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vers la perforation après la fermeture dela plaie opératoire, et la la fistule pyo-stercorale s’est constituée.

Dans d’autres cas, on a trouvé un appendice assez adhérent à la paroï caecale pour que sa libération ait entrainé quelques éraillures de cette dernière : à la faveur de ces éraillures une perforation s’est produite ultérieurement.

Enfin, on a pu intervenir pour enlever un appendice malade, Celui-ci accolé au caecum bouchait une lésion ulcérative de la paroi cæcale, créée par l’appendicite, et l'opération a eu. pour résultat de supprimer cette oblitération. Alglave dit avoir observé dernièrement un cas de ce genre.

SIT. Ævolulion. — 1] nous paraît, et on s’en rendra compte en lisant les observations d'interventions locales rapportées au Chapitre If que «es fistules, produites par une inflammation banale de l’appendice ou du segment iléo-cæcal ont une tendance naturelle à la réparation. On trouvera parmi ces observations un certain nombre de cas où la guérison est survenue à peu près spontanément. C’est d’ailleurs Popinion d Alglave 1 el pour lui, ce caractére de tendance à la réparation spontanée distingue nettement ce premier groupe de fistules de celles que nous étudierons tout à l'heure, les fistules tuberculeuses.

Il n’en est pas toujours ainsi, cependant, et nous rapportons deux cas où les fistules duraient dans l’un depuis 7 mois, dans l’autre depuis un an (voyez Obs. XII et XVIT), sans que la tuberculose ait pu être mise en cause.

D'ailleurs, il est bien rare que l’écoulement persiste avec son double caractère, et il est fréquent de le voir devenir simplement purulent, ce fait traduisant un processus non douteux de réparation du côté de l’orifice Interne.

1. Alglave. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir, de Paris, 17 mai 1921.

B). LES FISTULES PYO-STERCORALES DUES A UNE TUBERCULOSE DE L'APPENDICE OÙ DU SEGMENT ILÉO-CAECAL.

$ T. Palhogénie. — La pathogénie de ces fistules a été étudiée avec beaucoup de détails par Alglave dans son important travail, La tuberculose iléo-caecale el appendiculaire, paru dans la Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale de 1910 ; nous lui emprunterons une bonne partie de ce qui va suivre.

Les fistules que l’on observe à la fosse iliaque droite sont apparues le plus souvent, ainsi d’ailleurs que celles que nous avons étudiées dans la première partie de ce chapitre, à la suite d'interventions chirurgicales. Les unes se sont établies à la suite de l’ouverture chirurgicale d’un abcès, les autres à la suite d’une appendicectomie, d’une résection iléo-cæcale, ou même d’une simple laparotomie exploratrice faite au cours de la maladie. \

Dans le premier cas, on a cru se trouver en présence d’un abcès appendiculaire banal; il a grossi, et comme il menaçait de s’ouvrir spontanément, on l’a ouvert et draîné : à la suite de lintervention, la plaie est restée indéfiniment fistuleuse. Cette éventualité se produit dans beaucoup de cas : on pense alors à une lésion banale de l’appendice et on décide son ablation.

Différentes solutions peuvent dès lors se produire. Si l’appendice est seul en cause, ou si les lésions du caecum et de l’iléon sont très discrètes, l’appendicectomie pourra être suivie. de guérison, la nature tuberculeuse de l’affection étant d’ailleurs passée inaperçue, si l’on n’avait pas pris la précaution de pratiquer un examen histologique de l’appendice. Si, au contraire, en plus des lésions appendiculaires, il existe des lésions de l’iléon ou du cæcum, ou des deux à la fois, la guérison ne pourra survenir, la fistule se trouvant entretenue par les lésions iléo-caecales persistantes. Un drain étant laissé dans la plaie pourra, au contact de la paroi cæcale malade; provoquer une perforation, à moins que le processus d’ulcé-

ralion évoluant, elle ne se produise spontanément, La pathogénie est donc la même que pour les fistules de nature banale; mais 1l faut retenir cette différence qu'il s’agit ici de lésions tuberculeuses, c’est-à-dire évoluant très lentement vers l’ul- cération ou la perforation et n'ayant aucune tendance à la réparation. Il est clair que, si l’appendice étant exempt de lésions, il en existait sur le segment iléo-cæcal, l’appendicectomie ne sera suivie d’aucun effet.

* Dans le deuxième cas, on est intervenu pour une tuberculose iléo-caecale, ou plutôt, car le diagnostic de tuberculose est rarement fait avant l’opération,on est allé reséquer l’appendice chez un malade ayant présenté des signes d’appendicite aiguë ou chronique. Une fistule est survenue, du fait des lésions tuberculeuses coexistantes sur le cæcum et l’iléon. Si on a drainé, elle s’est faite par le trajet du drain. Sinon, un abcès n’a pas tardé à se former dans la plaie opératoire, précédant la formation d’une fistule. Ces fistules, d’abord purulentes, deviennent bientôt pyo-stercorales, le processus ulcératif aboutissant au bout d’un temps plus ou moins long à la perforation. Elles peuvent même être pyo-stercorales d'emblée. EL cette dernière éventualité peut se produire après un simple laparotomie explorative, ainsi qu’en témoigne l’observation de Ricard rapportée dans la thèse de Lance (Voyez obs. XLIV) : un drain laissé à demeure pendant quarante-huit heures après une laparotomie restée exploratrice parce que les lésions iléocæcales avaient paru inextirpables, produisit une fistule pyo-stercorale. Enfin à la suite d’une résection 1léo-cæcale pour tuberculose, on peut voir apparaître des fistules pyostercorales, soit d’abord purulentes, puis pyo-stercorales, soit pyo-stercorales d'emblée.

On voit donc quelle est l’origine des fistules tuberculeuses de la fosse iliaque droite : lésions appendiculaires, lésions iléocæcales, ou les deux à la fois. Or, ce qu’il est intéressant de retenir au point de vue pratique, et Alglave 1 insistait à nou-

* 1, Alglave (loc. cit.),

veau sur ce point dernièrement à la Société de chirurgie de Paris, c’est que « l’appendicite tuberculeuse isolée ést Pexception, tandis que la tuberculose simultanée du cæcum, de la valvule de Baulier et de l'iléon est la règle ». Dès 1843, Louis avait déjà formulé que, dans les tuberculoses intestinales, localisées ou généralisées, Les lésions prédominaient au voisinage de la valvule (dans la valvule elle-même, sur liléon tuminal, le caecum et l'appendice.)

Enfin, il est également important, au point de vue opératoire de savoir sur quelle étendue se localisent les lésions de tuberculose iléo-cæcale. Alglave a établi qu’elles ne remontaient qu’éxceptionnellement. à plus de 20 centimétres en amont de la valvule, et ne descendent à plus de 20 ou 25 centimèêtres en aval.

$ IL. Diagnostic de la nalure luberculeuse de la fistule et des lésions iléo-cæcales. — C’est Ià un point extrêmement important au point de vue du traitement, car le nombre des cas de fistules tuberculeuses, prises pour des fistules de nature banale, contre lesquelles, par conséquent, on a dirigé tout d’abord des interventions purement locales, puis des opérations itératives, soit locales, soit étendues, les premières a yant été insuffisantes nous paraît assez élevé. Il y a lieu de penser que, sr chez ces malades, le diagnostic de tuberculose iléo-cæcale avait pu être porté avant la première intervention, celle-ci aurait sans doute été suffisantè pour obtenir la guérison.

«Le cas classique est le suivant, disent Bérard et Vignard! ; à la suite d’une opération pour appendicite à chaud ou d’une appendicectomie à froid laborieuse, qui a été draînée, on voit se produire une fistule, parfois dès le second jour. On la met sur le compte d’un moignon appendiculaire incomplètement enlevé,.d’un calcul stercoral, etc.. On ne pense d’abord pas à la tuberculose. On intervient plus ou moins tôt parce que le trajet fistuleux n’a pas de tendance à se fermer, et l'opération

1, Bérardet Vignard. L'appendice. Etude clinique et critique,

PE) Non

ou l’examen histologique des pièces démontrent la nature tuberculeuse des lésions. En pratique, donc, pour l’appendicite…. loule fislule purulente persistante, el surlout toute fistule pyo- Slercorale lenace doit faire porter le diagnostic de luberculose ». De cette opinion, on peut rapprocher celle de Jalaguier ! : «Les abcès tuberculeux et pyo-caséeux où pyo-stercoraux nés autours de l’anse iléo-cæcale ou de son appendice entrainent habituellement par leur ouverture au dehors, spontanée ou chirurgicale, des fistules n’ayant aucune tendance à la guérison, et qui, au contraire, vont sans cesse en s’élargissant ». C'est en effet ce qui se passe dans la majorité des cas. Mais il ne faut pas, à notre avis penser que toutes les fistules pyostercorales persistantes Sont de nature tuberculeuse. Nous avons déjà parlé plus haut de deux observations que nous rapportons plus loin où des fistules banales duraient depuis longtemps, et nous envisagerons, au chapitre suivant le traitement à appliquer à cette catégorie de fistules lorsque l’écoulement tarde trop à se tarir. Ce caractère ne nous paraît donc pas suffisant pour imposer le diagnostic de tuberculose, à moins qu'il ne s’agissede fistules durant depuis une ou plusieurs années (Voyez entre autres l’observation LIT, de Salva Mercadé, où l’auteur ne parle pas d’ailleurs de la nature de la fistule, mais dont l’origine tuberculeuse ne fait aucun doute). A notre avis, un autre caractère présente une assez grande valeur, mais ne s’applique qu’à un nombre relativement restreint “de cas : si, après une appendicectomie, on voit apparaître, au bout d’un laps de temps assez long, plusieurs semaines ou plusieurs mois, une fistule pyo-stercorale, on doit penser à la possibilité de sa nature tuberculeuse. Nous ajouterons, du reste, que l'apparition rapide, (au bout de quelques jours)d’une fistule à la suite d’une appendicectomie, ne doit pas faire rejeter le diagnostic de tuberculose.

Lorsqu'on intervient localement pour traiter une fistule de la forsse iliaque droite, est-il possible de faire le diagnostic

1. Jalaguier in Traité de chirurgie de Dyplay et Reclus, 2e édit, T, VI, p. 635,