LA SCIATIQUE

La sciatique est la plus fréquente et la plus importante des névralgies du membre inférieur. Mais en

(1) Gébahd-Marciiant. — fievue de chirurgie, avril 1897, p. 287 et f^ociélé de chirurgie, 2G octobre 1898. ’

raison de leur rareté même, les névralgies des autres nerfs sont souvent méconnues et prises à tort pour des sciatiques. Quelques-unes d’entre elles et surtout la névralgie paroxystique ont cependant, comme on le verra, une existence bien individuelle et un traitement très particulier. La sciatique elle-même est une affection complexe à formes très variées. Sur 20 cas de sciatique, disait avec ironie Hutchinson, le diagnostic est inexact 19 fois. Ce paradoxe renferme dans son exagération une réelle vérité pratique. Lanévralgie pui'e, rhumatismale, produite par le froid humide, existe. Elle est singulièrement plus rai’e que les névralgies et névrites, moins aiguës peut-être, mais plus douloureuses et plus tenaces, simples manifestations d’une cause, soit générale, soit locale.

Comme cause générale la syphilis est thérapeutiquement la plus importante. Baudy (1) a récemment indiqué quelques caractères spéciaux de la sciatique syphilitique : coexistence fréquente d’autres manifestations nerveuses, douleur sourde occupant plutôt le tronc du nerf que s’irradiant vers les extrémités, gonflement fréquent et perceptible du tronc nerveux. La sciatique syphilitique type s’observe surtout à la période tertiaire. Bilatérale, elle dépend presque toujours d’une altération des méninges ou de la moelle et exige un traitement spécifique particulièrement énergique.

La blennorragie, dont le rôle est très fréquent, a plus d’intérêt scientifique que thérapeutique. Ces sciatiques blennorragiques ont un début subit, instantané, une apogée très rapide et sont fort douloureuses. Mais leur décroissance est également rapide; leur durée reste finalement assez courte; elles cèdent souvent avant l’éceulement. Ces sciatiques sont assez fréquemment bilatérales. Gosselin a signalé une confusion diagnostique assez importante. Les arthropathies sacro-

(1) liAUDY. — Sainl-Louis Medical Iteview, 29 septembre 1900.

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iliaques sont prises parfois pour une névralgie simple.

Le diabète donne des sciatiques très tenaces tantôt simples tantôt bilatérales et symétriques. Les douleurs peuvent simuler les crises fulgurantes du tabes.

La tuberculose et surtout la tuberculose au début doit être également connue comme cause générale de sciatique, Peter a justement signalé sa fréquence. La névralgie devient alors bien insignifiante, en comparaison de la lésion pulmonaire.

Comme causes locales, la compression produite par des déviations utérines, par la constipation habituelle et l’accumulation de matières dans PS iliaque, par des fibromes utérins, doit toujours être recherchée. Le rôle des varices, l’amélioration donnée dans la sciatique des variqueux par le repos en décubitus horizontal, par le port de bas élastiques l’emontant très haut ont été bien étudiés par Quénu. Franck ne craignait pas d’insister surdes causes plus banales : sièges trop durs, mal rembourrés ou à coussins de cuir trop froids.

Toutes les afi'ections des organes génito-urinaires (utérus, ovaires, testicules, rectum, vessie) s’accompagnent souvent de sciatique. La névralgie peut parfois s’expliquer par une compression directe ou due à une adénopathie. Mais souvent, dans le cas '‘d’hémorroïdes ou môme de simples marisques flétries, de polypes indolents du vagin, elle paraît purement réflexe.

L’hystérie enfin peut donner une forme tout à fait spéciale, bien isolée par Babinski, Achard et Soupault. Ici la sciatique succède à une attaque convulsive. Elle s’accompagne d’hémianesthésie. Elle peut guérir par la suggestion. L’électricité statique, agissant peut-être comme moyen suggestif, donne, employée dans cette forme en effluves ou en étincelles, les meilleurs résultats.

Cette enquête étiologique, à laquelle il faut encore ajouter l’impaludisme, une fois terminée, le traitement se fonde sur la grande division entrevue par Lasègue : en sciatiques bénignes et sciatiques graves, bien précisée

par Landouzy : en sciatique-névralgie simple et sciatiquenévrite.

1“ Sciatique-névralgie.

La sciatique-névralgie est aiguë, très douloureuse. Elle peut condamner le malade au repos absolu, exiger même l’emploi d’un matelas d’eau, l’immobilisation par une gouttière ou, suivant la pratique d’Hammond, par une longue attelle latérale allant du pied à l’aisselle. L’intensité des souffrances pourra même obliger à pratiquer une injection de morphine. Mais cette forme cède assez vite aux moyens locaux. S’il existe un point particulièrement sensible, l’application de quelques sangsues peut être très utile. Les pulvérisations de chlorure de méthyle, faites sur une surface très étendue, donnent presque toujours un soulagement immédiat. La faradisation au pinceau, avec un courant aussi énergique que possible, est un moyen très pénible mais très efficace. Duchenne recommandait de la pratiquer sur la peau bien sèche, desséchée même avec une poudre absorbante. 11 procédait par une véritable fustigation, cherchant à produire sur la peau de larges plaques érythémateuses. Parfois même il cherchait une révulsion à distance, faradisant par exemple le lobule de l’oreille ou la souscloison du nez. Tous ces procédés calment bien la douleur. Mais celle-ci reparaît atténuée, modifiée après quelques heures. Aussi Duchenne conseillait-il de multiplier les séances, « de pourchasser la névralgie » . — Dans l’intervalle des séances, l’enveloppement du membre avec de l’ouate et un taffetas gommé pour produire une sudation légère est très utile. La fleur de soufre, souvent employée enÂngleterre pour saupoudrer tout le membre, est aussi un bon topique local. Les bains de vapeur sèche ou humide, les bains sulfureux très prolongés (Krishaber conseillait de les faire durer plusieurs heures) calment aussi les douleurs. Ils sont spécialement indiqués en cas de sciatique nettement consécutive à un refroidissement.

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Les injections intrarachidiennes de cocaïne constituent un procédé nouveau et méritant une grande attention. M. Achardaeu l’idée ingénieuse d’employer les injections intra-arachnoïdiennes de cocaïne à la dose de 1 à 2 centigrammes. La technique est la même que' pour l’anesthésie chirurgicale et la solution employée est soigneusement stérilisée à l’étuve. Ces injections déterminent de l’anesthésie dans les membres inférieurs et un soulagement complet. MM. P. Marie et Guillain ont obtenu une améliox’ation rapide, sans anesthésie cutanée, avec une seule injection de 5 milligrammes (une demi-seringue de la solution au 1/100') et sans production d’anesthésie. M. Touche a signalé le fait curieux de sciatiques soulagées par la ponction de l’arachnoïde, faite dans un but de diagnostic et sans aucune injection anesthésique. M. Sicard a obtenu le même effet calmant tantôt avec la cocaïne, tantôt avec l’injection sous-arachnoïdienne d’un sérum physiologique contenant uniquement 7 grammes de chlorure de sodium pour 1000. En ce cas, comme.dans les ponctions faites par M. Touche, le mode d’action parait purement mécanique. Tous ces faits offrent un très grand intérêt. Mais encq qui concerne la cocaïne, des doses de un centigramme ont parfois amené des accidents déjà pénibles (fièvre, céphalée, vomissements). La simple ponction lombaire elle-même ne saurait être regardée comme une opération insignifiante. Si certain que paraisse le soulagement obtenu, l’intensité des douleurs n’est peut-être pas à elle seule une indication suffisante. On dispose pour la soulager de moyens plus inoffensifs. Les ponctions et injections intrarachidiennes ne sauraient intervenir qu’après l’échec de ces moyens (1).

Ce danger de la ponction rachidienne disparaît d’ailleurs avec la méthode épidurale de Cathelin (2).

(1) Sociélé (le neui’olofjie, 7 mars 1901.

(2) Catiikun. — La ponction du canal sacré et la méthode épidurale. La l’resse médicale, 25 juin 1901.

Cette objection ne s appliquerait pas à un autre procédé également nouveau ; les injections de sérum artificiel faites au voisinage du nerf et assez profondément. Ces injections sont parfaitement tolérées. Si récent que soit leur emploi, elles semblent néanmoins plutôt applicables aux formes tenaces et subaiguës (1).

Par contre toutes les injections irritantes substitutives de chloroforme, de nitrate d’argent, faites au voisinage du nerf sont aujourd’hui délaissées. Elles ont donné des succès réels, mais exposent — malgré toutes les précautions d’antisepsie — à des inflammations graves. De plus comme l’ont montré les recherches d’Ârnozan, celles de Pitres et Vaillard, ces injections peuvent devenir elles-mêmes une cause de névrite. On risquerait donc, pour obtenir le soulagement d’une douleur aiguë mais passagère, de transformer une névralgie bénigne en une névrite beaucoup plus grave.

2“ ScrAïIQUB-NÉVRlTE.

La sciatique-névrite avec des douleurs plutôt moins intenses, plus sourdes, plus continues est d’une ténacité désespérante. Peu à peu les phénomènes douloureux se compliquent d’atrophies, de parésies musculaires de troubles trophiques (érythème, herpès, épaississement et adipose de la peau, refroidissement du membre, parfois même mal perforant). La révulsion au moyen de pointes de feu ou d’un vésicatoire très long et très étroit était souvent employée par Charcot. Les pulvérisations de chlorure de méthyle peuvent encore être essayées, à condition de suivre plus étroitement le trajet du nerf. Quand la douleur est bien localisée sur quelques points, le stypage a un efl'et encore plus précis et plus facile à calculer que la pulvérisation. Dans cette forme, le courant continu est le meilleur mode d’élec-

(I) Société médicale des lidpitauT, mars 1901.

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Irisation. Un bon procédé consiste à placer la plaque positive tour à tour sur les divers points les plus douloureux, à promener doucement un rouleau négatif sur les muscles les plus atrophiés. Le massage peut être utilement combiné avec l’emploi des courants continus.

L’indication du courant continu se retrouve plus spéciale encore dans une foi-me bien individualisée par Brissaud, la sciatique spasmodique avec exagération des réflexes, contracture des muscles périarticulaires de la hanche, pseudo-ankylose et raideur coxo-fémorale, scoliose accentuée. Les courants continus faibles (6 à 8 milliampères), en appliquant une grande plaque négative sous le pied, une plaque positive sur les points contracturés ou douloureux, réussissent beaucoup mieux que la faradisation. Celle-ci, dans quelques cas, iDaraît même plutôt nuisible. Les pulvérisations de chlorure de méthyle très superficielles et très étendues en surface diminuent aussi très bien la contracture. Le massage, les bains sulfureux, les douches locales peuvent être également employés. Mais il est essentiel d’éviter la mobilisation forcée, les interventions contre les rétractions fibro-tendineuses (rétractions plus apparentes que réelles) sont absolument inutiles. Les appareils contentifs employés contre la déviation de la hanche ou contre la scoliose sont eux aussi nuisibles. Les déformations les plus accentuées et les plus anciennes disparaissent d’ailleurs spontanément d’elles-mêmes quand vient à céder la douleur.

La térébenthine, tant en frictions qu’à l’intérieur, est un médicarnent bien ancien mais d’une certaine valeur dans ces formes subaiguës et prolongées. Pour ménager l’estomac, le mieux est de donner l’essence en lavement, 2 grammes d’essence de térébenthine émulsionnée par un jaune d’œuf.

Un médicament plus récent, le bleu de méthylène, a été employé sous l’in (luence d’une idée un peu théorique, l’aflinité du bleu de méthylène pour les tubuli des nerfs.

On peut le donner à l’intérieur sous forme de capsules gélatineuses renfermant chacune 10 centigrammes de bleu et 10 centigrammes de noix muscade râpée. Cette addition de noix muscade semble utile pour éviter l’irritation vésicale. Le malade sera prévenu de la coloration bleue que vont prendre les urines. Il y a là un effet psychique utile chez certains nerveux, mais inquiétant pour un sujet non prévenu. La dose ordinaire est de deux, parfois de trois à quatre capsules.

Au lieu de donner le bleu de méthylène par la bouche, Ehrlicli et Lipmann préfèrent les injections sous-cutanées. Ils emploient la solution suivante :

Bleu de méthylène I gramme.

Eau 60 grammes.

Ils commencent par un centimètre cube, mais injectent au besoin jusqu’à 4 centimètres cubes par jour. Ces injections sont indolentes, mais elles déterminent des nodosités parfois assez tenaces.

Les injections de sérum ai’tiQciel, déjà mentionnées à propos des formes aiguës, réussissent peut-être encore mieux dans les formes prolongées. Ces injections de sérum artificiel (o centimètres cubes du sérum d’Hayem au niveau des points les plus douloureux, en faisant au besoin deux ou trois injections espacées) ont donné à MM. Launois et Bernard (1) des résultats très remarquables. Dans une sciatique double datant de six ans, avec impotence fonctionnelle absolue, douleurs très vives, insomnie constante, la première injection ramena un calme complet. L’amélioration ne fit que s’accentuer par la suite et, au bout d’une quinzaine de jours, toute douleur avait disparu ; la marche était possible et môme facile.

Dans la sciatique des variqueux, forme particulièrement tenace et rebelle, MM. Debove et Bruhl ont obtenu

(1) Société médicale des hôpitaux, séance du 8 mars 1901.

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de très bons résultats d’un procédé très logique et consistant à provoquer l’anémie locale du membre. Cette anémie est obtenue par une compression modérée et méthodique de tout le membre inférieur, faite au moyen de la bande élastique d’Esmarcli. La durée des premières séances est de quelques minutes seulement. Après chaque séance, quand le malade commence à marcher, il sent un soulagement marqué, une légèreté surprenante du membre inférieur. Pour que ce soulagement persiste, il est bon de maintenir une légère compression, soit au moyen d’un bas élastique bien fait muni d’un cuissard remontant très haut, soit au moyen d’une bande de flanelle souple taillée dans le biais ou d’une bande de crêpe Velpeau.

Quand tous ces moyens échouent, restent les interventions chirurgicales. A vrai dire, leurs indications ne seront pas très fréquentes. Avec de la patience, en variant les traitements employés, on aboutit presque toujours à la guérison. Même dans les formes les plus invétérées, le pronostic final est rarement défavorable. Suivant la remarque de Ludvick (1 ), les sciatiques rebelles (quand elles ne sont pas bien entendu symptomatiques de quelque compression par une tumeur incurable) finissent toujours par aboutir à la guérison. Celle-ci survient parfois spontanément, alors que les traitements les plus variés ont échoué. Dans d’autres cas, un moyen essayé déjà inutilement, finit par réussir. L’atrophie musculaire persiste parfois après la guérison. Mais quelques séances de courant continu et de massage l’améliorent alors avec une extrême rapidité. Cette notion du pronostic, finalement toujours favorable, oblige à une grande réserve daus l’emploi des interventions chirurgicales graves : élongation par la méthode sanglante, hersage du sciatique. La section et la résection, laissant après elles des paralysies durables, doivent être (et comme

(1) Lüdvick. — Annales d’électrobiologie, 1899, p. 430.

toujours quand il s’agit d’^un nerf moteur) abandonnées. L’élongation (1) donne de bons résultats. Une série de succès ont été publiés. Et cependant les observations se font de plus en plus rares. Les chirurgiens redoutent le retentissement qu’a ce traumatisme d’un gros nerf sur la moelle si voisine, retentissement impossible à calculer. Le hersage du sciatique a particulièrement réussi à M. Delagenière (du Mans) dans le traitement des sciatiques variqueuses. MM. Gérard-Marchant et Marty l’ont aussi appliqué avec succès au traitement de sciatiques graves invétéi’ées et non variqueuses. La dilacération des tubes nerveux, leur dissociation au moyen d’une sonde cannelée ou d’une herse spéciale amènent des effets bien étudiés expérimentalement par Marty. Certains tubes sont sectionnés; d’autres disparaissent, il y a sclérose diffuse de la gaine avec cloisonnement. Mais le point important est l’action physiologique du hersage. 11 supprime momentanément les fonctions sensitives du nerf, en lui conservant ces fonctions motrices. Les modifications que le hersage apporte à la circulation du nerf semblent également bien démontrées. Le retentissement sur la moelle paraît moins à craindre qu’avec l’élongation.