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demeure vraie, des angines de poitrine organiques et nerveuses, la cause qui provoque les premières est loin d^étre unique. La coronarite, sur laquelle Huchard a tant insisté, n'est qu*un des éléments du chapitre éliologique. 11 y en a d'autres. Si nous établissons parmi les angineux une échelle de gravité décroissante, nous en observons six classes : l*" les angines par coronarite ; i"" et 3" les angines des aortiques et par myocardite ; 4^ les angines de la néphrite interstitielle ; S* et 6* les angines des aérophages et des obèses ^

Tous tes sujets offrent le caractère primordial de la grande angine de poitrine : la provocation de la douleur et le sentiment d'angoisse sous Tinfluence de la marche ou^*un effort. Dans la grande majorité des cas, cette règle qui suffisait à Huchard pour poser le diagnostic, continue à recevoir sa confirmation clinique. Un angineux dont la douleur et l'angoisse s'éveillent, par la marche ou une contraction musculaire violente annonce un myocarde qui se surmène au niveau du ventricule gauche. Au moment où la fatigue réduit la faculté de vaincre les résistances périphériques, la crise se déclare. Un grand nombre de malades dont le myocarde tend à fléchir, n'éprouvant pas la douleur angineuse, il résulte, pour la production de celle-ci, la nécessité d'un autre facteur que l'élément myocardique lui-môme : le concours de Télément nerveux est indispensable. Qu'il s'agisse d'une névralgie localisée aux filets nerveux périaortiques ou au cœur lui-même, que nous importe ! Dans l'espèce, le siège de la névralgie

i. Ch. Pibssingbr. Les formes curables de la grande angine de poitrine. Acad, de Méd., oct. 4912.

LES FORMES MORBIDES 28i

importe peu. 11 nous suffit de connaître qu'elle existe et que des causes toxiques, infectieuses, réflexes ou simplement morales, ont pu la mettre en jeu. Ceci pour montrer tout de suite que si l'élément myocardique réclame sa place dans le traitement, le facteur nenreux lui-même ne doit point être négligé. Seulement on agira sur lui par voie de réconfort, en soustrayant le malade aux causes d'émotion ou de fatigues et on ne l'enverra pas sans une minutieuse investigation préalable, à une station hydro-minérale.

Au gré des six formes morbides que nous avons énumérécs, le traitement myocardique diffère essentiellement et ce sont ces variétés de médication qui ne figurent pas avec les diversités de leurs détails dans les traités classiques, que nous croyons utile d'exposer ici. La médication générale, au surplus, est très écourtée dans sa description d'ensemble. En sorte que nous aurons à instituer une thérapeutique double : celle qui convient aux angineux, en général, et celle qui est spéciale à chaque forme particulière.

1** Tbaitbmbnt gbnbral. — Le traitement général opposé à la grande angine de poitrine consiste essentiellement en trois médications, dont la première seule est bien connue : nous voulons dire l'emploi desnitrites (inhalations de nitrite d'amyle ou trinitrine) (III à IV gouttes de la solution à 1/100 3 fois par jour) et de la morphine (injections de 1 milligr. toutes les 3 heures dans les crises subintrantes) et dont les autres rendront les plus grands services à ceux qui voudront bien les employer : nous entendons le repos prolongé au lit qui

sera poursuivi de quinze jours à un mois et le système des petits repas composés dTun plat et répètes toutes les 2 heures, de manière à parfaire à la fin du jour un ensemble de 7 repas. Ce système des petits repas peu abondants offre lavantage d*éviter la distension stomacale, dont le retentissement sur la douleur angineuse est si manifeste. A partir de 8 heures du matin : toutes les 2 heures, soit : un lëgume ou des pÂtes 60 grammes à 80 grammes (4 à 5 cuillerées à soupej environ et un verre à bordeaux d'eau chaude, soit 60 grammes d'entremets sucrés ou de fruits sucrés, suivis de leur verre à bordeaux d*eau chaude. Une tasse de cacao au lait de 150 grammes peut être ordonnée deux fois par jour; à midi : 50 grammes de viandes tendres (volaille rôtie, poisson, jambon) seront supportés, lorsqu'une bonne dépuration urinaire s'associera à une résistance suffisante du myocarde. Le verre à bordeaux d'eau chaude sera administré après chaque plat solide. 60 à 80 grammes de pain par jour.

En général, l'amélioration est immédiate. 11 n'est guère qu'une catégorie de sujets qui ne tire qu'un bénéfice précaire de la médication : la coronarite syphilitique. En pareil cas, le traitement spécifique est de rigueur. 11 n'est pas exact de prétendre que le mieux obtenu par le séjour au lit cède aussitôt avec la reprise de la marche. Sans doute chez de nombreux sujets, il en va ainsi ; mais nous avons obtenu maintes fois, des atténuations durables.

2® Traitements particuliers. — A côté des nitrites et de la morphine qui agissent surtout sur la douleur ellemême, chaque variété d'angine de poitrine reçoit en

plus une médication qui lui est spécialement destinée.

l<»La coronarite est en général d'origine syphilitique. Dans Tathérome, Tobstruction complète des coronaires n'existe guère ; nombre de vieillards présentent un rétrécissement athéromateux très serré des coronaires sans avoir jamais souffert d'un accès angineux. L'angine de poitrine par athérome est aussi exceptionnelle que l'insuffisance aortique d'origine artérielle. L'une et l'autre, quand elles existent, reconnaissent comme cause habituelle la syphilis. Celle-ci détermine la production de plaques fibroîdes et exubérantes qui rongent les valvules aussi bien qu'elles obturent complètement les coronaires.

Chez un homme jeune atteint d'angine de poitrine, cherchons toujours la syphilis. Multiplions les réactions de Wassermann et ne nous arrêtons pas au diagnostic d'aérophagie — l'autre origine habituelle de Tangine de poitrine chez les sujets jeunes, — qu'en désespoir de cause et quand il est péremptoiremeut prouvé que la syphilis est hors de partie. Celle-ci, dûment établie, un traitement institué à temps amènera la guérison presque à coup sûr. Sur 10 malades ainsi traités, nous comptons 9 guérisons, nous entendons l'absence complète de tout rudiment de crise depuis trois ans, alors que préalablement les accès étaient à peu près quotidiens. Contre les accès qui pourraient persister, la théobromine et la trinitrine sont les remèdes les plus efficaces.

2* Les angines des aortiques*^ peuvent comme les

1. Noag parlons ailleurs du traitement des crises anginenses qui accompagnent Taortite aignd. Voir page 304.

28i LES MALADIES DU CŒUR ET DE L'AORTE

précédentes reconnaître pour cause une coronarite syphilitique surajoutée. Il existe en général un soufiDe diastolique concomitant ; d'autres fois, on ne trouve pas de souffle et la douleur est vive, exagérée par les mouvements et persistant sourdement dans Tintervalle. Une péri-aortite est sans doute en cause. Le traitement varie suivant les causes. En dehors de la coronarite, la douleur peut résulter de l'excès de tension intra-cardiaque qui suit le reflux de l'ondée sanguine à travers les valvules insuffisantes. Si le sujet est syphilitique, le traitement spécifique améliorera la situation et les douleurs seront moindres. En tout état de cause, Tiodure de potassium, aux doses moyennes de i gramme, rendra des services, les hautes doses de 3 à 6 grammes, provoquant maintes fois de Tintolérance. Parfois même il faudra descendre à 30 et âO centigrammes surtout si le rein est concurremment touché. Le remède est continué 20 jours par mois en général.

Les angines de l'insuffisance aortique sont peut-^tre les plus tenaces, toutefois un repos suffisant de 6 semaines à 2 mois au lit a pouvoir d'atténuer cette sensibilité myocardique qui se réveille à chaque reflux de liquide propagé avec violence.

3* Les angines des myocardites cessent d'ordinaire, comme Huchard l'avait bien vu, à la dilatation de l'organe et à rinsuffisance mitrale fonctionnelle qui se produit. Ce n'est point toutefois là une règle générale. Avec notre regretté maître, nous avons soigné un malade âgé de 6S ans, qui tout en ayant un cœur insuffisant et tous les troubles de Thyposystolie n'en a pas moins gardé ses accès angineux jusqu'au dernier

jour. — Les sujets présentent en général un cœur peu * atteint, légèrement arythmique coupé d'extrasystoles ; ou bien il n*existe qu'un certain degré de tachycardie : 88 à 90 pulsations h la minute — La digitaline à doses très faibles (1/iO de milligr. 3 à 4 jours par semaine) adjointe h la théobromine (3 cachets de 50centigr. par périodes de 40 jours espacées de quelques jours) est sus* ceptible de produire des améliorations, mais celles-ci sont incertaines. Le repos au lit pendant 1 mois est encore le meilleur moyen de réduire la douleur de ces sujets qui, en dépit de leur âge avancé, semblent avoir à côté d'une lésion myocardique peu profonde un système nerveux singulièrement vulnérable et très excité au niveau du cosur.

4* Dans la néphrite intersliiielle, les malades possèdent un moyen de guérison spontanée de leurs crises douloureuses. C'est de faire une rupture valvulaire à la suite d'un effort. Deux malades qui avaient une tension artérielle élevée (25 à 28), se sont remis de la sorte : l'un à la suite d'une course, l'autre en portant d'un pas rapide un sac de voyage à la gare. Du coup, chez l'un et chez l'autre est apparu brusquement un souffle d'insuffisance mitrale qui n'existait pas auparavant. Ce souffle en jet de vapeur revêtit un timbre musical et ne disparut jamais.

L'orthodiagraphie faite par M. Desternes sur l'un d'eux a montré une dilatation considérable de l'oreillette. Depuis trois ans que cet accident s'est produit, le premier malade va beaucoup mieux. Il a toujours sa néphrite et sa tension surélevée, mais le cœur bat régulièrement en dépit du souffle d'insuffisance et les crises

n'existent plus. L'autre de ces malades très amélioré pendant cinq ans a succombé à une crise d'urémie en août 1914 lors d'un voyage en Angleterre. La diminution de la pression intra-ventriculaire consécutive à l'insuffisance de la valvule mitrale, voilà sans doute la cause des améliorations obtenues. Rappelons que Huchard avait déjà signalé des faits de cet ordre.

Quant aux néphritiques qui ne trouvent pas de soulagement dans la production d'une insuffisance mitrale soit traumatique, soit fonctionnelle (par dilatation de l'organe, comme dans les myocardites), le régime lactovégétarien par le système des petits repas, les laxatifs fréquents, l'emploi de la théobromine et de la digitaline (cette dernière, 1/10 milligr. de 3 à 3 jours par semaine), assurent une amélioration à peu près constante.

5® et 6^ Avec les obèses et les aérophages dont il nous reste à parler, nous entrons dans un domaine plus lumineux — où la guérison est la règle. — Cest merveille, en faisant maigrir un obèse, de voir ses accidents angineux disparaître avec rapidité. Le système des petits repas suffit à amener cet amaigrissement ou encore le régime d'amaigrissement que jadis avec Hucbard, nous avions emprunté à M. Albert Robin et auquel nous adjoignons l'emploi de la tbéobromine pendant 1 mois (0 gr. 50, 2 fois par jour). Tout angineux qui dépasse le poids normal devra subir une cure d'amaigrissement dont la limite sera établie par la disparition des crises. Lorsqu'une^ néphrite interstitielle se surajoute à l'obésité, l'amélioration se produit également, la guérison définitive est malheureusement plus rare. Aux obèses guéris de leurs acci-

dents angioeux, nous recommandons une grande prudence. Alors que depuis 3, 4, S ans aucune crise n*est survenue, un effort peut néanmoins amener une syncope mortelle. C*est rare, nous l'avons observé deux fois sur 20 malades ; néanmoins il sera bon de mettre de pareils sujets en garde contre la reprise d'une vie fatigante.

Les aérophages sont les plus fréquents des angineux jeunes. Tout homme de moins de 45 ans qui n'est ni syphilitique, ni aortique, et a des crises douloureuses provoquées par la marche, peut presque à coup sûr être considéré comme un aérophage. M. Albert Robin a montré l'influence des états gastriques sur la production des accès angineux. Les dyspeptiques simples ont plutôt des angines de poitrine névrosiques ; les aérophages ont des angines de poitrine à apparence organique dont la douleur s*éveille par la marche, sans doute en raison du relèvement du diaphragme qui se produisant avec la réplétion aérienne de l'estomac gène de ce fait le travail du cœur. Il faut songer toujours à cette dernière cause et prescrire la série des petits repas que nous avons dite ; après chacun d'eux des cachets de bicarbonate de soude et de poudres absorbantes ; la trinitrine et la théobromine sont dans l'espèce parfaitement inutiles et plutôt nuisibles.

Seulement ne nous y trompons pas. N'oublions pas que l'aérophagie n'est pas toujours cause qu'elle peut exister à titre d'entité surajoutée et qu'elle apparaît aussi comme effet. Nombre de grands angineux ont des répercussions stomacales. L'aérophagie, la gastralgie, comme l'a montré Uuchard, peuvent traduire

ces influence» à distance. Ne posons le diagnostic d'aérophagie primitive qu'après avoir multiplié nos investigations. Un de nos souvenirs les plus pénibles est celui d*un angineux grave considéré comme gas* tralgiqne et envoyé, il y a une quinzaine d'années» à une station hydrothérapique allemande par un médecin d*Heidelberg. Il en revint atteint d'une crise atroce qui se prolongea sans répit pendant 8 jours et devant laquelle toutes les médications demeurèrent impuissantes.

En résumé — nous possédons contre le traitement des angines de poitrine réputées les plus sérieuses, des armes qui, heureusement maniées, permettent de réduire et de dissiper la noirceur du nuage. Ajoutons que les succès sont d'autant plus décisifs que le sujet est plus Agé. A partir de 6S et 70 ans, si une péri*aortite n'est point en jeu, on peut dire que la guérison est la règle. Pour l'obtenir, la durée du traitement variera de 15 mois à 3 ans. A noter toutefois la ténacité de la douleur chez certains vieillards atteints de péri-aortite probable et non pas seulement d'une simple hyperesthésie névralgique.

II. Les angines de poitrine névrosiques. — S'il est vrai, comme l'enseignait Hnchard, que dans l'angine de poitrine organique, les mouvements son provoqués par la marche ou un effort, et que dans l'angine de poitrine névrosique, les accès sont le plus souvent spontanés, et surviennent au repos, cette ligne de démarcation n'est point toujours nettement tracée. Des formes morbides ont un pied dans les deux camps

et il est difficile de spécifier le parti auquel elles appartiennent.

De si grosses conséquences sont attachées à la décision que celle-ci ne saurait être prise qu'après une enquête minutieuse. Nous avons entendu le regretté Merklen nous conter l'aventure désagréable qui lui était survenue : un homme, jeune encore, atteint de troubles angineux, était considéré comme atteint d'angine névrosique. M. Merklen se porte fort du diagnostic et rassure la famille. Au bout de quelques mois, le malade mourait subitement. 11 s'agissait sans doute d'une coronarite syphilitique méconnue.

Donc, avant de conclure à une simple manifestation nerveuse, sachons écarter le diagnostic de syphilis, à la fois par Tinterrogatoire^ Texamen du sujet et aussi la réaction de Wassermann. En matière de syphilis cardio-aortique, celle-ci ne trompe pour ainsi dire jamais. Il est même remarquable de constater la ténacité de la réaction positive en pareil cas. Au bout de i, 3 ans de traitement mercuriel énergique, elle persiste encore. Pour qu'une syphilis cardio-aortique puisse se produire, une imprégnation syphilitique profonde semble nécessaire.

La syphilis écartée, un grand pas est fait ; chez un sujet jeune — exempt de toute maladie aortique ou cardiaque apparente, qui n'est pas obèse, n a point de néphrite interstitielle — la nature névrosique de l'angine de poitrine, indépendamment des signes cliniques qui la distinguent, cette nature névrosique, par la seule absence de syphilis, a grandes chances de répondre à la vérité.

La réalité sera serrée de plus près avec l'aide des

iiALA»iu »u oonm it m l'aobti 49

signe» capables d'affermir le diagnostic : état nerveux, intoxications tabagiques, abus du tbé, du café, autointoxications, troubles dyspeptiques. L*étiologie est des plus importantes ; seule, elle permet d'aborder le traitement efficace. L'élément douloureux ou cardiaque du symptôme passe au second plan ; il ne réclame guère le secours de la thérapeutique que dans une variété d'angine de poitrine, laquelle appartient aussi bien aux formes organiques qu'aux formes névrosiques : nous voulons dire les crises subintrantes.

Le traitement des accès sera donc ou causal ou car* diaque.

1"* Traitbmknt causal. — Tout fumeur cessera immédiatement le tabac. Voilà une règle générale qui domine toute la thérapeutique de l'angine de poitrine. Non pas que le iabac soit responsable des formes mortelles. Sur celles-ci, il y aurait fort à dire. Nous avons cité^ l'histoire de trois malades considérés comme atteints d'accidents tabagiques. En réalité c'était la syphilis qui était en jeu comme l'apprit la réaction de Wassermann et le succès du traitement mercuriel. Seulement, si le tabac ne tue pas, il fait souffrir; Des crises angineuses très douloureuses lui sont imputables. La suppression du toxique s impose. Nous en dirons autant des sujets qui abusent du Ihé et du café. On songera en hiver, dans un appartement chauffé ou dans certaines professions (repasseuses) aux effets nocifs de Yoxyde de carbone. Autant de causes toxiques à supprimer.

1. Ch. Fiessingkr. L'angine de poitrine t&baglqae. Acad. méd., avril 1018.

LBS FORMEâ MORBIDES S9i

Au lien d*intorloatioiis par voie externe, il peut s'agir d'auto-intoxioatioiiB. Le goitre exophtalmique réalise une de ces formes. Le traitement par la faradisation (10 minutes de temps)» par la poudre cThypophyge (3 cachets de 10 centigrammes, 10 jours) alternée avec Vhémato-éthyroldine (2 cuillerées à café par jour, 10 jours) viendra vite à bout des accidents.

Les neuraethéniques^ les neuro-arthritîqueê, les diabétiques recevront la médication habituelle. Un état d'obsession et d'angoisse inquiète les malades (angino« phobie de Huchard). Les paroles rassurantes et affirmatives du médecin ramèneront le calme et suffiront souvent à éloigner les accès.

Dans les états dyspeptiques, nous avons dit qu'il pouvait exister des accès à apparence organique et des accès névrosiques, les premiers étant éveillés par la marche, surtout après les repas et les seconds survenant spontanément. Les aërophages simulent des accès organiques ; aux dyspeptiques nerveux^ hypersthéniques appartiennent plutôt les formes névrosiques. Dans ces derniers cas, il suffit parfois de frapper fortement l'imagination du malade pour obtenir une guérison immédiate. Une dame habitant Passy et âgée de 49 ans, avait des crises anglneuses très douloureuses ; traitée par la théobromine et la trinitrine, son état ne faisait qu'empirer. Les risques de mort subite avaient été annoncés à la famille. Comme les digestions étalent mauvaises, nous nous contentâmes de prescrire de la gastérine. « Qu'est-ce que la gastérine? » Du suc gas* trique de chien. Cette dame nerveuse avalait du suc gastrique de chien. Le remède étant inconnu à cette époque lointaine, son action s*opéra magique et immé-

diate. Les crises angineoses qai duraient depais 3 ans cédèrent en 48 heures et ne^ reparurent plus. Quelques années plus tard, sous TefTet de contrariétés vives, une arythmie extrasystolique envahit le cœur de la ressuscitée. Elle se crut à nouveau perdue, et les médications demeurèrent vaines. En sortant un jour de chez nous, à la traversée des Champs-Elysées, sa voiture fut renversée par un auto. L*émotion fut telle que le rythme cardiaque se régularisa et c'en fut fini des extrasystole sangoissantes.

Nous avons parlé de l'utilité des petits repas en matière d'angine de poitrine. Les dyspeptiques en tirent grand avantage.

Voici, par exemple, un menu de dyspeptique nerveux dont les crises douloureuses apparaissent spontanément, et surtout après le repas, au moindre mouvement.

Menu d*un anginetix dyzpepiique,

A 8 heures du matin et à 4 heures après midi : 150 grammes de cacao au lait ou de tapioca au lait.

A 10 heures du matin et 2 heures après midi : 4 à 5 cuillerées de gâteau de riz ou de semoule ou une crème cuite. Un verre à bordeaux d'eau.

A midi : un ou deux œufs à la coque ou volaille rôtie, ou poisson cuit au court-bouillon, ou maigre de jambon, 50 grammes environ, 30 gr. de pain. Un verre à bordeaux d'eau.

A 6 heures et 8 heures du soir : 5 à 8 cuillerées de purée de pommes de terre, de pâtes, de purées. Un verre à bordeaux d'eau.

Les crises douloureuses s'espaceront très vite, surtout si l'usage des petits repas est renforcé par l'action des poudres absorbantes : cachets de gr. 30 de bicarbonate de soude, magnésie hydratée et craie préparée de chacun gr. 15. Un cachet après les 6 repas, 3 semaines à 1 mois de suite. Ou bien» si le sujet maigrit et dort mal, par l'emploi des poudres magnéso-bismuthées.

Les petits repas seront continués de 2 à 3 Ibois.

Un traitement hydrothérapique sous forme de bains ou de douches conviendra à tous les nerveux. A domicile, les bains frais à 30 ou 28"", bains quotidiens de 3 minutes de durée, poursuivis 2 à 3 mois de suite, amèneront, en général, une sédation rapide. Au dehors, des douches tièdes à 33®, — à jet brisé, — de 2 à 3 minutes de durée rendront le calme aux épuisés (à condition, toutefois, que la faiblesse ne soit pas trop grande, sinon toute sorte de douche sera interdite).

Les douches froides, comme celles qu'on administre à Divonne(4®), réussissent dans le goitre exophtalmique et chez la plupart des dyspeptiques qui n'ont pas d'insomnie. En cas d'insomnie, mieux vaut commencer par le repos et les douches tièdes. Mais que de précautions nécessaires !

Il y a quelques années nous voyions encore un sujet syphilitique, qui avait un Wassermann positif et fut envoyé à Divonne comme un simple nerveux. Naturellement, il alla bien plus mal sous la douche. Bien heureux qu'il n'ait pas succombé.

il y a une quinzaine d'années, un autre malade, atteint certainement de coronarite syphilitique, fut envoyé

Itti LES MALADIES DU CŒUR ET DE L* AORTE

dans un éUblissement hydrothërapique de la forêt Noira. H an revint dans un état de mal angineui qui l'enleva au bout de 8 jours.

Une saison hydrominérale sera maintes fois suivie d'un heureux résultat : Néris, Plombières^ Luxeuil, Evaux recevront les sujets nerveux, les femmes atteintes ou non de troubles utérins concomitants ; Royal, avec ses bains carbo-gazeux, réussit particulièrement chez les dyspeptiques ; Vichy sera conseillé aux obèses gros mangeurs.

Que, toutefois, le médecin ne s y trompe pas. Avant d'adresser un angineux à une station hydrominérale, que le diagnostic soit posé avec soin. Sinon, une mort subite pourra se produire à la station et le médecin sera déclaré responsable devant l'opinion.

S^ Tbaitkmbnt gardiaqub. — Au contraire des angi** neux organiques, où la médication cardiaque tient le premier rang, dans langine de poitrine névrosique il ne jouequ*un rôle effacé. Les nitriiet, \tnUriU (tamyle, la trinitrine ne calment guère ; les préparations de valéfHane réussissent mieux, et chez les sujets qui digèrent bien, les bromures» Le crakegus (aubépine) exerce une action sédative. Nous prescrivons :

Sirop ëther 100 grammes.

Teint. éUi. valér i .

Teinture de cratœgus j* grammes.

Une caillerée à café k 10 heures du matin et à 10 heures du soir dans un peu d'eau.

Pendant la crise douloureuse, des applications humides et chaudes sur la région cardiaque rendront

service. On ne recourra qu'avec réserve à une injection de morphine, ces malades étant des nerveux prédisposés k la morphinomanie ; ou, du moins, si la crise se prolonge, on ne prescrira que la morphine à doses très faibles et fractionnées, comme nous lo verrons. Les extrasystoles qui se produisent sont le plus souvent d'origine gastrique et ne nécessitent pas l'emploi de la digitale, non plus que des autres tonicardiaques. Nous verrons tout à l'heure que, dans les crises subin* trantes, les extrasystoles semblent au contraire dues à la fatigue rapide du myocarde.

3° LbS angines DB poitrine REFLEXES DES SUJETS ÂGÉS. —

Si les sujets jeunes font des angines de poitrine nerveuses et les sujets âgés des angines de poitrine organiques, l'inverse peut se produire. C'est la lésion qui atteint le jeune homme et le trouble réflexe qui retentit sur le vieillard. Cette possibilité de simples accidents nerveux à un âge avancé doit toujours demeurer présente à l'esprit; elle atténue la sévérité du pronostic angineux et orients la médication dans une direction souvent efficace.

Dans les cas où le cœur et Taorte sont sains, les troubles dyspeptiques sont la grande cause des accès angineux à un âge avancé, que ces troubles soient simplement liés à des excitations nerveuses, ou qu'ils traduisent l'empreinte d'une maladie organique (cancer, le plus souvent). Seulement, comme il s*agit de malades ayant atteint ou dépassé la cinquantaine, Tétiquette apposée sur les crises revêt une signification commandée par l'âge ; on parle d'artério-sclérose, de périaortite et cela n'est point forcément exact.

L*histoire de quatre angineux nous met en face de Tëventualité la plus fréquente : Un d'entre eux avait un cancer de Tintestin, deux autres un cancer de l'estomac, un quatrième était prostatique et faisait des troubles dyspeptiques à la suite d'accidents urinaires.

Le premier, médecin, Agé de 75 ans, fut atteint de violentes douleurs rétrosternales à la marche, surtout vives après |le repas. Pas de syphilis antérieure. La douleur clouait le malade sur place ; puis, au bout de quelques secondes, elle disparaissait; malaises après les repas ; sensation de plénitude stomacale. Peu à peu, les digestions devinrent plus difficiles, seul le système des petits repas fut supporté avec boissons chaudes en petite quantité. L'état se prolongea ainsi près d'un an ; les crises angineuses diminuaient d'intensité à mesure que le malade maigrissait et perdait ses forces. Une tumeur fut perçue dans la région du côlon transverse ; le ventre se ballonna ; il y eut de l'ascite par péritonite cancéreuse et la mort survint en février. Bien qu'aucun signe physique ne fut perçu à l'auscultation, le diagnostic de péri-aortite avait été porté à l'origine.

Un autre malade, âgé de 54 ans, a de violentes douleurs précordiales avec irradiations dans le bras gauche. Ces douleurs surviennent à la marche, après le repas, dans la nuit. Pas de syphilis, Wassermann négatif. Les digestions sont lentes ; il y a des gaz, de la constipation. Des douleurs vives du côté droit s'accentuent les semaines suivantes ; mais les crises angineuses ont disparu avec un traitement bismuthé à hautes doses (15 grammes de sous-nitrate de bismuth pendant

15 matins de suite à jeun) et le régime alimentaire approprié. Peu à peu^ une tumeur dure, bosselée, est perçue dans la région prépylorique. Il se produit des hémorragies occultes, des vomissements aqueux et noirâtres. Amaigrissement de 10 kilos en cinq mois. Le malade qui^ dès le début, avait refusé de voir un chirurgien, se fait ensuite opérer par M. TuflBer et est perdu de vue.

Le troisième malade» âgé de 65 ans, indemne de syphilis, de tout temps aidait eu un estomac paresseux. Battements de cœur, il y a dix ans, douleurs rétrosternales après les repas et dans la nuit. Ces douleurs cèdent avec le^traitement et se reproduisent plus vives, après quelques années d'accalmie.

Depuis août 1914, crises à la suite de la marche avec irradiations dans le brasgauche^ Les digestions deviennent mauvaises en dépit du traitement bismuthé. Le malade se réveille la nuit avec une douleur au creux épigastrique. Le cœur est sain; la tension artérielle normale, pour un homme de cet âge (Tens. 20 max., 8 minima au Pachon). En avril, le teint devient terreux, le malade maigrit. Aucun signe perceptible à l'estomac, sinon une sonorité gastrique très étendue. Les petits repas ne sont pas supportés, la trinitrine ne soulage pas. Nous songeons à la possibilité d*un néoplasme gastrique dans une région de Testomac inaccessible à la palpation. L'analyse des matières montre des hémorragies occultes ; l'examen radiographique, pratiqué par M. Destemes conduit « au diagnostic de tumeur maligne néoplasique de la petite courbure de l'estomac, occupant la région située au-dessous du

cardia. L*estomac est petit, oblique, adhérent par la petite courbure, très haut situé, sous le diaphragme, refoulé lui-même par une distension gazeuse intesti* nale très marquée, symptôme elle-même d'adhérences. Enfin Texamen radioscopique montre, au moment de ringestion bismuthée, à la partie interne do niveau de ligne, une zone lacunaire claire, due à la présence de la tumeur ».

Impressionné par la visite au radiographe, ayant à monter à pied trois étages, par suite d'un dérangement k lascenseur, le malade prend une crise angineuse le soir même, à laquelle il succombe dans l'intervalle d'une heure, avant que nous ayons pu lui porter secours.

Le dernier malade, Âgé de 61 ans 1/3, ayant des crises d'angine de poitrine à la marche, se produisant parfois dans la nuit, est traité comme artério^ scléreux et entaché de péri-aortite. Pas de syphilis. Dyspnée légère, râles à la base du poumon gauche. Tension =» t6-8. Traces d'albumine dans les urines. Digère mal ; renvois, parfois aigreurs. Un traitement au bismuth et le régime alimentaire amènent la disparition rapide des crises angineuses et des troubles dyspeptiques.

Mais le malade maigrit ; il se lève plusieurs fois la nuit pour uriner. En mai 1914, à la suite d*un voyap;e et de participation à des banquets, il est pris de réten* ' tion avec distension vésicale. M. le professeur Legueu voit le malade et constate l'existence d'une prostate énorme. Il conseille la prostatectomie qui est pratiquée quelques semaines plus tard par M. Kuss.

Réserve faite pour la maladie causale des sujets âgés»

le pronostic des crises angineuses réflexes est souvent favorable. Celles-ci apparaissaient comme nous venons de le voir dès le début de nature mixte : en général provoquées par la marche, surtout après les repas, mais tout de mômè survenant dans la périoder digestive, en dehors de tout mouvement ou encore réveillant le sujet pendant la nuit. Le traitement stomacal par les préparations bismuthées poursuivi pendant quelques semaines de suite (pendant IS matins 15 gr. de sous-nitrate de bismuth à jeun, dans un verre d'eau chaude; premier déjeuner une heure après ; au bout de 15 jours, paquets de bismuth et de magnésie :

Soiia-nilrate de bismuth '

Magnésie hydratée fi gramme.

Sucre pulvérisé )

Pour i paquet n* 40.

un au lever et à 3 heures de raprès-midi ; un troisième au coucher en cas de constipation), le régime alimentaire mettent un aux douleurs rétrosternales.

Ne prononçons pas le diagnostic de péri-aortite formulé d*une façon si banale, avant d*avoir examiné le sujet et mis toute angine de poitrine réflexe soigneusement hors de cause.

Le bi&muth, le système des petits repas ont gaéri bien des malheureux qui se croyaient perdus, car le cancer de l'estomac n'est point toujours en cause et de simples troubles dyspeptiques peuvent être les cou-* pables.

4^ Traitement des grises subimtrantes^ — C'est une

1. Cb. PiBSsiNGBR. Les crises subintrantes d'angioe de poitrine. Acad. Héd., {•f oct. 1013.

chose curieuse que ces crises subintrantes (celles qui se prolongent avec de courts répits de quelques heures à quelques jours) si mal décrites dans les ouvrages classiques, sans doute en raison de leur rareté^ se produisent dans toutes les formes d*angine de poitrine, aussi bien les angines organiques que les névrosiques.

Dans Tétat de mal angineux le facteur de gravité est essentiellement subordonné à la nature de la cause. Or« les crises subintrantes, celles qui se succèdent pendant des jours, torturantes et paroxystiques, avec des répits de courts intervalles, s'observent dans toutes les formes d*angine de poitrine, aussi bien les névrosiques sans lésion concomitante, que dans celles où le cœur et l'aorte sont directement touchés.

Sur ces formes spéciales subintrantes, les livres ne nous apprennent pas grand'chose. Qui mieux est, ils ne fournissent nulle indication précise pour le traitement. Cette pénurie d'informations tient tout d abord à la rareté de l'accident.

Il s*observe peu en ville, et exceptionnellement à l'hôpital. En sorte que les idées préconçues, ces herbes folles qui poussent sur les terres médicales non labou< rées, prennent la place des notations précises et s'épanouissent dans le fouillis d'une déplorable confusion.

* De môme que l'angine de poitrine reconnaît des causes nerveuses ou organiques, de môme les crises subintrantes se réclament d'une origine identique.

Sur les premières, l'accord est fait. Gela guérit tonjours ; une suggestion habile suffit à arrêter des crises qui se prolongeaient depuis des semaines. Huchard

conte rhistoire d'une hystérique qui avait jusqu'à 50 accès par jour.

En matière de grande angine de poitrine, les yariétés diverses que nous avons dégagées, sont, chacune pour son compte, capables de donner l'essor à des accès subintrants. Nous avons observé ceux-ci chez des tabagiques, des rénaux, des aortiques, des aérophages. La syphilis, sans doute par la coronarite qu'elle produit, a pouvoir de réaliser des crises de même ordre. Sur ce point, toutefois, nous ne saurions être afûrmatif; certaines de nos observations remontant à une époque où le Wassermann était inconnu, nous concluions à l'absence de syphilis sur les seules dénégations du malade. Si grave cependant parait la coronarite syphilitique non diagnostiquée et comme telle, non traitée, que la mort soudaine semble en être Taboutissant habituel, plutôt que ce calvaire de douleurs atroces réalisé par les accès subintrants.

C'est pourquoi, en règle générale, devant les crises subintrantes, le médecin a le droit de laisser percer des paroles de réconfort. Non point que la gravité soit absente ; mais lorsque le cœur, le rein et l'aorte ne sont pas gravement touchés, il y a chance de rétablissement intégral.

Certains rénaux, très avancés, à l'hypertension artérielle élevée et avec bruit de galop cardiaque, font, après des crises peu graves et espacées, des accès subintrants répétés. La mort peut en être la conséquence. Nous avons soigné un de ces malades, avec le D' Sigot (d'Asnières).

En dépit d'un échec toujours possible, les guérisons sont la règle. Les tabagiques, les aérophages, ceux qui

ne sont atteints que de névralgies péri-aortiques, en fournissent le chiffre le plus élevé (il guérisons sur 14 malades).

Seulement, même pour ces derniers, il importe de régler la médication en connaissance de cause. Or, la crise douloureuse du cœur, — sauf pour certains nerveux qui la supportent aisément, — cette crise douloureuse par elle-même est susceptible de déterminer une fatigue du myocarde, fatigue qui se produit par une asthénie progressive, précédée ou non d*extrasystoles.

C*est cette fatigue qu'il convient d'empêcher. Le trai* tement visera donc à la fois l'élément douloureux et l'élément cardiaque.

1^ Contre ïélémeni douloureux, nous avons insisté à maintes reprises sur les merveilleux avantages de la morphine, mais non prescrite à doses massives, comme l'enseignent les classiques. Il faut de petites doses répétées : 2 milligrammes, par exemple, en injection sous-cutanée, toutes les trois heures, tant que se prolonge la douleur. Les hautes doses sont dangereuses et ne corrigent pas cette aggravation de risques par une supériorité d'action évidente. A côté de la morphine, on pourra, et dans son intervalle, prescrire de la irinitrine (II à IV gouttes de la solution alcool, à 1 p. 100, deux à trois fois par jour, ou des inhalations de nUrite ffamyle (pas plus de 2 ou 3 fois par jour). Devant l'intensité de la douleur, le médecin a toujours tendance h exagérer les doses. C'est une tentation contre laquelle il convient de se prémunir. N'intoxiquons pas un myocarde qui a besoin de toute son énergiepoursedéfendre.

L'action de la morphine et de la trinitrine sera renforcée par reffet à la fois analgésiant et cardio-tonique d'une vessie de glace qui sera laissée à demeure sur la région précordiale. Quant au régime alimentaire, il sera réduit à sa plus simple expression : SOO ii 600 grammes d'eau et autant de lait mélangés à parties égales. L'immobilité absolue étant rigoureusement requise, au bout d'un laps de temps variant de quelques heures à trois ou quatre jours, l'orage peu à peu tendra à se dissiper.

Malheureusement pendant qu'il sévissait, des accidents cardiaques se sont maintes fois produits et ce sont ceux-là qu'il convient de réduire.

Ne laissons pas s'installer l'asthénie du myocarde avec la disparition du choc précordial, la diminution et la petitesse du pouls radical. La mort risquerait de s'ensuivre.

Dès le premier jour, l'emploi de la vessie de glace aura pour effet de parer à ce danger.

!2^ Pour combattre les troubles cardiaques^ il faut des armes de surcroît. Les injections d'huile camphrée (1/10) peuvent dès le premier jour être associées aux injections de morphine. En plus, au moindre faux pas du cœur, la digitaline entrera en ligne. Ces faux pas apparaissent au bout de 12 à 24 heures de douleurs et lorsque celles-ci fréquemment ont tendance à s'apaiser. La digitaline sera ordonnée aux doses de 1/10 de milligr. 4 à S jours de suite, et interrompue ensuite quelques jours pour être reprise en cas de nécessité, ce qui est rare. En général la douleur étant

calmée, le myocarde reprend vite sa tonicité. De la ihéobromine sera prescrite en même temps. Toute cette médication derra être considérée en quelqne sorte comme une armée de réserve qui n'entre en campagne qu'au bout de 24 à 48 heures.

Depuis neuf ans que nous employons cette méthode, tous nos malades ont guéri, sauf ce cardio-rénal à la dernière période dont nous avons parlé plus haut. Deux autres décès que nous comptons en plus remontent à une époque antérieure au traitement dont nous parlons aujourd'hui.