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Fig. 51. — Courbe microbienne. Dans la colonne de gauche est insci-it le nombre de microbes trouvés par champ de microscope, variant de 1 muni a 1 et de 1 a 1/20. Un vingtième signifie un microbe par 20 champs de microscope. La colonne liorizontale supérieure sert à marquer le temps.

Chaque blessé a une courbe microbienne qui renseigne chaque jour le chirurgien sur l’état de la plaie (fig. 51).

4" Causes d’erreur. — Certaines erreurs doivent être évitées dans la façon de ' faire les prises. Il est. nécessaire d’abord que l’hémostase soit faite exactement au moment où l’on fait la prise. Si les secrétions sont diluées par le sang, les

microbes ne peuvent plus y être décelés. C’est pour cette raison que la méthode des frottis ne donne dans la plupart^ des cas aucun renseignernent sur l’état d’infection des plaies fraîches (*). Tant que l’hémorragie persiste, il est inulile de faire des frottis. U est nécessaire, lorsqu’on examine des plaies plus anciennes, de faire les prises à un moment où les sécrétions ne sont pas diluées par de Fhypochlorite et dans les régions où l’infection persiste encore. La surface lisse des muscles est rapidement stérilisée, de telle sorte que des prises faites dans ces régions ne donnent pas une idée exacte de l’état de la plaie. C’est,en faisant des prises multiples dans les différentes régions d’une même.plaie qn’on évitera cette cause d’erreur.

B. Résultats de l’examen. — L’examen de la plaie permet d’apprécier,’d’après l’état bactériologique et les éléments anatomiques présents dans les sécrétions, le degré de stérilité de la plaie. En comptant tous les deux ou trois jours les microbes contenus dans les sécrétions prises en des points différents de la plaie et en étudiant l’évolution des leucocytes, on peut suivre la marche de la stérilisation.

1“ Modifications de l’état bactériologique de la plaie.—

a) Plaies fraîches. — Les frottis des plaies âgées de moins de douze heures montrent rarement des microbes. Ces microbes sont en général des bâtonnets et on ne les trouve que dans le voisinage immédiat des débris de vêtements à la surface des muscles écrasés. Ils sont en petit nombre, et il faut déplacer plusieurs fois le champ du microscope pour en découvrir un. 11 arrive cependant que des plaies âgées de six à huit heures montrent sur les frottis d’assez nombreux microbes. Si dans les sécrétions d’une plaie fraîche, on ne voit pas de microbes, il ne faut pas en conclure que la plaie est stérile, mais simplement que les microbes sont encore peu nombreux et tellement dilués par le sang qu’ils sont invisibles. L’expérience a montré (}ue, dans les cas où les frottis sont négatifs, les cultures faites h l’aide de fragments d’obus et de vêtements, ou débris de muscles et de tissu conjonctif pris dans le voisinage immédiat des corps étrangers, donnent des résultats positifs. Presque

(>) C’est l’ignorance de ce détail qui a fait croire à certains chirurgiens que les plaies fraîches ne sont pas infectées.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE.

toujours, les cultures anaérobies faites dans ces conditions produisent des gaz. On peut dire que tous les fragments de drap sont capables de déterminer des infections gazeuses.

Au bout de vingt-quatre ou trente-six lieures, les sécrétions de la plaie renferment souvent beaucoup de microbes (fig. 52, A et 55). Les variations topographiques de l'infection sont moins marquées, et ces différences diminuent à mesure que les secrétions deviennent plus abondantes. Vingt-quatre ou quarantehuit heures après le début des instillations d’hypochlorite, la^ topographie de l’infection et son volume se modifient. La surface.des muscles normaux ne montre qu’une dizaine de microbes par champ, tandis que ces derniers sont incomptables à la surface des os fracturés et surtout dans les débris de tissu musculaire ou cellulaire nécrosés. Au bout de deux, quatre ou cinq jours, la plus grande partie de la surface de la plaie est stérile, mais des microbes persistent sur les surfaces osseuses irrégulières, et dans les culs-de-sac profonds qui n’ont pas été atteints par le liquide (fig.'52, C et D). Les fragments de tissu sphacélé contiennent encore une même quantité de microbes. Au moment où la dissolution de .ces tissus par l'hypochlorite est achevée, il se produit une chute brusque de la courbe bactériologique, et la stérilisation s’achève alors en un ou deux jours.

Dans les plaies des parties molles, les microbes disparaissent des sécrétions, en général, du troisième au dixième ou au douzième jour (fig. 54), Dans les plaies très anfractueuses, et les plaies accompagnées de lésions osseuses, les microbes persistent plus longtemps (fig. 52, 53 et 55). Les microbes disparaissent d’abord des muscles et du tissu cellulaire normal, puis des surfaces osseuses. On les trouve en dernier lieu sur les fragments de tissu nécrosé et en particulier sur les tendons et les aponévroses. En général, au bout de huit, dix ou douze jours, la surface entière de la plaie est aseptique, excepté quand il existe des aponévroses nécrosées ou des trajets étroits et profonds. Dans ces cas, les instillations d’hypochlorite n’ont pas le pouvoir de modifier la topographie de l’infection.

On peut ainsi assistera la cicatrisation aseptique d’une plaie présentant une source constante de réinfection telle que l’orilice d’une fistule déchargeant continuellement des microbes. Par exemple, à la surface d’une large plaie de la paroi abdominale

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