I. — WONIENT DU NETTOYAGE MÉCANIQUE

L’intervention chirurgicale et le nettoyage mécanique de la plaie sont pratiqués aussi tôt que possible après la blessure.

72 niCHNlQüE DE LA STEIIILISATIOJ'J DES PLAJES.

Le iiioineiit de rinfervenlion est d’une grande importance, car l’acte chirurgical présente une gravité dift'érente suivant la période de l’infection où il est pratiqué :

1° Toute plaie infectée traverse d’abord une période qu’on peut nommer pré-inflammatoire, pendant laquelle les symptômes locaux divers sont très atténués ou n’existent-pas. Les muscles et le tissu cellulaire ont conservé leur aspect normal. 11 n’y a encore ni gonflement des tissus, ni traînées de lymphangite. La température est normale ou s’élève progi’essivement. Cet état dure en général de 12 à 24 heures et se prolonge parfois pendant 48 heures. Pendant la période préinflammatoire, les vastes incisions et la recherche des corps étrangers et des projectiles ne présentent pas de danger. C’est la période essentiellement chirurgicale de l’infection pendant laquelle on doit pratiquer autant que possible toutes les interventions nécessaires. Il en est de l’infection des plaies comme de l’appendicite. L’intervention pendant les premières 24 heures est peu dangereuse et donne presque toujours d’excellents résultats.

2“ Au bout d’un espace de temps variant de 12 à 48 heures et parfois davantage, la période inflammatoire commence. La température s’élève et des symptômes marqués d’infection apparaissent au niveau de la plaie. Ces complications infectieuses se présentent sous deux aspects différents, car les unes sont gangreneuses et les autres plilegmoheuses. Dans la forme gazeuse de l’infection, les incisions multiples et les grands débridements n’aggravent pas l’état du malade et permettent, en général d’arrêter la marche de l’infection. 11 n’en est pas de même dans les infections du type phlegmoneux qui sont dues souvent à la présenée de streptocoques.

Chacun connaît l’apparence des plaies phlegrqoneuses. La blessure ne présente ni gangrène, ni gaz, mais les tissus sont infiltrés et douloureux. De la sérosité s’écoule de la plaie. Parfois il existe de la lymphangite et les ganglions de la racine du membre sont augmentés de volume et sensibles à la pression. Cette période peut durer plusieurs jours et parfois pendant plusieurs semaines. Lorsque le blessé est dans cet état, il n’est pas indiqué de faire l’intervention chirurgicale complète qu’on aurait pratiquée si l’opération avait eu lieu pendant les 24 pre- ' .mières heures. Des incisions étendues et une recherche pro-

NFTTOYAGE MÉCANIQUE DE LA PLATt. 73

longée des corps étrangers ou des esquilles peuvent detenmner une” septicémie ou airmoins une aggravation des phénomènes locaux et généraux. U faut donc sè contenter, pendant cette - période aiguë, du strict nécessaire. En opérant à ce moment, on fait courir au blessé les mêmes risques qu’à un majade qu’on opérerait pour une appendicite aiguë au bout de 5 ou h jours. ' . ■

5“ Lorsque la période d’infection aiguë est passée et que la suppuration a commencé, on peut faire avec beaucoup moins de danger la recherche des projectiles, des débris de vêtements et des esquilles. Mais l’ostéomyélite a fait parfois son apparition, et le nettoyage de la plaie ne peut pas être aussi efficace qu’au début. .

En somme, le moment le plus favorable pour 1 operation réclamée par les lésions anatomiques, est la période pré-inflammatoire. Si l’état général le permet, on peut pratiquer ce moment sans danger toutes les interventions nécessaires. C’est pourquoi le blessé doit être transporté aussi rapidement que possible dans l’àmbulance ou à l’hôpital où un traitement chirurgical complet peut être institué.

• .t. Période pré-inflammatoire. — Dès que le blessé

arrive à l’ambulance, il est réchauffé et nettoyé. S’il y a beu, le traitement du shock est pratiqué. Puis, on procède immédiatement au traitement chirurgical des blessures.

1“ Examen clinique et radiologique du blessé. — a) Le dénombrement des blessures upe fois effectué, on cherche leui relation avec les différents organes de la région atteinte. L’orifice plus ou moins vaste de la plaie est nettement coupé ou bien déchiqueté.L’aponévrose est entrouverte par le projectile ou déchirée par lui. 'Les muscles font hernie par l’ouverture de la blessure ou bien ils se sont rétractés en laissant voir une cavité béante. Enfin, par la plaie s échappe du sang pur, mélangé à de la graisse venant d’une fracture, à du liquide céphalo-rachidien, à de la bouillie cérébrale, à de l’urme ou à des matières fécales. En un mot, l’inspection de 1 orifice donne

souvent des notions importantes sur les lésions sous-jacentes. La peau qui l’entoure peut être rouge et tendue. Parfois un sillon aboutissant à l’orifice indique la direction du projectile. On peut voir aussi en un autre point du membre une contusion cutanée sans plaie. Souvent le projectile se trouve à ce niveau. La région qui porte la blessure est plus ou moins gonflée. Parfois, elle est tuméfiée autour de l’orifice.

Dans certains cas, tout le^ segment du membre atteint est gonflé et dur. Il est rare de percevoir des battements ou un souffle. Mais, presque toujours ce gonflement répond à une infiltration sanguine du tissu cellulaire intermusculaire, de la face postérieure du mollet ou de la cuisse en particulier. C’est une lésion qu’il est important de rechercher. En effet, des infections graves surviennent fréquemment dans ces nappes conjonctives dont l’infiltration sanguine peut s’étendre au loin et former un excellent milieu de culture.

Assez fréquemment, au lieu d’un gonflement on trouve une dépression localisée entre deux orifices. Cette dépression correspond à la section sous-cutanée des muscles par un projectile qui a traversé le membre en séton. Il est utile d’avoir ce renseignement avant d’opérer puisqu’il détermine la nature de l’intervention. En effet, si les muscles sont sectionnés, on peut réunir, par une incision perpendiculaire à l’axe du membre les deux orifices du séton, tandis que, si les muscles sont sains,i il faut débrider séparément les deux orifices par des incisions parallèles à l’axe du membre.

la douleur peut être un guide utile. Souvent un point douloureux indique la place occupée par le projectile. Il faut examiner le squelette, non seulement pour rechercher une fracture complète, presque toujours facile à reconnaître, mais aussi pour ne pas laisser échapper les esquilles d’une fracture incomplète.

La circulation et l’innervation du segment distal du membre sont également l’objet d’un examen attentif.

h) Il est indispensable que l’ambulance possède une installation radiologique permettant une localisation exacte des projectiles. Nous n’insisterons pas sur les moyens les plus utiles à employer. La simple radioscopie permet, si on mobilise certains muscles avec le doigt ou si on les fait contracter par le blessé, de déterminer le siège des projectiles. C’est un moyen

rapide et pratique de localiser les projectiles multiples.

En résùmé, un examen général et un examen local minutieux doivent être faits avant toute intervention, tant pour fixer la possibilité même de cette intervention, que sa durée et son étendue. Muni de tous ces renseignements, on procédé le plus tôt possible au nettoyage mécanique des blessures.

2» Anesthésie. — L’anesthésie générale doit toujours être omployée. 11 faut se servir d’éther et, aussi rarement que possible, de chloroforme. Dans certains cas, l’anesthésie rachidienne est employée.

5» Débridement et nettoyage d’une plaie des parties molles. — La peau est stérilisée à la teinture d’içde. Comme les orifices cutanés d’entrée et de sortie des projectiles sont trop petits pour permettre un examen du trajet suivi par le corps étranger, il est nécessaire de les agrandir. L’étendue des débridements est en rapport avec la profondeur du trajet. 11 faut pouvoir inspecter toute la plaie par la vue, surtout lorsqu’il existe une fracture. Ces incisions sont donc aussi longues qu’il est utile, et parallèle à l’axe du membre ou aux fibres L muscles sous-jacents. En effet, le trajet passe presque toujours à travers des muscles qu’il faut nettoyer en évitant autant que possible de les sectionner. On ouvre donc le trajet musculaire par une incision aussi large que celle de l’orifice cutané. Nous n’insistons pas sur la nécessité de respecter les vaisseaux et les nerfs. Dans le cas d’un trajet borgne, on fait une contreouverture permettant l’examen de toute la blessure, si le debridement de l’orifice est insuffisant.

Dans les plaies en séton, les deux orifices sont débridés séparément, et parallèlement à l’axe du membre, de telle sorte que tout le trajet soit visible. Si le séton est superficiel,^ il est avantageux parfois de l’ouvrir en entier d’un orifice à 1 autre. Si les muscles sont sectionnés par le projectile, il est préférable d’étaler complètement la plaie pour la mieux nettoyer.

11 ne faut pa? hésiter à faire de grandes incisions, puisque au bout de quelques jours, on peut les refermer. Une ouverture très large des parties molles permet presque toujours une fermeture plus précoce.

a) L’exérèse des parties contuses du trajet est pratiquée

■ soigneusement. C'est à Depage et aux chirurgiens de son école que revient le mérite d’avoir montré combien il est utile de réséquer presque toute la paroi de la blessure. La peau qui entoure l’orifice, le tissu cellulaire sous-cutané, l’aponévrose superficielle et les muscles surtout dans le premier tiers du trajét sont'presque toujours criblés de filaments de laine, ou de coton provenant des vêtements. Ces débris sont incrustés dans les tissus. Aucuh lavage ou écouvillonage n’est capable de les balayer. On ne peut les enlever qu’en supprimant les tissus euxmêmes. Cette conduite est d'autant plus justifiée que le tissu musculaire ou cellulaire ainsi parsemé de petits corps étrangers septiques, est destiné à se spliacéler et s’éliminer.

Le nettoyage mécanique d’une blessure commence donc par l’exérèse de la peau qui borde les orifices, du tissu cellulaire sous-cutané souillé de débris de .vêtements et souvent infiltré de sang, et du trajet musculaire incrusté de corps étrangers. La paroi musculaire est réséquée sur une épaisseur de 2 millimètres environ dans presque toute l’étendue de la blessure. Ce nettoyage à l’instrument tranchant est bien préférable aux manœuvres qui traumatisent les tissus sans les nettoyer. Il ne faut pas écouvilloner un trajet avec une compresse de gaze introduite par un orifice, sortant par l’autre et à laquelle on imprime des mouvements de va-et-vient. Le nettoyage ainsi pratiqué est toujours insuffisant et nocif, car il inocule les tissus sains sur toute l’étendue de la plaie et produit des lésions qui peuvent être suivies de nécrose. Les manipulations indispensables telles que le frottement répété d’une plaie avec des compresses de gaze pour combattre une hémorragie en nappe et l’application d’écarteurs métalliques sur les muscles, contusionnent déjà les tissus. Il faut éviter foutes les manœuvres brutales susceptibles d’aggraver les lésions préexistantes et l’infection des tissus.

b) Hémostase. — Au cours de l’opération, les organes, les vaisseaux et les nerfs du voisinage sont examinés et l’hémostase du trajet est assurée exactement. Lorsqu’on trouve sur le trajet d’un projectile une lésion d’un vaisseau volumineux, il importe de voir si les espaces cellulaires voisins n’ont pas été décollés et infiltrés par du sang extravasé. Cette lésion est fréquente à la face postérieure de la cuisse et du mollet. En effet, dans la gaine du sciatique, sous les muscles biceps,

nettoyage MECANIQUE DE LA PLAIE. Ti

rtemi-iiieml)raneux et demi-tendineux, on trouve parfois des hématomes infiltrés dans le tissu conjonctif lâche qui sépare ces différents muscles. Il en est de même du mollet au niveau du soléaire, des jumeaux et des fléchisseurs. Il faut ne pas hésiter à débrider ces espaces d’un bout à l’autre, car 1 infection s y propage avec la plus grande facilité et peut y revêtir un caractère particulièrement grave. Les incisions sont faites de façon à ne pas diminuer la circulation de la région.

c) Recherche et extraction des projectiles et des débris de vêtements. — Les difficultés de la recherche des projectiles sont dues aux dimensions parfois exiguës des corps étrangers, à l’épaisseur de la couche musculaire où ils sont enfouis, enfin, à l’irrégularité de-la marche du projectile à travers les tissus.

Lorsqu’une plaie est nettoyée quelques heures après la blessure et que le corps étranger est du volume d’une petite noisette, il est, en général, facile de le trouver. Les muscles qui entourent le trajet sont comme frappés de paralysie. L œil et le doigt suivent la route du projectile avec une grande facilité d’autant plus que la radiographie indique la direction du trajet. On essaye toujours d’atteindre le projectile par le trajet, puisque l’on doit suivre et nettoyer toute la blessure. Cependant, si le trajet est trop long, il est simple de faire une contre-ouverture au voisinage immédiat du projectile. Cette contre-ouverture permettra non seulement d extraire le piojectile, mais de terminer l’inspection et l’exérèse de cette partie du trajet. Les différents appareils à repérer et l’électrovibreur de Bergonié doivent être employés. Il est parfois difficile de trouver les très petits éclats de grenade. En effet, les orifices qui marquent la traversée des aponévroses sont minuscules. On peut souvent les découvrir, mais, de suite, on perd le trajet du projectile à travers les fibres musculaires. L’aide des compas de Hirtz ou de Contremoulin peut être efficace. Mais, comme les éclats de grenade sont nombreux et rapprochés, on est égaré par la multiplicité des points dé repère cutanés. C’est alors que peut être utilisé le vibreur audioscopique de M. de la BaumeTPluvinel. Cet, appareil permet de retrouver même les plus petits éclats.

Il est plus important encore d’enlever les débris de vêtements que les projectiles. Le projectile est enroulé ordinairement dans l’étoffe entraînée, mais quelquefois il l’a seulement

repoussé devant lui. A l’aide d’une pince à disséquer, on enlève minutieusement toutes les parcelles d’étoffe qui se '■ trouvent à la surface de la plaie. ■

On complète le nettoyage en savonnant la plaie et la peau iw voisine avec de l’oléate de soude neutre. A

d) Drainage. — Le drainage de la plaie doit être largement ; assuré, mais par un procédé différent de celui qui est employé 1 d’habitude. On ne fait pas de contre-ouverture au pbint déclive. ^ En effet, la solution antiseptique doit entrer en contact avec ,

toute la surface des tissus, et, par conséquent, remplir la '.l

plaie. Il ne faut pas que le liquide s’échappe par le fond. Nous ’i;

verrons même plus loin que quand une plaie est drainée natu- ^

rellement par son ‘point déclive, l’orifice inférieur doit être oblitéré par un tampon. On se contente donc d’ouvrir très largement la plaie par une ou plusieurs longues incisions faites autant que possible à la partie antérieure du membre. Les ouvertures ainsi faites sont maintenues béantes à l’aide de compresses appliquées à l’ouverture de la plaie ou de segments de très gros tubes de caoutchouc. Jamais des compresses ou des tampons ne sont placés dans l’intérieur de la plaie.

Lorsque la plaie est ainsi préparée et l’iiémostase faite, les tissus paraissent tout à fait propres. Cependant on n’est jamais ' ;

sûr d’avoir nettoyé la plaie de façon complète. 11 n’existe pas de méthode permettant de connaître l’état bactériologique • > d’une plaie fraîche et encore saignante. Les frottis qui nous renseignent immédiatement sur l’état des plaies âgées de plus j de vingt-quatre heures, et à surface non saignante, ne sont ■ : d’aucune utilité à cette période. Les cultures ne donnent de renseignements qu’au bout de vingt-quatre heures. Et même une v culture négative ne signifie pas que la plaie ne soit pas infectée. j

En effet, dans les plaies fraîches, les microbes sont localisés 'i

en certains points, et si les prises ne sont pas faites en ces points, les tubes restent stériles. 11 faut donc se garder d’une façon absolue de refermer immédiatement une plaie même en -f apparence complètement propre. Comme il est impossible de | connaître exactement son état d’infection, on ferait courir au jj

blessé un grave danger si on la suturait. Des désastres ont \ suivi souvent les fermetures primitives des plaies. - i

4‘> Nettoyage des plaies compliquées de fracture ou de |

lésions articulaires. — a) Nettoyage d’un foyer de fracture. — Les incisions qui servent à faire l’exploration et le nettoyage des foyers de fracture, doivent être toujours très grandes. Une longue incision n’a aucun inconvénient puisqu’on peut la suturer deux ou trois senaaines après. Ces incisions sont faites autant que possible à la partie antérieure du membre, de telle sorte que le liquide puisse stagner au contact des fragments osseux. On ne fait pas de contre-ouverture au point déclive. Les parties molles sont ouvertes de telle sorte que toutes les parties du foyer puissent être explorées. Dans les fractures du fémur, il est particulièrement important de faire une incision très longue afin que l’écartement des masses musculaires permette de suivre les fissures osseuses aussi loin qu’elles se prolongent. Ces longues incisions doivent être maintenues ouvertes. Les masses musculaires ont une tendance marquée à s’unir de nouveau de telle sorte que le foyer de fracture se trouve fermé. On peut maintenir l’ouverture béante à l’aide de courts segments de tubes de caoutchouc de 5 centimètres de diamètre qui sont séparés les uns des autres par des tubes perpendiculaires. Il faut se rendre compte si des hématomes se sont formés le long du sciatique et dans la gaine des vaisseaux fémoraux, dans le creux poplité et le long des vaisseaux tibiaux-postérieurs. Lorsqu’il en est ainsi, on ouvre ces gaines, car elles sont à l’abri du liquide antiseptique et deviennent le point de départ de l’infection. L’exploration des parties molles montre parfois des esquilles minuscules qui ont perforé les muscles. On les enlève en même temps que les parties déchiquetées du tissu musculaire.

Des esquilles libres se trouvent souvent entre les extrémités fracturées et dans le canal médullaire. Ces esquilles sont enlevées. Un explore le canal médullaire et dans les cas de fractures longitudinales, on enlève la moelle. On conserve toutes les esquilles adhérentes au périoste. L’expérience a montré, en effet, que les fractures ainsi traitées se stérilisent, guérissent sans fistule et se consolident rapidement. Au contraire, les esquillotomies larges qu’on a pratiquées trop souvent dans les ambulances de favant, donnent des résultats fonctionnels déplorables. Les lésions osseuses même très graves ne doivent pas être suivies d’amputation immédiate excepté dans les cas de broiement étendu du squelette ou de

destruction des paquets vasculo-nerveux. On pratique seulement un nettoyage soigneux et aussi économique que possible des foyers multiples de façon à pouvoir placer des tubes adduc- ' teurt au contact de toutes les surfaces osseuses. Il est ainsi possible de conserver des membres qui seraiént autrement voués à l’amputation.

L’hémostase est faite soigneusement. Mais on évite de laisser des compresses dans les profondeurs de la plaie, où on ne les laisse que pendant quelques heures.

h) Nettoyage des lésions articulaires. — Les blqssures articulaires sont traitées de façon différente suivant qu’elles intéressent la synoviale seule ou la synoviale et les extrémités osseuses.

Lorsque la synoviale seule Nest atteinte, le projectile est extrait et l’articulation vidée du sang quelle contient. La région contaminée est isolée du reste de l’articulation par une compresse ou par une suture, et le tube instilJateur est placé dans l’endroit où a séjourné le corps étranger.

Si les lésions osseuses consistent simplement en une éraillure de la surface, en une tunnellisation des extrémités par le projectile ou en une fracture peu importante de l’épiphyse, la conduite à tenir est à peu près identique à celle que nous venons de décrire. On fait, en outre, un grattage de la surface osseuse qui se trouve au contact du pz’ojectile et des débris de vêtements. On isole cette région aussi exactement que possible du reste de la cavité articulaire et on la soumet à l’instillation du liquide antiseptique.

Lorsque les lésions osseuses sont très étendues, il devient nécessaire de pratiquer une résection. Mais les résections articulaires primitives doivent'être faites avec circonspection. En effet, la chimiothérapie permet souvent de guérir des articulatious présentant des lésions étendues et dont, avec toute autre méthode, on aurait dû réséquer les extrémités osseuses.

B. Période inflammatoire. — Cette période peut commencer de six à huit heures environ après la blessure. Mais, généralement elle débute vers la 24= ou la 56= heure, et parfois après plusieurs jours.

On observe le développement de phénomènes de deux ordres

•différents, les infections gangreneuses et les infections plüegmoneuses. Les premières sont plus précoces et marchent rapidement. Les deuxièmes sont plus tardives et évoluent plus lentement. Ces deux sortes de manifestations infectieuses coexistent souvent dans la même plaie. Leurs symptômes ont été bien décrits par les auteurs classiques. Mais leur physiologie pathologique est peu connue. On sait seulement que la réaction générale consécutive à un traumatisme chirurgical est beaucoup plus violente pendant la période inflammatoire que pendant la période pré-inflammatoire. Les manipulations et les dilacérations des tissus peuvent déterminer des complications graves lorsque les microbes ont déjà pullulé dans les parois de la plaie. On a vu des blessés opérés au bout de quelques jours pour une infection bien localisée, avec un retentissement peu marqué sur l’état général, présenter des signes de septicémie et mourir après une intervention sur le foyer infecté. Au début de la campagne, le tétanos survenait parfois quelques heures après de pareilles opérations. Lorsque l’infection se manifeste avec une allure moins grave, l’état général du blessé reste fréquemment moins bon qu’avant l’intervention et sa température subit de grandes oscillations pendant plusieurs jours. En somme, tandis que le nettoyage d’une blessure de guerre doit être fait minutieusement avant l’apparition des phénomènes inflammatoires, il est sage de se borner au strict nécessaire pendant la période d’infection confirmée.

La conduite à tenir varie suivant que l’infection revêt la forme gangreneuse ou la forme pblegmoneuse :

l" Infection gazeuse. — La gangrène gazeuse se présente sous trois formes différentes : la forme septicémique, la forme locale grave et le phlegmon gazeux.

a) La forme septicémique est observée particulièrement dans les fractures du fémur avec délabrements musculaires importants. Au bout de quelques heures, le blessé a des nausées et des vomissements. 11 est agité. Le pouls est rapide, petit, mal frappé. Cependant le blessé ne se plaint pas encore de grandes douleurs dans son membre et on y trouve peu de gaz. Ceux-ci apparaissent, cliniquement, plusieurs heures après les phénomènes généraux. La mort survient avant que le membre ne se Carrel, 6

soit nécrosé. Il faut amputer d’urgence, pour avoir une faible chance de sauver la vie du blessé.

b) L’infection gazeuse locale, qui n’agit pas d’emblée sur l’état général du blessé, guérit le plus souvent si un traitement convenable est appliqué. Deux formes principales peuvent se présenter ; une forme superficielle et une forme profonde. La gangrène superficielle évolue surtout dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les gaz.s’étendent rapidement loin du foyer traumatique. Les débridements montrent que le tissu cellulaire presque seul est envahi et que les muscles ne sont sphacëlés qu’au voisinage immédiat de la blessure. Cette forme est assez bénigne., Des incisions nombreuses intéressant à la fois la peau et l’aponévrose superficielle sont pratiquées partout où l’on sent de la crépitation. Des tubes sont placés dans chaque incision.

La gangrène profonde intéresse plus particulièrement les muscles. La douleur et l’agitation sont souvent les premiers symptômes. La douleur s’étend verJ la racine du membre, le long des gaines musculaires. C’est le chemin que suit l’infection elle-même. Si le membre n’est pas encore complètement nécrosé, il est nécessaire, après avoir débridé les muscles atteints, d’ouvrir les gaines vasculaires. Lorsque les muscles du mollet sont atteints, on incise la gaine de la fémorale entre le triangle de Scarpa et l’anneau du troisième adducteur. Enfin, tout autour du membre, on fait de distance en distance des incisions de 10 centimètres de long intéressant la peau et l’aponévrose. Cette forme locale peut entraîner l’amputation. Si non seulement les muscles sont gangrenés, mais si les vaisseaux sont oblitérés, il est prudent de faire l’exérèse du membre.

Cette amputation est pratiquée à une 'faible distance du foyer. Il faut, en outre, débrider la gaine vasculaire pour s’assurer que l’infection ne l’a pas déjà envahie. Le moignon est laissé largement béant. Un tube perforé de petits trous en son milieu est placé circulairement sur le moignon. En même temps des tubes instillateur,s sont mis au voisinage des gaines vasculaires. A la suite d’une amputation de cuisse, dn place trois tubes le long de la saphène interne, des vaisseaux fémoraux et des vaisseaux fémoraux profonds. ^

c) La gangrène localisée. — C’est une forme bénigne de la

gangrène gazeuse. Elle se localise souvent dans une gaine musculaire. Par exemple, elle reste limitée au jambier antérieur et aux péroniers latéraux. Elle peut même ne toucher qu’une partie d’un muscle. Il suffit de faire un lar^e''débridement dépassant dans tous les sens la lésion. Puis on place dans le foyer des tubes d’instillation, en ayant soin d’en glisser dans les insterstices musculaires et dans les muscles eux-mêmes. L’évolution de la gangrène gazeuse localisée, sous l’influence de l’hypochlorite de soude, est très favorable. Le gonflement et la rougeur disparaissent, la racine du membre reste souple et sans œdème, le blessé ne souffre plus et son état général est excellent. L’élimination des tissus mortifiés se lait très vite, car les hypochlorites dissolvent les muscles nécrosés. Souvent au septième jour, il n’y a plus trace de tissus gangrenés.

Il existe une forme plus bénigne encore de l’infection gazeuse, l’abcès gazeux. Une simple incision suffit.

2“ Forme phlegmoneuse. — Les aspects cliniques de la forme phlegmoneùse sont très variés. On peut observer soit de la lymphangite réticulaire autour d’une plaie superficielle, soit de la lymphangite tronculaire s’étendant jusqu’à la racine du membre atteint, soit une inflammation locale importante' avec rougeur et gonflement important du membre, soit une légère inflammation coïncidant avec un état général grave.

Dans les cas de lymphangite réticulaire ou tronculaire, on stérilise la plaie à la solution de Dakin et on applique un pansement chaud sur le membre. S’il se forme un abcès lymphangitique, on l’incise et on stérilise la cavité avec la solution de Dakin.

Lorsque la blessure intéresse les muscles, et que l’inflammation phlegmoneuse s’étend à toute l’épaisseur d’une loge musculaire, il est nécessaire d’ouvrir le foyer et les espaces intermusculaires dans lesquels l’infection s’est produite, en général, à la faveur d’un hématome. Mais là doit se borner l’intervention chirurgicale. Il ne faut pas chercher les projectiles ou les corps étrangers, ni enlever les esquilles dans un foyer de fracture. Dans ces plaies très infectées, une exploration minutieuse est plus dangereuse qu’utile. Le foyer est maintenu largement ouvert et dans chaque diverticulum on place un tube instillateur. Il est dangereux d’inciser au bis-

touri les plaies dont s’écoule du liquide sanieux. Il faut essayer d’abord de diminuer l’infection par un traitement antiseptique. Si on peut introduire dans le trajet créé par une opération antérieure un tube instillateur d’hypochlorite, il faut se contenter d’abord de cette thérapeutique. Pour introduire le tube destiné à l’adduction du liquide antiseptique, il peut être nécessaire de débrider plus largement la plaie. On fait alors une incision et on place ensuite un ou deux tubes jusqu’au fond du trajet sans traumatiser les tissus. En même temps, on pratique une immobilisation rigoureuse du membre.

En résumé, le traitement d’un blessé porteur d’une plaie plilegmoneuse est différent de celui qu il convient d appliquer pendant la période pré-inflammatoire. La thérapeutique préventive de l’infection demande un nettoyage chirurgical minutieux qui, à cette période de l’infection ne présente aucun danger. Au contraire, lorsque l’infection est installée dans une plaie, il faut d’abord l’arrêter par les moyens les plus simples et remettre à plus tard le traitement chirurgical nécessité par les lésions anatomiques et par la présence des projectiles.

Quelques modifications sont apportées à cette technique par la nature de la blessure.

a) Les fractures infectées. — La conduite à tehir dans les fractures compliquées dont le foyer est le siège d une inflamrilation diffuse aiguë, est analogue à celle que nous venons d’indiquer pour' les plaies des parties molles. On ne fait d’abord que le strict nécessaire, c’est-à-dire l’ouverture simple du foyer sans nettoyage minutieux, et 1 application de plusieurs tubes d’instillation placés dans les diverticules de la blessure. Enfin, on immobilise exactement le membre. Au bout de quelques jours, l’état général s’améliore. Le gonflement, la rougeur et ja douleur diminuent. Lorsque la période dangereuse de l’infection est passée et que le nombre des microbes par champ de microscope demeure considérable, on fait le nettoyage du foyer de fracture. Cette nouvelle intervention est aussi complète que possible. Les corps étrangers, repérés ' soigneusement, sont enlevés en même temps que les esquilles, mais le périoste des esquilles est soigneusement conservé. L’opération se termine par l’application dans le foyer de fracture de tubes multiples destinés à l’adduction de la solution antiseptique.

b) Les arthrites suppiire'es. — Dans les arthrites sans

lésions osseuses, l’arthrotomie plus ou moins large, suivie de l’extirpation des corps étrangers et du nettoyage de l’articulation, suffit en général à enrayer les accidents, si le traitement antiseptique est employé soigneusement et si l’articulation est exactement iinmohilisée. .

Dans les arthrites avec lésions osseuses on se borne a 1 intervention qui, aidée de la stérilisation chimique, peut arrêter l’infection. L’état général du blessé, la nature et la virulence de l’infection jouent un rôle important. Les infections à streptocoques sont les plus graves et nécessitent des interventions plus étendues que les autres infections. Dans ces cas, il faut envisager parfois l’amputation.

c) Les hémorragies secondaires. — Les hémorragies sont dues souvent à la chute d’une escarre produite par la contusion de la paroi d’un gros tronc artériel. Mais elles résultent aussi de la désagrégation du caillot, qui avait réalisé l’hémostase spontanée d’une blessure artérielle ou veineuse. Le caillot disparait sous l’influence de l'infection et l’artère se trouve plus ou pioins largement ouverte. 11 se produit alors une première hémorragie parfois peu abondante mais qui est suivie, quelques jours plus tard, d’une perte de sang plus considérable et souvent mortelle. Des hémorragies pourraient être causées aussi par la chute d’une ligature, la soie étant facilement détruite par l’hypochlorite, comme l’a montré Fiessmger. C’est pourquoi nous faisons les ligatures des vaisseaux au catgut ou au catgut chromique. Lorsque ces précautions sont prises, on n’observe jamais d’hémorragies.

Le traitement préventif de l’hémorragie consiste à examiner soigneusement les vaisseaux au moment de l’intervention et a faire une hémostase définitive si un vaisseau est blessé.

Quand un blessé présente une première hémorragie, le tamponnement réussit le plus souvent à faire l’hémostase. Mais, quelques jours après, une nouvelle hémorragie ne manque pas de se produire, et le blessé peut succomber. 11 ne faut donc pas se contenter du tamponnement, mais pratiquer la ligature au-dessus et au-dessous de la lésion, et le plus près possible de l’ulcération. . , .

Des hémorragies se sont produites dans certains hôpitaux à la suite de l’emploi de la solution de Dakin mal préparée.

La solution renferme alors de l’alcali libre capable de déterminer des ulcérations vasculaires comme le feraient de l’eau de Javel ou de Labarraque.

Dans les plaies stérilisées chimiquement on n’observe jamais les hémorragies secondaires classiques qui sont dues à la suppuration.

G. Période de suppuration. — La manipulation des plaies arrivées à la période de suppuration se fait avec d’autant plus de précaution qu’on se trouve plus près encore de la période inflammatoire. Deux types extrêmes de plaies suppurées peuvent se'présenter. Le premier type est la plaie couverte de pus plus ou moins sanieux et accompagnée de lymphangite, de gonflement et de douleur. C’est la période de transition entre la période inflammatoire et la période de suppuration vraie. A moins d’indication urgente, il faut traiter ces plaies suppurantes avec autant de respect que les plaies qui sont à la période inflammatoire. L’autre type est représenté par les plaies plus anciennes. De l’orifice déjà couvert de granulations s’échappe du pus épais et bien lié. Les tissus ne présentent plus d’œdème. La température est peu élevée ou bien présente de grandes oscillations. A cette période, il est possible d inter- ' venir chirurgicalement avec moinfe de danger que dans les plaies du premier type. Entre ces deux types' extrêmes, se trouvent de nombreux états intermédiaires. L’intervention chirurgicale devient de moins en moins dangereuse à mesure que les plaies s’éloignent du premier type. D une façon générale, le nettoyage de la plaie se fait suivant les mêmes règles dans tous les cas, mais l’intervention chirurgicale doit être d’autant plus prudente que la plaie est plus enflammée.

1“ Nettoyage chimique. — Dans la grande majorité des cas les blessés qui arrivent à l’hôpital au bout de deux, dix ou quinze jours, ont déjà été opérés. On trouve donc à la surface du membre, des orifices conduisant soit dans des décollements des parties molles, soit dans des articulations ouvertes, soit dans des foyers osseux. Ces orifices sont souvent trop petits et insuffisants pour drainer les clapiers purulents; Néanmoins, -il est préférable de ne pas intervenir d’emblée. A peine doit-on

donner à ce moment le coup de bistouri ou de ciseaux nécessaire à ouvrir un abcès. On se contente d’enlever les tubes de drainage (jui ont généralement été placés dans les plaies et de les remplacer par les petits tubes instillateurs que l’on introduit doucement par les orifices déjà existants, dans tous les diverticules des parties molles et des foyers de fracture. Ceci se fait sans anesthésie et sans faire souffrir le malade. On instille alors de la solution de Dakin suivant la méthode qui sera décrite plus loin, jusqu’au moment où la suppuration se tarit, où la température s’abaisse, et où l’état général s’améliore. Au point de vue clinique, la suppuration disparaît après un espace de temps qui varie de vingt-quatre heures à quatre jours environ.

2“ Nettoyage chirurgical. — Au bout de quelque temps, dans les plaies accompagnées de lésions osseuses, l’amélioration produite par l’adduction de l’antiseptique s’arrête. Le nombre de microbes trouvés à la surface de la plaie reste stationnaire. Mais, d’autre part, la suppuration a diminué ou est tarie, les tissus ont dégonflé et le malade est prêt pour l’intervention chirurgicale.

On nettoie alors la plaie comme s’il s’agissait d’une plaie ^ fraîche. Sous anesthésie, on enlève les corps étrangers et les tissus sphacélés. Dans les cas de fracture on résèque les esquilles libres et à l’aide d’une rugine tranchante, on sépare le périoste des surfaces osseuses irrégulières et contenant des microbes. On régularise aussi économiquement que possible les extrémités osseuses. To'us les tissus en voie de nécrose doivent être soigneusement enlevés.

En cas d’arthrite'suppurée, on pratique, s’il est nécessaire, la résection des extrémités osseuses. On peut faire, à ce moment, avec un danger bien moindre qu’au moment de l’arrivée du blessé, les interventions indispensables. On doit se souvenir, cependant, que les tissus qui ont déjà commencé à se cicatriser pendant la période de suppuration sont imprégnés de microbes et que des réinfections sont possibles. 11 faut donc avoir recours à des opérations peu délabrantes.

Les plaies des parties molles deviennent en général aseptiques sous l’influence de l’antiseptique sans qu’une nouvelle opération soit nécessaire.

3° Stérilisation chimique. — Le nettoyage chirurgical est suivi de l’application de tubes adducteurs exactement comme s’il s’agissait d’une plaie . fraîche. Il est nécessaire de maintenir la plaie béante aussi longtemps que son fond n’est pas stérilisé. On obtient ce résultat en plaçant dans la plaie de courts segments de tube de gros calibre, à côté desquels on introduit les petits tubes instillateurs.

D. Période cicatricielle. — La cicatrisation d’une plaie ne marque pas la fin de l’infection. En effet les microbes restent inclus dans le tissu cicatriciel. 11 en résulte que l’intervention secondaire pratiquée sur un blessé dont les plaies se sont cicatrisées après une suppuration plus ou moins longue, est soumise à des règles spéciales. Chacun sait qu’à la suite de régularisation de moignon, de suture nerveuse, d’ostéoto-, mie pour consolidation défectueuse et de suture pour pseudarthrose, des infections, parfois redoutables, se sont montrées. Il est donc prudent, dans ces interventions secondaires, de nspas suturer les plaies et 3e placer dans la profondeur un ou deux tubes adducteurs de liquide antiseptique. On obtient ainsi rapidement la stérilisation des plaies opératoires et on évite les accidents causés par la réinfection. Pour une greffe osseuse, on prépare les extrémités de l’os à la réception du greffon et on place dans la plaie ainsi créée, des tubes instillateurs. Au bout de quelques jours, on s’assure que la plaie est réellement aseptique et on peut, à ce moment, faire la greffe et refermer les parties molles.

En somme, à la période cicatricielle, l’intervention pratiquée en deux temps séparés par une période de désinfection, met sûrement à l’abri des accidents.