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les forces allaient en diminuant, l'alimentation devenait de plus en plus difficile; enfin, le ventre se ballonnait, devenait douloureux dans son ensemble, et du côté gauche, revenaient des crises douloureuses analogues à celles qui, du côté droit avaient marqué le début de l’affection. Comme celles-ci, elles s’accompagnaient de vomissements; les crises se répétèrent jusqu’en automne. Malgré ces phénomènes, qui pouvaient faire craindre l'invasion d’une tuberculose péritonéale, l’état de la poitrine restait satisfaisant. La malade fut renvoyée chez elle. Un nouveau débridement avait été fait en décembre pour remédier aux accidents d’obstruction auxquels donnait lieu le rétrécissement constant de l'orifice fistuleux. ;

Je vis Mlle L... au mois de mai 1902. Elle avait repris des forces et quelque embonpoint, le séjour à la campagne avait facilité l’alimentation et le sommeil; l'abdomen était souple et n’était plus douloureux; l’état local était toujours le même. Dans la fosse iliaque, au centre d'une induration considérable l’occupant toute entière, existait un orifice intestinal, entouré d’un érythème peu étendu; cet orifice, en forme de fenêtre, à bords cicatriciels très durs et très épais, conduisait dans une cavité spacieuse donnent accès en haut et en dehors dans le cæcum; c'est par cette partie de l’orifice que revenaient directement les irrigations pratiquées dans le rectum; en dedans, un autre trajet se dirigeait directement vers la ligne médiane, donnant accès dans la partie terminale du grêle; le tamponnement de ce canal qui pouvait admettre le petit doigt, arrêtait l'écoulement des matières intestinales liquides par la plaie. ;

La malade étant revenue à Paris, une large incision exploratrice pratiquée le 2 juillet 1902, intéressant à la fois la fistule et le cæcum, et ouvrant même la cavité péritonéale libre permit de reconnaître 1° que c'était bien la partie terminale du grêle qui S’abouchait dans la partie inférieure de la cavité pyo-stercorale par un orifice indépendant de cæcum ; 2° qu'à sa partie supérieure et la plus profonde existait une large ouverture communiquant avec le cæcum; 3° que les adhérences existant entre le grêle, le cæcum, Ia masse, suppurée et la paroi rendaient toute tentative d’extirpation de la masse intestinale adhérente complètement impossible. Je proposai, dès lors, de

faire d’abord unerntéro-anastomose entre le grêle et le transverse pour

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rétablir le cours des matières; puis, de compléter le résultat par une exclusion intestinale si le résultat de la première opération permettait d'espérer un résultat favorable. Le péritoine est fermé par suture, et les jours suivants, on combat la suppuration par des lavages pour obtenir l’asepsie de la région.

Le 24 juillet 1902 : opération d’entéro-anastomose, faile avec mon collègue et ami M. Rochard. Sur plan incliné, incision sous-ombilicale médiane, dont la lèvre droite, est fixée par des pinces de Kocher à un mackintosh recouvrant complètement l'anus contre nature, préalablement bourré avec de la gaze stérélisée et empêchant toute communication.

On découvre le grêle, couvert de granulations tuberculeuses, formant par places des amas considérables; la partie terminale de l’iléon est particulièrement farcie et présente sur 30 centimètres une coarctation générale et deux rétrécissements plus accentués. A 50 centimètres de la valvule, une anse saine est choisieet fixée par une entéro-anastomose latérale ave le colon transverse, un peu plus près de la moitié droite que de la moitié gauche de cette dernière. Drainage, suture de la paroi: Les jours suivants furent pénibles; pendant deux jours, il y eut des vomissements fréquentset des douleurs vives dans le ventre. On combattit par du sérum la faiblesse et la petitesse du pouls. Vers le cinquième jour, gaz, puis évacuation spontanée par l’annus; amélioration immédiate et rapide. À partir de ce moment, Sans que l’anus contre nature cesse de donner issue à des matières intestinales, en purée sortant presque exclusivement par l'ouverture du grêle, l’état général se modifie, l'appétit revient, ainsi que l’embonpoint et les forces; les Suppositoires amènent une ou même plusieurs fois par jour des éVacuations naturelles, pâteuses, formées de matières identiques à celles qui sortent de l’anus contre nature. Les crises douloureuses sont devenues très rares, et la malade passe parfois des semaines sans s’en plaindre.

Elle va se refaire à la campagne et revient rue Bizet à la fin novembre 1902, dans un très bon état de forces et de santé générale, mais voulant être débarrassée de son infirmité.

Le ? décembre : opération d'exclusion avec l'assistance de M. Rochard. Mêmes précautions que pour l'opération précédente, ouverture du

ventre par excision de la cicatrice de laparatomie qui présente plusieurs