X. — Llnsufflsance cardio-rénale

Une erreur est généralement commise en matière d*insuffisance cardio-rénale : on attribue au rein les accidents qui sont imputables au cœur. La diminution de la diurèse est imputée à la lésion rénale, alors que cette dernière est placée à l'arrière-plan, derrière la fatigue du myocarde, seule coupable.

Il arrive toutefois certaines conditions où le rein joue le rôle essentiel. Bien que le cœur soit remis d'aplomb, les accidents continuent. En sorte que pratiquement deux éventualités se font jour : 1® l'insuffisance cardio-

rénale avec insuffisance prédonoiinante du cœur; 2^ l'insuffisance cardio-rénale avec insuffisance prédominante du rein.

i"" Insuffisance prédominante dn cœur. — On sait que l'insuffisance peut atteindre les ventricules gauche ou droit, les oreillettes, ou la totalité de l'organe. La tachycardie, le galop cardiaque, un souffle fonctionnel mitral, sont les signes de l'insuffisance ventriculaire gauche, les œdèmes profonds ou superficiels, un souffle fonctionnel tricuspidien souvent difficile à distinguer du souffle mitral, indiquent la défaillance du ventricule droit ; l'arythmie est un signe d'insuffisance auriculaire. La dyspnée, se rencontrant surtout dans les insuffisances ventriculaires, se produit dans les insuffisances auricu» laires quand les autres cavités cardiaques tendent à fléchir. L'ensemhle des signes est plus ou moins réalisé dans l'asystolie totale (tachycardie, arythmie, souffles fonctionnels, dyspnée, œdèmes).

On ne comptera pas sur la constatation ou l'absence de l'arythmie pour admettre ou rejeter un diagnostic d'insuffisance cardiaque. L'arythmie peut faire défaut, aussi bien, mais plus rarement dans les lésions mitrales que dans les lésions aorliques. Nous avons jadis relaté rhistoirè d'une jeune femme soi-disant atteinte de péritonite tuberculeuse. En réalité, elle avait un rétrécissement mitral avec dilatation des cavités droites. Un foie cardiaque avec périhépatite et ascite avait fait suite. Il suffit d'instituer le régime causal pour amener une guérison rapide.

Dans les insuffisances cardiaques, ce n'est point l'arythmie qui permet de voir clair. Ce sont d'autres

LES SYMPTOMES ti7

signes : le bruit de galop (qui déjà commaDde la digitaline à faibles doses subcontinues) et les signes de fléchissement des cavités (soufiQes systoliques fonctionnels, pointe du cœur en^dehors du mamelon, râles humides aux bases, foie gros, œdème prétibial, urines albumineuses).

Chacun de ces signes livré à lui-même peut induire en erreur. Un souffle systoiique mitral peut tenir à une ancienne insuffisance mitraie d'origine organique et méconnue jusque-là. La déviation du cœur peut être plus apparente que réelle, les râles humides des bases peuvent dépendre d*une bronchite antérieure, chose fréquente chez les vieillards. Cette cause d'erreur est même très répandue ; l'interrogatoire des antécédents, Taveu des bronchites anciennes, l'insuccès de la médication digitalique et du régime lacto-hydrique sur les râles, autant de lumières sur l'origine du mal. Un foie gros peut résulter d^habitudes alcooliques, l'œdème prétibial de varices, l'albuminurie d'une néphrite préexistante. Celle-ci en général étant de nature interstitielle, l'hypertension artérielle et le bruit de galop ont fait suite. La dilatation des cavités cardiaques a pu ensuite réaliser une congestion rénale d'origine passive et réclamer pour son compte une certaine quantité de l'albumine constatée. Toutes les variations considérables de Talbumine indiquent en général une congestion rénale superposée d'origine cardiaque. La constante d'Ambard subit des modifications journalières.

Nous avons cité l'exemple d'un aortique qui en période de dilatation cardiaque avait un indice de filtration rénale égal à 0,15. Dix jours plus tard, sous l'effet du régime lacto-hydrique et du repos au lit avec digita-

2i8 LES MALADIES DU CŒUR ET DE L'AORTE

line^ cet indice de ûltration rénale était remonté à l'unité, chiffre normal.

C'est sur l'aBSOciation des signes que le diagnostic étant assis, le médecin édifiera son traitement. Le régime lactO'hydrique de réduction (1.200 grammes à 1.500 grammes de liquide en tout composé de 1/4, puis l/3> puis 1/2 de lait, 3 à 6 jours ; puis lait pur 3 à 4 jours, puis régime lacto-végétarien (Huchard) combiné avec le repos absolu au lit 18 à 20 jours et l'emploi simultané de la théobromine (2 cachets de 50 centigrammes) et de la digitaline (solution cristallisée à 1/1000, Y gouttes, lOjours, interrompre 3 à 4jours, reprendre 10 jours sans jamais suspendre tout à fait, en réduisant la durée à 8 ou 6 jours au bout de 3 à 4 mois, et en ne laissant pas un intervalle de plus de 10 jours), toutes ces médications ont vite fait de remtsttre le cœur. Au bout de 3 semaines à 1 mois, on diminue les prises de théobromine pour ne les prescrire que dans l'intervalle digitalique.

Si le cœur trop distendu ne répond pas à l'excitation digitalique, trois armes sont à la disposition du praticien : 1® rapplication d'une vessie de glace sur le cœur ; 2* une émission sanguine^ 3 ventouses scarifiées audessous du cœur (laisser la place pour la vessie de glace) et 3 à 6 ventouses scarifiées sur les reins ; 3® l'emploi de la caféine à faibles doses 0,36 à 0,40, iodure de ca* féine, eupnine (une cuillerée à café à 10 heures dans un verre d'eau) 3 à 4 jours de suite et toujours continuer la théobromine à midi et à 6 heures. Au bout de 3 k 5 jours, interrompre la caféine et revenir à la digitaline qui cette fois pourra recouvrer sa puissance d'action.

Aussitôt le cœur renforcé, la sécrétion rénale s'opère

Dormalement et la meilleure manière d'en obtenir la continuation parfaite eat de s'adresser, sans l'intefrompre, et en la prolongeant pour toute la vie, à la médication que nous venons d'exposer.

2*" Influence prédominante du rein . — Le cœur est régularisé, il bat normalement sous l'effet de la médication précédente, mais les crises dyspnéiques persistent, des crises à paroxysmes nocturnes dont l'apparition jure avec l'apparence normale du cœur et le jeu libre des poumons. Une analyse du sang révèle une quantité d'urée variable, parfois élevée, dans d'autres cas normale et ne dépassant pas 0'',30 à 0^%40. On peut avoir des crises de dyspnée urémique sans augmentation de l'urée sanguine. Nous avons insisté sur le fait^ Huchard jadis appelait ces dyspnées toxi-alimentaires ; ne préjugeant pas de la nature du poison, ce terme valait mieux. Aussitôt que le malade reprend quelque nourriture, même un simple potage non salé, la dyspnée se fait jour. Seul, passe le lait mêlé à l'eau, et avec peine le lait pur.

Le cboix est triste : ou dépérir de faim ou succomber aux accidents qui compliquent la dyspnée. La médication précédente sera instituée, mais avec quelques modifications. Tout d'abord le régime alimentaire ne pourra guère comporter qu'un litre et demi de lait, un ou deux potages sucrés aux farines alimentaires, quelques pommes de terre bouillies, de la marmelade de fruits sucrée (préparée à la maison, car nombre de

1. Ch. Fibssinobr. L'absence d'azotémie ne signifie pas absence de dyspnée urémique. J. des Pratic, 1916.

confitures du commerce sont sucrées avec la saccharine, irritante pour le rein). Si la dyspnée revient» recourir au régime iacto-hydrique. La digitaline, si le cœur est résistant, s'il n'existe plus ni galop, ni souffles fonctionnels, ni extrasystoles, ni arythmie, sera réduite à une durée de 3 à 5 jours au lieu de 10 jours (toujours V gouttes de la solution cristallisée à 1/1000), la théobromine sera ordonnée comme avant. Le repos au lit sera prolongé trois semaines, un mois, pour éviter l'action congestionnante du froid sur le rein.

Nous avouons n'avoir retiré que des effets nuls ou fâcheux de Vopolhérapie rénale : ou le remède n'agit pas ou la dyspnée augmente (ingestion d'extrait sec de rein, 0>',50 k 1 gramme, macération de rein de porc (P' Renaut de Lyon), injection de sérum de la veine rénale, 15 à 20 centimètres cuhes (P*" Teissier de Lyon).

Les remèdes héroïques contre la dyspnée sont à la fois Y émission sanguine (6 à 12 ventouses scarifiées sur les reins) qui ne peut être répétée indéfiniment (6 ventouses le !•' jour, 4 le 3' jour, 2 le 5* jour) et les injections sous-cutanées de morphine. Ici le remède doit être employé avec prudence. Une fois qu'un cœur a été dilaté, une injection de 1 centigramme peut entraîner la mort. Nous ne saurions trop revenir sur une vérité dont à tout instant l'évidence s'impose par un nouveau désastre. De petites doses de morphine (1 à 2 milligrammes toutes les 3 heures) sont sans danger aucun et la sécrétion urinaire n'en est que très peu entravée. On montera à 5 milligrammes le soir pour un cardio^rénal qui n'a jamais présenté de stases d'origine cardiaque. Des maîtres continuant d'ordonner la morphine aux doses

classiques de i centigramme, nous nous permettrons de prémunir les praticiens contre un danger dont» en cas d'accidents, ils seront seuls à supporter les risques. Ajoutons de petits moyens supplémentaires : l'expression d'un ballon cCoxygène sous les narines du milade, les injections d* huile camphrée (1/10) qui en cas de faiblesse sont associées aux injections de morphine. Les hypnotiques habituels(Teronal, chloral, etc.)» ou demeurent sans effet, ou abattent le cœur. Il est plus sage de n'y point recourir. Un malade, aortique, âgé de 42 ans, avec insuffisance cardiaque reçoit par exemple une injection de sedol. Anurie immédiate et mort les jours suivants.

i:hai'ITIik iv les formes morbides

- Les affections congéaitales da cœtir.

Gliniquement, le im^dccin n'a qu'à s'occuper dfl deux afTeclioQS congénitales dti c^ur : 1° la muiadie de Roger, liée à I iuocclusion du seplum inlerveolriculaire ; 2" le rêlrêcinsemenl de l'artère pulmonaire.

La maladie de Roger se traduit par l'existence d'un soufQe systolique râpeux, occupant h partie moyenne de la région précordiale ; ce souffle est si intense qu'il Be propage à la base, à la pointe, dans la région dorsale et peut mCme ôtre entendu à distance. La cyanose est exceptionnelle, la dyspnée absente et la survie très longue. Une femme de trente ans, que nous avons vue avecleO'J. Weil. avait eu une grossesse sans le moindre trouble cardiaque ; quelques années plus tard elle succomba & une népbrito chronique avec anasarque. L'o (ils de médecin a fait son service militaire snnsaccidents'.

Le rétrécissement de l'artère ptil,

se dit-

tingue par nn frémissement cataire et un eouffle systo- [iqne dans le deuxième espace intercostal gauche En outre, la cyanose (maladie bleue) est habitui^lle et la dyspnée précoce. NouslaisBonsdecùtéles/'ormesineompltle$ : celles où l'un des symptômes, cyanose ou souille Tonl défaut, et les cyanoses tardives où la cyanose ne parait qu'Jt uo âge 1res avaocé. par suite de l'augmentatioD de pression dans l'oreillette droite, qui refoule, à travers un trou de Botal incomplètement fermé, le san^ de iDreillette droite dans l'oreillette gauche.

C'est dire que nous ne parlerons pas de la peTSittance du trou de Bolat, qui. en tant que lésion isolée, ne donne, le plus souvent, lieu à aucun souffle ni de la }>fir!>i.tlfince du canal artériel qui serait révélé par la présence d'un souilla intense h la partie postérieure du thorax et à gauche de la colonne vertébrale. Ces lésions can^énitalea sont, du reste, souvent associées les unes auK autres et l'interprétation des signes cliniques laisse toujours prise & quelque doute.

Ua fait d'une simple oyanose, n'allons, par exemple, point conclure k un rétrécissement de l'artère pulmonaire. Les crises d'asthme, liëea ou non k une hypertrophie du thymus, les accès d'éclampsie, les déviations rochitiqu'ts. In tuberculose pulmonnire, les diarrhées cholériformespouventdonnerlieui) la cyanose. Les cardiopathies acquises à la période d'asyslolic la produisent également. Kt puis il peut s'agir de tout autre chose: d'une cyanose avec grosse rate, polyglohulie, comme d&BB les cyanoses congéuitales; mais la maladie est l'expression d'un troubb de l'hématopoièsc, survient tardivement entre 40 et KO ans et enlraloe la mort en quelque* années.

On connatt la fréquence de Vhéréd(h$yphili$ et de la tuberculose dans Tétiologie des maladies congénitales du cœur. Il existe donc, au moins pour l'hérédo-syphilis, un traitement prophylactique qui consiste à soumettre la mère au traitement mercuriel durant la conception. Il seraplusdifficile maintes fois d'éviterlaconlapton tubm*culeuse et tous les soins hygiéniques n*y parviendront pas toujours. Le traitement curali frise non la lésion naturellementincurable» mais les symptômes fonctionnels.

Ceux-ci sont à peu près nuls pour la maladie de Roger, puisque les malades ne s'en aperçoivent pas. Le myocarde viendrait-il à fléchir, nous entrerions dans le traitement habituel de Tinsuffisance cardiaque.

Dans le rétrécissement de Vartère pulmonaire avec cyanose, on évitera avant tout le refroidissement. La broncho-pneumonie et la tuberculose pulmonaire sont une double complication à redouter; on en avisera la famille en phrases enveloppées, d'autant .que, dans les formes complètes, il est rare que la vie dépasse la quinzième ou vingtième année.

Il nous a semblé que les crises d'asthme fébrile simulant la broncho-pneumonie, caractérisées par une dyspnée vive, de la fièvre à 39^, des sibilances généralisées et se jugeant en 4 à 5 jours par le retour à la normale étaient assez fréquentes, en dehors de toute défaillance du myocarde, chez les enfants atteints d'affections congénitales du cœur.

En pareil cas, la complication est beaucoup moins sérieuse. En tout état de cause, gardons-nous de pronostics absolus, surtout dans le sens fâcheux. Dire à une famille dont le nouveau-né a un rétrécissement de

LES FORMES MORâlDES Ht

l*artère pulmonaire qu'il aura de la peine à vivre est 8*expo8er à se voir immédiatement supplée par un confrère plus optimiste, ou qui voile avec plus d'habileté la vérité du lendemain.

Les paroxysmes dyspnéiques seront évités dans la mesure du possible, si le médecin pare, chez le nourrisson^ k toutes les causes d'agitation et de cris (maillot peu serré, alimentation au sein, éviter les troubles dyspeptiques).

Se produit-il des hémoptysies^ des épistaxis, des hémorragies gingivales, le repos absolu^ une potion avec un peu d'opium, voire une injection de morphine (1/3 à 1/4 de milligramme, au-dessous d'un an, 1/2 milligramme, h 1 an), calmeront les accidents.

Plus tard, pas de fatigues, pas d'internat. Se garer des maladies infectieuses (rougeole, coqueluche, bronchite), isoler par conséquent l'enfant des agglomérations urbaines.

Pas d'efforts, des mouvements mesurés, une marche lente, des exercices respiratoires, — une inspiration profonde suivied'expiration prolongée, — tousleslOOou 150 mètres de promenade; les inspirations devront être faites par le nez et h la bonne saison, de façon à éviter l'impression d'un air trop froid sur les bronches.

Le moindre mouvement fébrile sera combattu par le repos au lit et l'emploi de boissons tièdes. Des bains tièdes à 36^ ou 37"" seront ordonnés dans les bronchopneumonies, et, toutes les trois heures, tant que la température atteint 39^, cataplasmes sinapisés chauds autour du thorax dans les crises d'asthme, lait mêlé

¥ALADIIB DU COTOR fT Dl l'aORTK 15

d'eau comme boisson. Potion arec de faibles doses d*iodttre de potassium (0«'plO à 0>',âo). On se méfiera des bains froids. £n cas de dyspnée, les infections d* huile camphrée seront pratiquées ou encore les if^'eclions de morphine à très faibles doses (au-dessous de 1 millifframme) et répétées 3 et 3 fois dans le jour.

Les crises asysioliques qui apparaissent se recommandent de la thérapeutique habituelle. Les doses de digitaline cristallisée de V gouttes, chez l'adulte, seront réduites à l ou II gouttes et données de la même manière : 5 à 10 jours de suite avec interruption de 4 jours et recommencer ainsi de longs mois.

Dans certains cas, en dehors même des troubles asystoliques, il peut exister une albuminurie orthosiatique liée, sans doute, à un certain degré de congestion vei* neuse des viscères abdominaux qui s'exagère dans la station debout (Parkes, Weber). Le repos, une alimentation peu irritante, de l'eau comme boisson, à la rigueur, une saison à Saint-Nectaire, si les parents insistent, tel sera le conseil formulé.

Le mariage sera permis à un sujet atteint de la maladie de Roger qui n'a jamais présenté de troubles d'insuftisance cardiaque. Dans les cas de rétrécissement de lartère pulmonaire, la question n'a guère lieu dose poser, les malades étant, le plus souvent, dans un état de santé précaire» si déjà le mal ne les a pas emportés.