou dangereuse, Nous citons plus loin (Voyez obs. LIT) une observation concernant un cas de fistules pyostercorales de nature vraïsemblablement tuberculeuse (la nature des lésions n’est pas spécifiée, mais il y a lieu de penser qu’elles étaient tubercueuses, car elles duraient depuis trois ans)où l’auteur, M. Salva Mercadé, a cru devoir employer la colectomie totale avec iléo-sigmoïdostomie. La principale raison qu'il donne de cette longue exérèse est l’atrésie du transverse, laquelle n’aurail pas permis le passage du contenu intestina] et aurait empêché de faire une anastomose correcte. Cette opinion a été combatttue avec raison par M. Okynzic! qui pense que cette atrésie n’est pas complète et que l’insufflation de l’intestin réséqué aurait permis de constater l’existence d’une lumière perméable. Il pense même que « le calibre ‘et les fonctions de ces intestins ainsi réséqués se rétablissent assez vite et qu’une insufflation rectale au cours de l’opération eût suffi pour rendre possible une anastomose de l’iléon avec le côlon ascendant ou le côlon transverse. » Nous connaissons un cas de R. Dupont? dans lequel une plaie du cæcum ayant produit une fistule persistante, celle-ci avait entraîné, par suite du non-fonctionnement de l'intestin situé en aval de la fistule une atrésie elle du côlon transverse que sa lumière

J. Okynezic : Bull. et Méjn. de la Soc. de Chir. de Paris, 8 février 1921. 2, R, Dupont : Bull. et Mém, de la Soc, de Chir. de Paris, 1919 p. 799-809,

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avait à peinele calibre du petit doigt : l’anastomose put cependant être pratiquée avee succès.

Autre point. M. Pierre Duval, partisan convaincu de l’anastomose termino-terminale, dit à propos des cancers coliques droits dont le traitement par la colectomie n’est pas différent de celui d’une tuberculose fistuleuse iléo-cæcale « Pour me résumer, je crois... qu'il y à avantage à poursuivre la résection colique jusque sur le côlon gauche, uniquement pour pouvoir faire une très bonne et facile iléo-colostomie termino-terminale, La suppression de l'anastomose terminolatérale, en raison des méfaits qu’elle entraîne souvent, légitime l'extension de la colectomie !. » Les méfaits auxquels fait allusion M. Pierre Duval, qui consisteraient surtout en une dilatation parfois considérable du bout colique sont vraiment peu fréquents, et peuvent être évités en ayant soin de laisser à ce bout colique laissé en amont de l’anastomose la plus petite longueur possible. Il est permis de se demander si ces accidents, rares el évitables ne sont pas moins à rédouter que ceux que peut provoquer une anastomose terminoterminale, toujours très délicate à exécuter, et partant, peu sûre et susceptible, de ce fait, d'entraîner la production de phénomènes redoutables d'infection péritoniale. La comparaison paraît faire pencher la balance en faveur de l’anastomose termino-latérale:; en ce cas, la nécessité d’une colectomie étendue n’apparaît plus.

Les arguments que l’on fait valoir en faveur des résections larges ne nous paraissent pas péremptoires. D'autre part, il est incontestable que, de même que pour l'exclusion, la suppression fonctionnelle d’une grande portion du gros intestin n’est pas sans inconvénients. Elle entrainé le plus souvent une diarrhée abondante, contrairement au cas observé par M. Mercadé qui nous paraît exceptionnel. Okiynezic ? dit avoir vu des malades ayant au début 40 à 50 selles par jour. Certes, un tel état de choses ne dure pas, et il finit par se faire une adapta-

1, Pierre Duval, Bull. et Mém. de la Soc de Chir. de Paris, 29 oct. 1919, p. 1365 2. Okynezic, Chirurgie du gros intestin, Presse Médicate, p.682.

ne

tion de l'organisme : c’est la portion du grêle située au voisinage de l’anastomose qui remplace fonctionnellement le colon désormais absent, la portion du colon situé au-dessous de l'anastomose étant insuffisante pour le faire. Elle se dilate considérablement et finit par devenir une véritable ampoule où stagnent matières el gaz, en attendant leur évacuation au dehors, el où 1ls sont soumis à des mouvements de brossage énergiques. Ceux-ci sont la source chez les opérés de coliques très douloureuses ; on a pu les éviter au début en placant, à la manière d’'Arbunoth Lane un tube allant de l’anus jusqu’à l’anastomose : ce n’est là qu'un palliatif qui ne peut être que temporaire et ne peut parer aux accidents dus à cette adaptation qui demande parfois plusieurs années pour se faire complètement.

Ajoutons enfin, comme dernier argument, qu'une opération aussi importante que la colectomie Lotale, ne va pas sans shocker sérieusement les opérés.

En somme, rien ne justifie les colectomies larges, qui présentent, par contre, des inconvénients sérieux. Ainsi, nous pensons qu’on doit s'associer sans réserve à l'opinion d’Alglave qui, rappelant ses expériences de 1907 dit : « En toutes circonstances, le chirurgien doit s’efforcer de conserver dans la plus grande étendue possible, l'intestin de son opéré ». 1

Si on doit laisser au malade le plus d’intestin possible, on ne doit pas oublier que dans les fistules tüuberculeuses de la fosse iliaque droite, les lésions qui en sont la cause sont parfois fort étendues. C’est ici le lieu de rappeler les données établies par Alglave sur la localisation de ces dernières, e£ que nous avons rapportées au Chapitre 1. En général, d’après lui, les lésions se rencontrent exceptionnellement à plus de 20 centimètres en amont de la valvule et descendent rarement à plus de 20 centimètres en aval. Mais, il faut tenir compte de l'extension du processus tuberculeux aux ganglions mésentériques; et si la section en amont doit porter au moins, sur l’iléon, à 25 cen-

è, Alglave, Bull. et Mém. de la Soc. de Chir, de Paris, 11 mai 1921,

MER y.» ES timètres de la valvule, il est prudent de faire porter la section en aval jusque sur le transverse. Ainsi se trouve pleinement justifiée dans la-majorité des cas, en tenant compte des autres considérations exposées plus haut l'hémicolectomie droite, précédée d’iléo-transversostomie.

En combien de temps doit se faire l'opération? Voici ce que dit Goullioud ? : «Il faut préférer l'opération en deux temps. chez les malades porteurs de fistules pyo-stercorales. Le bénélice de ces interventions ne peut être que très grand, car une telle manière de faire évitera les dangers de shock opératoire à redouter chez ces malades affaiblis. L’anastomoseiléo-colique permettra aux malades de reprendre des forces, et de la vigueur en s’alimentant convenablement. D'ailleurs, il est bien établi aujourd’hui que la simple anastomose fait diminuer les lésions, tarir ou réduire la sécrétion des fistules. Quand on interviendra quatre ou cinq semaines plus tard pour faire l’entérectomie, le champ opératoire sera devenu moins septique, et les signes d'infection seront moindres ».

Nous pensons néanmoins que chez les malades en assez bon état, l'intervention en un temps, comme l’a pratiquée M. le professeur Bégouin est justifiée, car elle leur épargne les risques d’une seconde intervention.

Les résultats que nous publions ici ne permettent pas de formuler une opinion nette surla valeur curative des colectomies dans le traitement des fistules pyo-stercorales tuberculeuses de la fosse iliaque droite. On peut cependant affirmer (voyez en particulier obs. XLIX) qu’une exérèse suffisante des lésions tuberculeuses amènera une guérison définitive de la fistule. Les colectomies constituent par là une méthode infiniment supérieure à l’exclusion qui ne doit être considérée que comme un pis-aller et qu’on n’employera que lorsque la première sera jugée inapplicable.

1, Goullioud, in Thèse de Perrève, Lÿon 1919-1920,

OBSERVATIONS

Observation XLVI (résumée).

Bergmann Saint-Pélersbourg Méd. Woch. 1899.

Exclusion bilatérale d’un anse iléale, du cæcum et du colon ascendant pour fistules pyostercorales, suite d’appendicite. Extirpation

deux mois après de l'intestin exclu. Guérison.

Observation XLVII (résumée).

Von Eiselsberg, Verhand d. deutsche Gesellsch. fur Chir. 1894. Exclusion bilatérale du colon ascendant après ablation d’une tuberculose du cæcum. Dix-huit mois après, formation d’une fistule. Trois

ans après, ablation de l’anse exclue. Guérison. FA

Observation XLVIII:

Obalinski, Centralbl. f. Chir. 1894. (résumée). Exclusion bilatérale du colon ascendant après ablation d’une tuberculose du cæcum. Formation d’une fistule consécutive. Ablation

de l’anse exclue. Après trois ans, guérison.

Observation XLIX.

Goullioud in Thèse de Perrève.

Tuberculose du cæcum fistuleuse, avec troubles digestifs datant de dix ans. Entéreclomie. Occlusion intestinale six ans après. Guérison se m intenant après 17 ans.

Marie P..., religieuse à Ste Blandine (Isère) 29 ans.

Entre à l'hôpital St-Joseph le 17 mars 1902.

À. P. Rien à signaler jusqu’à 15 ans, époque de son entrée au couvent L'année suivante, premières manifestations de la maladie actuelle : elles sont d’abord passagères, entrecoupées de longs intervalles de

santé, puis à peu près permanentes. Elle prend d’abord la fièvre muqueuse dont elle reste malade un mois. L'année suivante, nouvelle fièvre muqueuse, mais reste malade quatre ou cinq mois. Les années. suivantes apparaissent quelques troubles digestifs : constipation, digestions pénibles, et difficiles, localisation de la douleur et empâtement au niveau de la fosse iliaque droite.

A cette époque, c’est-à-dire il y a huit ou dix ans, un chirurgien de Grenoble lui ouvre un abcès de la fosse iliaque droite, « abcès très curieux » avait dit le chirurgien, étonné de ne pas trouver de lésion osseuse et de ne pas voir de claudication consécutive. Les incisions de cet abcès se sont fermées comme en témoignent les cicatrices que l’on voit au-dessus et au-dessous de l’arcade cruale droite.

Cependant, deux fistules ont toujours persisté et laissent encore actuellement suinter un peu de liquide séro-purulent. Néanmoins, la malade a toujours continué à faire sa classe, et ce n’est que de loin en loin que des phénomènes aigus l'obligent à quelque temps de repos.

Depuis quelques mois, l'appétit, qui n’a jamais été très bon, a diminué encore. La malade a beaucoup maigri, souffre davantage, et depuis quelques jours vomit tout ce qu’elle prend.

Examen. — Bien que maigre et pâle, la malade n’a pas l’aspect cachectique. Elle indique immédiatement comme siège de son mal la fosse iliaque droite. On voit les cicatrices dont nous avons parlé et les deux fistules situées au-dessus de l’arcade crurale. A la palpation de la région, on sent une tuméfaction de la grosseur du poing, à limites un peu vagues, peu mobile, peut-être même un peu adhérente à certains points du squelette du bassin,

Une des fistules, avec la peau qui la porte, est mobile sur la tumeur, l’autre lui est adhérente. La tumeur est ferme sans être d’une dureté ligneuse ; elle n’est pas très lisse; mais pas non plus sensiblement bosselée ; à la palpation, elle est modérément douloureuse.

La malade raconte que, par moments, son ventre se ballonne: la suppuration diminue ou s'arrête; des coliques, avec mouvements intestinaux et borborygmes apparaissent. La fin de la-crise douloureuse est marquée par une recrudescence de la suppuration.

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La constipation est opiniâtre.

Poumons. Rien à signaler; la malade ne tousse pas : elle est très affirmative à ce sujet.

Cœur, rien. <

Amaigrissement assez considérable. Poids 45 kgr.

Urines normales.

Le 22 avril 1902, la malade ne souffre plus, mais réclame instamment une intervention, car, dit-elle, depuis huit ou dix ans, c'est toujours la même chose. Elle guérit (sans toutefois que les fistules cessent de suppurer) pendant quelques mois, pour retomber ensuite.

Le 25 avril, intervention de Goullioud. Anesthésie à l’éther. Incision triangulaire autour de la cicatrice fistuleuse; la fistule est explorée au stylet qui va très loin vers la crête iliaque. On pense qu'il s’agit d’une tuberculose osseuse à point de départ profond, et on se contente, après ablation du tissu cicatriciel, de mettre un drain dans le trajet fistuleux.

Le 28 avril, le pansement est rempli de matières fécales, l’orifice fistuleux aboutit donc à l'intestin.

27 mai. La plaie est à peu près cicatrisée; la fistule, à peu près bouchée, ne laisse suinter qu’un peu de liquide. L'état général est excellent : la malade mange bien, ne souîfre pas.

15 juin. Il y a toujours un petit point suintant dans la plaie. L'état général est bon; la tumeur persistant, on décide une nouvelle intervention.

17 juin. Deuxième intervention de Goullioud. Anesthésie à l’éther; puis discontinu au Billroth. Incision curviligne à concavité supérointerne, parallèle à l’ancienne cicatrice et située un peu en dedans d’elle au niveau de la tumeur. Les plans de la paroi sont confondus en un tissu lardacé et scléreux. La tumeur siège sur le cæcum; elle est adhérente à la peau. On fait d’abord une anastomose latéro-latérale entre le colon ascendant et la portion terminale de l’iléon. Suture à trois plans. Puis, section entre deux pinces de Kocher de l’iléon audessus de la tumeur, à peine à deux centimètres de l’anastomose. Cautérisation au thermocautère du bout attenant à la tumeur; fermeture de l’autre bout en cæcum à trois plans.

Même opération sur le colon, tout près aussi de l’anostomose. Hé-

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mostase. L’anse iléo-cæcale malade est libre du côté du ventre; elle n'est plus retenue que par des adhérences à la paroi malade. On la dégage en faisant l’excision de la portion de tégument où venait s’ou-

vrir la fistule intestinale. Un point à la soie vers le mésentère ferme en partie l’excision qu’on a pratiquée dans le but de prévenir un étranglement interne ultérieur. Une mèche est placée entre l'intestin et la paroi de la fosse iliaque. Suture à trois plans.

Anatomie pathologique. — L’anse réséquée mesure 22 centimètres de long; elle comprend 9 centimètres de grêle et 13 de gros intestin. Avec le doigt, introduit dans l’iléon, on sent à 2 ou 3 centimètres de la section un point rétréci qui laisse passer le doigt, et un deuxième rétrécissement laissant passer à peine le bout du petit doigt. Dans le colon, on sent aussi un rétrécissement qui laisse passer le doigt.

La pièce étant ouverte, on trouve sur lé colon ascendant une ulcération transversale à bords irréguliers, taillés à pic. Elle occupe tout le pourtour de l'intestin; sa longueur varie de 1 à 2 centimètres. Audelà de cette ulcération, la muqueuse colique paraît saine. En deca, il ya des grains riziformes. Le cæcum est réduit à une petite ampoule qui admet à peu près la phalange unguéale du médius ; la muqueuse en paraît saine, mais la paroi est très épaisse. Sur la face externe de la paroi cæcale, il semble qu’on distingue l’appendice, mais enveloppé d’une épaisse atmosphère graisseuse.

Examen histologique. — (Pratiqué par M. Mérieux). Lésions tuberculeuses typiques.

Suites opératoires. — Pendant les trois premiers jours, la malade reçoit 2 litres de sérum et ? gr. de morphine par jour. Le quatrième jour, 10 grammes d’huile de ricin ont provoqué plusieurs selles.

1er juillet. La malade est au régime commun : elle mange de tout et digère bien. Bon appétit, selles régulières.

30 juillet. Elle quitte l'hôpital parfaitement guérie, ayant engraissé de 6 kgr. ;

25 septembre. On reçoit des nouvelles de la malade qui dit aller très bien et avoir pris 7 kgr. depuis sa sortie de l’hôpital. La malade qui pesait 45 kgr. avant l'opération en pèse maintenant 58.

25 novembre 1919. Nous recevons des nouvelles de la malade, dont

l’état de santé actuel est bon. Elle écrit qu’en 1908, elle eut à se plain-

dre de violentes coliques intestinales qu'elle soignait elle-même avec soin par l'ingestion de quelques gouttes de laudanum. Le 10 juillet de cette année là, elle fut subitement prise de violentes douleurs, avec ballonnement du ventre, nausées, vomissements porracés. Le Dr Perriol de Grenoble, posa le diagnostic d’occlusion intestinale et intervint d'urgence. M. Perriol a eu l’obligeance de nous transmettre les renseignements suivants : «Je constate le 10 juillet 1908 : ballonnement du: ventre accentué, ondes péristaltiques, ni selles, ni gaz; pouls 96, fièvre 3804,vomissements pPorracés. Je pense à un obstacle placé haut sur le grêle, et je décide une intervention immédiate. Laparatomie médiane, permettant de faire sauter rapidemment une bride étreignant le grêle assez loin du cæcum. Pas d’ascite, pas de trace de tuberculose péritonéale. Suites très simples ».

Depuis, ia malade n’eut plus de malaises, et la santé est redevenue parfaite.

En résumé, guérison datant de 17 ans, au cours de laquelle, en 1908, il y eut des accidents d’occlusion intestinale aiguë ayant nécessité une intervention.

Observation L Goullioud ir Thèse de Perrève

Tuberculose du cœcum. Résection intestinale large. Fistule consécutive. Deuxième entéreciomie pour cure de la fistule et récidive de la l:berculose intestinal neuf ans après. Mort de péritonite.

Mme Emmanuel F..…., 21 ans, demeurant à Lyon. Entrée à l'hôpital le 10 octobre 1907 pour douleurs abdominales. A. P. Pas de maladies graves. Mariée à 18 ans. Un enfant âgé de de deux ans, bien portant. Mari bien portant.

L’affection pour laquelle la mélade vient à l'hôpital a débuté il y a deux ans, quelque temps après son accouchement. Le début s’est fait par des douleurs dans le côté droit de l'abdomen. Ces douleurs deviennent plus intenses ces derniers mois, et la malade constata qu’elle avait une tumeur dans le côté droit de l’abdomen. Un médecin consulté envoya la malade à l'hôpital.

Examen. Voussure située entre l’ombilic et l’épine iliaque antérosupérieur droite. Cette voussure s’affaissa subitement en même

Eu RENNL.

temps qu'on entend un bruit hydro-aérique et que se dessine une contraction péristaltique typique. La malade dit que ça se passe ainsi, chaque fois qu’elle a des douleurs. Au palper, on sent immédiatement une induration entre le point de Mac Burney et l’épine iliaque antéro-supérieure, de 10 centimètres de longueur, se prolongeant du côté du côlon ascendant et qui paraît bosselée. Au toucher vaginal, pas de lésions des annexes. |

Poumon. La malade a toussé l'hiver dernier. A l'auscultationt, on trouve un peu d’obscurité respiratoire au sommet droit;à la àpercussion, ia sonorité est un peu moindre à ce niveau. Pas de lésions en évolution.

Cœur. Rien à signaler. Pouls à 60.

Urines. Ni sucre, ni albumine.

La malade dit avoir beaucoup maigri; elle a de mauvaises digestions; elle va mal à la selle, ayant tantôt de la constipation, tantôt de‘la diarrhée. Poids, 39 kilogrammes, la température est de quelques dixièmes au-dessus de la normale.

25 octobre 1907, intervention de Goullioud. Anesthésie au Bilbrath sans incidents. Incision latérale droite de 18 centimètres environ. Il s'écoule une peu d’ascite. On constate l'existence d’un tuberculome très net du cæcum. Anastomose latéro-latérale de la portion terminale du grêle (à 15 centimètres environ de la valvule iléo-c æcale) avec la première portion du côlon transverse. :

Section au bistouri entre deux pinces de l'intestin grêle et du colon: : On ferme Jes extrémités du grêle par trois plans de suture, et on enfouit cette extrémité suturée par deux fils passés dans la séreuse. On opère de même pour le côlon, mais on ne fait que deux plans de suture. Section du méso-côlon entre de nombreuses pinces; ablation de la tumeur. Drainage. Suture en trois plans.

Analomie pathologique. La pièce enlevée mesure 37 centimètres de long, dont 28 pour le côlon. M. Gouilloud a dû résèquer une partie du côlon transverse, parce qu’en son milieu, il y avait un deuxième point malade, reconnaissable à l’induration extérieure, La portion d’intestin grêle enlevée est saine. Au milieu de la portion du côlon enlevé, on trouve aussi une partie, saine de 10 centimètres de long. La surface interne présente partout ailleurs des tubercules très nom-

"ame

breux, se touchant tous, garnissant absolument toute la surface, il y a des grains riziformes. Toute la paroi malade est extrêmement épaissie, mais surtout en deux points, où il y a deux rétrécissements- nets. L'un d’eux est à quatre centimètres de l'extrémité sectionnée du côlon, l’autre tout près de la valvule.

Suites opératoires. Le quatrième jour après l’opération, 10 grammes d’huile de ricin. Plusieurs selles diarrhéiques.

4 novembre. La température tombe à la normale. On enlève les: fils. Par le drain s'écoule un liquide séro-purulent d’odeur infecte. On réduit de 1 centimètre la longueur du drain qu’on remet en place. 7 novembre. Dans le pansement, on trouve un pus verdâtre, abondant.

11 novembre. La température irrégulière depuis quelques jours est élevée à 3902. Un abcès commence à bomber dans la région de la ligne de suture. Selles toujours diarrhéiques.

14 novembre. L’abcès signalé s’est ouvert, laissant échapper du pus fétide. La température est tombée; on raccourcit le drain à nouveau.

9! janvier 1908. La malade quitte l'hôpital, ? mois et demi après la première intervention. La suppuration est à peu près tarie. Elle se faisait par deux petites fistules cautérisées plusieurs fois et qui, maintenant ne donnent presque plus, L'état général est excellent : la malade mange beaucoup et a engraissé visiblement. On lui donne: régulièrement de l'huile de foie de morue.

29 juin 1908. La malade revient se montrer. L’état général est très bon. Klle pèse 53 kilogrammes (au lieu de 39 jadis). Cependant, une petite plaie s’est ouverte à l’angle inférieur de la cicatrice. On la

touche au chlorure de zinc et on envoie la malade à la campagne.

2e séjour à l'hôpital St-Joseph. 3 septembre 1915. La malade revient à l'hôpital : à l'angle inférieur de la cicatrice, il y a une petite fistule par où s'échappe du pus. Au-dessus de la cicatrice, à 2 ou 3 centimètres, on perçoit une induration. Si on presse à ce niveau, il s'écoule du pus par la fistule. On croit que quelques gaz s’échappent aussi par la fistule; on se décide à intervenir.

16 septembre 1915. Intervention par le Dr Goullioud. Le petit ori- .

fice fistuleux conduit dans une cavité sous-aponévrotique, tapis-

sée de fongositès et pénètre à 3 ou 4 centimètres de profondeur. On incise la paroi pour ouvrir cette cavité. On la curette. Ni fil, ñ#i corps étranger; tamponnement de la petite cavité avec de la gaze iodoformée. :

26 septembre. A la suite de ce curage, il y a eu un fort écoulement et probablement un suintement intestinal.

6 octobre. La malade sort de l'hôpital. Il reste une fistule. On conseille de revenir dans six mois si elle persiste, car on réinterviendra et on fera un exérèse.

3e séjour à l'hôpital. 29 mars 1916. Plusieurs fistules persistent depuis quelques mois; les matières et les gaz s’échappent par elles. La malade a souvent de la fièvre après son dernier séjour en décembre 1915.

7 avril. Intervention du D' Goullioud. Anesthésie générale au Billroth. Après avoir touché tous les points fistuleux au chlorure de zinc. à 10 %,, on circonscrit la région par une incision ovalaire qui permettra d’enlever la peau malade en même temps que l'intestin.

Sur la lèvre externe de l’incision, on constate l'existence d'un petit abcès fusant à travers la paroi. On le contourne profondément avec soin en tâchant de ménager la couche aponévrotique.

On arrive à bien détacher l'intestin dans la profondeur. Le bout de grêle arrive libre d’adhérences et sain. Mais, du côté du gros intestin, on constate des lésions tuberculeuses se prolongeant loin. Afin de pouvoir pratiquer une bonne entérectomie, on fait une deuxième incision à peu près médiane. Elle permettra de se porter assez à gauche pour faire une entéro-anastomose sur la portion saine et libre du côlon descendant. On abouche l’anse grêle qui est à peu près à 15 centimètres de sa terminaison avec la partie supérieure du côlon descendant Après section on ferme en cæcum du côté du grêle et du transverse. On fait l’exérèse. Suture à trois plans des deux incisions. On laisse une mèche de drainage dans l’incision latérale.

Anatomie pathologique. La pièce comprend, outre une grosse masse épploïque, 16 centimètres de grêle, sur lequel on trouve une petite fistule intestinale, puis 5 centimètres de gros intestin malade et 9 centimètres de gros intestin sain. Donc, entérectomie itérative chez une malade ayant déjà subi une large entérectomie, 9 ans auparavant.

Le RSS

13 novembre’ La température, subitement élevée hier, monte : aujourdèhui au-delà de 400. La malade meurt de péritonite

M. Goulliuod regrette de n’avoir pas opéré en deux temps, c’està-dire de n'avoir pas fait dans un premier temps une entéro-anastomose à gauche, qui aurait rétabli la circulation et rendu plus propre la région à opérer dans le deuxième temps, où on aurait pu enlever

le côlon droit avec plus de chances de succès.

Observation LI

Chaput. Bull. el Mém. de la Soc. de chir. de Paris (5 juin 1901)

Il s’agit d’un homme de 28 ans opéré d’appendicite par M. Michaux le 21 mai 1900. J’ignore si l’appendice a été enlevé chirurgicalement; en tout cas, il a été éliminé complètement ainsi que nous le verrons plus loin. L'opération laissa après elle une fistule stercorale que M. Michaux opéra le 24 octobre 1900. La fistule s'étant reproduite, je l’opérai à mon tour le 21 janvier 1901. Je fis une incision au-dessus de la fistule, j'ouvris largement le péritoine, j’attirai la cæcum à la peau après avoir sectionné la fistule au ras de l'intestin; je fis enfin une suture sérosécreuse Sur une séreuse saine, et des tissus bien souples. Le malade quitta l'hôpital parfaitement guéri, mais au commencement de mai, la fistule se reproduisit; l'écoulement était très peu abondant, mais tenace. La région c æcale était un peu empâtée.

Lé 31 mai dernier, après anesthésie lombaire (2 centigrammes), je fis une longue incision verticale, partant des fausses côtes, se dédoublant pour entourer la fistule, puis se dirigeant en bas parallèlement à l’arcade crurale. L’épiploon, très adhérent à la paroi, fut décollé, et le péritoine largement ouvert. Je constate alors que le cæcum et le colon ascendant sont très épaissis, et qu'il existe une masse: importante en arrière et en dedans de ces organes dans l'épaisseur du méso contenant des ganglions volumineux. Je fais la coprostase sur

- l'intestin grêle et sur le colon ascendant avec de grosses raies, et je coupe l'intestin entre les voies et de grosses pinces. Je sectionne les pédiculus vasculaires, je lie les vaisseaux au catgut. Je réunis ensuite l’iniestin grêle au colon ascendant par un étage musculo-musculeux à la soie et un nouvel étage Séro-Séreux continus. Drainage avec une mêche iodoformée, à cause d’un suintement sanguin persistant. Su: .

ture de la paroi au fil d'argent. Ablation de la mèche le surlende-

main. Suintements anguin, nouvelle mèche qu’on supprime au bout de deux jours; on serre alors le fil d'argent d'attente. Régime : des liquides à discrétion. Purgatif le 5 juin, suites apyrétiques.

La pièce enlevée se compose d’un fragment de 8 à 10 centimètres d'intestin grêle, présentant des tubercules sur la séreuse. L’intestin grêle se continue presque en ligne droite avec le côlon ascendant par un point rétréci, parois épaisses, mesurant à peine 2 centimètres de circonférence intérieure; c’est en ce point qu’aboutit la fistule stercorale. Le caecum a disparu; le côlon ascendant enlevé mesure 5 centimètres de longueur. Pas de trace d'appendice. |

L'opération très pénible a duré deux heures; l’anesthésie a été parfaite; pas de vomissements; le malade a causé avec une aisance parfaite pendant l'opération; il a même fumé une cigarette à la fin. L’anesthésie était encore complète au bout de deux heures.

Observation LI bis

Chaput (Bull. el mém. de la Soc. de Chir. de Paris, 5 juil. 1905 : J’ai revu hier mon malade de 1901. I1 présente une récidive de sa tuberculose dans la région suturée avec fistule pyo-stercorale. Je l’ai opéré le 4 juillet; j'ai pratiqué sur lui une implantation iléo-sigmoïde avec exclusion; il va aussi bien que possible. J'ai constaté au cours de de ‘opération une hypertrophie des 40 derniers centimètres d’intestin grêle. J’ai observé ce phénomène dans plusieurs cas où le caecum

avait été supprimé au point de vue paysiologique.

Observation LII

| Salva Mercadé ,rapportée par J. Okyncezic à la Société de chirurgie de Paris, séance du 8 fécrier 1921.

Iléo-sigmoidosiomie termino latérale suivie de colectomie tolale secondaire. :

H. D... blanchisseuse, 18 ans, entre à Baujon le 19 janvier 1918 (service du docteur Michaux) pour fistules stercorales multiples de la fosse iliaque droite, donnant passage à la totalité du contenu intestinaliet consécutive à une opération d’appendicite, pratiquée le 20 décembre 1915. Cachexie. Une première tentative de fermeture de la fistule reste sans résultat. t

Mercadé, le 30 janvier 1918 fait une iléo-sigmoïdectosmie termino-

terminale, laquelle équivaut à une exclusion bilatérale de tout le colon

et de la partie terminale du grêle. La région iliaque droite, siège des :

fistules estisolée. Par cœliotomie médiane, Mercadé découvre une masse intestinale (partie du grêle, du cæcum et du côlon ascendant) plaqué contre la paroi latérale droite de l’abdomen. Dévidant l'intestin, Mercadé reconnaît la dernière anse grêle libre, qui est notablement dilatée. I] la sectionne. Le bout distal est fermé, enfoui et fixé dans la plaie iliaque droite.

On constate l’atrésie du gros intestin qui est inférieur au calibre du petit doigt, cette atrophie s'étendant au colon transverse, au colon descendant et au colon iliaque. L’anastomose iléo-sigmoïdienne paraît donc seule possible. Section de l’anse sigmoïde; fermeture du bout proximal et anastomose termino-terminale iléo-sigmoïdienne au bouton de Murphy. Il en résulte une exclusion bilatérale de la portion terminale du grêle et de tout le colon, exclusion ouverte, grâce aux fistules de la fosse iliaque droite. Fermeture de la paroi en trois plans.

Suites/simples: deux jours après, les gaz et les matières-sortent par l’anus (ce qui nes’etait pas produit depuis deux ans). Les selles d’abord fréquentes, se régularisent et le trentième jour il n’y a plus que deux selles quotidiennes.

Le 19 février 1918, ncuvelle intervention. Incision elliptique de la fosse iliaque droite, circonsecrivant les orifices fistuleux, et ouverture du péritoine en territoire libre. Libération difficile de la masse intestinale adhérant à la paroi iliaque. Résection portant sur le segment iléo-cæcal. Le côlon asceñdant, par son bout distal est abouché à la partie inférieure de l’incision pariétale. Ainsi est réalisée une exclusion unilatérale de tout le côlon !. Fermeture en trois places. Suites : guérison avec fistule muqueuse du gros intestin exclu.

Le 1 août 1918, Mercadé achève le traitement par une colectomie portant sur tout le côlon exclu par les précédentes interventions. A

ce moment, la malade est en excellent état; engraissement, selles

1. M. Okynezic, qui rapportel’observation, fait remarquer que cette exclusion est bilatérale et non unilatérale, puisque l’anse à ses deux bouts reste complète-

ment séparée du cireuit intestinal; l'ouverture de l’ause exclue est bien uniaté-

rale, mais ce n’est pas le nombre ou le siège des ouvertures, spontanées ou artificielles, qui donne le nom à l'exclusion, mais bien la séparation uni ou bilatérale de l’anse avecle circuit intestinal.

DAFT ERRS

solides (deux fois par jour). Cœliotomie médiane sus et sous-ombilicale. Décollement colo-épiploïque facile, prolongé à gauche vers l’angle splénique du côlon, s’abaissant facilement. Clivage du fascia côlique descendant. Trois ligatures faites sur les artères côliques permettent la résection du côlon ascendant et du côlon transverse. Le clivago du fascia côlique ascendant est un peu moins aisé, les anses intesti-

nales grêles adhérant à la paroi.

La résection de tout le côlon est achevée.

On constate que le rectum a gardé son volume normal, au niveau de l’anastomose iléo-sigmoïdienne; mais l’anse grêle sus-jacente à l’anastomose est très augmentée de volume et hypertrophiée.

Fermeture à trois plans. Guérison et sortie fin août 1918. La malade a été revue dernièrement : elle est en bonne santé; deux selles par

jour, solides et moulées. Elle mange bien.

Observation LIII (inédite)

due à l’obligeance de M, le professeur Bégouin et rédigée d’après les notes du service.

J... (Hélène), 40 ans, demeurant à Bordeaux. A été opérée Le 28 septembre 1920 d’appendicectomie par M. le Dr Bardon. Est sortie guérie le 20 octobre 1920.

Dès le troisième jour, vers le 23 octobre, elle a ressenti de violentes coliques, accompagnées de nausées et de fièvre. (389). Le ventre a a augmenté de volume, et sur la plaie, qui était parfaitement cicatrisée par première intention, il s’est formé un abcès qui s’est ouvert spontanément le 3 octobre, donnant issue à environ un verre à liqueur de pus. Depuis cette époque, il persiste une fistule qui laisse passer quotidiennement du pus, des matières fécales et des gaz. Parfois, la malade ressent de violentes coliques qui surviennent par crises, durant huit à dix heures et qui sont calmées par des cataplasmes chauds. Avec chaque crise douloureuse coïncide une émission plus abondante que de coutume de matières fécales et de gaz par Porifice fistuleux. La malade présente environ deux ou trois crises douloureuses par mois, entre temps, il y a des petites coliques sourdes. Son existence est devenue pénible. Elle a beaucoup maigri; elle ne peut plus fournir

aucun travail réculier, même non pénible. La malade entre dans le

service le 4 avril 1921.

go,

On se trouve en présence d’une fistule pyostéscorale dans laquelle le stylet s'enfonce de 5 à 6 centimètres. L'état général est mauvais; la malade présente continuellement des douleurs sourdes avec, de temps à autre des crises paroxystiques.

Première opération, pratiquée le 8 avril 1921 par M. le Professeur Bégouin. Anesthésie à l’éther. Incision en raquette; on pénètre dans l'abdomen par la queue. Excision secondaire du plein de la raquette sur le doigt qui écarte l'intestin. Le cæcum est adhérent, épaissi, présentant une ouverture fongueuse sur sa face postéro-externe. Des anses grêles sont également adhérentes : leur libération délicate met à découvert une perforation en ce point là aussi. On avive les bords ae la fistule intestinale et on pratique une entérorraphie latérale; on suture à deux plans au catgut en faisant l'enfouissement. On péritonise aussi bien que possible. Un drain étant placé, on reconstitue la paroi qui était le siège d’abcès fongueux s'étendant trop loin pour en permettre l’excision. On curette et on passe à l’éther.

Suites opératoires normales, mais la fistule persiste.

La malade sort le 5 mai et continue à venir faire faire ses pansements; mais devant la persistance de la fistule et des douleurs, elle doit rentrer de nouveau.

Le 21 juin 1921, l’état de la malade est le suivant. La plaie opératoire est mal cicatrisée; il subsiste à la partie inférieure deux petits îlots séparés et l’épidermisation ne se fait pas. En haut, une petite plaie de 1 à 2? centimètres de long donne accès dans une fistulé oblique en bas et en dedans, profonde de 6 centimètres, suppurant avec assez d’abondance et donnant issue à des matières fécales. De temps à autre, la malade a des poussées thermiques atteignant parfois 3995 et accompagnées de douleurs et d’un syndrome gastrique. En somme, depuis la fin de mai 1921, il s'écoule quotidiennement par la fistule, soit du pus, soit des matières fécales. L’anorexie est très marquée; la malade maigrit de plus en plus. Tous les traitements locaux, drainages, pansements au sérum, attouchements au nitrate d'argent du trajet, restent sans résultat. Aussi, on se décide à intervenir de nouveau.

Deuxième opéralion, le 8 juillet 1921, par M. le professeur Bégouin. Laparatomie latérale le long du bord externe du grand droit droit.

ONU PE TRRERS

L'exploration montre l'existence de granulations tuberculeuses

disséminées sur la partie terminale de l'iléon. On se trouve en présence d’une grosse masse iléo-caecale : le colon ascendant est complètement fixé. On pratique une iléo-transversostomie termino-latérale après enfouissement du bout colique sous trois plans de suture. Un bourrelet épiploïque renforce l'anastomose. On termine l’opération par l’ablation de l’hémicolon transverse, et du colon ascendant, nécessitant excision de la paroi en tranche de melon. Il reste une vaste plaie dépéritonisée avec magma caséeux. On fait la toilette de la région. Fermeture de la laparotomie, une compresse isolant la grande cavité péritonéale et les anses intestinales. Durée : trois heures. La longueur d’intestin réséqué a été de 1 m. 20.

Résullat de l'examen histologique. (pratiqué par M. le professeur Sabrazès). Paroi cæcale considérablement épaissie. La muqueuse est tombée. On trouve une infiltration massive de leucocytes, de cellules épithélioïdes et de cellules plasmatiques. Ça et là, quelques cellules: géantes. Toute la paroi est infiltrée jusqu’à la séreuse, mais lemaximum des lésions est dans la tunique musculaire. Il n’y a aucun doute sur e diagnostic de tuberculose hypertrophique du caecum. On n’a pas pu déceler de bacilles.

Suites opératoires. La malade, maintenue trois heures sous anesthésie à l'éther est très choquée. On institue une médication énergique. Le premier jour, on administre une première injection de 600 grammes de sérum adrénaliné, 10 cc. d'huile camphrée, une deuxième injection de 400 gr. de sérum, une deuxième injection de 20 cc. d'huile camphrée et 1 cc. de spartéine. La température tombe à 3702, le pouls est incomptable. Le second jour, la malade reçoit 10 cc. d’huile camphrée et deux injections de sérum adrénaliné de chacune 100 gr. et 500 gr. respectivement. Température : 380 2, pouls : 150. Le troisième jour, on donne quatre injections de 100 gr. chacune de sérum

adrénaliné; la température tombe à 3608, le pouls est encore à 130. Le quatrième jour, la température et le pouls se régularisent : la

dissociation s’atténue et le neuvième jour, la température est de 370 2 et le pouls de 70.

A partir de ce moment, l’état général s'améliore rapidement. La mèche est remplacée par un drain : la suppuration est abondante, séro-purulente. Les points sont enlevés au douzième jour, mais l’af-