OBSERVATION XVII

(Personnelle.)

M": Dec... Jeanne, 67 ans, entre le 22 novembre 1937 dans le Service du D’ Jean Berger pour une hernie crurale droite étranglée. Hernie apparue il y a trois mois, grosse, dit-elle, comme le poing et rentrant difficilement. Trois jours avant son entrée à l’hôpital, elle présente des vomissements et de la diarrhée, en même temps que son abdomen se ballonne. Cependant elle ne s’en inquiète pas et reste dans cet état jusqu’au 22 novembre. À son entrée existait une tuméfaction de l’aine grosse comme le poing, un peu douloureuse au collet. Les téguments sont rouges, mais la malade a mis d’elle-même des compresses chaudes sur toute la région. Température 38°.

Intervention le 22 novembre 1937. Anesthésie générale à l’éther. Vomissements fécaloïdes au début de l’anesthésie. Le chirurgien tombe d’emblée dans un phlegmon pyostercoral. Il agrandit au doigt l’orifice d’étranglement et met dans le bout afférent un drain n° 40 qui est enfoncé assez

J. Chatain 5

profondément. La malade, transportée dans son lit, reçoit aussitôt 40 emc. de sérum salé hypertonique à 20 %.

Le lendemain matin, on constate que la malade est toujours ballonnée, le pansement est peu souillé. On enlève le drain, et aussitôt des gazet des matières liquides s'éhappent.

Les 23 et 24 novembre, l’état général est assez bon, mais à l’auscultation du cœur on note l’existence d’un bruit de galop. Tension artérielle 13-4. En même temps qu'on lui donne des tonicardiques (digitaline, coramine), on lui fait 20 gr. de sel intraveineux en solution à 4%, 500 gr. de sérum glucosé intrarectal et 500 gr. de sérum physiologique sous-cutané. Urée dans le sang : 1 gr. 10. Par anus contre nature, s’écoulent des matières très liquides qui ne tardent pas à altérer la peau: La malade ne présente ni selle ni gaz par l’anus.

Deuxième intervention le 26 novembre. Laparotomie médiane sous-ombilicale. Il existe dans toute la partie droite de l’abdomen des fausses membranes blanchâtres. En cherchant avec précaution l’anse efférente on donne issue à une collection purulente très fétide. On éponge soigneusement et on fait une anastomose latéro-latérale au pied de l’anse fistulisée ; fermeture partielle de la paroi au catgut, un drain n° 40 est laissé dans la partie inférieure de l’incision.

Le 27 novembre, état général satisfaisant. Le pansement de l’anus contre nature est encore très souillé. Par le drain abdominal s'écoule un peu de sérosité louche.

Le 28 novembre, la malade a rendu des gaz par l’anus. Le drain abdominal ne donne pratiquement plus rien, on l'enlève. Le pansement de l’anus contre nature est beaucoup moins souillé. À l’auscultation du cœur on note toujours l'existence du bruit de galop malgré les tonicardiques qui sont administrés à a malade.

Le 29 novembre, selle spontanée pendant la muit, l’abdomen est souple et déballonné. L’anus contre nature ne donne plus qu’un écoulement peu important.

Le 30 novembre, œdème malléolaire. Les bruits du cœur sont assourdis, irréguliers.

Le 1 décembre, l’ædème est plus important, a gagné les cuisses.

Le 2 décembre, onze jours après la première intervention, exilus en plein anasarque.

Conclusions.

I — La résection suivie d’entérorraphie immédiate comporte un certain nombre de facteurs d'insécurité : elle présente un caractère de gravité manifeste en raison du malade auquel elle s'adresse.

IT. — La conduite à tenir en présence de lésions intestinales trouvées au cours des interventions pour hernies étranglées sera différente suivant les cas.

III, — S'il s’agit d’un sujet jeune ou suffisamment résistant, on établira une anastomose latéro-latérale au pied de l’anse, et on laissera extériorisée toute la zone manifestement sphacélée ou simplement suspecte.

Cette anastomose sera faite par l’orifice de herniotomie afin de ne pas allonger l'intervention. Si on ne peut la faire dans ces conditions, on se bornera à une extériorisation simple.

Dans les jours suivants, si l’anse retrouve sa vitalité on pourra la réintégrer dans l’abdomen ou attendre que la rétraction du méso y pourvoie.

S’il se produit une fistulisation, l’existence d’une anastomose de dérivation permettra d’attendre le relèvement de l’état général, pour faire la cure de ladite fistule, si besoin est.

IV. — S'il s’agit d’un sujet âgé, fatigué, on fera le strict minimum, à savoir l’extériorisation de l’anse gangrenée.

Dans les jours suivants, s’il se produit une fistulisation de l’anse, deux cas seront à envisager :

AT, ou

1° Ou bien elle portera sur la partie basse de l'intestin grêle et l’on pourra attendre que l’état général du malade soit suffisamment remonté pour en faire la cure.

20 Ou bien elle siégera sur la partie haute ou moyenne du grêle, s’accompagnant d’une digestion précoce des téguments qui entourent la fistule, alors il faudra réintervenir très précocement, entre le 5e et le 8° jour, avant que la dénutrition apparaisse.

Suivant les cas, cette réintervention consistera :

— soit en une anastomose latéro-latérale faite au pied de l’anse :

— soit en une résection secondaire suivie d’entérorraphie.

V. — Dans tous les cas, le pronostic sera considérablement amélioré par l’adjonction d’un traitement médical. On connaît bien maintenant le syndrome humoral des fistules du grêle et on peut remédier aux troubles qu'il comprend, par une rechloruration et une réhydratation sufisantes.

Vu : le Président de la thèse,