IX. — La respiration de Gheyiie-Stokes

La respiration de Cheyne-Stokes passe pour comporter un pronostic très sombre. Depuis une vingtaine d'années (Dunin, Uallopeau et Petit, Fraentzel, Rendu, Merklen, Rabé, etc.), cette croyance a subi des démentis nombreux. Personnellement, nous comptons au moins une vingtaine d*observations où les sujets ont vécu plusieurs années après avoir présenté ce rythme respiratoire. Ajoutons que chez nombre de sujets ce rythme se rencontre à l'état normal pendant le sommeil. £n pareil cas, toute importance du rythme s'efface.

La respiration de Cheyne-^tokes se rencontre dans les affections cérébrales, cardiaques, rénales, certaines toxi-infections, intoxications. On sait en quoi consiste ce rythme respiratoire : une série de mouvements respiratoires d'abord petits et superficiels, puis plus amples et plus rapides. Une diminution progressive dans l'amplitude et la rapidité de ces mouvements se poursuit ensuite, jusqu'à une pause respiratoire complète accompagnée de somnolence légère ou de torpeur.

Ce rythme respiratoire, lié à une irritation des centres nerveux, s'observe avec des lésions cérébrales ou en dehors de toute altération organique. Les lésions cérébrales consistent en hémorragies, foyers de ramollissement cérébral qui peuvent atteindre la protubéranceet le bulbe (Taylor), s'accompagner de lésions de dégénérescence des pneumogastriques (Tembrey), tumeurs du cerveau et du cervelet, affections aiguës des méninges.

Quand il n'existe pas de lésions, un double élément mécanique et toxique semble en jeu. Sans doute, s agitil, en cas d'affection cardiaque, d'un certain degré d'œdème des centres nerveux, mais accompagné d'une excitation par substances toxiques. Huchard, en effet, a insisté sur ce fait que dans Tasystolie des cardiopathies rhumatismales, le Cheyne-Stokes est bien plus rare que dans les néphrites interstitielles accompagnées d'une lésion cardiaque. L'asystolie des enfants ignore ce rythme respiratoire. Si le Cheyne-Stokes provenait d'une simple action mécanique produite par l'œdème cérébral il devrait être aussi fréquent dans les cardiopathies rhumatismales. Ce qui n'est pas observé. Cependant, à n'en pas douter, l'action mécanique exerce son rôle. De même que dans les affections rénales chroniques, l'urémie peut apparaître seulement quand le cœur fléchit (urémie d'origine cardiaque), ainsi la respiration de Cheyne-Stokes, commandée par la maladie rénale, peut ne se montrer qu'à cette période ultime où le cœur se laisse distendre. Cette constatation revêt en pratique une importance considérable ; elle permet, en réduisant la distension cardiaque, de guérir le trouble respiratoire.

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tlO LES MALADIES DU CŒUR ET DE L'AORTE

Il en résulte des différences notables dans le pronostic de la respiration de Cheyne-Stokes suivant la cause qui le produit. Nous étudierons ce rythme respiratoire : 1® dans les affections rénales ; 3* les affections cardiaques ; 3* les affections cérébrales ; 4* les toxiinfections et les intoxications.

I"" La forme la plus grave est celle qui est liée à la maladie rénale chronique non compliquée d'insuffisance cardiaque. On combat le trouble par le traitement de l'urémie rénale : émUsions sanguines^ régime laclo^hydrique. Seulement, comme le Cheyne-Stokes est d^ordinaire un accident ultime de l'urémie rénale, les médications demeurent impuissantes. Les tn;«clions de morphine (1 à 3 milligrammes), à* héroïne (1/2 à 3 milligrammes), donnent les meilleurs résultats, comme traitement palliatif. Les injections de sérum de chèvre ^ extrait de la veine rénale ne nous ont procuré aucun mieux. Dans les maladies rénales aiguës, le pronostic est moins grave, car les forces du malade ne sont pas encore à bout et les émissions sanguines abon* dantes ont chance de réussite. Seulement le Cheyne- Stokes est bien moins fréquent que dans les formes chroniques.

2® Une des variétés beaucoup moins gf*aves, est celle qui subordonne les troubles de l'insuffisance rénale à ceux de l'insuffisance cardiaque. Le sujet a un cœur très dilaté, plus ou moins arythmique, son foie est gros, les urines renferment deFalbumine en plus grande

i. Teissier. Acad. Méd., 6 octobre 4908.

quantité (de 30 à 40 centigrammes, le chiffre monte à i gramme et 2 grammes et au-dessus), les jambes sont enflées. L'insomnie est opiniâtre, l'agitation parfois extrême, la diurèse fait défaut. Chez plusieurs de nos malades, la quantité d'urine des 94 heures ne dépassait pas 300 grammes. Dans de pareilles formes où la distension cardiaque se surajoute à la lésion rénale, des résurrections peuvent être obtenues. Le double traitement dont nous avons maintes fois parlé : réduction de liquides parla diète hydrique ou laoto-hydrique (1.500 grammes dans les 24 heures, par verres à bordeaux, 3 à 4 jours de suite, avec un tiers, puis moitié de lait et digitaline cristallisée à doses infinitésimales et prolongées (1/10 de milligramme, soit V gouttes de la solution à 1/1000, 10 jours de suite, interrompre 3 à 4 jours et reprendre 10 jours), [l'association de cette double médication est susceptible de réaliser des miracles. Merklen avait jadis accusé la digitaline de produire de la dyspnée périodique ; aux doses très faibles et dans les conditions où elle e3t requise, rien n'est à craindre. L'adjonction de la théobromine ne sera opérée qu'à partir du 3* ou 4* jour, quand l'anurie est marquée; la médication du premier jour, en irritant le rein qui ne fonctionne plus, risque de produire la déchéance immédiate de l'organe. Chez un malade mourant, et qui n'uricait plus que 300 grammes, nous avons obtenu avec cette médication, le 1*' jour, 600 grammes de liquide, le 2' jour 700, le 3« jour 1.000. A ce moment, on ordonne, en plus de la digitaline et du régime lacto-hydrique, 50 centigrammes de théobromineàmidietlesoir.L'urinemonteàS. 000 grammes, puis 2.500 grammes. Le malade va bien mieux, il com-

mence à sortir et à se promener 3 semaines plus tard. Sous Teffet de fatigues et d^ëcartsde régime, il retombe quelques semaines plus tard ; les D** Magnier etLamotte (de Beauvais) qui traitaient le malade, affirment que sans une série d'imprudences répétées de sa part, le mieux qui équivalait à une résurrection aurait pu se prolonger bien plus longtemps. Il est à remarquer que de pareils succès ne s'observent guère que chez les sujets où des abus digitaliques n*ont pas été opérés antérieurement. De hautes doses de médicaments ont vite fait d'épuiser la musculature cardiaque et de la rendre insensible à une excitation digitalique ultérieure.

Nous avons observé chez de pareils malades des survies remarquables : variant de 15 mois à 4 ans et davantage.

La morphine peut être utilisée en injection souscutanée comme dans le Cheyne-Stokes d'origine rénale simple. Seulement on redoublera de précautions. Un cœur distendu supporte malaisément les hypnotiques à haute dose. On se contentera d'une dose de 1 à S milligrammesde morphine, de1/2àl milligramme d*hérotne Encore la dose de 1 milligramme de morphine peut*elle faire tomber un malade dans une somnolence profonde comme nous l'avons observé chez plusieurs sujets. Aux doses de S à 6 milligrammes donnés du coup, le remède devient dangereux. Avec 1 centigramme, la mort a pu suivre quelques heures plus tard.

Cette dose de 1 â 2 milligrammes est sans danger. Elle calme le malade, régularise la respiration. Il est

rare qu'il faille y recourir plus d'une fois dans les 24 heures. Ajoutons que la morphine ne calme pas seulement la dyspnée : elle apaise Texcitabilitë parfois extrême du malade. Celle-cïhpeut être telle qu'elle rejette à Tarrière-plan tous les autres phénomènes. Un jour, nous vîmes arriver chez nous un malade âgé de 72 ans, et souffrant soi-disant d'une maladie nerveuse que la valériane et les bromures ne parvenaient pas à apaiser. C'était, en réalité, un cardio-rénal atteint d'un rythme de Gheyne-Stokes. Il ne dormait pas les nuits, refusait de se coucher, ne décolérait pas le jour. 5 jours après sa visite à notre cabinet, il mourait subitement. Au médecin de songer à cette cause d'erreur. En dehors de la morphine, les autres moyens adjuvants : sirop d'èiher, inhalations (T oxygène, ne jouissent, en regard des médications précédentes, que^l'une action très précaire.

A partir du 8* au 10* jour, le malade remplacera son régime lacto-hydrique par une nourriture plus substantielle: une bouillie au lait sucré (350 grammes de lait dans la bouillie, matin, midi et soir), un verre de lait en plus à 10 heures et 4 heures (250 grammes), puis peu à peu en plus, à midi, riz au lait, crèmes cuites, pommes de terre cuites à l'eau sans sel, fruits cuits le soir, un œuf à la coque. En résumé, le régime alimentaire tel que nous l'employons chez les cardiaques.

Il va sans dire qu'en cas d*épanchements pleuraux, ascitiques, œdème dur des extrémités, le praticien devra provoquer leur évacuation par tous les moyens habituels. On sait, en effet, combien la présence d'un de ces obstacles peut entraver l'impulsion du muscle cardiaque.

ti4 LES MALADIES DU CŒUR ET DE L'AORTE

La continuation de la ^prescription digitalique empêche le cœur de se dilater à nouveau ; le régime de réduction (iacto-hjdrique)^ renouvelé une à deux fois par semaine, maintient fintégrité de la dépuration urinaire.

3« Dans les maladies cérébrales, le Clieync-Stokes ofTre une gravité très ini^gale au hasard de la maladie organique en jeu. Quand elle est peu étendue, la guérison peut s'ensuivre, comme Fraentzel l'a montré chez un infirmier atteint d'hémorragie cérébrale et qui reprit ses fonctions ou comme Taylor le constata chez un sujet qui avait fait un traumatisme crânien ^

Quand la lésion est étendue ou est d'ordre aigu, la mort est d'ordinaire rapide. Le médecin pourra avoir recours aux injections d'huile camphrée (I/IO d'huile éthéro-camphrée, éther et huile d'olive à parties égales). Là ponction lombaire ne semble.guère indiquée. Ou la lésion est minime et la ponction lombaire est inutile^ ou la lésion est étendue et la ponction lombaire demeure inefficace.

4'' Les toxi'infections et les intoxications ne livrent place à aucune considération spéciale. Il faut traiter la maladie initiale, supprimer Tagent toxique. Le Cheyne- Stokes a été rencontré dans la fièvre typhoïde, la diphtérie, la grippe (Huchard), la variole, le choléra, la pneumonie. En pareil cas, deux des facteurs dont nous avons parlé précédemment : d'une part raiïaiblissement cardiaque, de l'autre la toxi-infection combinent