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de sa nature tuberculeuse? On comprend l’importance de ce point, puisque sa détermination serait susceptible de changer, l'indication opératoire, Là encore, on se heurte à des difficultés qu’il n’est pas toujours aisé de surmonter. Nous rappellerons qu’Alglave ! distingue trois formes anatomiques principales de tuberculose iléo-cæcale. |

10 La forme granulo-ulcéreuse enlérique qu'il a observée 28 fois sur 52 cas. Dans cette forme, la muqueuse seule du cæcum est malade.

29 La forme enléro-périlonéale observée 14 fois sur 52 cas. Elle présente des granulations visibles sur la séreuse, et sur la muqueuse des granulations ulcéro-caséeuses. C’est elle qui donne lieu, le plus souvent, à la formation d’abcès ou de fistules.

30 La forme fibro-adipeuse ou hypertrophique, évoluant sous forme de tumeur, élargissant quelquefois et rétrécissant le plus souvent le calibre de l'intestin. Alglave l’a observée 5 fois sur D? Cas.

Or, si l’appendice réséqué antérieurement ne présentait pas de’ lésions tuberculeuses, ou si, en présentant, il n’a pas été examiné, dans le premier cas, les lésions tuberculeuses passeront inaperçues, puisqu'elles siègent uniquement sur la muqueuse eb non sur la réseuve. Dans les deux autres cas, le diagnostic pourra au contraire être fait. Il en résulte que l’absence de lésions tuberculeuses apparentes sur lappendice et sur le segment iléo-cæcal ne saurait faire rejeter l'hypothèse de tuberculose, et nous avons vu plus haut qu'il n’était pas impossible d'observer des lésions iléo-cæcales, concomitamment avec un appendice sain. D'autre part, s’il existe des lésions tuberculeuses apparentes, il peut arriver que leur nature ne puisse être découverte. « Nous estimons, dit Lacouture dans sa thèse, un peu théorique le diagnostic à cette période (de formation d’une fistule pyo-stercorale), car dans tous les cas,

1 Alglave Rev, de Gynée et ce chir. abd. 1910.

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il se forme une fistule pyo-stercorale et, s’il est vrai que l’ulcération bacillaire a des caractères cliniques bien nets, il faut avouer que cette ulcération, baïgnant constamment dans le liquide intestinal, subit des altérations et des déformations qui lui enlèvent tout aspect typique ».

L'aspect clinique aigu des crise sappendiculaires ayant précédé l'apparition d’une fistule ne doit pas faire écarter l’idée de tuberculose. Il existe, en effet, une forme aiguë de tuberculose iléo-cæcale. Ellé se distinguerait de l’appendicite banale par la diarrhée, Mais. on sait que la diarrhée peut se renconter au cours de cette dernière, et d'autre part, elle n’est pas constante. La tendance à la répétition des crises qui, en outre, ne se résolvent pas franchement est peut-être plus caractéristique surtout si lon y ajoute, comme le dit Lacouturet un endolorissement persistant entre les crises, même après six ou sept semaines, au niveau de la fosse iliaque, surtout prononcé le soir, après les fatigues de la journée et obligeant le malade à se coucher. L’affaiblissement progressif de l’état général, la cachexie, les antécédents héréditaires ou personnels, l’existence d’une autre localisation tuberculeuse, adjoint aux signes précédents peuvent faitre pencher en faveur de l'hypothèse de bacillose. Mais d’une façon générale, il faut admettre que le diagnostic de tuberculose iléo-cæcale est rarement fait quand elle a donné lieu à des crises aiguës.

Quant à l’appendicite chronique tuberculeuse, sa description se superpose à peu près complètement à celle de l’appendicite chronique en général, si l’on en excepte la diarrhée, plus fréquente dans la première que dans la seconde. « La nature tuberculeuse d’une appendicite chronique, avant les vérifications de laboratoire ou bien encore avant l'apparition d’une autre manifestation tuberculeuse telle qu’une fistule avec ulcération ne pourra être que soupçonnée le plus souvent » (Bérard et Vignard). Et encore, l'apparition d’une fistule, nous l'avons vu, ne peut pas être considérée comme une manifestation tuberculeuse nette, à moins toutefois qu’on ne fasse les réser-

1, Lacouture, Thèse, Bordeaux 1905-1906,

ou

ves que nous avons exposées plus haut quant à la date d’apparition ou à la durée de la fistule. On né peut accepter sans réserves l'affirmation de Letulle qui nous paraît fortement exagérée : « toute appendicité d’allure chronique doit être à priori soupçonnée de nature tuberculeuse. » 1

Enfin, il faudra se garder de mettre sur le compte d’une bacillose intestinale lesymptôme d’un appendicité banale évoluant chez un tuberculeux. De même, on se défiera de l’appendiate simulant la tuberculose signalée par Faisans en 1911, admise par Claisse, Siredey, Comby, Waltter, mais critiquée par Sergent, Sabourin, Poncet et Leriche.

Nous insisterons peu sur les méthodes de laboratoire destinées à éclairer le diagnostic. La recherche des bacilles dans les selles pourrait peut-être donner des renseignements utiles: il faut savoir toutefois qu’il existe des observations d’appendicite non spécifique accompagnant la tuberculose intestinale, Le procédé qui donnerait peut-être les meilleurs résultats serait delesrechercher dans le pus de la fistule, après homogénéisation et centrifugation, ou encore et mieux de l’innoculer au cobaye (Voy. obs. XII).

On voit par cet exposé quelles sont les difficultés auxquelles on se heurtera fréquemment si l'on veut établir la nature tuberculeuse d’une fistule de la fosse iliaque droite. Dans la plupart des cas, le diagnostic ne pourra être que soupçonné. Dans quelques-uns, l'apparition tardive d’une fistule persistante fera envisager rétrospectivement la possibilité d’une tuberculose 1léo-cæcale. Enfin, si, dans certains cas, les examens de laboratoire pratiqués après une intervention entreprise pour traiter la fistule sont positifs, il ne faudra pas conclure de leur négativité à la non-existence d’une tuberculose. C’est à cause de ces difficultés de diagnostic que les fistules pyo-stercorales de nature bacillaire, prises trop souvent pour des fistules banales et traitées comme telles ,récidivent fréquemment et nécessitent des opérations ultérieures,