X. — Ij*albaminurie cardiaque

Dedx variétés la composent. On sait que s'il existe une albuminurie cardiaque par stase t il existe uùe autre sorte d'albuminurie cardiaque où le tissu rénal est primitivement touché, le cœur ne se prenant que par la suite (cardiopathies artérielles de Huchard, néphrites interstitielles ordinaires). Cette seconde forme d'albuminurie n'est nullement une albuminurie par stase, mais nettement une albuminurie lésionale primitive. Ce n'est pas tout. Dans, les maladies du cœur, d'autres causes que la stase peuveht provoquer de l'albumine, il se produit parfois des embolies septiques, des infarctus du rein. Surtout, et le fait se remarque

dans rinsuffisance aortique (TalamoD) une néphrite Bubaigué peut se déclarer, celle-ci d'origine infectieuse.

Tout n^est pas dit sur l'ëtiologie de Vinsufflsance aortique. Sans doute il y lieu de distinguer Tinsufflsance aortique par endocardite» Tinsuffisance aortique d*origine artérielle, celle-ci, presque toujours, sinon toujours syphilitique, l'insuffisance aortique d'origine traumatique. On sait que l'insuffisance aortique par endocardite est surtout d^origine infectieuse, et que le rhumatisme articulaire aigu détient la première place dans les causes. Seulement, il n'est point sûr que les germes du rhumatisme se localisent seuls sur les yal- Yules en jeu; rien ne prouve que des lésions bacillaires si souvent consécutives au rhumatisme, ne soient pas parfois vraies coupables. Poucet (de Lyon) admet même la nature tuberculeuse de nombre de rhumatismes articulaires aigus.

Ce qui nous ferait accepter pour certaines insuffisances aortiques cette origine tuberculeuse est tout d'abord révolution de la maladie, sa complication possible par méningite tuberculeuse comme nous en avons vu deux cas et ensuite la complication rénale de nature subaiguê. On voit des insuffisances aortiques traversées d'accès fébriles plus ou moins longs et qui se répètent à des intervalles variables.

Peu à peu le cœur se laisse dilater, La digitaline ne vient plus à bout des fléchissements de l'organe et la mort survient. Les urines ne sont point forcément albumineuses; mais elles peuvent aussi être chargées d*albumine et de sang et reproduire les signes y corn-

OQMULICATIÛNB ET FAUX eARDIAQUM 969

pris raHaaarque, da la néphrite hémorragique aigué. Tout cela rappelle ainguHèrement le type de cerlaiBea néphrites hémorragiques des tuberculeux. La mort suryient en trois ou quatre mois et à Tautopsie les reins sont voliimineux, de consistance molle, à surface lisse.

Hour eonolure nettement k la tuberculose, il faudrait des rérifications expérimentales qui font encore défaut. En dehors même de la tubereulose, les infections dHin autre ordre ne manquent pas. Des endocardites infeotieoses subaigués, bien que fprt peu décrites, streptococeiqnes ou staphylococoiques, viennent se greffer sur une insuffisance aortique antérieure. Ces ftiits sont relativement fréquents; le diagnostic en est délicat et le pronostic très noir. Le régime hydro-lacté, les injections de ferments métalligiMS (10 oc. tous les jours ou tous les 2 jours) par voie hypodermique, voire les injections intra-veineuiee de collargot combattront Tinfeotion surajoutée dont la présence a amené de l*albumine dans les urines et parfois des aceidents de néphrite subaigud.

Gomme pronostic, le médecin se montrera réservé. Il notera avec soin les accidente fébriles qui traversent le aours de l'insuffisance aortique endocardique. Si la maladie est d'ordinaire bénigne et bien moins pénible à supporter que le rétrécissement mitral, en revanche ces mouvements fébriles imposent une circonspection très grande. Il est peu probable que le malade vivra plus de quelques mois.

Un autre groupe comprend Talbuminurie des néphrites interstitielies. L'albuminurie peu abondante s'accompagne d'hypertension artérielle et bientôt de tachy-

«ALA»IKt frO OOiOn KT frB L AORTE ^4

cardie et d'un bruit de galop cardiaque. Les malades ont des ëpistaxis, des vertiges, des démangeaisons. Fuis surviennent la céphalée, les crampes dans les mollets, etc.

Le traitement sera avant tout le régime hydrique, hydro-lacté puis lacto-végétarien hypochloruré. Peu de viandes, en général. La recherche de l'urée sanguine indiquera le chiffre d'aliments azotés permis. On prescrira la théobromine h titre de diurétique déchlorurant (Oi',50, 2 et 3 fois par jour). Pas plus de 1.200 à 1.500 grammes de liquide dans les 24 heures, crainte d'augmenter la pléthore vasculaire et, de ce fait, le travail du cœur. Si le malade est goutteux, laxatifs fréquents : sulfate de soude, une cuillerée à dessert dans un verre d'eau de Vichy, tous les matins à jeun. Continuer un mois. Interrompre 2 à 3 mois et reprendre. La colchicine : un granule de 1 milligramme trois fois par jour, continué de S à 6 jours semble exercer une action sur les crises hypertensives qu^'elle abaisse chez les goutteux atteints de néphro-sclérose. Le remède est en général bien toléré, quoi que disent nombre d'auteurs à ce sujet. Lorsque le cœur fléchit — et sa défaillance se manifeste à la tachycardie, compliquée ou non de bruit de galop cardiaque, — il ne faut point tarder : tout de suite la digitaline k très faible dose sera prescrite (Y gouttes de la solution de digitaline crist. à 1/1000, 10 jours de suite. Interrompre 3 à 4 jours. Reprendre 10 jours et ainsi de suite pendant des mois). Lorsque le malade est obèse, on le fait maigrir par le régime alimentaire que nous avons indiqué plus haut. En pareil cas, les viandes sont bien tolérées ; on aura simplement le soin de très peu les saler. Bien

des cardiaques atteints d*hypertensioii artérielle avec albumiDurie guérissent à peu près complètement du jour où on les fait maigrir. Le cœur se remet peu à peu et il ne reste dans les urines que des quantités impon- *dérables d'albumine qui n'occasionnent plus aucun trouble.

La ihèobromine, dans les cas de défaillance cardiaque, continuera d*6tre associée à la digitaline et la double médication sera poursuivie pendant des mois — avec arrêt de temps à autre pour quelques jours. Nous ne pouvons pas dire que les néphro-scléreux ne meurent plus depuis que tous deux nous avons mis en oBuvre cette médication, mais ils vivent de longues années et peuvent reprendre toutes leurs occupations.

Le terrain déblayé, reste maintenant V albuminurie cardiaque^ vraiment mécanique, qui est l'albuminurie par stase. Cette albuminurie est parfois très abondante. On ne se contentera pas de sa présence pour ordonner simplement le régime lacté sans adjonction médicamenteuse. Chaque fois qu'un malade est albuminurique» il faut ausculter avec soin le cœur, rechercher un bruit de souffle, voir si le foie est gros, les jugulaires gonflées. Maintes fois un malade a été traité pour une néphrite et sa dyspnée mise sur le compte de l'urémie. Le traitement digitalique, k très faibles doses longtemps poursuivies (V gouttes 10 jours de suite, interrompre quelques jours et reprendre ensuite) suffit à ramener la guérison intégrale. Inutile de rappeler le secours que le traitement digitalique retire du séjour concomitant au lit et du régime hydrolacté et lacté.

D'ordinaire, l'albuminurie cardiaque disparaît com-

m LU MALADIBS DU C€BUR HT Dfi L'ABRTE

plètemeni. Lonqu^elle persiste entre les crises d'hyposystolie ou d'asystolie. c^est un signe avertisseur. Une cause toxique ou infectieuse est venue se surajoute» à la stase; des lésions de néphrite sont en voie d'-évolution. Castaigne se demande si oçs lésions sont oonséeutives à la stase : nous ne le croyons pas. Nous avons vu des cardiaques atteints d'albuminurie par stase pendant des mois. Une néphrite ne semble pas y faire suite direetement. Quand elle se produit, et cela arrive» comme nous Tavons dit, surtout dans Tinsuffisance aortique, une influence infectieuse semble en jeu.

XL — Les accidents cardiaques de la lithiase biliaire.

Les accidents cardiaques de la lithiase biliaire ont été Tobjet de recherches spéculatives et copieuses. L'action réflexe sur les capillaires du poumon, c'est elle la coupable. Suite de l'excitation hépatique, les eapillaires du poumon se resserrent, la tension augmente dans le domaine de Tartère pulmonaire, les cavités droites se distendent. Les ouvrages classiques reproduisent à l'envi cette conception, dont la précision est suspecte et l'esprit un peu court.

En fiiit, dans la lithiase biliaire les accidents cardiaques reconnaissent une triple cause : 1* l'excitation réflexe ; 2^ la toxémie ; 9* l'infection.

L'ea;dilalionr^^X0 parvenant directement aux nerfs du cœur produit des extrasystoles et de l'angoisse précordiale; la toxémie biliaire engendre la bradyeardie, la dyspnée et par suite de l'imprégnation toxique du

tnyocarde, parfois des insuffisances da cœur gabche avec galop cardiaquCi et du tœur droit avec cyanose et œdèmes viscéraux et |>ériphérique6. Ijinféciion^ plutôt que la bradycardie) entraîne la tachycardie avec la possibilité des mêmes accidents myocardiqties et de lésions surajoutées d*endocarditë ulcéreuse. La multiplicité des causes étant parfois malaisée à dissocier^ Taspect du tableau cardiaque qu^eiies dessibent eât plutôt un tableau de collaboration que Toeuvlre d'une signature unique. L'excitatiob réflekej la texémie, l'infection associent leurs efforts dans une proportion inégale quant à la part d'action qui revient à chacun des facteurs incrimibéa.

Cette difficulté né laisse pas moins plaee à un iraitefnént préventif et à Un traitement euratif, ce derbiei* le plus souvent dirigé contre des symptômes d'ensemble.

C!omme traitefnent préventif, notons en eàs de fièvre, le repos au lit, l'application d'une vessie de glace sur le foie, le régime lacto-hydrique (1 litre i/2 à 2 litres de liquide suivant le degré fébrile), l'emploi de Vurotrbpine (2 à 8 oabhets de 60 centigr. par jour) (Chauffkrd).

Le traitement curatif combattra les eoitrasfitoleà par des injections d'huile camphrée (1/10), de morphine (3 à 3 milligr.), l'usage des préparations bromurées (formule ci-après). La bradyeardie sera également combattue pat Yhuile camphrée au cas où ce symptôme mérite considération ; le plus souvent il évolue en effet sans troubles. La digitaline, la morphine interviendront donc dans les cas d'insufflsabee myoeardique ou

de douleurs trop viTes, comme nous le verroas tout à rheure. La myocardite, Tendocardite infectieuse récla* ment la glace sur le cœur, la digitaline^ les injections intra-veineuses de ferments métalliques (5 cent, cubes), ou de co^tor^o^ (5 à 10 cent, cubes delà solution àl/iOO).

Tout cela est classique ; ce qui est moins connu, ce sont les modifications du traitement nécessitées par l'adjonction d'une complication possible : une lésion rénale plus ou moins latente.

L'épuisement de la contractilité cardiaque se produit d'autant plus aisément qu'une hypertension permanente existait préalablement. 11 n'est point exceptionnel qu'un sujet atteint de néphrite hypertensive fasse des coliques hépatiques. Le bruit de galop» lors de la crise douloureuse, se produit en pareil cas plus aisément et persiste dayantage. Il ne semble pas toutefois que la complication biliaire adjoigne un facteur de gravité bien appréciable à la lésion rénale. Nous avons traité trois malades atteints de lésion rénale avec bruit de galop, albuminurie, insuffisance des cavités droites. Tous trois faisaient des coliques hépatiques. Sur le moment, le cœur s*affole, mais bientôt, grâce à un repos prolongé, au régime lacto<hydrique, à l'emploi de la digitaline à très faibles doses et de la théobromine, le myocarde se remonte et la dyspnée cède. L'orage calmé, à la médication cardio-rénale on adjoindra un traitement par les laxatifs et le flel de bœuf (pilales de 20 centigr. d'extrait S à 6 par jour).

Mais on évitera naturellement le salicylate de soude, vu son action irritante sur le rein. D'autre part, une saison à Vichy, en raison de la fatigue qu'elle entraîne, sera plutôt déconseillée.

Lorsque les accidents cardiaques relèvent de la colique hépatique elle-même et n'existaient pas auparayant, un certain nombre de règles dicteront la conduite du médecin, sur lesquelles on nous permettra d'insister.

La douleur, si elle est calmée par la morphine, ne le sera jamais que par des doses faibles (pas plus de 3 à 5 milligr. en injections sous-cutanées). On a signalé des morts à la suite d'une injection de un centigramme. Or, nous avons maintes fois insisté sur les dangers de la morphine, à dose semblable, chez un sujet dont le myocarde avait plus ou moins fléchi. Pour peu que dans la colique hépatique les bruits du cœur ne soient pas normaux, mieux vaut n'administrer qu'une injection de 3 à S milligr., sauf en cas de nécessité, à recommencer au bout de 1 heure et demie à 2 heures.

Grâce à la morphine à faible dose, la dyspnée et les faux pas du cœur cèdent également ; s'il existe un bruit de galop, aucun doute sur la nécessité de la digitaline. Une faible dose est suffisante : Y gouttes de la solution de digitaline cristallisée à 1/iOOO, à répéter les jours suivants (4 à 5 jours). On suspend ensuite, mais si le galop tendait à reparaître — pendant la marche — peut-être en raison d'une atteinte myocardique antérieure, on n'hésiterait pas k recommander la digitaline à ces doses de V gouttes, de 5 à 10 jours de suite, avec interruption consécutive de 3 à 4 jours et reprise similaire poursuivie pendant des mois, voire des années. L'effet de la digitaline se manifeste d'ordinaire très vite : déjà au bout de deux heures, le malade accuse de l'amélioration et son cœur se calme.

Il est exceptionnel que les troubles cardiaques per-

ft76 LES MALADIES DU CŒUR ET DB LADRTE

sisUnt, le malade ail besoin d'uûe wsiiB de jfliateé, k titre de tonique sur le cœur. Déjà il a Une Vessie de glace sur sa yësicule biliaire, pour apaiser rinfeetioo. A moins de lésions d'endocardite tout à fait ettteptioo^ nelles, il ne sera guère pratique de lui infliger rapplloàtion d'une seconde ressie sur le ccbuf; d'autant (|ue la sëdation immédiate des aécidents rendra sdn emploi inutile.

Que si maintenant il persiste des paipilatiétis sans galop et sans signes de défaillances myocardiques» Ja potiod suivante rendra seririee :

Bromure de potassium * 3 grammes.

fethér snlfarique ♦ .

Teiutnre de cratcegns ^

Sirop de fleurs d'oranger 30 —

Eau disUUée 150 --

Une cuillerée à soupe toutes les heures.

Le malade gàrderA lé lit et le régime lacto-bydrique (1 litre de lait, ili litre d'eâu) sera rigoureusement' ttiaintenU pendant quelques jours.

Xtt. — Associations ihorbides.

I. Diabétiques. — ^ Les cardiaques atteints de diabète suivent un traitement subdrdotiné à l'état du cœur ou du rein. Tant que le éœur ifésiste, c^est le diabète qui 6st soigné par les moyens diététiques (restriotion des hydro-carboneS : faHneux et sucres) et le traitement habituel (alcalins, arsenicaux^ antipyrine)»

Quand le ccmr fléchit, c'est la médication digitallque qui entre en jeuaveo les régimes hydrique> hydro-lacté^ lacto-Tégétarien. Maintes fois, la glycosurie cède âtec

la réductioh des substanbes alimentAirts. Eh plate de farineux ou de suôreS) les légumes verts seront prescrits de préférence (épinards, salades cuites^ haricots Térts)^ les viandes tendres» les œufs, seront servis aux repas de tnidi et du soir.

Si le rein M touché et que l'albumine urinaire provient nettement d'une néphrite interstitielle et non pas d'une simple irritation des glomérules pat le sucre éliminé, dn aura recours également au régime hydrique, hydro-laetéi laéto-végétarien. Devant la gravité du facteur ténal» le symptôme diabète est relégué au second plan. La recherche de l'urée sanguine apprendra la quantité de viande qui sera tolérée et si les œufs sont permis.

En général un remède eét prescrit qui assure les meilleurs résultats : Varséniûle de eoude. A de nombreux malades, nous l'avons conseillé à des doses de 4 à 5 milligrammes par jour ; la quantité de sucre baissait rapidement. Jamais hous n'avons observé d'accidents du fait de la médication. Le bicarbonate de soude, l'eau de Vichy peuvent être prescrits concurremment. Quant à l'antipyrine qui diminue si heureusement le sucre (A. Robin), c'est un remède dangereux ches les rénaux. En réduisant comme il fait la sécrétion urinaire»' il risque d'entraver la dépuration de l'organisme déjà amoindri du fait de l'altération rénale.

IL Goutteux. — Les goutteux cardiaques ont au nàoids eet avantage que le régime lacto-végétarien qui est prescrit atix cardiaques convient à merveille dans la goutte. Parfois, comme nous l'avons dit» une crise de

goutte éclate à Toccasion du régime lacto-hydriqne prescrit au début. Mais cet accident est passager et n^entrave nullement les prescriptions diététiques générales. Après plusieurs jours de régime lacté, on soumet ces malades au régime d'amaigrissement. Il suffit de donner la théobromine : 2 cacbets de 50 centigrammes, aux deux principaux repas pour faire tolérer le régime plutôt azoté recommandé dans l'espèce. A la théobromine qui est Téracuant rénal, nous adjoignons la colcbicine ou les préparations de colchique qui sont le véritable spécifique de la goutte. Nous préférons la colchicine : trois granules de 1 milligramme donnés de 6 heures en 6 heures pendant 3 ou 4 jours. Si la diarrhée survient, on réduit les doses. Si la crise de goutte persiste, on continue quelques jours en plus aux doses de 2 granules. Nous avons pour habitude de ne pas prescrire la colchicine aux premiers jours de la crise.

Le régime hydrique convient mieux pour 24 ou 48 heures. Passé ce terme, la colchicine est prescrite sans inconvénient. Même en cas de néphrite concomitante elle est bien tolérée ; c'est seulement devant des signes nets de fléchissement du myocarde qu'il convient d'être prudent.

III. Tuberculose. — Jadis on admettait un certain antagonisme entre la tuberculose pulmonaire et les alTectiens cardiaques. Rien de moins assuré. Maintes fois nous avons traité des cardiaques qui étaient en même temps des tuberculeux et toutes les formes de la tuberculose étaient observées, surtout la forme subaiguê ou chronique. Il est bien entendu qu'on ne

confondra pas avec la tuberculose pulmonaire les congestions bronchitiques qui peuvent s^observer dans certaines maladies du cœur (rétrécissement mitral) alors surtout que des crachements de sang se sont produits liés à la maladie de cœur. La marche de la maladie avec disparition complète des râles lorsque le cœur seul est en jeu, Tabsence de bacilles dans les crachats, tout cela éloigne l'idée d'une tuberculose.

Lorsque celle-ci est en jeu, l'hygiène du cardiaque n'est guère modifiée du fait de la complication tuberculeuse. Le cardiaque se montrera toutefois plus circonspect dans l'emploi qu'il fera des bains ou de son séjour à une statipn hydro-minérale. De pJus, le séjour au bord de la mer sera d'ordinaire contre-indiqué, et le froid, le vent seront évités avec plus de soin encore. On peut poser en principe cet axiome : Tant que le cœur ne fléchit pas, le cardiaque tuberculeux devra être traité bien plus comme tuberculeux que comme cardiaque. Le régime habituel de la tuberculose sera institué. Si, par contre, le cœur fléchit, la tuberculose rentre dans l'ombre et le malade devra en premier lieu faire traiter son cœur.

Si les cardiaques jeunes sont assez fréquemment exposés à la tuberculose, il n'en est pas de même des cardiaques anciens. Ces derniers sont en effet souvent des rénaux ; or l'arthritisme, cause initiale de ces complications rénales s'accorde assez mal avec la tuberculose. Lorsque les arthritiques deviennent tuberculeux, et cela est rare, ils prennent des phtisies torpides qui ne réclament en général pas de traitement spécial. Ajoutons que la tuberculose pulmonaire est le plus

souvent une maladie dé la jéaheése ; elle derient plus rare à la cinquantaine et ce dernier âge est celui oà débute rinsuffisance rénale : autre cause pour que la tuberculose se rencontre asses rarement avec les maladies cardiaques du second â^ de la rie. A côté des cardiaques tuberculeux, il faut réserver une place auk tuberculeux qui, sans être cardiaques, présentent des palpitations du fait d'ude excitation des nerf^ du cœur. Au début de la tuberculose, pareil fait se rencontre fréquemment.

Le seul traitement est celdi de la maladie initiale. Le repoSt et quelques cuilleHes de sirop d*éther viendront d ordinaire à bout de patells troubles.

IV. Maladies nerreuses. — Les maladies nerveuses sont fréquemment associées auk affections cardiaques. Tel sujet devient hystérique et c'est rbystérie qui explique les sytacopes fréquentes (en dehors dé Taiigine de poitrine et du pouls lent permanent, les syncopes sont exceptionnelles (Huchard), certaines accélérations subites des mouvements respiratoires, les palpitations désordonnées. Tel autre est neurasthénique, la neurasthénie pouvant reconnaître d'autres causes^ mais étant également raboutissaht de nombre d'insuffisances rénales. Le découragement provoqué par la longueur du mal se double de la dépression liée à l'intoxication d'origine ^énaIe. A noter une maladie valvulaire où la neurasthénie est fréquente sans que des troubles de dépuration uriUaire soient en jeu : Ttiisuffisance aortique. En remontant le moral du malade, en traitant la dyspepsie souvent Concomitante, en administrant des injections éousH^utknées toniques, en

COMRLieATlONS fiT FAUX CABÛ1AQUE6 Mi

rend d'ordinaire force el courage au malheureux qui se eroyait perdu. Tel autre prend des accidents mentaux; les idées mélancoliques avec sentiments d'indignité, de honte, d'auto-aceusation, de fautes imaginaires pouvant se ipontrer chez des malades, principalement des jeunes filles atteintes de maladies valvulaires, de rétrécissement mitral surtout, aveo troubles de la circulation cérébrale. Chaque fois qq'un phénomène mental se produit chez un cardiaque, il faut toujours recherchei* l'influence médicamenteuse possible. La digitaline trop longtemps administrée à hautes doses risque de produire des phénomènes délirants. On suspendra naturellement le médicament si pareille faute d'administration est constatée.

Certains autei^rs ont décrit Yépilep^ie cardiaqiie. Huchard n'a jamais constaté qu'une association morbide et non une relation de cause à effet entre l'épilepsie et |a maladie de cœur. L'épilepsie sera traitée par les bromures si le cœur est résistant, sinon on se contentera^ de s'occuper du cœur, si ce dernier défaille.

Nous avons vu cependant des crises épilepti formes chez deux femmes atteintes de rétrécissement mitral très atténuées non par les bromures mais par la digitaline. Les crises s'étaient déclarées à un âge avancé (98 et 37 ans). Il semble donc que dans des cas exceptionnels une lésion cardiaque par elle-même puisse prédisposer aux crises épileptiques, le pronostic de ces dernièites semblant meilleur en pareil cas.

V. Dyspepsie. — Les dyspeptiques, quand ils soot atteints d'une maladie de eœur, aggravent souvent les

troubles liés à cette dernière maladie. Ce n'est pas seulement l'affection du cœur qui crée à l'occasion la dyspepsie, c'est aussi la dyspepsie qui peut retentir d'une manière fâcheuse sur le muscle cardiaque. Huchard a maintes fois insisté sur une forme d'arythmie avec palpitations (arythmie palpitante qu'on observe surtout dans le rétrécissement mitral). En pareil cas, la cause de l'arythmie palpitante n'est pas toujours au cœur; elle peut se trouver dans l'estomac.

Le malade sera soumis à un régime sévère. Il prendra des poudres bismuthées (si le sujet maigrit) ; s'il ne maigrit pas, des alcalins, fréquemment et à faibles doses (cachets de 30 centigrammes de bicarbonate de soude et de magnésie hydratée, 6 à 8 par jour), boira peu aux repas, prendra après les repas une infusion aromatique chaude (tilleul, camomille, feuilles d'oranger). Le système des petits repas offre des avantages manifestes. C'est surtout à de pareils sujets que les promenades après les repas sont fâcheuses. La digitaline sera administrée par voie hypodermique (ampoules d*huile digitalique à i/10 de milligramme) tant que l'estomac se montrera rétif.

VI. Affections aiguës. — Un cardiaque, comme tel sujet bien portant, peut être atteint d'une affection aiguë. C'est ou bien une crise de rhumatisme articulaire, ou une atteinte de pneumonie, de bronchite grave, de fièvre typhoïde.

La nature de la maladie aiguë indique le traitement à suivre : du salicylate de soude sera ordonné contre le rhumatisme jour et nuit et, si le cœur faiblit, on aura recours à la digitaline, aux injections d'huile cam-

phrée. Dans les pneumonies et maladies graves de 1 appareil respiratoire, le malade dès les premiers jours devra ingérer de faibles doses de digitaline pour éviter que le cœur faiblisse^ par suite de l'atteinte infectieuse. La digitaline sera ordonnée aux doses de V gouttes (solution à i/iOOO) 10 jours de suite et l'on veillera au régime des boissons. Un fébricitant doit boire plus qu'un homme bien portant ; mais il ne boira pas trop à la fois, de manière à ne pas encombrer son système circulatoire d'un excès de liquide qui augmente le travail du cœur. Il boira peu à la fois et souvent (environ i litres à 38^ 1/2 de température, 3 litres à 39« 1/2). k la convalescence, il multipliera les précautions, ne sortira pas avant d'avoir repris ses forces ; car le cœur est toujours fatigué après une maladie infectieuse grave et s'il était malade auparavant, cette fatigue est naturellement plus forte. C'est en pareil cas que les injections sous-cutanées stimulantes (strychnine, iécithine, glycéro-phospfaate de soude) sont particulièrement utiles. Une saison aux eaux de Bourbon-Lancy agira favorablement par la suite.

Si une /lèvre typhoïde entre en jeu, le traitement habituel de la maladie pourra être entrepris. Des réserves sont toutefois à faire sur le degré trop froid des bains qui seront ordonnés. Des degrés de 30^ 28^, 26^, sont des chiffres au-dessous desquels il vaudra mieux nepasdescendre, à moins d'indications majeures. Gomme nous l'avons dit plus haut, un cœur malade ne se trouve pas bien de l'eau trop froide ; une fièvre typhoïde survenant, le médecin se souviendra de cette vérité.

â«4 LM MAI.A01ES OU CŒUR BT DE L AORTE

XIH. -r- Les fttux cardiaques et les cftrdlaqnes par ^toxlealions glandulaires.

ûp peut ranger Içs fau^ ci^r^iaques en plusieurs catégories :

i"* Les obs^4^ ;

S"* Les bystéfique^ et çeurastliéniques ; 3"" Les anéi^iqv^ç^ ; 4"^ Les dyspeptiques \

5"" («es faux cardiaques^ physiologiques (croissance, grossesse» fepimes au retour d*àge).

% i. — OBSÉniS CARDIAQUES

Qu'est-ce qu upe ot)8ession ?

C'est l'idée Qxe, toute U mentalité 4u sujet i^'^m^sée autour de cette idée et se nourrissant d'elle. Pour compreudre le mécapisme de l'idée Qxe, de môme que celui des névroses dQi^t nous aurons à parier ton^ à l'ixeure, il copvieot ^e se rappeler la coustU^tiQn de notre système nerveux. Il y a ^wx choses d^ns notre System? neryeui^ : l'élément matériel^ cellules nerveHses et fibres diverses^ et l'élément immatériel^ fait d*i}pe substance qui pous échappe. Les physiologistes l'appellent in(li}x nerveux, d'autres rappellent énergie pervçuse ; les théologiens ep fppt l'àma.

Or, d^ns le^ obsessions et les névroses, ce n'est P^s l'élémept matériel qui est tpucl^é, c'est Télétpeat iff^n^i^tériel. Ce sopt ^ prppreipent parler des pfiala^ies de r^me. L*énergie aerveuse, à l'état normal, est répartie également dans tous les territoires du cerveau ; dans les névroses, il en va tout autrement.

Il y a d'abord des névroses avec surcharge d^énergie ; ce sont l'hystérie. II y a des névroses avec insuffisance d'énergie : c'est la neurasthénie. II y a ensuite des névroses avec fixation surabondante d'énergie en certains territoires où s'élabore la pensée. Ce sont les obsessions. Un trouble de nutrition probable mais dont la nature précise nous échappe^ semble devoir être à la racine de ces troubles ^

Pour en revenir aux obsessions, elles sont caractérisées par une sorte d'épine irritative qui fixe la surabondance d'énergie en des domaines définis. On comprend que cette irritation puisse déterminer des troubles dans des organes éloignés, ceux, quand il s'agit d'obsessions hypochondriaques, dont le fonctionnement préoccupe l'attention du sujet. Voici comme les choses apparaissent d'ordinaire. Un malade, dans un état émotif, perçoit une sensation anormale dans un de ses organes. Cette sensation anormale bouscule toute la mentalité du sujet, et du coup attire et retient son attention. Le malade ne songe plus qu'à la sensation qui vient de l'ébranler et la crainte, l'angoisse qu'il a de la voir reparaître en détermine le retour. La maladie est constituée.

I. Arythmie des obsédés. — L'obsédé cardiaque, tout le long des jours, est à l'affût d'une discordance qu'il attend dans le rythme de ses battements. Une intermittence l'affole; il sait qu'elle va venir. Tout à l'heure, elle a manqué, mais il ne perdra rien pour attendre. S'il y a eu quelques heures de répit, l'amé-

1. D' Gh. Kiemingib. Erreurs sociales et Maladies morales, Perrin édit., p. 267 et Maladies des caractères, Perria, édit.

klALAOlU DU Ut,Ull àr DB l'auHTK 25

lioratioû ki*est que passagère. Bientôt les faux pas du cœur vont reparaître, se multiplier, créer, pour des heures, un état d'angoisse torturante. C'est là^ en effet, un caractère de Tobsédé cardiaque. Il a conscience et souffre cruellement du moindre accroc dans la régu-* larité des mouvements du cœur. Un véritable cardiaque, le cardiaque vrai, a des intermittences aussi ; mais il ne les perçoit guère et pourvu que l'oppression ne les accompagne pas, il y demeure parfaitement indifférent.

Au lieu d*intermittences, Tobsédé cardiaque peut avoir des palpitations; ou bien un médecin lui a dit que son cœur battait faiblement et voilà le malheureux occupé toutes les heures du jour à épier si le cœur est aussi faible. Il prend son pouls, le fait prendre, se fait ausculter non pas seulement par le médecin, mais par les personnes de l'entourage, n'obtient un instant de calme que devant l'assurance qu'on lui exprime que la faiblesse du cœur a diminué. Il faut faire très attention devant de pareils malades ; un mot maladroit qui échappe au médecin vient renforcer l'idée fixe et, pour des semaines, le mieux qui avait été acquis peut être perdu à nouveau.

L'hygiène de pareils sujets a pour but avant tout d'amener l'épuisement de l'idée fixe. L'énergie fixée dans ce domaine cérébral, on la dissipe dans des marches à pied, des exercices physiques qui nécessitent une forte dépense d'attention. Aux malades fortunés, on peut conseiller Tautomobilisme ; ils conduiront euxmêmes leur voiture. Pendant qu'ils seront occupés à éviter les obstacles, ils ne songeront pas à leur mal. U

m'est arrive d'obtenir un goalagement pour d'autres en leur commandant de traverser en zigzag l'avenue des Champs-Elysées dans toute sa longueur et à l'heure du passage des voitures. Pour ne pas être écrasés» ils sont tenus de multiplier les précautions. Pendant ce temps, ils ne songent pas à leur mal. Un autre me disait un jour qu'il craignait bientôt de ne plus pou^ voir marcher. Je l'ai fait monter sur les tours Notre^ Dame, il a constaté, une fois au sommet, qu'il n'était point oppressé.

Toutes ces petites pratiques perdent leur bizarrerie d'aspect si l'on songe qu'il s'agit avant tout d'une maladie psychologique et qu'un traitement psychothérapique peut seul en venir à bout.

Parfois une forte émotion guérit brusquement. Une malade était obsédée par une arythmie extra-systolique qui l'aiToIait. Sa voiture en traversant les Champs-Elysées est heurtée par une auto. La secousse fut telle que la guérison s'ensuivit immédiatement.

Le médecin a une double manière de guérir de tels malades ; à côté des exercices physiques, de Thydro* thérapie qui fera aussi quelque bien •— de multiplier les examens qui rassurent, de montrer, par une série de signes objectifs, l'inanité des craintes. L'examen au sphygmomanomètre apprendra que la tension artérielle est normale, les urines sont normales : il n'y a pas d'œdème des téguments et ainsi de suite. Ou bien, le médecin défendra que le malade prenne son pouls et parle de son cœur à qui que ce soit. 11 n'y a pas de maladies, c'est constaté. Donc n'en parlons pas. Seule^ ment ce grand silence commandé dans une maladie

obsédante ne peut être obtenu chei soi. Il faut Tisolement dans une maison de santé, ce qui ne donne, entre parenthèse, que des résultats très incertains. *

Surtout qu'on n'ait jamais Tair de se moquer de ces pauvres malades ou de les traiter de malades imaginaires, ou encore qu'on n'aille pas leur déclarer qu'il suffit d'un peu de bonne volonté de leur part pour se remettre. Du coup, les voilà plus au désespoir que jamais ; ils savent bien qu*ils souffrent et ils ont beau se raisonner. L'angoisse et l'affolement reviennent en dépit qu'ils en aient, au premier accroc dans la suite des battements.

La maladie dure plus ou moins longtemps. Maintes fois, au début, l'assurance que le cœur est sain, suffit, en une visite, pour guérir le sujet. Plus tard et surtout, si le malade a dépassé 50 ans, il faut bien de la patience. Des semaines, des mois sont nécessaires. En dehors des traitements que nous avons formulés, tous les autres sont inutiles ou font du mal. Les médicaments cardiaques : digitaline, strophantine; en particulier, sont interdits. Ils maintiennent le malade dans Tidée d'une maladie de cœur puisqu'on lui ordonne les médicaments destinés à la combattre. Nous avons vu parfois réussir la spartéine qui calmait les extrasystoles; il faut y regarder à deux fois avant d'y recourir. Ce que l'on pourra faire, par contre, c'est remonter le système nerveux déprimé par l'idée obsédante. Tous ces malades ressentent une lassitude infinie. Il faudra veiller à ne pas exagérer leur dépression physique à l'aide d'occupations trop fatigantes. Le bercement dans un hamac a calmé l'anxiété de plusieurs de nos malades (1 heure matin et soir). De plus des toniques, injections sous-

cutanées de lécithine^ de glycëro-phosphate, de strychnine, d*eau de mer (10 cent, cubes), pourront être ordonnés avec avantages ; car les obsédés deviennent souvent neurasthéniques. En sorte que le traitement devra s'inspirer des deux conditions, obsession et épuisement, qui produisent les troubles.

§ 2. — Hystériques et neurasthéniques

Hystériques et neurasthéniques souffrent de douleurs, de palpitations, d'intermittences. Seulement, comme nous l'avons dit tout à Theure, il s'agit là de deux maladies, si elles sont semblables en certains de leurs symptômes, opposées dans leur nature.

L'hystérique, en fait d'énergie nerveuse, est un riche ; le neurasthénique un pauvre. Le riche dépense à tort et à travers ; l'hystérique fait des crises convulsives, des contractures; il est bavard, incohérent. Tant de dépenses peuvent vider ses réserves. Le riche devient pauvre. L*hystérique peut avoir des périodes de neurasthénie ; ce sont là troubles consécutifs. L'hystérique n'est devenu un neurasthénique que parce qu'il a mal géré sa fortune.

Le neurasthénique au contraire est un pauvre dès l'origine ; c'est un intoxiqué, un fatigué. La maladie qui l'accable est de naissance ou bien elle a fait suite à la mauvaise nutrition du sujet.

Certains états neurasthéniques sont symptomatiques d'états cérébraux (paralysie générale, ramollissement cérébral) qui débutent. Mais ce ne sont pas ces derniers qui déterminent d'ordinaire des troubles cardiaques. La neurasthénie cardiaque s'accompagne communément

de troubles digeetife; ce n'eei pas seulement l'épuiee* ment du sujet qu'il convient de combattre, c'est encore ses digestions difficiles qu'il faut rétablir dans leur fonction normale.

Hystériques. — Les hystériques ont des névralgies précordiaies fréquentes, des palpitations, des syncopes ; tout cela n'est point grave. Plus impressionnante est Vangine de poitrine hystérique qui se traduit par une douleur très vive qui part de la région du cœur pour irradier vers le bras ; d'autres fois, les extrémités se refroidissent, la face p&lit, la respiration se précipite ou devient irrégulière.

Une crise de rire ou de sanglots, parfois une attaque de nerfs, terminent ces accès douloureux qui d'ordinaire sont très courts. Les sensations douloureuses réveillées par la pression au niveau du cœur, les crises qui mettent fin à l'accès, en permettent de dépister la nature et empêchent de le ranger parmi les angines de poitrine organique dont nous avons parlé plus haut.

Le grand remède de l'hystérie est d'une part l'action psychique exercée par le médecin, d'autre part l'action physique obtenue par l'emploi de l'hydrothérapie.

Point n'est besoin d'endormir par l'hypnotisme de semblables sujets pour obtenir la guérison ; tout d'abord l'hypnotisme n'est point toujours exempt d'inconvénients au point de vue de l'équilibre mental ultérieur du sujet (Grasset). Les paroles rassurantes et fermes du médecin, l'éloignement du milieu où le malade a ses crises habituelles sont déjà de puissants agents modificateurs.

L'hydrothérapie froide interviendra de son côté pour assurer la guérison. L'hystérique, en effet, supporte bien Teau froide, au contraire du neurasthénique, qui la tolère fort mal.

On prescrira des douches froides (12% 8**, 6*) de quelques secondes de durée et à jet brisé ; le malade marchera une 1/2 heure avant sa douche de manière à avoir chaud (préaction) ; on l'essuiera et il marchera i/4 d'heure après la douche. Les douches froides épuisent fortement les premiers jours. Les températures basses sont d'autant mieux supportées que l'épuisement est moindre. Si elles devaient provoquer de l'insomnie, mieux vaudrait recourir à des douches tièdes pour quelques jours. Les douches devront être continuées 5 à 6 semaines; ce laps de temps est nécessaire pour obtenir une amélioration durable.

Une condition essentielle de durée dans le succès est l'organisation d'une vie réglée et dont chaque heure ait son emploi d'activité. Il convient de ne pas laisser errer à l'aventure les imaginations excitables. En s'adaptant à la nécessité d'occupations prévues à l'avance, le système nerveux se calme, s'équilibre, se plie à la continuité des besognes suivies. Avant l'établissement des règles monastiques, l'hystérie était très fréquente dans les couvents; la névrose a reparu au xviu* siècle avec les fléchissements de discipline. Aujourd'hui, elle est exceptionnelle. J'ai été médecin de plusieurs congrégations religieuses; jamais je n'y ai observé un seul cas d'hystérie. La sévérité des observances religieuses avec la multiplicité des pratiques commandées, maintenait l'équilibre dans les cerveaux

qui eussent eu tendance à verser dans les crises nerveuses.

Neurasthéniques. — Vangine de poitrine qui atteint les hystériques peut aussi bien frapper les neurasthéniques.

Les signes en sont les mêmes, sauf la crise nerveuse qui fait défaut à la fin de l'accès. Il n'est point toujours commode de distinguer cette angine de poitrine neurasthénique de l'angine de poitrine organique. Sans doute, comme l'a établi Huchard, les douleurs de Tangine vraie apparaissent surtout à l'occasion de la marche et des mouvements» mais il est des exceptions où les premières crises d'angine neurasthénique se sont montrées dans des cojiditions similaires et cependant la maladie guérit fort bien et rapidement. Chez les jeunes sujets et dont le système nerveux est impressionnable, il ne faut pas se hâter de conclure à la gravité des troubles angineux qu'ils peuvent présenter.

Lorsque la syphilis est dûment absente (réaction de Wassermann négative), il y a chance pour une guérison rapide.

D'autres fois, les neurasthéniques sont atteints de palpitations survenant par crises. Une accélération permanente des battements cardiaques peut se produire ; le pouls bat 120, 130 fois par minute ; d'autres fois, il se ralentit, baisse k 50, 40 pulsations et l'on croit à tort à une maladie cérébrale que le mal de tête et les vertiges du sujet pourraient faire craindre.

L'arythmie ne se produit guère en dehors des troubles digestifs concomitants (arythmie extrasystolique).

Ce n'est point grave et se dissipe aisément avec l'institution du régime stomacal.

Les petits vaisseaux sont le siège d'alternatives de resserrements et de pâleur qui expliquent soit les sensations de froid, soit les sensations de chaleur accusées par le malade. Ajoutons toutefois que les sensations de froid sont prédominantes ; les malades sont frileux et parviennent difficilement à se réchauffer. Il arrive que les alternatives de froid et de chaud se succédant rapidement peuvent faire croire à des accès de fièvre intermittente (fièvre nerveuse des anciens).

L'absence de fièvre réelle constatée au thermomètre oriente le diagnostic dans la vraie voie.

Notons enfin l'abaissement de la tension artérielle : chez de tels malades, cette tension qui est de 14 à 15 à l'état normal tombe à 12, 10, 8.

Les accidents cardiaques de l'hystérie semblent dus à l'irritation des nerfs du cœur par un excès d'énergie nerveuse ; les accidents cardiaques de la neurasthénie semblent dus à l'irritation des nerfs du cœur par un défaut d'énergie nerveuse. Excès d'énergie ou défaut d'énergie nerveuse produisent des symptômes approchants de même que congestion et anémie cérébrale se traduisent par des accidents analogues. Pour qu'un organe fonctionne normalement, il faut non seulement qu'il reçoive une irrigation sanguine convenable, ne péchant ni par excès, ni par défaut, mais que les mêmes qualités de mesure règlent la distribution de l'influx nerveux.

L'hygiène des accidents cardiaques neurasthéniques consiste avant tout dans le repos ; le malade restera couché 10, 12 heures la nuit et se reposera encore

raprès-midi. S'il est très fatigué, le séjour au lit sera indispensable pour une huitaine de jours. Cela dit pour les neurasthéniques non obsédés. Dès qu'une obsession se met de la partie, le retour modéré aux occupations habituelles devient au contraire une nécessité.

Les bains tièdes avec des infusions de tilleul (500 gr. de fleurs par bains), à 35* et de 1/4 d'heure de durée calmeront l'excitabilité nerveuse.

Le neurasthénique supporte mal l'eau froide ; toutefois, quand ses forces seront remontées, on pourra abaisser ce degré thermique des bains à 33^, 30^, 38^ et en diminuer la durée. Plus le bain est frais, plus il doit être court. A 33*, on restera 5 minutes dans le bain, 3 minutes lorsque le degré sera inférieur. Des douches tièdes (33* à 35*) de 2 à 3 minutes de durée à jet brisé pourront être ordonnées quand les forces seront un peu revenues. On continuera 2 mois de temps. Si l'excitation augmente avec les douches, même tièdes, mieux vaut interrompre et soumettre le malade à une nouvelle période de repos. Localement, des applications humides et chaudes sur la région du cœur agiront favorablement : mouchoir imbibé d'une infusion de tilleul chaude et exprimée ; en couvrir la région du cœur, maintenir par du taffetas gommé et une bande ; k laisser en place 3, 3 fois par jour pendant 4 heure ou 2.

Le séjour dans une station cTaltitude (au-dessus de 500 ou 600 m.), s'il est contre- indiqué pour les maladies de cœur, est utile pour les neurasthéniques atteints de troubles cardiaques. On n'aura que l'embarras du choix; l'Auvergne (Mont-Dore, 1.000 m.),

la Savoie (Brides, 650 m., Saint-Gervais, 700 m.), fourniront des sites où Ton recherchera l'altitude plus que la station hydro-minërale elle-même; des douches tièdes simples peuvent être prises dans toutes ces localités.

Le bord de la mer agite certains neurasthéniques, en calme d'autres. L'hystérique, Tanxieux, comme nous lavons dit, en parlant plus haut des bains de mer, s*cn trouvent généralement mal. Le neurasthénique, s'il dort mieux, s'il peut marcher un peu sans fatigue, s'il n*est pas si\jet aux congestions locales, pourra tâter du climat marin. Sur nombre de malades, nous avons obtenu des résultats favorables. Seulement si les premiers jours, de l'insomnie se produit, mieux vaut renoncer à la cure marine et rentrer chez soi. Dans l'alimentation, le neurasthénique rejettera tous les excitants. Le thé, le café, par eux-mêmes peuvent produire des troubles cardiaques, ils seront bannis de la table, de même que le vin pur et les liqueurs.

Les médicaments internes seront maniés avec prudence. Le neurasthénique supporte mal les drogues et son estomac est vite détraqué. Les injections souscutanées (glycérophosphate de soude, eau de mer, etc.) assurent des résultats meilleurs. A une malade neurasthénique qui avait des crises angineuses depuis 3 ans, il suffit d'une cuillerée à soupe de gaslérine (suc gastrique de chien) dans un demi-verre d'eau avant les repas pour amener une guérison immédiate.

L'épuisement nerveux était entretenu par de l'atonie stomacale et il suffit de guérir cette dernière pour venir à bout de l'angine de poitrine. Ce n'est pas le nombre

des drogues qui importe ; c'est la prescription du remède qui agit sur la cause du mal et c'est celui-là qu'il faut trouver. Ajoutons que cette malade s'était fort mal trouvée du séjour au bord de la mer.

§ 3. — Palpitations des anémiques

Les palpitations des anémiques seront très aisément calmées par les préparations ferrugineuses. Seulement, on aura soin de ne prescrire le fer qu'aux malades dont l'estomac fonctionne bien. Un anémique qui digère mal devra régulariser ses digestions avant de prendre du fer.

Tous ces malades présentent des bruits de souffle à la base du cœur. Ce sont des bruits indépendants de toute lésion valvulaire et d'origine ertra-cardiaque. Toutefois, il ne faudrait pas trop vite conclure qu'une maladie de cœur n'existe pas. Le rétrécissement mitral prend souvent la marque d'une chlorose. Il faut ausculter avec soin de pareils malades. Maintes, fois, il nous est arrivé de réduire l'oppression d'une jeune fille jusque-là traitée par des ferrugineux et sans succès. Il suffit de lui donner de la digitaline à faibles doses pour la remettre. Elle était atteinte d'un rétrécissement mitral méconnu.

§ 4. — Dyspeptiques

Les dyspeptiques qui ont des troubles cardiaques sont autrement importants et de grosses erreurs sont commises. — Dans le jeune âge, on ne s'y trompe guère; la dyspepsie occupe certainement le premier plan et c'est elle qu'il faut traiter. A partir de la cin-

quantaine, les difficultés commencent. Un malade qui a des arythmies est tout de suite classé parmi les artério-scléreux ; on bourre son estomac d*iodure, ce pauvre estomac qui déjà ne fonctionnait qu'avec peine. Naturellement, les troubles cardiaques augmentent et Testomac devient plus rebelle. Nous avons vu plusieurs de ces malades traités comme artério-scléreux. Il suffit de supprimer Tiodure, de prescrire un régime approprié pour voir disparaître les accidents. Une saison à Plombières consolidait la cure.

Les troubles cardiaques sont surtout fréquents dans les dyspepsies nerveuses. Les palpitations survenant après les repas sont un des troubles les plus fréquents ; à la suite d'un écart de régime, le pouls peut atteindre 120 à 160 pulsations; de l'oppression, des sueurs froides se montrent en même temps.

L'arythmie est de nature extrasystolique (faux pas du cœur). Elle survient par crises, dure quelques heures, quelques jours, quelques semaines, puis disparaît brusquement. Elle se rapproche sous ce rapport de l'arythmie des obsédés qui dure des jours et cesse ensuite pour des périodes plus ou moins longues. Dans les maladies de cœur vraies, on ne trouve pas toujours des retours aussi complets au rythme normal^ une fois que l'arythmie s'est installée. Cette arythmie organique est en plus accompagnée d'autres signes (hypertension, albuminurie) et les extrasystoles s'accompagnent fréquemment de troubles dans le rythme (accélération ou ralentissement).

Le dyspeptique peut accuser des douleurs dans la région du cœur, névralgies intercostales, il peut offrir le tableau de l'angine de poitrine, telle que nous l'avons

dëjà vue chez les hystériques et les neurasthéniques. Ajoutons les congestions de la face qui surviennent au moment et après les repas et qui désolent tant de femmes. Tous ces accidents guérissent fort hien, k con* dition qu'on ait soin de traiter Testomac, non les troubles cardiaques.

Le traitement est celui des dyspepsies ; seulement» 8*il convient de ne donner que des aliments de digestion aisée, il est tout aussi important de nourrir sufQsamment les malades. Trop souvent, on réduit inutilement la ration alimentaire au détriment des forces ; il est- fort aisé de résoudre cette double difficulté : nour* rir le malade avec les aliments requis et le nourrir assez.

Les aliments seront de préférence choisis parmi les pâtes, les purées : soit des nouilles, du macaroni cuit à Teau et au sel ; beurre frais au moment de servir (le beurre frais est plus digestif que le beurre cuit), purée de pommes de terre (ce sont les plus faciles à digérer), purées de légumes secs, d'épinards, salades cuites, pommes de terre cuites k l'eau et au sel écrasées avec du beurre frais, poisson cuit à Teau et au sel ; beurre frais et jus de citron au moment de servir. La cervelle, la tète de veau, les pieds de veau sont préparés de môme. Le jus de citron remplace avanta* geusement le vinaigre qui provoque des aigreurs. Du maigre de jambon, de la volaille rôtie (très tendre), des côtelettes grillées sont ensuite permis. Le ma^ lade mastiquera avec soin et mangera très lentement. Comme entremets : crèmes cuites, gâteaux de riz, de semoule, compote de fruits. En général, très peu de

pain et bien le mastiquer. Très peu boire aux repas; un yerre d'eau pure et, après les repas, infusion chaude de tilleul, camomille, feuilles d*oranger, menthe. Si le malade est très faible, peu à peu il pourra mettre une cuillerée k dessert, puis à soupe de vieille eau-de-vie ou de cognac dans son eau. S'étendre en arrière 1/2 heure après les repas.

Sont interdits, . les aliments indigestes : crudités, salades crues, fromages, saucisson, langoustes, poissons gras (harengs, maquereau, anguille), pâtes feuilletées, viandes marinées, pâtés, vin pur et surtout les vins acides. C'est, en effet, une erreur de croire qu'on réveille avec des excitants un estomac épuisé. On n'arrive qu'à l'abattre tout à fait.

Le traitement médicamenteux sera très simple : poudres bismuthées aux hyperchlorhydriques, bicarbonate de soude aux sujets à sensibilité peu vulnérable. Combattre la constipation.

Des douches tièdes favoriseront la contractilité de l'estomac.

Les séjours à certaines eaux, comme les eaux de Plombières, sont particulièrement indiqués. Souvent un certain degré d'épuisement nerveux est surajouté ; si cet épuisement est très marqué, on recommandera le repos à la montagne ; si le sujet est encore vigoureux, le séjour au bord de la mer sera supporté. Les douleurs locales seront calmées par l'application d'une compresse d'eau fraîche sur le point douloureux : exprimer et entourer de taffetas gommé ; à laisser pour la nuit.

L'application d*un petit vésicatoire volant, de pointes de feu suivies de lapplication d'un courant électrique

léger (courants continus), voilà encore de bons moyens de combattre les douleurs locales.

Surtout que de pareils malades se soustraient à la fatigue de leurs occupations habituelles ou qu'ils les réduisent dans la mesure du possible. Qu'ils n'oublient pas que le travail après les repas est de la plus mauvaise hygiène. Déjeunant à midi s'ils peuvent ne reprendre leur travail que vers 2 h. 30 ou 3 heures, leur estomac ne s'en portera que mieux. Cette précaution s'applique surtout aux hommes qui mènent une vie de bureau. Rien qui fatigue un estomac plein d'aJiments comme la position assise et penchée en avant qui est celle des personnes qui écrivent. L'estomac se vide plus malaisément dans cette attitude et les digestions deviennent immédiatement plus lourdes.

I 5. — Lbs faux cakdiaqubs physiologiques

ET les femmes au RETOUR d'aGE

Certaines conditions physiologiques entraînent des troubles cardiaques. Ce sont d*une part les périodes de croissance (puberté) et, chez les femmes, la grossesse et le retour d'âge.

I. Palpitatioiis des enfants. — 6. Sée avait décrit à la puberté une hypertrophie cardiaque de croissance; Huchard a montré que la chose était fausse. Nousméme, il y a bien longtemps, dans notre mémoire sur la Croissance au point de vue morbide (Prix d'Hygiène de TEnfance, Acad. de Médecine, 1889), avions établi, d'après l'examen attentif de plusieurs centaines d'en-

fants, que pareille conception ne répondait nullement à la réalité. Les enfants ont des battements de cœur énergiques, des palpitations : ils n'ont pas d'hypertrophie. « Chez eux, ce n'est pas le cœur qui se développe trop, c'est le thorax qui ne se développe pas assez. » (Httchard.) Il existe en effet parfois vers l'âge de la puberté, une déformation du thorax constituée par un allongement de celui-ci avec diminution des diamètres bilatéral et antéro-postérieur. Il en résulte que le cœur semble trop gros pour un thorax trop petit. Les accidents cardiaques de la croissance ne sont justiciables que de l'hygiène des nerveux et des dyspeptiques que nous avons décrite tout à l'heure.

II. Grossesse. — L'hypertrophie de la grossesse n'existe pas davantage, elle est plus apparente que réelle et dans les derniers mois de la gestation, cette apparence est provoquée par le soulèvement de la voûte diaphragmatique et la pression consécutive du cœur contre la paroi thoracique. Si une femme est oppressée en période de grossesse, on la traitera par le repos; on usera du régime lacté si les urines sont albumineuses et de la digitaline si le cœur préalablement malade est surmené du fait de la grossesse. Le repos au lit, le régime hydro-lacté, la digitaline unie à lathéobromine n'amendant pas les accidents, on pourra être acculé à la nécessité d*une intervention (avortement, accouchement prématuré).

m. Les cardiopathies de la ménopause. — Il y a quinze ans, nous avons publié un premier mémoire sur ce sujet et depuis le silence s'est à nouveau appe*

MALAOlCt DU UCUR «T DK l'AOHTI 26

santi. L'attention est sollicitëe par les questions de détail, les tracés graphiques et leur interprétation. Les coups d*œil d'ensemble manquent de specta^ leurs.

Le praticien s'arrête devant certains morbides, s'enquiertdans les livres et les referme à moitié satisfait. Au vrai, il se trouve en face de types cliniques très différents.

Les uns appartiennent à des maladies aggravées du fait de la ménopause, mais n'ayant pas un rapport direct avec elle, d'autres se développent pendant la ménopause, à titre de coTncidence fortuite, les autres enûn semblent dépendre entièrement du retour d'âge. C'est ainsi que nous verrons la dyspnée du rétrécissement mitral saccroltre, les fléchissements du cœur dans les myocardites devenir plus fréquents. C'est ainsi que nous assisterons à la production d*une néphrite interstitielle, que le bruit de galop apparaîtra rapidement, que des accidents de surcharge graisseuse du cœur compliqueront le tableau et que les troubles cardiaques, si l'embonpoint n'est pas trop accentué, recevront de cette production d'embonpoint un allégement parfois curieux, c'est ainsi eilcore que nous nous trouverons en présence des troubles asystoliques de nature fonctionnelle, qui n'existaient pas auparavant et qui se réduiront peu à peu avec la suppression des règles.

Une règle générale permet d'apprécier la valeur de ces accidents : le danger qu'ils signalent est souvent plus apparent que réel. 11 y a plus de discordance qu'à tout autre âge entre le tableau morbide et la gravité. La tachycardie, la tachyarythmie, voire le galop cardiaque.

sont susceptibles de disparaître tout à fait. Des paroles trop décourageantes de la part du médecin ne viendront donc pas trop tôt éteindre Tespoir.

Pourquoi ce tumulte morbide ? Plusieurs causes tendent à le justifier : 1° l'émotivité de la malade est accrue ; 2^ une certaine pléthore sanguine existe du fait de l'irrégularité, de la suppression des règles, cette pléthore sanguine agissant à la fois par la quantité du sang trop abondant et aussi sa qualité viciée par Taccumulation de déchets toxiques ; 3* enfin l'insuffisance ovarienne qui réalise à son tour une certaine surpro* duction de ces déchets toxiques et prive le sang des substances hypotensives que la sécrétion interne de l'ovaire était chargée de fournir à Torganisme. M. Dalché * a insisté sur l'instabilité endo-crinienne qui se produit au retour d'âge. Ce n'est pas seulement Tovaire qui fonctionne mal. Les troubles de la sécrétion hypophysaire peuvent de leur côté provoquer de Taccélération du pouls avec abaissement de la tension artérielle. L'insuffisance surrénale produit également de l'hypotension artérielle et de la tachycardie alors que l'excès de fonction de la surrénale produirait de l'hypertension avec tachycardie. Ce qui nous fait pencher vers l'idée d'une intoxication d'origine endo-crinienne, c'est la disparition des accidents après production de l'embonpoint. Les troubles cardiaques, liés au début à une imprégnation toxique des fibres musculaires par mauvais fonctionnement ovarien et des glandes endocrines, ces troubles peuvent disparaître du fait de la

i. Tachycardio de la ménopaïue par le D' Dalché. J. de» Pratic, 16 août 1913.

production da tissu adipeux qui emprisonne les substances toxiques ^

Plus tard, la graisse augmentant par trop, d'autres troubles se montrent parfois du ftiit de sa surabondance ; il faudrait faire maigrir les malades. La nature a de ces excès ; elle dépasse aisément le cercle des prévoyances requises. Ses essais, respectés dans leur principe, ont souvent besoin de redressement et de correction.

!• Trtdiement général. — L'étiologie explique la thérapeutique. U n*est point d'âge où les paroles de réconfort du médecin trouvent une oreille aussi atten* tive. U faut persuader la guérison prochaine, revenir à la charge, extirper dans la mesure du possible les épines morales qui entretiennent Témotivité, conseiller un changement de milieu pour échapper aux influences dépressives. Un peu d'embonpoint viendrait-il, s'en réjouir, avec lui peut-être disparaîtront les accidents. En attendant, si la malade est forte, de petites soustractions sanguines (iOO grammes tous les iO jours), lui feront grand bien. Quant à la médication interne, elle sera inspirée par la nature spéciale de chaque trouble.

Mais une conduite générale trouvera également jour. A côté de la suggestion qui pénètre et des petites saignées qui réduisent la pléthore et la toxémie, il convient de placer la nécessité d'une dxitéiique si^^ère^ l'emploi des laxatifs^ des préparations de \)alériane et surtout de Vo^arine. 11 s'agit dans cet ensemble d'une série de

1, Gh. Fibssinoir. L'obésité de la ménopaïue. J, des Pratic, 6 juin 1914.

moyeDB particuliers aux cardiopathies de la ménopause et qui ne sont utilisés dans une semblable association pour aucune maladie cardiaque.

La diététique consistera dans la suppression des excitants (thé^ café, vin pur) ; Tusage des petits repas (un plat toutes les 2 heures, de 8 heures du matin à 8 heures du soir^ une quantité de boisson qui ne dépasse guère le litre dans les 24 heures), diminueront les poussées congestives et les sensations de chaleur. Les laxatifs (une cuillerée de sulfate de soude, de sel de Seignette à jeun dans un verre d*eau, au moins 1 mois de suite sur 2), favoriseront les fonctions hépatiques et la destruction des tonnes alimentaires en même temps qu'ils exerceront une action antiseptique sur le contenu intestinal.

Les préparations de valériane prises au coucher réduiront Texcitabilité du sujet, les préparations d'ot7afine (0«',20 malin et soir de poudre d'ovaire desséchée), ces dernières prises par série d'une quinzaine, séparées par intervalles correspondants, suppléeront au manque de fonctionnement de l'ovaire. Si la malade est obèse, a des extrémités cyanotiques, on pourra adjoindre à la poudre d'ovaire, la poudre de glande thyroïde (0^,02 matin et soir), soit :

Poudre d'oTafre desséchée Of.eo

Poudre de glande thyroïde 0cs02

Pour i cachet. 2 par jour.

On sait que M. Siredey a insisté sur l'insuffisance thyro-ovarienne — traits épaissis, mains cyanosées, torpeur intellectuelle — et les bons résultats de la médication en pareil cas. On peut encore ajouter à la for-

mule précédente, de la poudre d'hypophyse (O'SlO). Vadrénaline (V à X gouttes par jour de la^soluUon à 1/1000) réussit également dans les cas de tachycardie avec hypotension.

B^ Traitement spéciale — 1* Maladies aggravées par la ménopause. — (Test l'histoire du rétrécissement mitral dont la dyspnée augmente, de Vinsufftsance aortique, des différents types de myocardites. Le traitement digitalique sera employé dans le rétrécissement mitral et dans les cas de fléchissement myocardique. Seulement, à Tépoque de la ménopause, on se souviendra que des extrasystoles d*origine nerveuse viennent souvent troubler le rythme du cœur, que les faux pas du cœur ne veulent pas forcément dire fléchissement de Torgane. Si le foie n'est pas gros, qu*il n'existe ni râles dans les bases du poumon, ni œdème des membres inférieurs, il y a chance pour que les troubles nerveux jouent le rôle prédominant. Le traitement par Tovarine, la valériane et les laxatifs sera institué comme nous l'avons dit.

2"* Maladies qui coïncident avec la ménopause, — La néphrite interstitielle, la syphilis du cœur et de Vaorte, la surcharge graisseuse du cœur se montrent fréquemment vers la cinquantaine. Le traitement sera celui de ces maladies ; on veillera à la bonne dépuration urinaire. Le traitement spécifique sera prescrit si nécessaire. Le système d'alimentation par petits repas diminue le travail du cœur et fait maigrir : double avantage qui le fait rechercher dans ces maladies.

3^ Maladies directement imputables à la ménopause.

— Dans notre mémoire paru en 1902 ^ nous contions rhistoire d'une femme très nerveuse, atteinte d'arythmie et de fléchissements du myocarde en 1889. Les jambes étaient enflées, les urines albumineuses, la dyspnée extrême. Il y a aujourd'hui 27 ans. Cette malade vient de mourir en 1946, d'un cancer de Tutéiiis, avec péritonite aig^é. Agé de 76 ans, elle avait depuis quelques années un bruit de galop cardiaque et faisait de temps à autre des accidents d'insuffisance rénale. Peu à peu ces troubles s'étaient amendés sous l'effet du traitement et une tumeur maligne avait pris inopinément leur place.

Or en 1889, le pronostic de Potain avait été fatal à un délai assez rapproché.

Cette malade nous représente le type le plus accusé des accidents cardiaques de la ménopause. Il est rare. Plus souvent on se trouve en présence d'une arythmie extrast/siolique, d'alternatives d* accélération et de ralentissements cardiaques, de dyspnée et de légers signes passagers d'insuffisance cardiaque.

La tension artérielle n'est pas forcément élevée, les urines ne renferment d'ordinaire pas d'albumine.

Le traitement digitalique transformera les extrasystôles en systoles complètes ; 5 jours de digitaline à 1/10 de milligramme, interrompre 5 à 10 jours et reprendre ; si nécessaire en plus, dans l'intervalle, pilules d'extrait de strophantus à 1 milligramme, 2 par jour ; la valériane, l'ovarine seront ordonnées simultanément. Dans l'espèce il semble ne s'agir que de troubles fonctionnels

t. Gh. PiRSftiNCBii. Les cardiopathies de la ménopause. J. des Pratic, 4902.

d'asysiolie d^origine neryease. Seulement le diagnostic d'avec la myocardite étant à peu près impossible» on se comportera médicalement comme devant une myocardite, en se gardant de prononcer ce nom d'une manière absolue. Peut-être ne s*agit-il que de troubles qui céderont peu à peu avec l'adaptation de Torganisme aux conditions nouvelles que lui crée la ménopause.

Rappelons-nous la malade condamnée par Potain en 1889 et morte en 1916. Les praticiens qui n'ont point l'autorité des maîtres ne peuvent point permettre à la réalité un démenti si brutal à leurs affirmations.

XIV. — Cardiaques par intoxications glandulaires. — Maladie de Basedow.

Deux maladies rentrent dans ce cadre, dont la première seule appartient nettement à une intoxication glandulaire : c*est le goitre exophtalmique ou maladie de Basedow liée h une intoxication par la glande thyroïde. La seconde, tachycardie paroxystique est provoquée par des causes diverses ; une lésion cardiaque peut la provoquer ; mais souvent, en l'absence de toute cause appréciable, on a songé également à la rattacher à une intoxication glandulaire. Nous en avons parlé précédemment.

Maladie de Basedow . — La maladie de Basedow se caractérise avant tout par la fixité du regard. Les yeux font saillie ; une expression de colère les anime. En môme temps, le cou gonfle, le malade a des palpitations, le cœur bat 1 20 à 140 fois par minute, les mains tremblent. Des crises d'amaigrissement surviennent.

des troubles digestifs avec diarrhée et vomissements. Une malade que nous avons traitée il y a une quinzaine d'années n'avait d'autre signe de son affection qu'un léger gonflement du cou et une diarrhée qui résistait à toutes les médications. Le traitement électrique qui est, comme nous le verrons, la médication par excellence de cette maladie, suffit en une quinzaine à guérir la diarrhée. Des accès de fièvre traversent souvent cette singulière maladie et condamnent les malades au lit. Du reste, une fatigue rapide les abat, même en dehors de tout mouvement fébrile, et la lassitude habituelle est si prononcée que, maintes fois, le diagnostic neurasthénie est étiqueté sur cette maladie. II y a, en effet, de l'épuisement nerveux mais un épuisement nerveux tout à fait spécial, puisqu'il fait suite à un empoisonnement par une sécrétion viciée de la glande thyroïde. Pour guérir cet épuisement nerveux il suffit de réduire l'intoxication.

La maladie fait souvent suite à un choc moral violent, Une émotion, un accès de colère. Comment cet ébranlement nerveux est-il capable de troubler le fonctionnement de la glande thyroïde, de manière à provoquer une intoxication générale ? Il est toujours difficile de préciser, chez un sujet, la raison qui détermine la vulnérabilité de certains de ses organes.

Quoi qu'il en soit de la cause de la maladie, ce que l'on peut affirmer, c'est sa curabilité à peu près constante. Deux médications réussissent : l'électricité et Torganothérapie. Cette dernière comprend à la fois l'emploi du sérum sanguin des animaux auxquels on a pratiqué des ablations de la thyroïde, sérum conservé

dans de la glycérine (hémato-éthyroîdiné) et les préparations d'hypophyse (0>',iO de poudre d'hypophyse de bœnf avant les trois repas). (Rénon).

Vélectricité consiste avant tout dans remploi des courants faradiques. La technique est si simple que tous les malades la peuvent employer chez eux : une électrode placée à la nuque, l'autre promenée sur la glande. Les électrodes garnies de peau de chamois seront trempées dans de 1 eau salée tiède de manière à favoriser le passage du courant. Durée de Tapplication : S à 10 minutes. On continue 1 an, sans interruption. Les années suivantes, on espace les applications, au hasard de l'intensité du mal. En général, dès les premiers jours, les malades se sentent plus forts, la fixité du regard cède; le tremblement, laccélération des battements de cœur disparaissent en quelques semaines, au plus tard en quelques mois.

Si le malade ne ressent pas une amélioration rapide, nous faisons suivre l'application du courant faradique, par l'application d'un courant galvanique : S à iO milliampères, une électrode à la nuque, l'autre sur le corps thyroïde : 5 à 10 minutes de temps Le sens du courant importe peu à l'efficacité du traitement. Soixante et douze malades traités par cette méthode (nous ne parlons que des malades soignés il y a plas de deux ans) ont presque tous complètement guéri, grâce à l'électricité, et leur guérison se maintient. Toutefois, même complètement remis, nous leur recommandons de ne pas interrompre brusquement l'électricité et d'y revenir quelques jours chaque mois.

A l'intérieur, on ordonnera VhématO'éthyroîdine :

une, deux, trois cuillerées à café par jour dans un peu d*eaa au moment des repas. Continuer 10 jours, interrompre 10 jours et reprendre. Des améliorations sont constatées presque aussitôt. Les cachets de poudre d'hypophyse sont prescrits (3 par jour) dans l'intervalle de rhémato-éthyroîdine. Seulement l'hématoéthyroîdine n'est pas toujours bien supportée; des troubles digestifs peuvent apparaître. En pareil cas, mieux vaut suspendre l'emploi du médicament.

Sans doute d'autres remèdes ont encore été utilisés. Les uns ont retiré de bons effets de la quinine, les autres du salicylate de soude. Contre les palpitations, on peut parfois employer la digilaline : Y gouttes de la solution alcoolique de digitaline cristallisée & 1/1000, 10 jours de suite, — cette dernière médication est surtout utile quand, sous l'effet des battements exagérés, le cœur tend à fléchir, ce qui se produit rarement.

Quant au régime alimentaire, il sera surtout lactovégétarien. Puisque la maladie de Basedow est déjà une intoxication, on aura soin de ne pas introduire dans le régime alimentaire des substances qui sont toxiques par elles-mêmes; c'est pourquoi toutes les viandes de haut goût, le gibier, les fromages trop faits seront bannis de la table. Le malade ne consommera que des viandes fraîches de boucherie et bien cuites. 11 n'en usera qu'à midi et se contentera pour .le soir d'un potage maigre aux légumes ou aux farines alimentaires, d'oeufs, de légumes. Un peu de vin mêlé d'eau comme boisson.

41t LES MALADIES DU CŒUR ET DE L AORTE

Aucune fatigue. Le repos sur une chaise longue la migorité des jours. V hydrothérapie pourra être adjointe au régime géoëraL Les douches tièdes — froides même comme à Diyonne — ont maintes fois amélioré des basedowiens. Seulement, la guérison, en général, ne se maintient pas. Une des deux malades que nous ayons vxx succomber est même une malade qui était allée à Divonne de longues années de suite. Elle n'avait jamais usé d'électricité; nous fit appeler à Paris 2 heures avant sa mort. Une autre dame mourut subitement après six mois de traitement loin de Paris. Les détails nous manquent sur les symptômes qui ont pré* cédé sa fin.