V. — Le souffle systolique mitraL

Le souffle systolique mitral, disent les classiques, est vibrant, rude, en jet de vapeur, quand il est dû à une insuffisance d'origine endocardique, et lié à une lésion valvulaire directe; il est doux, profond et susceptible de disparition quand il est de nature fonctionnelle et produit, les valvules étant saines, par la dilatation de la cavité ventriculaire gauche. L'assertion en général est exacte, bien que sujette à des exceptions qui déroutent singulièrement le diagnostic. Dans notre travail sur les myocardites atténuées et curables, nous avons cité l'exemple d'un jeune homme réformé du service militaire pour une insuffisance mitrale d'origine endocardique; il présentait en effet un souffle mitrml en jet de vapeur qui persista très longtemps et disparut ensuite au bout de quelques années, à la suite d'un repos prolongé au lit, avec régime de réduction et digitaline à doses subcontinues. En réalité, il s'agissait d'une myocardite atténuée avec dilatation du

cœur gauche et insuffisance mitrale fonctionnelle. Ne nous basons donc pas sur les caractères du souffle pour opérer la distinction et attachons surtout de l'importance à la permanence du souffle lui-même. Un soufQe organique ne varie guère, un souffle fonctionnel parait, se dissipe, se fait entendre à nouveau.

1^ Souffle mitral organique. — Le souffle persiste ; il y a chances pour qu'il soit organique. En nous attachant d'une part aux antécédents, de l'autre aux signes concomitants, cherchons maintenant à quel type appartient le souffle ainsi x^onstaté. Une atteinte antérieure de rhumatisme articulaire aigu, de grippe, d'amygdalite grave, laisse présager un souffle d'origine endocardique; la présence d'un souffle systolique de l'aorte ferait pencher en faveur d'une insuffisance mitrale des artério-scléreux (Huchard), s'il no semblait pas que nombre de sujets rentrant dans ce dernier cadre ne sont pas plutôt des sujets atteints d'insuffisance mitrale ancienne, d'origine infectieuse, et devenus athéromateux sur le tard. Enfin si le souffle s'est produit à la suite d'un effort, on peut songer à une rupture valvulaire, celle-ci portant plus fréquemment sur les cordages tendineux que sur les muscles papillaires eux-mêmes.

1. L insuffisance milrale d'origine endocardique ne réclame aucun traitement médicamenteux tant que le oœur n'a pas fléchi ; c'est si peu une maladie que le professeur Bernheim (de Nancy) hésite à considérer certains souffles systoliques comme liés à une lésion organique (insuffisance ou rétrécissement). Un régime diététique normal, une hygiène surveillée permettront

au jtnjet d'atteindre TAge le plus reculé. Est-il soumis à des fatigues excessives, comme il est arrivé à des officiers et aux soldats en temps de guerre ? On pourra conseiller à titre préventif l'emploi de Y gouttes de la solution alcaline de digitaline cristallisée à 1/1000, deux jours de suite par semaine.

H. Vinsufflgance mitrale des arlério-scléreux (Huchard) serait due à la propagation mitrale des lésions atbéromateuses de l'orifice de Taorte (Hucbard). Le fait est possible, encore qu'exceptionnel. Le souffle systolique mitral associé à un souffle systolique de Taorte d'origine atbéromateuse, traduit plutôt l'existence d'une double lésion associée que d'une seule s'étant portée sur des orifices différents. Le souffle mitral est ancien et d'origine endocardique, le souffle aortique s'y étant superposé avec les lésions atbéromateuses sur le tard, ou bien le souffle mitral est de nature fonctionnelle et dû à un flécbissement myocardique survenu cbez un atbéromateux.

Dans les trois éventualités, le traitement est quelque peu différent. Quand le souffle mitral s'ajoute à une lésion albéromateuse de l'aorte, une question primordiale se pose. Le rein est-il participantou non à la lésion? Si oui, c'est le traitement rénal avec la tbéobromine et le régime lacto-végétarien si souvent recommandé par lluchard.

Le rein flltre-t-il normalement? La mc^dication, comme dans les cas d'atbérome localisé et de lésion mitrale bien compensée, demeure diététique et soumise aux conditions d'bygiène babituelles.

Si maintenant le souffle mitral superposé est doux.

aspiratif, variable, une dilatation ventriculaire est associée sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure.

m. L'insuffisance mUrale par tnipture de V appareil valvulaire s'observe à la suite d'un effort chez un sujet dont la tension artérielle est d'ordinaire élevée. Une douleur vive surgit avec dyspnée et tendances syncopales. L'auscultation laisse entendre un souffle systolique rude, en jet de vapeur. De Témoi des premières heures, le sujet peut se remettre et vivre longtemps encore. Deux cardio-rénaux ont semblé faire cet accident : l'un d'eux, en août 1911, court, portant sa valise à la gare de Bâle ; c'était un hypertendu. Un souffle mitral en jet de vapeur est constaté, deux jours après, par un médecin de Zurich ; le malade supporte bien sa lésion, aucun signe de fléchissement myocardique ; au contraire, des crises angineuses dont il était atteint diminuent d'intensité. En 1912 et 1913, plusieurs crises d'urémie. Mort en août 1914, à Londres, à l'âge de soixante et un ans.

Chez un autre cardio-rénal, âgéde cinquante-neuf ans, qui vit encore, un souffle mitral s'est également montré subitement à la suite d'une course, et ce souffle ne varie guère, mais son timbre est plus sourd, aspiratif. Là radiographie pratiquée par M. Desternes a révélé une dilatation considérable de l'oreillette ; il est à se demander s'il ne s'agit pas d'un souffle fonctionnel plus durable que d'habitude et se prolongeant depuis quatre ans. Aucune dyspnée appréciable, à peine une anhélation légère aux montées chez ce malade, qui se dit très bien portant.

2^ Le souffle mitral fonctionnel, au contraire du soufQe mitral organique qui ne réclame pas de digitale tant que le myocarde résiste, a au contraire besoin de la médication digitalique immédiate, car ce souffle annonce une dilatation cardiaque.

On a, il est vrai, décrit une insuffisance mitrale fonctionnelle d'origine spasmodique, qui se produirait à la suite d'émotions, chez les hystériques ou les névropathes.

Nous n^avons rien observé de pareil. Sans doute s'agit-ii, dans Tespèce, de bruits extra-cardiaques, le souffle étant plutôt post-systolique (Huchard) que systolique, et ne se propageant ni vers l'aisselle ni vers le dos. Aucun traitement n'est, du reste, opposable h cette forme de souffie.

Le souffle fonctionnel s'observe dans les dilatations ventriculaires gauches, celles-ci surtout fréquentes dans les cœurs rénaux, les myocardites chroniques, la symphyse du péricarde, Tinsuffisance aortique. Il a été signalé dans l'angine de poitrine. Cette dernière maladie se produisant dans diverses conditions : cœurs rénaux, myocardites, etc., et amenant, quand elle se prolonge, une fatigue du myocarde, il est naturel que, les cavités ventriculaires gauches se dilatant, un souffle systolique mitral puisse être perçu. Nous avouons toutefois ne pas Tavoir rencontré dans les crises angineuses, même subintrantes, quand la tare myocardique antérieure fait défaut. Un myocarde sain qui se fatigue, suite d'une crise angineuse, se contracte si faiblement, qu'un souffle fonctionnel mitral échappe le plus souvent à Toreille. Il semble parfois que la dilatation de l'oreillette soit plus accusée que celle du

ventricule. En pareil cas, la dyspnée serait moindre.

Ces formes plus obscures sont, avant tout, déeeiées par la radiographie.

Dans tous les cas où le souffle est entendu, aucun doute. Il faut une triple médication : le repos au lit, IS jours; le régime lacto^hydrique de réduction, 8 à 10 jours (pas plus de 1900 à 1500 ce. de liquide dans les ^4 heures) ; la digitaline cristallisée (solution alcaline à 1/1000) aux doses quotidiennes de V gouttes, 10 jours. Interrompre 3 à 4 jours. Reprendre 10 jours. Continuer 3 à 4 mois. Et ne jamais laisser, au bout de ce terme, un intervalle de plus de 10 jours entre les prises, lesquelles seront poursuivies indéfiniment de 5 à 10 jours, sinon le cœur se dilaterait à nouveau. A la médication digitalique on adjoindra, pour une quinzaine, les cachets de théobromine (2 cachets de 50 centigrammes). Le strophantut (extrait granulé de 1 milligramme, 2 par jour) ou le sulfate de spartéine (5 centigrammes deux fois par jour) seront prescrits dans les intervalles digitaliques. Si le souffle mitral résiste, suppression de la digitaline 3 à 4 jours et remplacer par de la caféine (une ou deux injections de 25 centigrammes, ou plutôt Viodure de caféine (eup* nine), une petite cuillerée à café à midi, et à la rigueur une autre à <5inq heures, dans un peu d*eau. Dans certaines dilatations cardiaques accusées, la caféine donne un coup de fouet, réduit le volume du cœur, et la digitaline, qui n'agissait plus, recouvre ses effets sur un cœur moins distendu. Il importe seulement, comme nous Tavons dit vingt fois, de ne pas ordonner de doses médicamenteuses tropélevées, qui risqueraientd'épuiser la contractiiité de l'organe. Deux à trois ventouses sco-

LES SYMPTOMES iM

riflées sur la région prëcordiale, la glace sur le cœur agiront dans le même sens cardiotonique.

YI. — Le souffle systolique de Taorte.

Le souffle systolique de Taortepeut indiquer un rétrécissement aortique, et cela arrive en effet. Bien plus souvent, il n'annonce qu'une paroi épaissie de la valvule sans aucun rétrécissement consta table. Là-dessus, les auteurs prétendent que s'il n'existe pas de rétrécissement vrai, le rétrécissement au moins est relatifs par production d'une large dilatation aortique sus-jacente. Cela peut être, encore qu'aucun signe ne permette souvent de reconnaître la dilatation annoncée et que la radioscopie même, qui induit si aisément en erreur, n'inscrive dans l'examen que des résultats négatifs.

En sorte que le souffle systolique de l'aorte se rencontre dans trois conditions déterminées : 1** le rétrécissement aortique; 2^ l'épaississement de la valvule sans dilatation de l'aorte; 3** l'aortite chronique avec dilatation du vaisseau.

Ajoutons le souffle extracardiaque post-systolique (Huchard) et non pas systolique, de la région aortique, dont le timbre aspiratif et la mutabilité, joints à son apparition non pas pendant, mais un peu après la systole permettent d'établir la nature. Si les médecins n'hésitent guère en sa présence, il n'en va pas de mémo du souffle systolique, plus rude et permanent qui dissimule une lésion plua ou moins accentuée. Chez les sujets jeunes, on prononce le nom de rétrécissement; chez les sujets âgés, d'aortite chronique.

il n'est guère laissé de place pour le souffle dû au

simple ëpaississeraent rugueux de la valvule et qui de tous est peut-être le plus fréquent.

Un mot sur chacun d'eux :

l^Le souffle du rétrécissement aortiqne vrai compte comme une rareté à l'état isolé ; d'ordinaire il est associé à une insuffisance aortique et ce sont les signes de cette dernière maladie qui tiennent le premier plan. Quand il est isolé, le rétrécissement s'accompagne à la palpation d'un frémissement cataire, le souffle est râpeux, granuleux (Huchard), pouls petit. Ce rétrécissement est congénital à titre exceptionnel, ou fait suite h un rhumatisme articulaire aigu. Aucun traitement spécial à cette forme qui se réclame du régime diététique habituel des affections cardiaques : c'est-àdire petits repas, boissons restreintes, exercice modéré. La médication digitalique njintervient que du jour oii le myocarde a fléchi, éventualité qui dans le rétrécissement aortique rhumatismal peut être reculée à très longue échéance.

^'^ Le souffle des épaississements valvulaires sans dilatation de Taorte. — Chez des sujets encore jeunes, des femmes de trente-cinq à quarante ans, ayant tendance à l'embonpoint, on observe ce souffle parfois rude et râpeux, pouvant se renforcer au niveau de la pointe et faire croire à une insufflsance mitrale surajoutée laquelle n'existe pas. Aucune gravité n'est attachée à ces souffles. Un dépôt athéromateux localisé produit ce signe morbide qui ne s'accompagne d'aucun trouble fonctionnel. Entre soixante et soixantecinq ans, il apparaît sur une aorte peu touchée par

ailleurs. Normale dans l'Âge adulte, la tension artérielle, à soixante-cinq ans, est celle de tout sujet à cet Âge. Si la dyspnée se surajoute au souffle, il convient d'en chercher la cause ailleurs, dans des troubles digestifs concomitants chez des si^ets jeunes, ou dans une insuffisance cardio-rénale, à partir d*un certain Âge. Pour le souflQe lui-même aucun traitement, les iodures, en dehors de la syphilis, restent à l'état de médication théorique. Le vice de nutrition qui a produit l'épaississement valvulaire sera plutôt corrigé par l'emploi de laxatifs et la prescription d'un régime alimentaire moins substantiel. On fera maigrir les obèses jusqu'à disparition de la dyspnée.

S"" Le souffle avec aortite chronique et dilatation de l'aorte. — Entre cette forme et la précédente prennent rang tous les intermédiaires, soit que la précédente demeure à l'état pur et sans aucun des signes qui caractérisent le type actuel, soit qu'il existe concurremment l'un ou l'autre de ces signes. Ils sont au nombre de deux principaux : la dilataiion de f aorte qui se traduit par la surélévation de Varière sous-clavière droite et le reteniisêemeni clangoreitx à éclat métallique du second bruit aortique. Nous ajouterions Vimage radioscopique si les dessins fournis par cette dernière n'étaient l'objet de confusions journalières.

Uinsufflsanee aortique avec soufQe diastolique est exceptionnellement une complication de Taortite athéromateuse, si tant est qu'elle y fasse réellement suite ; dans les 3/4 des cas où elle s'observe, elle se rattache à une aortite syphilitiqtte^ laquelle avant la réaction de Wassermann, a été trop longtemps méconnue au dé-

MALAOIB» »0 QCBUIl BT Dl l'aOUTB 13

in LES MALADIES OU CŒUR ET DE L'AORTE

triment des malades. Comme complications possibles du soufQe systolique de Taorte, il en est trois auxquelles il faudra toujours songer : 1^ la première a trait à un anévrysme de raorte. Les souffles sjstoliques à timbre rude chez les syphilitiques devront toujours être observés avec méfiance et suivis de près quant à l'évolution ultérieure.

Les deux autres complications qui accompagnent l'aortite chronique sont Vangine de poitrine et Vinsuffisance rénale avec l'hypertension artérielle habituelle.

L* angine de poitrine qui se juxtapose au souffle systolique de Taorte peut être d'origine syphilitique. C'est la première notion à vérifier, le traitement spécifique ayant pouvoir de faire rapidement rétrocéder les accidents. Les autres causes sont d'accès thérapeutique inégalement abordable. La douleur fait suite à une névralgie, que celle-ci soit d'origine émotive, digestive, rénale, hypertensive, myocardique, ou trouve la raison de sa fixité dans une véritable inflammation, une périaortite surajoutée. Les traitements seront commandés par les variétés causales. Le système des petits repas (un plat toutes les deux heures, des boissons modérées) et le repos au lit réussissent dans toutes ces formes. La Ihéobromine trouve son emploi dans les origines rénales, la digitaline dans les débuts de distension myocardique. Quand il existe une périaortite^ cette dernière se produit surtout à un &ge avancé, et tenace, permanente, en tant que douleur, s'exaspère en crises paroxystiques que les médications habituelles soulagent imparfaitement. Les injections hypodermiques de morphine (2 à 3 milligrammes toutes les 3 ou 4 heures;

apparaissent en pareil cas comme la médication de choix.

Quand elle est d'origine rénale^ la névralgie angineuse cède tout de suite à l'institution du régime hydrolacté avec repos ahsolu au lit. Môme si Taortite ne se compliquait pas de manifestations douloureuses, elle peut» en cas d'insuffisance rénale, provoquer des crises dyspnéiques qui se calment par la même médication, renforcée, si nécessaire, par la pratique d'une émission sanguine.

Toutes ces indications, le médecin saura y satisfaire sans difficultés, («a seule précaution qu'il lui conviendra de prendre aura trait au pronostic même ,du souffle systolique de l'aorte. Qu'il se garde du premier coup de conclure à un rétrécissement ou à une aortite chronique. Ce peut être un simple épaississement valvulaire, sans importance clinique et qui apparaissant dans un âge encore jeune, n'empêche nullement la vie de se poursuivre sans incidents et jusqu'à des limites normales.

VU. — Les dédoublements des bruits du cœur

et le bruit de galop.

I. Les dédoublements des bruits du cœur ne sont nulle part l'occasion d'un éclaircissement thérapeutique. Les ouvrages classiques les signalent, les décrivent, insistent assez peu sur les erreurs de traitement auxquelles peut conduire leur constatation.

Et pourtant que de fois le praticien n'ose se prononcer! U nous est arrivé d'être mandé par des confrères très distingués. Us constataient un dédoublement

du premier bruit, concluaient au galop, à rartériosclërose. £t en effet il y avait lieu d'hésiter.

Tour à tour nous étudierons les dédoublements du premier bruit et ceux du second bruit.

On tait que ces dédoublements sont dus au manque de synchronisme dans les claquements des valvules. Valvules auriculo-ventriculaires gauche et droite pour le premier bruit; sigmoFdesMe laorte et sigmoîdes pulmonaires pour le second bruit. Les changements de pression dans les cavités cardiaques, changements liés au mécanisme normal de la respiration, sont la cause essentielle de ces dédoublements qui peuvent être physiologiques ou tributaires de lésions vaivulaires ou myocardiques.

l"" Dédoublement du premier bruit. — Ghes les sujets normaux, particulièrement les nerveux et les femmes, le dédoublement du premier bruit atteint une grande fréquence. Supposons maintenant une tachycardie concomitante. Le rythme du galop est simulé à s*y mé< prendre. Nous savons que les classiques enseignent que le galop est un bruit à timbre sourd, un choc sensible a la palpation, que l'écart dans le galop qui sépare le bruit surajouté du bruit normal est plus marqué et qu'il existe d'autres distinctions plus subtiles encore. En fait, Tauscultation la plus attentive risque de ne pas fournir la clef du problème. D'autres éléments d'information doivent prendre place.

En premier lieu, Vâge du malade. Chez les femmes qui approchent de la cinquantaine, on pourrait croire à un cœur rénal. Si Ton objecte que le ventricule gauche

LES SYMPTOMES i97

n*est point hypertrophié, nous pourrons répondre que ce n'est point là une raison. Maintes fois l'hypertrophie du cœur est peu accentuée dans la néphrite interstitielle et sa constatation est délicate. Une autre source de renseignements fournit une lumière plus nette, nous voulons dire l'état de la tension artérielle.

Seulement ne nous laissons pas induire en erreur. La tension maxima peut être surélevée du fait de la fatigue, de l'émotion, du travail digestif. Si elle marque ââ à 24 ne concluons pas trop vite. Prenons la tension minima. Si elle dépasse ii h 13, méfions-nous. C'est un chifTre élevé et moins soumis comme le maxima, aux fluctuations nerveuses du sujet. Quant à l'albumine n'insistons pas. Des nerveux en présentent, qui digèrent mal, et des rénaux maintes fois en sont atteints» Le dosage de l'urée dans le sang fournira des résultats plus décisifs.

On comprend combien différera le traitement suivant les conclusions adoptées. Une nerveuse sera soumise à un traitement hydrothérapique et une rénale au régime lacto-végétarien.

Les dédoublements tourmentent peu les malades ; ils ne les perçoivent point. C'est le médecin qui est inquiet. Le traitement consiste à rassurer tout le monde, à prescrire des préparations de valériane, a veiller au bon équilibre des fonctions digestives, à combattre la constipation, à ordonner, comme nous venons de le dire, ï hydrothérapie par douches tièdes à jet brisé de 33^ à 35^, 2 à 3 minutes de durée, si la femme est affaiblie; tièdes, suivies d'un jet frais (18^ à 20'') de quelques secondes de durée, si la résistance est meilleure ; froides de 12^ à 15<* si une bonne santé s'allie à

une nervosité exagérée. Les eaux de Divonne ont S^. Nombre de nerveux en reviennent remontés.

2^ Dédoublement du second bruit. — Si le dédoublement du premier bruit est le plus souvent normal, le dédoublement du second bruit est d'ordinaire pathologique. Néanmoins il se rencontre aussi chez des sujets sains, moins rarement peut-être que ne le pensait HuchardS mais assez fréquemment pour ne pas susciter tout de suite Tidée de la maladie organique qui produit ce rythme dans les conditions habituelles : nous voulons dire le rétrécissement mitral.

Dans le rétrécissement mitral accompagné d'un dédoublement du second bruit, on constate en plus de la dyspnée, un timbre éclatant du premier bruit a la pointe, voire un roulement présystolique.

La dyspnée du rétrécissement mitral appelle une double médication : le traitement digitalique systématique préconisé par Hirtz et Huchard. Ce traitement offre l'avantage d'allonger la pause diastolique et de permettre de ce fait une réplétion plus complète du ventricule, qui se laisse distendre lentement du fait du rétrécissement valvulaire;on administre un dixième de milligramme de digitaline cristallisée 3 à 4 jours par semaine et la dyspnée cède rapidement.

Seulement, il n'y a point que l'élément cardiaque. Le facteur stomacal joue un grand rôle dans la dyspnée, tout d'abord parce que les rétrécis mitraux souffrent souvent de troubles dyspeptiques et ensuite parce que

1. HncHARD. TraiU des maladieê du cœur et de Voùrle^ 1905, t. m, p. 591.

digérant même bien, la réplëtion alimentaire de l'estomac refoule par en haut le diaphragme et gène de ce fait le travail du cœur. La première condition qui s'impose est de ne tolérer que peu de liquide aux repas (un demiverre d'eau par exemple) et d'ordonner les boissons aux. heures intermédiaires : 1 verre d*eau chaude par exemple à 10 heures, à 4 heures et au coucher.

Eviter les aliments indigestes : pain, gl*aisses, fritures, pâtisseries, crudités, viandes trop denses.

Si la dyspnée persiste, régler les repas par séries de plats fractionnées toutes les 8 heures. A l'occasion administrer la digitaline par voie hypodermique.

Menu dun repas dans le dédoublement du rétrécissement mitral :

A 8 heures du matin, 4 heures du soir : 150 grammes cacao au lait.

il 10 heures du matin, 6 heures du soir : un œuf à la coque, 20 grammes de pain, un verre à bordeaux d'eau chaude.

A midi : 50 grammes de vol<iiUe rôtie, maigre de jambon, poisson cuit au court-bouillon, 30 grammes de pain, un verre à bordeaux d*eau chaude.

A 2 heures après-midi, 6 heures, 8 heures du soir : 6 à 10 cuillerées de purée de pommes de terre ou de pâtes (nouilles, macaroni) ou de légumes verts (salades cuites), ou de gâteau de riz ou de semoule, un verre à bordeaux d'eau chaude.

Cela fait environ 900 grammes de liquide, quantité suffisante, comme nous l'avons dit maintes fois, pour, un cardiaque.

On a encore décrit le dédoublement du second bruit dans la convalescence des mcUcuiies infecêieuses, la symphyse du péricarde (Potain), si tant est que ce dernier diagnostic ne soit pas souvent porté à faux, dans V hypertension artéi^ielle (Cuffer et Bonneau). Certaines myocardites chez des sujets âgés se traduisent à la fois par des extrasystoles et un dédoublement du second bruit. Nous en avons vu plusieurs exemples entre autres un avec M. le P' Legueu, chex un malade de Lisbonne atteint par ailleurs d*une affection prostatique.

Le traitement dans ces dilTérentes formel est celui de la maladie causale. La digitaline à faibles doses : V gouttes de la solution à 1/1000, 5 à 10 jours, interrompre 3 à S jours, reprise 5 jours, est en général la médication de choix.

Tout cela les médecins le mettent d'ordinaire en pratique. Nous n'insisterons à nouveau en terminant que sur la cause d'erreur signalée au début : le dédoublement du premier bruit avec la tachycardie chez des nerveux. De grâce, ne prononçons pas le mot d*artériosclérose et n^effrayons pas à tort les malades. Voilà une faute de pronostic qu'il importe de ne pas commettre.

Vf IL — Le bruit de galop.

Les discussions sur le bruit de galop rappellent les controverses scholastiques du moyen âge. Chacun parle, expose ses i^guments et affirme que la seule théorie admissible est la sienne. Pour nos lecteurs, un renseignement suffit : le bruit de galop est un signe

d'insuffisance myocardique. Les classiques décrivent UQ bruit de galop gauche et un bruit de galop droit. Ces distinctions n'intéressent pas le praticien. Huchard^ du reste avait une raison primordiale de ne point s'y arrêter. Pour lui, le galop droit n'existait guère. Chaque fois qu'il avait vu ce diagnostic posé, une erreur était enjeu et causait la confusion. Il s'agissait d'un bruit de galop gauahe chez un rénal méconnu et considéré comme dyspeptique.

En fait et pour le médecin, une seule question se pose : Le galop est-il le signe d'un fléchissement du cœur lié à une maladie passagère ou durable^. La maladie passagère, c'est une infection générale {scarlatine, pneumonie, fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire aigu) ou encore la tachycardie paroxystique. La maladie durable, c'est avant- tout la néphrite inters* tilielle, la myocardite chronique, la symphyse du péricarde (dans la péricardite aigué, par suite de Taffaiblissement dans la tonicité du myocarde, le symptôme avait pu être passagèrement observé).

Au point de vue pratique, le traitement est dissemblable dans ces deux formes. Aux bruits de galop passagers, c'est-à-dire liés à une maladie infectieuse aiguë ou à la tachycardie paroxystique, convient la digitale à faibles doses et administrée peu longtemps. Aux bruits de galop durables tributaires d'une maladie chronique, il faut la digitale à faibles doses toujours, mais prolongée avec de rares intermittences pendant toute la vie du sujet.

1. HccHARD. Traité clinique des maladies du cœur et de V aorte, t. III, p. 692 et Cansult. méd., 1904.

i* Bruits de galop liés à une maladie passagère. — Ces bruitB de galop dépendant en général des toxines infectieuses portées sur le myocarde, c'est le traitement de la maladie causale qui sera poursuivi. Pour la fièvre typhoTde eu telle autre maladie infectieuse, on continuera les bains toutes les 3 heures, tant que la température rectale atteint 39*. Seulement la température du bain sera légèrement élevée (28* à 30^) de manière à éviter les accidents de collapsus et la syncope. Si maintenant le cœur défaille et s'affaiblit de plus, on suspendra naturellement, mais l'interruption est exceptionnelle chez les typhiques baignés au début et aussitôt que le diagnostic est nettement posé (du 5* au Séjour).

Les autres médications et la diététique opposables au bruit de galop infectieux sont celles de la myocardite aiguC : vessie de glace sur le cœur, injections d'huile camphrée, caféine k faibles doses (0,2S) et non aux doses do 1 gramme, comme le recommandent encore des livres récents, régime lactO'hydrique avec quelques cuillerées de vin de Champagne. La digitale^ en tant que médicament cardiaque, retrouve tous ses droits ; dans la myocar^ie aiguë, sans bruit de galop, on pouvait hésiter sur la nécessité immédiate de son emploi. Lorsqu'un bruit de galop coexiste, aucun doute. La digitaline à faibles doses : Y gouttes de la solution à l/lOOO, 7 à 8 jours de suite, interrompre 3 à 4 jours. Reprendre 7 à 8 jours. Ainsi de suite de 8 à 15 jours, suivant la durée de persistance du galop. On interrompt 2 à 3 jours après sa disparition.

En dehors de la fièvre typhoïde, le sérum antidiphté-

rique (30 à 40 centimètres cubes) sera employé dans la diphtérie, les injections de collargol dans les états . septicémiques (6 à 10 centimètres cubes de la solution à i/100, en injections hypodermiques, voire intraveineuses), ou bien les fermentB métalliques plus actifs il semble (10 centimètres cubes en injections intramusculaires ou 5 centimètres cubes en injections intraveineuses tous les jours). Les injections de collobiase cTor sont très actives (1 à 2 centimètres cubes), mais provoquent souvent des frissons violents.

Si le malade ne prenait pas de bains, on ne commencera pas ces derniers à ce moment ; au contraire, le repos absolu lui sera commandé. Quelques gouttes d'adrénaline (solut. à 1/1000, X à XX gouttes) pourront être ordonnées comme cardiotonique dans les intervalles de la médication digitalique.

Rien d'inutile en effet comme la multiplicité des remèdes. Tout d'abord il n'est point sûr qu'ils agissent, administrés simultanément, dans le sens désiré. Et ensuite, la famille elle-même s'étonne et si le mieux ne se produit pas, les réserves de médications actives se trouvent épuisées bien vite, au grand ennui du médecin.

2* Bruits de galop liés à une maladie durable, — En général, il s'agit d'une néphrite interstitielle. Mais qu'une simple myocardite chronique soit en jeu, sans lésion rénale ou une symphyse du péricarde, le traitement est le même et s'inspire d'un principe primordial ; la maladie qui provoque le galop étant durable, le galop lui-même a tendance à se prolonger. La défaillance myocardique qu'il accuse doit donc être com-

t04 LES MALADIES DU CŒUR ET DE L'AORTE

battue sans relâche, et par la seule médication active : à savoir la digUaline à très faibles doses subcontinues. Jamais il ne faut suspendre entièrement. Le désordre cardiaque même en apparence dissipé, ne tarderait pas à reparaître. Il faut de faibles doses de digitaline, car la ûbre musculaire hypertrophiée dans la néphrite interstitielle est de qualité mauvaise. Elle s*est hypertrophiée à un âge avancé, a une tendance continue à se laisser distendre. D*autant que l'hypertension artérielle à peu près constante et souvent très élevée, en augmentant les résistances périphériques, aggrave de ce fait le travail du cœur.

La dose de 1/10 de milligramme de digitaline cristallisée est la préférable : soit V gouttes de la solution k 1/1000 : V gouttes 10 jours de suite à 10 heures du matin dans une cuillerée d*eau, interrompre 3 à 4 jours.

Reprendre 10 jours. Ainsi 3 à 4 mois de suite. Si ensuite le galop a disparu tout à fait, s'il ne se réveille pas à la marche, si les battements du cœur se contentent d'avoir cet éclat parcheminé et un peu sec qui dénote la perte de l'élasticité normale, on pourra réduire à S jours la durée de l'administration médicamenteuse, espacer les intervalles de la médication à 5, 8, 10 jours. Mais ne jamais dépasser ce dernier intervalle. Tant de fois et depuis si longtemps nous avons démontré que la digitaline ainsi administrée n'augmente pas la tension artérielle et qu'aucun risque nest à redouter, que nous ne reviendrons plus sur cette vérité clinique, si longtemps obscurcie au grand détriment des malades.

Si le cœur était dilaté, qu'il existe un gros foie, de

l'œdème malléolaire, des râles humides aux bases, le malade sera soumis en plus au régime diététique de réduction lacto-hydrique 10 jours et au repos au lit 3 semaines à 1 mois ; la théobromine sera prescrite aux doses de 50 c^tigrammes, deux fois par jour pendant 1 mois environ, pour favoriser la disparition des œdèmes.

Si le cœur n'est point dilaté, que le galop ne s'accompagne pas d'un fléchissement notable du myocarde, il sufQt de 10 jours de régime lacté (1 litre 1/2 de lait par jour) avec 10 jours de repos au lit. La théobromine sera prescrite dans les intervalles digitaliques. On pourra de même recourir à Viodure de caféine, une petite cuillerée à café dans un peu d'eau, qui exerce une action antidyspnéique remarquable et qu'il nous arrive même d'ordonner avec la digitaline, si le malade demeure oppressé (la digitaline le matin, l'eupnine à 4 heures; .

Dans la myocardite chronique et la symphyse du péricarde, le traitement est le même et la dilatation du cœur, qui est souvent surajoutée, se réclamera de la même médication.

Une règle diététique qui sera poursuivie pendant les longues années de survie qu'on est en droit d'attendre avec un tel traitement, cette règle s'applfquera surtout à ne pas tolérer de grandes quantités de boisson : 1 litre et demi est un maximum qui ne sera pas dépassé. Soit un verre de lait (250à300gr., au premier déjeuner et à 4 heures). Un verre d'eau (250 gr., au repas de midi et du soir), 250 grammes au coucher. Si le malade

prend des potages, la quantité de liquide du potage sera défalquée de la quantité de boisson permise.

Les Tîandes ne seront permises qu'après disparition du galop et en petite quantité (50 à 60 gr. de poisson ou de volaille. Le maigre de jambon bien que salé est souvent mieux toléré que les côtelettes grillées d'une fibre musculaire plus dense, partant qui augmente davantage le travail gastrique, au repas de midi). Des pâtes» purées, légumes verts (au beurre), fruits cuits, crèmes cuites composeront la base de Talimentation. On se méfiera des bouillons gras, des conserves, des crustacés, de la charcuterie (sauf le maigre de jambon), des viandes marinées, toutes substances riches en chlorures et en substances azotées toxiques. Une quantité de S & 6 grammes de sel sera, d'ordinaire, bien tolérée, après la disparition des œdèmes, et le galop s'étant dissipé, le chitTre normal de sel sera d'ordinaire rétabli sans inconvénient. La recherche de l'urée sanguine permettra d'énoncer des chiffres plus précis. En sorte qu'un menu pourra être composé ainsi qu'il suit :

Menu (tun bruit de galop {néphrite interstitielle).

Dix à quinze jours de régime lacto-hydrique ou lacté: 1.500 grammes de liquide par jour et par verres à bordeaux toutes les heures. Le malade garde le lit.

Au bout de 10 à 15 jours :

À 8 heures du matin et 4 heures du soir :

300 grammes de cacao au lait ou de café au lait ou de lait.

A midi (si le galop a disparu) : 50 à 60 grammes de viande tendre, poisson frais, cuit au court-bouillon ou

volaille rôtie, ou côtelette d'agneau grillée, pâtes (au beurre), entremets, 50 grammes de pain, 250 grammes d'eau.

Si le galop persiste, pas de viande. Un plat de pâtes et un plat de légumes, 50 grammes de pain, 250 grammes d'eau, gâteau de semoule ou une crème cuite. -

A 7 heures : potage mai gre aux légumes (200 grammes), 100 grammes d'eau. Un œuf frais ou une purée de pommes de terre.

A 9 heures : un verre d'eau ou de lait.

Si le malade demeure dyspnéique, après 10 à 15 jours de régime lacto-hydrique, on ordonnera de préférence le système des petits repas, en réduisant la quantité de boisson.

A 8 heures du mcUin et 4 heures du soir : 150 à 200 grammes de cacao au lait.

A 10 heures du matin et 2 heures après midi : 5 à 6 cuillerées de purée de pommes de terre ou de pâtes. Un verre à bordeaux d'eau.

A midi : un œuf frais, 20 grammes de pain. Un verre à bordeaux d'eau.

A 6 heures du soir : un potage maigre aux pâtes (150 grammes).

A9 heures du soir: ou un verre de lait (150. grammes), ou quelques cuillerées de gâteau de semoule ou de confitures. Un verre à bordeaux d'eau.

La quantité d'urée dans le sang sera d'un bon conseil : si elle dépasse 1 gramme, 1 jour ou 2 de régime hydrique (1.500 grammes d'eau, sans aliment quelconque) deviendront indispensables. Des émissions sanguines (iOO grammes tous les 10 jours) seront pratiquées, si le chitïro d'urée dépasse l'',50. En pareil cas.

on n^hësitera pas à laisser le malade au régime lactohydrique : 10, 15, 20 jours de temps. Les œufs et la viande seront supprimés pour plusieurs semaines. La constante d*Ambard, plus délicate à vérifier, ne sera confiée qu'à des mains averties.

Un mieux ne tardera pas à se produire, et quoi que prétendent des conclusions trop noires, la santé, une santé relative, il est vrai, sera reconquise pour des années.