MÉTHODES D'EXPLORATION ET HTOIÂNE DU CARDIAQUE

I. — Les explorations modernes dans les maladies cardiaques et cardio-rénales.

Les conquêtes de la science s'opèrent surtout dans le champ de l'exploration minutieuse et précise. Les praticiens en tireront maint enseignement fécond, encore que de valeur très inégale.

C'est ainsi que les tracés graphiques dans les mala* dies cardio-rénales ne leur seront que d'un avantage contestable. Us leur prendront beaucoup de temps, nécessiteront 1'* :quisition d'appareils onéreux et quand les heures auront passé et que la dépense aura été consentie, l'interprétation des résultats demeurera hérissée d'épines.

Uœsophago-cardiographie , Vélectro-cardtogi*aphte n'appartiendront jamais au domaine pratique. L'étude du pouls jugulaire fournira quelques renseignements ;

MALADIIS D« COKO» KT OK i/aOBTK i

la contraction de Toreillette et la brusque tension des valvules auriculo-ventriculaires se traduisent par une double ondulation séparée par un intervalle de iS centièmes de seconde visible à lexamen du pouls jugulaire; cet intervalle peut être allongé dans certaines maladies, l'ondulation de Toreillette fait défaut dans d'autres. Sans qu'il soit besoin de ce surcroît d'informations, la clinique nous fournit des clartés suffisantes.

Nous ne conseillerons pas au lecteur de se livrera l'étude des graphiques qui ne compenseront ni le temps perdu^ ni l'argent dépensé, ni l'effort de travail par une précision plus grande apportée au traitement des maladies.

Ce que le médecin apprécie, ce sont les notions qui éclairent la voie, non celles qui l'obstruent de fourrés intéressants h fouiller pour ceux qui disposent de loisirs.

La radioscopie, en cas de doute, peut éclairer la voie, en montrant soit des gros ganglions bronchiques, soit un anévrysme de l'aorte profondément situé. N'abUfsons toutefois pas de cette source de renseignements ; elle risque d'ouvrir jour à de multiples erreurs cliniques. La dilatation de l'aorte est une de ces entités morbides que la radioscopie découvre presque à coup sûr chez tout sujet âgé ; et comme cette dilatation n'incommode nullement le malade, qu'elle est une forme anatomique et non une maladie, les pauvres diables soumis à l'examen en retirent une angoisse obsédante.

Ils n'étaient pas malades, ils le deviennent par peur de l'être.

En fait, trois sortes deuplorations ouvriront, à

MÊTHODBS D'EXPLORATION

condition que nul n'accorde une importance dëmefurée aux renieignements qu'elles fouruissent, des ayenues lumineuses :!'' V étude de la tension artérielle; 2^ la courbe des pesées; 3^ le dosage de Vurée dans le sang et la constante dCAmbard, Remarquons que ces divers modes d'investigation ont tous trait au môme groupe d^affections, celles que le regretté Huchard appelait cardiopathies artérielles et qui associent la participation du rein au trouble du cœur. Nous accorderons bien moins d'importance à une quatrième recherche également ^ la portée du praticien ; 4^ le réflexe oculo-cardiaque.

l"" La tension artérielle (hypertension et hypotension),

Les appareils sont nombreux qui nous renseignent sur la tension artérielle. Nous conseillons remploi de VOscillomètre de Pachon, un des mieux compris et qui, serrant l'avant-^bras à l'aide d'un large brassard, indique à la fois la tension maxima (systolique) et la tension minimft (diastolique). La première est fixée par l'amplitude plus forte de la première pulsation venant s'inscrire après la série timide des oscillations préliminaires, la seconde se produit au contraire lors de la diminution des oscillations qui succèdent aux mouvements de plus en plus larges de l'aiguille.

Sans doute il est souvent difficile de saisir au juste le début de chacun de ces mouvements. On risque de marquer une tension maxima trop élevée et une tension minima trop faible. Eo eas de doute, on i:«commence Texpérience. L'habitude aidant, chacun se libérera vite de ses tâtonnements du début et les chitTres

marques pourront être tenus pour vrais. Les tensions maxima normales varient de 14 à 19, les minima oscillent de 6 à 11. Au-dessus de ces chiffres, il y a hypertension, au-dessous, c'est l'hypotension qui s'accuse. Tour à tour nous étudierons l'hypertension artérielle maxima, l'hypertension minima et les hypotensions maxima et minima, ces dernières beauôoup moins importantes.

I. Hypertension maxima. — Le médecin se gardera d'une double erreur et tout d'abord de confondre les hypertensions artérielles passagères avec les hypertensions permanentes.

I. Hypertensions passagères. — Un nerveux, un homme âgé qui éprouvent une émotion, se livrent à un effort, viennent de faire un bon repas ou de passer une nuit en chemin de fer ont des crises passagères d'hypertension artérielle. Au bout de quelques heures, tout est rentré dans l'état normal. Les médecins ne s*étonnent pas et savent qu'il en est ainsi. Tout de même trouveraient-ils étrange qu'on renversât Tordre des phénomènes accomplis de la sorte et que la conséquence, c'est-à-dire l'hypertension artérielle, fût tout à coup érigée k l'honneur de cause efficiente et durable. On dirait alors : l'hypertension produit l'émotion, entraîne l'effort, nous assure la promesse d'un bon repas ou d'un voyage en chemin de fer, tout comme il a été dit que l'hypertension artérielle provoque une crise d'éclampsie et ouvre jour à des accès angineux.

[1 est vrai que l'hypertension artérielle peut accompagner ces dernières manifestations. Seulement, elle

apparaît comme leur expression possible, n'a jamais figuré leur condition essentielle. Nous avons montré pour Tangine de poitrine la fréquence des crises coïncidant avec un pouls hypotendu.

Atteler la charrue avant les bœufs est un mode d'interprétation très répandue en médecine. Il était inévitable qu'il prit position dans une question à Tordre du jour. En fait, l'intérêt des crises hypertensives passagères réside surtout dans le rôle abusif qui leur a été attribué par les médecins et les ressources inépuisables qu'elles ont offertes à la thérapeutique industrielle.

En second lieu, gardons^nous de nous fier à l'absence de l'hypertension pour écarter Tidée de désordres graves. Un rein peut fort mal accomplir sa fonction alors qu'aucune hypertension, fût^elle permanente, ne s'inscrit à l'examen.

II. Hypertension pei^nane^Ue. — Sans doute, en cas d'hypertension artérielle permanente, le symptôme prend de l'envergure, revêt une signification plus sérieuse, est attribuabie à des maladies réelles. Ces maladies, comme l'avait pensé Ambard et comme l'admettent la majorité des médecins, se réduisent à une seule entité morbide : 1^ la néphrite intei*stitielle. Celle-ci occupe en effet une place prépondérante, mais elle n'est pas seule. Au-dessous d'elle s'échelonnent, par ordre de fréquence, trois autres types morbides qui réalisent de l'hypertension artérielle permanente parfois aussi élevée que celle de la néphrite interstitielle, mais s'en distinguant parla possibilité d'un long état stationnaire et aussi, pour certaines d'entre elles, par une guérison complète.

Ce sont : 9^ Thypertension artérielle des scléreux artériels (athéromateux) qui n'ont point de lésion rénale fonctionnelle apparente ; 3^ l'hypertension artérielle des obèses sans lésion rénale ; 4" l'hypertension artérielle des asystoliqueg.

Pour fixer les idées, citons quelques chiffres. *Sur 460 malades atteints d'hypertension artérielle permanente — et nous ne comptons que les tensions systoliques atteignant S8 ou 24 au Paohon ' , les tensions au-dessous de ce chiffre n'ayant guère d'importance clinique — sur 160 malades vus à diverses reprises, dans un laps de temps variant de 6 mois à 10 ans, nous comptons un chiffre de 84 néphrites interstitielles, accompagnées ou non de symptômes cardiaques, aor^ tiques^ d'accidents angineux, de pouls lent permanent, de 44 scléroses artérielles sans lésions rénales (ces malades ne présentent pas d'excès d'urée dans le sang), compliquées parfois d'angine de poitrine et de lésions aortiques ; de 32 obèses non rénaux, non aortiques> dont un certain nombre ont également eu des accidents angineux ; de i asystoliques.

La plupart de ces malades, sur ce fond d'hypertension artérielle permanente, ont sans doute pouvoir de greffer des crises hypertensives passagères. Une tension de 24 chez un rénal, un sciéreux artériel, un obèse montera à 26, 28, 30, sous l'influence d'un eflort, d'un bon repas, d'un long voyage en chemin de fer, d'une fatigue, quelle qu'en soit la nature. L'élément d'aggravation étant dissipé, la tension revient au chiffre qu'elle marquait auparavant.

1. Ch. Pibssinqbr. Les formes curables de l'hypertension artérielle. (Acad. de Médec, 16 avril 1912.)

MËTHODEB DBXPLORATION

Il reste maintenaDt à connaître les lignes dans lesquelles ce chifinre fondamental peut lui-même être, modifié. Les conditions d'hygiène Sévère^ de diététique lactée et végétarienne, de repos au lit auront vite fait^ réalisées dans leur plénitude, de dissiper une partie de Torage. Seulement la tension demeurera toujours élevée d'abord chez les rénaux, et cela est nécessaire pour leur assurer l'intégrité de la fonction urinaire, et aussi ohet les scléreux artériels dont la paroi artérielle rigide ne saurait recouvrer la souplesse perdue. On a beaucoup parlé des courants de haute fréquence. Ils n'atténuent que les hypertensions passagères, celles qui auraient plus sûrement guéri par la diététique et le repos au lit. Soulagent-ils passagèrement les rénaux et les scléreux, c'est au prix de grands risques. Les malheureux qui se soumettent à cette médication espèrent, en effet, échapper aux rigueurs du régime alimentaire requis. Parce qu'ils font de la haute fréquence, ils ne veulent entendre parler d'aucun dérangement dans leurs habitudes. Les désastres ne se comptent plus qui ont signalé ces folies thérapeutiques.

Baisser une tension artérielle signifie, pour les rénaux et les scléreux, dissiper la crise hypertensive superposée à la tension déjà surélevée. Songer à réduire cette dernière tout à fait est aussi oiseux que de chercher la quadrature du cercle. La tâche seraitelle possible, son résultat manquerait de vertu pratique puisqu'aussi bien, et chez les rénaux en particulier, cette hypertension doit être considérée comme une réaction salutaire permettant à la sécrétion urinaire de ■'opérer à travers un organe touché dans sa puissance de filtration.

Au contraire, pour les obèses, la signification est tout 'autre. Guérir de leur hypertension^ c*est simplement voir se dissiper leur embonpoint ^ Nous parlons des obèses non rénaux, car il en est qui sont atteints de lésions rénales et pour ceux-ci — la fonte de la graisse n'entraîne naturellement que des résultats peu marqués en matière de baisse hypertensive. Les obèses dont le rein n'est pas touché peuvent, au contraire, fournir des abaissements considérables. Au-dessus de 40 ans, près de la moitié des obèses atteignant aux environs de 100 kilos (30 sur 7S) présentent de l'hypertension artérielle. Cette hypertension n'est point aussi élevée que chez les rénaux et les scléreux artériels. Elle ne dépasse guère 23 à S5 au Pachon, alors que les premiers montent communément à 28 et à 30. La cause qui la produit n'est point parfaitement élucidée. On pourrait croire à une rétention sanguine des produits azotés et, en effet, certains obèses ont présenté 1^%10 à ls^20 d'urée dans le sang, mais d'autres sujets à tension égale n'ont montré que 0s%80 d'urée, c'est-k-dire un chiffre presque normal. Le chiffre d'urée revient à la normale quand le sujet baisse de poids. Une certaine élévation dans le degré de la viscosité sanguine joue sans doute son rôle dans cette hypertension des obèses (Martinet). En suivant ces sujets dont la plupart sont guéris, un fait nous a frappé : leur tendance à faire de la sclérose artérielle rapide. A ce moment leur tension, qui avait baissé du fait de Tamaigrisse-

i. Noos ne parlons pas de la yiscosité sanguine sur laquelle insiste tant Martinet. Nombre dos obèses sont des hypervisqueux ; cette dernière notion ne semble toutefois pas avoir l'importance que lui avaient concédée les premiers chercheurs.

ment, remonte. Des accidents d'hémorragie, de ramol> lissement cérébral, de néphrite interstitielle se montrent assez fréquemment (chez 10 sujets). La graisse, en effet, doit être considérée comme un réceptacle de substances toxiques ; celles-ci sont libérées du fait de l'amaigrissement et peuvent porter leur action sur les organes nobles. Ne faisons pas trop maigrir les malades et arrêtons-nous quand les accidents liés à Tembonpoint ont disparu. Sinon d'autres maladies et plus graves pourraient survenir^

Pour en revenir à l'hypertension qui nous occupe, faut-il «adjoindre, comme cause k l'hypertension de cette classe d'obèses, un commencement de rigidité des parois vasculaires insuffisante par elle-même pour produire l'hypertension constatée, mais y parvenant avec le concours du tissu adipeux surajouté ? L'interprétation importe moins que le fait pratique. Un sujet pesant 110 kilos fera 34 à 25 de tension ; à 100 kilos, cette notation tombe à 22; à 85 kilos, à 18. Ces chiffres empruntés à un malade guéri peuvent servir de type. En général, il en va ainsi.

La guérison de l'hypertension artérielle maxima doit être entendue dans ce sens : guérison, non du symptôme hypertension, mais de la cause. Dans l'espèce, il s'agit du tissu adipeux. Le sujet maigrit, il va bien. Toutefois, à partir de 60 à 70 ans, des réserves s'imposent. Les accidents de sclérose artérielle, d'hémor-

4. Ch. Piessinobb. L*obé8ité de la ménopause (J. de» Pralic, juin 1914).

Accidents liés aax cures d amaigrissement (Acad. Méd., oct. 1914 et J. des Frai., 6 février 1915).

iU LES MALADIES DU COEUR ET i>E L'AORTE

ragie, de ramolliftSdment cërëbral, de néphrite interstitielle peuyent suivre. De ce fait, le pronostic sera quelque peu voilé.

Au-dessous de cet âge, la guérison est parfaite. Toutefois, chez certains malades, des douleurs rhumatismales, des sciatiques tenaces, des troubles d'épuisement nerveux, des crises de goutte se sont déclarés, en outre des accidents de néphrite interstitielle ou d'athérome observés sur d'autres sujets. La graisse devrait donc être, ce semble, considérée comme une réaction de défense. Seulement comme la nécessité s'impose de faire maigrir certains sujets dyspnéiques, angineux, dont le coSur défaille ou est Coupé de faux pas, on entreprendra la cure sans hésitation. Le difficile est d'indiquer les chiffres de diminution de poids nécessaire. Les renseignements fournis par les classiques manquent de précision. Le rapport entre le poids et la taille n'a de valeur que chee les sujets bien portants. Il est inexact d'affirmer que la valeur en poids équivaut à la hauteur en centimètres qui dépasse le mètre de taille, soit un poids normal de 60 kilogrammes pour un corps de 1 m. 60, un poids de 80 kilogrammes pour un corps qui atteint 1 m. 80. Les obèses ont un poids correspondant non à leur taille, mais à leur régime de nutrition, et chez quelques-uns, il peut devenir dangereux de descendre au-dessous d'un certain chiffre. Tel obèse de 120 kilogrammes acceptera une diminution de 30 à 35 kilogrammes ; il deviendra malade s'il lui est demandé davantage. Tel autre, pesant 90 kilogrammes, pourra être réduit à 80 kilogrammes et non plus. Chaque forme d'intoxication réclame une quantité de graisse

correspondante : la lui refuser, par une cure d'amaigrissement excessive, est ouvrir la porte à l'invasioâ des troubles.

L'arrêt dans la cure est moins imposé par le chiffre de la diminution que par la disparition des accidents. C'est elle qui règle la conduite du médecin. Aussitôt que la dyspnée d'effort cède^ qu'une sensation de bien-être allège les muscles, que la tachycardie ou les extrasystoles ou les crises angineuses disparaissent, il faut interrompre.

Après la guérison» il sera prudent d'envoyer les malades à une station balnéaire chaude du groupe des chlorurées sodiques faibles (Bourbon-Lancy, par exemple) pour fouetter les mutations nutritives et empêcher la réapparition de semblables accidents.

Le traitement de Tobésité, du fait de Thypertension artérielle, ne subit hucune modification importante. C'est toujours la méthode que nous avons employée avec Huchard et qui est empruntée à la pratique de M. le P*^ Albert Robin. Seulement quand le cœur tend à défaillir, le régime carné et des légumes verts devra être précédé par une cure de réduction de liquides — * cure hydrique^lacto-hydrique et lactée prolongée pendant une quinzaine. Ajoutons que malgré l*hypertension artérielle, la digitale n'est nullement contre-indiquée en pareil cas. U n'y a qu'à l'ordonner à très faibles doses (1/10 de milligramme) et associée à la théobromine. Le remède n'augmente légèrement la tension artérielle que dans deux conditions : 1® lors de la résorption des œdèmes ; 2"^ de par l'énergie rendue à la systole cardiaque. Ce sont là manifestations

favorables dont il convient, au contraire, de souhaiter Tapparition .

Dans la dernière forme d'hypertension dont il nous reste à parler et que Potain, puis Gallavardin ont signalée, c'est même la digitale qui la fait baisser avec le plus de rapidité. Car ces hypertensions sont de nature asystolique, liées, pensent les auteurs, à Tobstacle créé par la stase veineuse ou encore dues à la compression veineuse par les exsudats interstitiels.

Chez un malade, nous avons trouvé un excès d urée dans le sang (iv'ySO), mais de pareils chiffres s'observent chez les asystoliques hypotendus. Cette variété d'hypertension est peu accusée d'habitude. Chez de rares individus, elle peut monter à 25 et 27 (tension maxima). Nous n'avons rencontré ces chiffres que chez deux malades atteints dUnsuffisance aortique. L'un d'eux, du fait de la tension élevée, avait même été convaincu d'urémie. Il sera prudent d'attendre quelque peu avant de conclure. Le régime de réduction, aidé de la digitaline et de la thëobromine, fera tomber la tension à 18 ou 20 si le rein n'est pas touché. Si sérieux soit le pronostic des insuffisances aortiques avec dilatation cardiaque, il est toutefois moins sombre que dans les formes où s'y surajoute une hypertension artérielle d'origine rénale.

En résumé, les formes curables de Thypertension artérielle permanente ont trait aux variétés où la cause môme de l'hypertension peut être réduite (obésité, asystolie). Par ailleurs, la thérapeutique n'a de prise que sur les crises hypertensives surajoutées. Celles-ci cèdent à la diète et au repos.

n. Hypertension minima. — Nous avons vu qu'une hypertension maxima passagère ne signifie rien ; permanente, elle constitue une réaction de défense, favorise la dépuration urinaire comme le montre la constante d'AmbardS ne cède qu'avec la disparition de la cause.

L'hypertension minima (au-dessus de il au Pachon), moins influencée par les causes nerveuses, se rencontre dans les mêmes conditions que l'hypertension maxima permanente.

1* Chez les rénaux; 3^ les scléreux artériels; sans lésion rénale apparente (athéromateux) ; 3® les obèses ; 4* les asystoliques. Comme les hypertensions maxima permanentes, elle cède dans la mesure où peut être dissipée la cause provocatrice ; c'est-à-dire qu'elle demeure haute chez les rénaux et les scléreux artériels où elle peut atteindre des chiffres élevés (12 à 14), ce qui indique peut-être un pronostic plus grave encore que les hypertensions maxima au-dessus de 25 ; par contre elle est susceptible de disparition complète chez les obèses et les asystoliques.

L'écart entre la tension maxima et minima a sa valeur. Quand cet écart baisse par le fléchissement de latension maxima, la tension minimademeurantélevée, il faut craindre un fléchissement du myocarde. 11 en résulte une indication pour le médecin, indication de surcroît si l'on vent, car les signes cliniques avaient suffi pour orienter.

in. Hypotension artérielle. — Quant à l'hypotension

1. Gu. FiBSsiNon. L'hypertension artérielle réaction de défense {Acad. Méd., 6 j&nyier 4911).

— maxima ou minima — elle a beaucoup moias de signification. On la rencontre dans des condiiiona où Texamen clinique avait suffi à tracer la voie. La tuberculose, les maladies infectieuses, les états de faiblesse, de consomption, nombre d'états asystoliques non compliqués de lésions rénales s'accompagnent d'hypotension maxima (au-dessous de 14) ; les mêmes maladies produisent l'hypotension minima (au-dessous de 6). Notons cependant une affection cardiaque remarquable par la fréquence de cette hypotension : nous voulons dire l'insuflisance aortique. (Tena. minima 4 à 6.)

Bien que l'hypoteiision ouvre moins de perspectives cliniques que l'hypertension, parfois sa constatation libère de certaines hésitations. Un malade a par exemple de l'albumine dans les urines, il est faible, son oœur bat vite. On pourrait croire à une intoxication commençante d'origine rénale.

Prenons la tension artérielle. Elle est basse. Il y a chance pour que l'albuminurie soit d'origine digeative et que les reins soient sains. Réservons notre diagnostic et demandons, en cas de doute, un examen supplémentaire.

Il existe en effet des lésions rénales s'accompagnant de tensions basses. Faisons procéder aux deux analyses dont nous parlerons tout à l'heure : le dosage de l'urée dans le sang et la constante d'Ambard. Mais auparavant signalons un moyen d'exploration appelé à rendre des services journaliers : la pesée des malades.

ip La courbe des pesées. — Peser un malade est encore plus simple que prendre une tension artérielle.

MÉTHODES D'EXPLORATION i5

Il suffit d*uoe bascule. Le sujet y montera chaque matin avant de s'habiller, avant le premier repas et autant que possible après ôtre allé à la garde-robe.

Les augmentations brusques et les diminutions soudaines de poids sont des avertisseurs d'aggravation ou les messagers de la bonne nouvelle. Les cardiaques, les , rénaux qui s'infiltrent voient leur poids monter de

j quelques kilos en peu de jours ; aussitôt la diurèse ëta-

I blie, le poids baisse. La rétention des odèmes gorgés

- de liquides chlorurés est la cause du poids qui s'élève,

leur élimination détermine la deacente du poids. C'est pourquoi le dosage des chlorures dans le sang apprendrait-il quelque chose, n'est jamais requis, la courbe des pesées y supplée très simplement.

Aussitôt que l'augmentation brusque se dessine, un renseignement s'ouvre au médecin : la nécessité d'éliminer les œdèmes et de ramener la diurèse. En tout état de cause, le repos au lit s'impose avec le régime hydrique (1 litre à 1 litre 1/2 d'eau par verres h bordeaux toutes les heures) suivi au bout de 1 à 5 jours par le régime hydro-lacté (500 k 1.000 grammes de lait ajoutés à une quantité d'eau suffisante pour réaliser le total de 1 litre 1/2). En plus, la congestion rénale active (néphrites aiguôs, congestion des néphrites chroniques) sera combattue par les émiasion «sanguines et la congestion rénale passive d'origine cardiaque par la digiialine crittallisée à faibles doses (V gouttes de la solution à 1 p. 1000). 10 jours. Interrompre3èi4jours. Reprendre 10 jours et ne jamais suspendre à l'avenir, tout en élargissant si possible les intervalles d'administration au bout de plusieurs mois.

La théobromine, agent dëchlorurant» sera ordonnée

dans les congestions rénales actives et passives, mais non au début dans les congestions actives. Il faut attendre quelques jours que la diurèse commence à s'opérer, sinon la légère irritation produite par le remède pourrait se superposer à la congestion initiale et augmenter celle-ci.

Au bout de 8 à 10 jours, on pourra reprendre une alimentation plus substantielle : lait pur, régime lactovégétarien. Mais le sel sera supprimé de l'alimentation au moins une quinzaine et autorisé ensuite par petites quantités (3 à 6 grammefi par jour).

Une fois Thabitude des pesées prise, le malade continuera de s'y soumettre tous les matins. Il peut arriver en effet qu'avant môme que les signes fonctionnels (dyspnée d'effort, céphalées, etc.) fixent son attention, l'apparition d'un poids accru devra le tenir en garde.

3"^ L'urée dans le sang et la constante d'Ambard. — La quantité normale d'urée dans le sang varie entre 0>%25 et 0>',oO. Aux environs de 1 gramme par litre, il y a azotémie légère, c'est-à-dire rétention uréique légère. L'azotémie est moyenne de 1 gramme à IB'^SO, forte de 1»',50 à 2«',60, très forte de 2k',50 à 3 grammes et au-dessus.

Un malade peut présenter des quantités considérables d'urée dans le sang sans paraître atteint d'une maladie grave.

Le manque d'appétit, la torpeur qui signalent les azotémies fortes peuvent manquer. Il importe, tant au point de vue du pronostic que du traitement, de savoir à quoi s'en tenir.

MÉTHODES OEXPLORATION 17

Au-4es8u8 de i^JiO et surtout de 2 grammes, M. Widftl considère le pronostic comme fatal, au bout d'un certain nombre de mois. Nous ne saurions adopter des Tuemussi Uoires.

Quelques malades qui avaient présente plus de S grammes d'urée vivent bien portants depuis deul et trois ans. Quand l'azotémie est d'origine cardiaque, la reprise de la diurèse la dissipe; quand elle est d'origine rénale, elle cède également aussitôt que s*est réduite la congestion active du rein, cette dernière si souvent superposée dans les néphrites chroniques. En sorte que les malades qui montraient 3 grammes d'urée peuvent très bien ne présenter que 0^,60 ou 0>',40 à des analyses ultérieures.

Pour obtenir ce résultat, il suffit d'une diététique sévère. Aul environs de 1 gramme d'urée, régime hydrique, un à deux jours (1 litre 1/2 d'eau), puis régime lacto végétarien (1 litre 1/2 de liquide par jour. Bnviron 750 grammes de lait et 750 grammes d'eau). En plus, pâtes, purées au beurre, potages maigres, fruits. A partir de 1>',50 d*urée, deux à quatre jours de régime hydrique, pour débuter, et ensuite de un à deux jours du môme régime, par semaine, avec régime lacto-végétarien dans Tintervalle. Si l'urée dépasse t grammes, môme régime avec, en plus, une petite émission sanguine de 100 grammes environ tous les huit ou dix jours. Les cardio-rénaux atteints de galop cardiaque prendront en plus de la digitaline et de la théobromine et se soumoitront aux conditions de repos nécessaires.

Seulement, la recherche de la tension artérielle, voire la courbe des pesées et le dosage de l'urée dans le

MALAOm DU CCEOa BT Dl l'AOBTS 2

sang ne suffisent pas. Tous ces renseignements peuvent faire défaut. La tension artérielle peut être à peu près normale» le poids demeurer stationnaire, l'urée dans le sang osciller autour des limites permises. Et cependant le sujet est un rénal. Si une tension artérielle élevée veut souvent dire lésion du rein, si une azotémie nette indique une insuffisance du même organe, Vabsence d'hypertension^ Fabsence dCazoiémie ne signifient nullement absence de lésion et ne garantissent pas le bon équilibre de la fonction filtrante.

Illustrons cette affirmation par des exemples. Un homme de 71 ans, vu avec le D' Ansaloni (de Blois), est atteint, depuis cinq mois, de crises dyspnéiques nocturnes. La tension artérielle au Pachon est de 22-10, chiffre à peu près normal k cet âge, Turée dans le sang ne dépasse pas Qb'^SS et 0^,45 ; par moments, on perçoit un léger galop cardiaque qui disparaît presque aussitôt. Les urines renferment, il est vrai, des traces d'albumine, mais Téliminaiion des autres principes paraît normale. Le traitement habituel, régime hydrolacté, théobromine, digitaline améliore légèrement; mais les crises nocturnes persistent.

A 70 ans, un asthme nerveux ne se déclare pas. 11 faut une autre cause. La recherche de la constante dAmbard va nous ouvrir la voie. En dépit des apparences contraires, ce malade était un rénal qui éliminait fort mal. Avec 0'',45 d'urée dans le sang, sa constante uréo-sécrétoire atteignait le double du chiffre normal : 0,145 au lieu de 0,070, chiffre normal. Or le chiffre s'élève d'autant plus que la fonction rénale est plus altérée. Quatre jours de régime hydrique (1 litre 1/2 d'eau par jour) ont amené la disparition de

la dyspnée et la production de décharges uréiques s'élevant à 13 grammes et 19 grammes d'urée le troisième et quatrième jour du régime d'abstinence totale que réalisait le régime hydrique.

Même constatation chez une dame de 70 ans, que nous traitions avec le D' Malhéné (de Paris). Diabétique depuis de longues années, cette malade urine de Talbumine, comme il advient souvent en pareil cas. Cœur sain. Tension artérielle normale. Urée sanguine (0^,60), chiffre déjà trop élevé ; au surplus, la constante est très élevée : 0^4^'^ &u lieu de 0^,007. Les congestions bronchitiques fréquentes dont souffre la malade sont fonction d'une mauvaise élimination rénale. Le régime lacté amène une amélioration immédiate.

Apprenons en quoi consiste cette constante qui, pour la première fois, a introduit une loi mathématique invariable dans la production d'un phénomène physiologique. La loi d*Ambard se formule ainsi : le débit de Turée dans l'urine varie comme le carré du taux de l'urée dans le sang, et inversement : le taux de l'urée dans le sang varie comme la racine carrée du taux de Turée dans l'urine.

Pour opérer le calcul, il faut : 1^ le poids du sujet; 2* recueillir les urines sécrétées pendant trente à quarante minutes après avoir fait uriner au préalable ; 3o par ponction veineuse, aspirer 30 centimètres cubes de sang. Le chiffre, avons«nous dit, à l'état normal est d'environ 0,070.

Toute augmentation de ce chiffre indique en général un fonctionnement rénal défectueux ; il faut en effet

compter avec des causes d'erreurs possibles, les unes permanentes^ les autres passagères.

Les causes permanentes existent chez les vieillards qui vident mal leur vessie et conservent un résidu vésical ; rien à faire avec de semblables sujets. Ils fournissent des chiffres d'imperméabilité invraisemblables et qui ne sont nullement justifiés par la clinique.

Les causes d'erreur passagèi^e consistent dans la congestion rénale passive des cardiaques : le fonctionnement rénal redevient parfait aussitôt que cette congestion a disparu ^

Un malade, âgé de 54 ans, nous est adressé par notre distingué confrère^ le D' Ricard (de Cette). Atteint d'une aortite syphilitique, il se fatigue à Paris et dilate son cœur. Au bout de quatre jours de repos au lit, de régime hydrique et lacto-hydrique, alors que la débâcle urinaire associée à la médication usuelle (digitaline et théobromine) s*est opérée et que les œdèmes se sont dissipés, la constante est encore de 0,15, c'est-à-dire aU lieu d*un indice de sécrétion uréique égal à 1, ne fournit encore qu'un indice de sécrétion uréique égal à 0,22. Quinze jours plus tard, nouvelle analyse. Cette fois, le chtfire est retombé à la normale et la constante de 0,07 indique un indice de sécrétion uréique égal à la normale de 1 .

Comptons donc sur la constante mais non d'une façon absolue. En général le dosage de l'urée sanguine suffit pour éclairer la voie. Une constante n'a de valeur que chez un sujet jeune et qui n'est pas atteint de conges-

i. Cu. FiEssiNGBR. La congestion rénale des cardiaques {J. des Pratic, 4 avril 1914).

tion rënale d'orgaoe cardiaque. Si ces causes d'erreur sont éliminées, quelques indications pratiques rassortiront de la constatation.

Une constante qui atteint 0(^,180, nécessitera le régime lacto-végétarien absolu, après plusieurs jours de régime hydrique. En môme temps Valimentation chlorurée sera réduite et pourra également être figurée mathématiquement, car Télimination du trop-plein de chlorures dans le sang fléchit parallèlement à l'élimination de l'urée. Une constante de 0^^,150 équivaut à une rétention urélque double de la normale (â^.lS au lieu de 1). L'indice de sécrétion aréique est de Qs'fâS, la normale étant de 1. Multiplions par le chiffre i9 cet indice de sécrétion uréique, nous aurons de la sorte le chiffre de chlorures autorisé : 6^,10 ^^^^ ^^^ vingtquatre heures.

Le médecin ne peut se livrer à tous ces calculs. Il lui suffit de savoir qu'une constante double du chiffre normal, commande un chiffre de chlorures moitié moindre de celui habituellement consommé.

De plus, au point de vue chirurgical, des résultats non moins intéressants s'inscrivent pour la pratique. Toute constante uréo-sécrétoire chez un sujet jeune, élevée et persistante, réalise une contre-indication opératoire absolue. Pour les vieillards il ne faut pas se hâter de conclure ; des opérations ont été réalisées avec succès chez des sujets à constante élevée (Bazy).

C'est affirmer que là, comme ailleurs, la clinique conserve ses droits, qu'une constante élevée accompagnant une série de signes contraires réclame une grande prudence dans l'interprétation et commande la réserve.

Cette méthode ne prend toute sa valeur qu'autant

qu'elle apparaît comme conflrmative de données cliniques solidement assises.

4^ Le réflexe oculo-cardiaque. — A comprimer les globes oculaires d'un sujet couché, les paupières étant fermées, on provoque après un temps extrêmement court, de 2 ou 3 secondes au plus, un ralentissement du rythme cardiaque d'environ 8 pulsations par minute. C'est là ce que Ton appelle le réflexe oculo-cardiaque. Ce réflexe surfait comme valeur de renseignement peut fournir néanmoins quelques indications diagnostiques, plus rarement ouvrir des avenues thérapeutiques neuves.

Dans le diagnostic des bradycardies, on utilise surtout deux méthodes pour savoir si cette bradycardie est due à l'influence nerveuse : l'atropine (injection de 1 milligramme de sulfate d*atropine) et le nitrite d'amyle (en inhalations). D'après Petzetakis^ ir faut ranger l'épreuve de la compression oculaire à côté de ces méthodes : cette dernière épreuve posséderait même des avantages indiscutables sur les méthodes précédentes. Tandis que l'épreuve à Tatropine et même l'épreuve du nitrite d'amyle peuvent ne pas accélérer certaines bradycardies d'origine nerveuse, l'épreuve de la compression oculaire ne donne lieu à un ralentissement du pouls que lorsque la bradycardie est d'origine nerveuse extra-cardiaque. Il n'est pas nécessaire de

1. LoBPKR et MoDGBOT (Progrès médical, 26 ayril et 20 décembre 1U15). LOBPBR et M"* Wbil (Soc. Méd. Hôpit,, 3 avril 1914). Gavtrblbt (Soc. Méd. Hôpil.^ 25 avril 19i5). Pbtzbtakis (Presse médic., 2S février 1914. Soc. Biol., 1916). Gallavabdin {Soc. Méd. EôpiL, Lyon. 2 décembre 1913). MonoBOT, Le réflexe oculo-cardiaque en clinique (Arch. Méd. expérim., n* 3, oct. 1916).

comprimer les deux yeux, il sufQt souvent de comprimer l'œil droit. Parfois môme la compression oculaire durant les bradycardies peut produire de l'automatisme yentriculaire, c'est-à-dire des contractions ventriculaires sans rapport constant avec les contractions auriculaires. Les deux cavités se contractent alors chacune pour son propre compte. L'arrêt du cœur peut même se produire. Le diagnostic des exirasystoles retirerait quelque lumière de l'emploi de la méthode. Les extrasystoles d'origine nerveuse disparaissent pendant la compression oculaire ; les extrasystoles d'origine organique persistent (Petzetakis). Dans la syphilis aor tique le réflexe oculo-cardiaque est également aboli (Mougeot).

Au point de vue thérapeutique, si certains effets ne sortent peut-être pas du domaine de la suggestion pure, il est à signaler la suppression des hoquets incoercibles par la compression oculaire

Ce dernier résultat (Lœper et M"« Weil), s'il est confirmé» assurerait un progrès précieux dans le traitement de certains hoquets qui durant de longs jours et gênant Talimentation mettent à rude épreuve la patience du malade et la science du médecin. La méthode a été également conseillée dans la tachycardie paroxystique (15 à 30 secondes de compression) ; dans deux cas où nous l'avons essayé, nous n'avons obtenu aucun résultat ; le moyen étant inoffensif, on peut y recourir le cas échéant.

II. — Hygiène des cardiaques : La mer, la montagne, les stations hydrominérales et les climats chez les cardiaques.

Huchard, jadis, a fréquemment dessiné Tensemble

du sujet. Les notions neuves sur la pathologie car* diaque, tout en respectant la vérité des lignes direc* trices, ont apporté quelques modifications dans la disposition des détails.

Une règle commande la conduite du médecin : tant que le myocarde est résistant, les cardiaques peuvent aller partout : mer, montagne, stations bydrominérales, ils tireront maintes fois avantages de leur déplacement.

Quand le rein est touché, l'hypertension artérielle concomitante contre-indique la mer et la montagne. I^es stations hydrominérales rendront seules service. Si maintenant le cœur a fléchi, qu*il existe un bruit de galop cardiaque, que des œdèmes se produisent, il convient d*y regarder k deux fois. En général, il vaut mieux demeurer chez soi. Ches les angineux organiques, ceux où la syphilis peut être soupçonnée, l'abstention s'impose. D'autres angineux, les obèses, par exemple, supportent au contraire la cure et s'en déclarent satisfaits. Quant au séjour au bord de la mer — angineux né vrosiques ou organiques — il risque d'exagérer les troubles des uns et des autres. Ajoutons le grand danger pour les malades atteints d'anévrysme : mer, montagne, stations hydrominérales, tout fait du mal.

I. Au bord de la mer. — Si les angineux de toute nature en reviennent aggravés, si les sujets atteints d'anévrysme y risquent leur vie, nombre d'autres cardiaques y séjournent a^ec profit pour leur santé : ce sont d'abord les enfants atteints de lésions valvulaires bien compensées, qui se développent mal et ne sont pas en puissance de rhumatisme.

Des bains de 3 minutes de durée peuvent être autorisés tous les jours. Rappelons que la température delà Méditerranée varie en été de %i k ST^', celle de l'Océan de !22 à 23% celle de la Manche oscille aux environs de 18^.

Cette dernière température est trop basse. Les plages de la Manche devront plutôt être évitées^ d'autant que le vent y souffle plus fort et que le ciel est plus brumeux.

Les cardiaques n'aiment pas ja bise et le soleil est leur ami.

Les sujets affaiblis ne prendront pas tout de suite des bains de mer frais. Ils commenceront par des bains de mer tièdes h 35^, de 10 minutes de durée, qui seront continués tous les jours. Les bains iièdes exercent une triple action : 1^ une action dérivative par dilatation des vaisseaux périphériques et soulagement consécutif du cœur ; 2^ une action cardio-tonique : l'amplitude des pulsations se renforce, la diurèse est activée ; 3® une action tonique générale par le coup de fouet imprimé aux échanges nutritifs. L'addition de sel au bain (2 k 3 kilogs) renforce ces effets.

Avec les bains froids, une action vaso-constrictive immédiate se produit sur les vaisseaux cutanées; d'où travail passagèrement accru du cœur et fatigue consécutive plus grande.

Il faut des myocardes résistants pour les supporter. En dehors de tout traitement balnéaire, le climat marin agit déjk par les seuls effets de son atmosphère dans le môme sens, mais d'une manière plus atténuée ; à savoir la production d'une action tonique générale et un certain degré d*éréthisme cardiaque et d'excitation ner-

yeuse. A des sujets nerveux, le seul séjour au bord de la mer suffit à donner de l'insomnie. Cette complication contre-indique la prolongation de la saison. Mieux Taut rentrer chez soi.

D'une façon générale, on peut dire que les plages méditerranéennes conviennent mieux que celles du Nord. L'air est sec, les montagnes voisines condensent l'humidité sur les sommets. De plus, il soufDe un vent moins rude et dans certaines localités bien abritées. Menton par exemple, le vent est môme absent. Ajoutons l'avantage d'autres localités plus éloignées de la mer, Hyères et Grasse — mais dont la douceur de climat jointe à la pureté de l'air est très recherchée des cardiaques et des cardio-rénaux.

II. — Ce que nous venons de dire de la mer s'applique également k la montagne et aux stations hydrominérales; pas de déplacement pour les cardiaques en état de défaillance myocardique. Les altitudes ne conviennent qu'aux faux cardiaques, à ceux «qui ont des palpitations par suite de l'excitation de leur système nerveux ou digestif. La raréfaction de l'air au-dessus d'un certain niveau commande en effet une fréquence accrue des mouvements respiratoires et une accélération des battements cardiaques. Les cardiaques vrais se tiendront en général à des altitudes faibles (au-dessous de 800 mètres) ; si leur cœur est résistant, ils peuvent, parcontre, aller n'importe où. Recommandons de la prudence aux convalescents.

Il y a quelques années, avec le D' Fissiaux, nous eûmes à traiter un cardio-rénal avec dyspnée intense et galop cardiaque. Pour fêter son rétablissement il

8e hâta d'aller faire une ascension dans les Alpes et monta à 3.000 mètres d'altitude. La rechute naturellement ne tarda pas.

III. — Pour les stations hydrominérales, quatre types se partagent la faveur des cardiaques : Évian, Vittel et Saint' Nectaire pour les cardio-rénaux ; Royat pour les hypertendus nerveux, les cardiaques glycosuriques, certains angineux ; Vichy et Brides pour les obèses et les goutteux ; Bourbon-Lancy pour les valvulaires rhumatisants.

Au début des affections cardio-rénales il est une période où il existe de l'hypertension artérielle jointe à une légère quantité d'albumine urinaire. Point de galop encore ; un peu de tachycardie à la marche. C'est le moment propice. Les eaux d'Êvian très peu minéralisées, de Vittel (sulfatées calciques faibles), ces der^ nières préférables en cas de lithiase hépatique concomitante, rendront les plus grands services. Les malades en reviendront avec des tensions moins élevées et un état général meilleur. Saint-Nectaire (chlorurée sodique et carbonatée) pourra être utilisée également. Son altitude plus élevée (750 mètres) n'empêche point nombre de cardio-rénaux d'en tirer avantage ; leur tension artérielle plus élevée n'est point incommodée et, s'ils digéraient mal, leur tube digestif en reçoit une stimulation salutaire.

Le bruit de galop une fois apparu, demeurons sur la réserve. Non pas que les eaux soient nocives, prises avec précaution ; mais le risque est grand en raison des fatigues du voyage. D'autant que certaines stations sont installées sur des pentes ; de l'hôtel à l'établisse-

ment de bains^ il faut descendre et remonter. Nombre de cardiaqaes en reviennent aggraves.

Si le bruit de galop qui existait s'est dissipé, ce malade pourra se risquer, à condition de choisir une station plate qui ne mette pas trop à l'épreuve sa dyspnée d'effort.

Royatt qui remplace avec avantages la station de Nauheim, en Allemagne, doit une partie de sa vogue à l'installation des bains carho-gazetLX qui y sont très bien donnés. On connaît la technique : dans une baignoire en fonte émaillée, on jette autant de fois 100 grammes de bicarbonate de soude et 100 grammes d'acide chlorhydrique que Ton voudra obtenir de fois 10 p. 100 du volume de gaz dégagé.

Le degré thermique ne descendra guère au-dessous de 35^ ; les bains seront donnés de 10 minutes (cardiaques) à SO minutes (hypertendus sans galop, préscléreux de Huchard [Mougeot]), avec une teneur en gaz variant de 25 p. 100 à 40 p. 100. Sous l'action des bains, les mouvements respiratoires augmentent d'am<plitude, le pouls se ralentit légèrement, les vaisseaux cutanés se dilatent, la sécrétion urinaire est activée.

Cette vaso-dilatation périphérique, qui modifie d'un instant à l'autre les conditions du régime circulatoire, abaisse sans doute la tension artérielle, mais ne peut être provoquée sans danger chez les sujets dont le cœur a surtout besoin de calme et de repos.

La nature bicarbonatée sodique et calcique des eaux de Royatlui assure en plus des avantages chez les hypertendus glycosuriques et dont le foie fonctionne mal.

Ajoutons que certains angineux, ceux dont la névralgie cardiaque se produit du fait de l'hypertension con-

Gomitante ou de Tobësité et da cœur gras qui tend à se distendre, ou encore du fait du refoulement constant du diaphragme par l'estomac des aérophages, que les angineus de ces variétés en tirent bénéfice à leur tour. Seulement attention aux abus et dans l'intérêt de la station ne compromettons pas la santé des malades. Le médecin se gardera d'envoyer à Royat tout cardiaque dont le myocarde a une fois fléchi (myocardites, cœur rénal, aortites, lésions valvulaires) ; pour l'angine de poitrine, il commencera toujours «n cas de doute, par faire pratiquer un Wasserman. Pas de saison à Royat, mais le traitement mercariel si la réaction est positive. L'oubli de ces règles primordiales a valu des désastres. Il importe que les indications et contre-indications de Royat soient nettement établies ^

Vichy réussit également aut angineux aérophages et obèses. Un malade âgé de 55 ans, sorti d'une série de crises angineuses subintrantes fort graves par suite d'aérophagie gastrique, alors qu'il avait encore quelques crises peu marquées à l'arrivée, en fut complètement débarrassé à son retour ainsi que d'une glycosurie alimentaire dont il s'inquiétait à tort.

Les eaux de Brides, phis laxatives, conviennent surtout aux cardiaques obèses et à gros foie* Toutefois, qu'ils ne s'imaginent pas que la simple ingestion d'eau suffira pour les remettlre d'aplomb. Il faut l'adjonction du régime alimentaire requis ; sinon, comme il arrive parfois^ ils reviendront de Brides plus lourds qu'à leur départ.

4 . Cb. PiKtsiNoKii. Le$ indications et contre-indications des eaux de Royat ehe% les cardiaques (/. des Pratie.^ il nov. 1916).

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La station de Bourbon-Lancy a ses indications très nettes : c'est le refuge des rhumatisants anciens atteints d'une lésion valvulaire. La cure prévient le retour des rhumatismes, combat l'essoufOement des anémiques et arrête l'éréthisme cardiaque. Il importe toutefois de ne pas y laisser aller les malades avant la disparition des phénomènes aigus. Un intervalle de trois mois devra séparer, en général, l'atteinte rhumatismale de l'envoi à la station.

IV. Climats, — C'est une remarque que font à la fois malades et médecins que l'aggravation subie par les malades à la saison froide.

Sous l'influence du froid, les vaisseaux périphériques se contractent, le cœur bat avec plus de force pour franchir l'obstacle. Soit dit en passant, cette influence fâcheuse du froid ne s'exerce pas seulement sur les téguments; les muqueuses également le supportent mal. La muqueuse stomacale ne se trouvera pas bien des boissons glacées ni des glaces prises après les repas. Le cardiaque boira des liquides simplement frais ou tièdes.

Cette influence des boissons froides, parce qu'elle est passagère, est bien moins dangereuse que celle du froid extérieur. Ajoutons qu'en hiver la peau fonctionne plus mal ; surtout par le froid humide. Les infections bronchiques favorisées du fait de la stase pulmonaire fréquente chez les cardiaques sont davantage à redouter.

En été, les sudations légères réduisent la pléthore vasculaire ; cette soupape de sûreté fait défaut en hiver. — Le rein est seul mis à contribution ; or il est tout

une classe d'alTections cardiaques — cœurs rénaux — où le rein est touché. — Il filtre plus mal qu'à Tétat de santé. Vienne l'hiver^ sa faculté filtrante est soumise à une forte épreuve, puisqu'il doit éliminer, outre ses déchets habituels, tous ceux qui en été trouvaient leur issue par la voie sudorale. — Tant que le cœur est résistant, les inconvénients liés à la rigueur du climat passent inaperçus; une fois qu'il fléchit, c'est autre chose.

C'est dire que les climats tempérés et le Midi seront recherchés de préférence pour les cardiaques avancés. — Si le froid est mal toléré, le vent Test encore davantage. Les angineux ne le supportent pas du tout.

On connaît les résultats favorables des cures de lumière dans certains établissements de l'étranger et de France ; aux malades, dépouillés de leurs vêtements, on administre des bains de soleil. M. Montenuis obtient par ce procédé d'excellents résultats chez les nerveux. Les faux cardiaques et certains cardiaques excitables, les angines de poitrine névrosiques sont maintes fois améliorés par ces bains de lumière. — Il existe en effet dans la lumière des rayons uftra-violets dont l'action est de baisser la tension artérielle. — Soumettre les malades à ces radiations lumineuses est donc leur procurer un moyen, en diminuant la tension artérielle, d'amender parfois leurs accidents (Jacoboeus, Huchard).

III. — L'exercice physique, le mariage, rhabitation et la profession des cardiaques.