EE

Fig. oi. — Getiou droit. Plaie externe — Courbe typique de stérilisation d’une plaie des parties molles, La Iilaic,qui contenait 40 microbes par champ de microscope au moment du premier examen, était chirurgicalement stérile deux jours après.

duisaient, mais elles ne duraient que quelques heures parce que la région septique de la surface des granulations se trouvait presque aussitôt stérilisée par le liquide. L’infection fut donc étroitement localisée à l’embouchure de la fistule et toute la vaste plaie abdominale se cicatrisa comme une plaie aseptique. , . , ,

Une limitation analogue de l’infection à une région très petite de la plaie a été observée dans beaucoup de cas. Mais si, à cette période de la stérilisation, les instillations sont arretées, la réinfection totale de la plaie se produit en un jour ou deux. Lorsque des blessés dont les plaies sont presque corn-

plèlement -stérilisées, sont évacués dans un hôpital où une méthode différente est employée, la suppuration apparaît au bout de deux à trois jours. 11 est donc nécessaire de poursuivre la stérilisation jusqu’à ce qu’elle soit complète. Si, à la surface ' d’une plaie presque complètement aseptique, persiste l’embouchure d’une fistule conduisant soit à une lésion osseuse, soit à un fragment de tissu nécrosé contenant des microbes, ou à un corps étranger infecté, la réinfe'ction se produit fatalement dès qu’on arrête l’instillation. D’autre part, l’instillation soigneuse du liquide dans une plaie permet à celle-ci de se cicatriser aussi rapidement que si elle était complètement aseptique même ' dans les cas où il existe une région contenant encore des microbes.

11 est également important d’examiner la surface de la peau avoisinant la plaie. Des plaies complètement aseptiques se réinfectent après la suppression de l’instillation, parce que, à la surface du liséré épithélial Fi SR m-i co ib voisine se trouvent

'montrant ’ une"'r^nfect'ion beaucoup de microbes (fig. 56). Ces d’origine cutanée sur une réinfections d’origiue cutanée peuvent plaie en surface antérieure-. . i i , , i ,

ment aseptique. retarder beaucoup la marche de la

cicatrisation (fig. 57 et 58). L’examen .

des écailles épithéliales qui couvrent la peau près de la plaie, montre qu’elles sont chargées d’amas de microbes. C’est pourquoi on doit laver avec de l’oléate de soude neutre, non seulement la surface de la plaie, mais toute la région avoisinante.

En résumé, l’examen des frottis des sécrétions recueillies en différents points de la plaie et du produit du raclage de la peau et du liséré épithélial montre, dès l’installation du traitement antiseptique, des modifications profondes de la topographie de l’infection. Les microbes disparaissent complètement de la plus grande partie de la plaie, mais persistent encore dans le tissu sphacélé, sur les surfaces osseuses irrégulières et sur la peau. Dès que le tissu sphacélé est dissous par l’hypochlorite, les microbes qui se trouvent à ce niveau dispa-

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE.

l’aissent aussi. Ceux de la peau et des surfaces osseuses persis-

jlMOIS

Décembre 1915 [

Janvier1916

Fév.

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Kig. 37. — Courbe montrant une réinfectioniprolongée d’origine cutanée.

lent plus longtemps. 11 faut donc, avant de considérer une plaie comme aseptique, examiner ces régions qui sont les der¬

niers repaires de l’infection et ne pas cesser le traitement

132 EXAMEN CUINIQÜE ET BACTÉRIOLOGIQUE DES PLAIES. avant d’être sûr que les microbes ont été chassés de toute l'étendue de la plaie.

Les modifications de la quantité des microbes sont seules prises en considération, car l’hypochlorite détruit les microorganismes sans' distinction de races. Cependant, au cours de la stérilisation, on voit se produire des modifications dans l’aspect de la flore microbienne. Pendant les deux ou trois premiers jours, les frottis renferment des bâtonnets, qui sont ■ souvent des bacilles de Wclch, et des cocci (fig. 5‘2, A). Puis les cocci augmentent de nombre tandis que les bâtonnets disparaissent complètement (fig. 52, B). On ne voit plus sous le champ du microscope que des cocci isolés, des. diplocoques,

• des amas de staphylocoques (fig. 52, C) et des chaînes de streptocoques. Sous l’influence de l’antiseptique-le nombre des microbes diminue (fig. 52, D et E), et finalement quelques diplocoques persistent seuls pendant quelques jours et disparaissent enfin de façon complète.

b) Les plaies suppurantes. — Dans les plaies parvenu^es à la période de suppuration avant le commencement du traitement, la topographie de l’infection est à peu près uniforme. Les prises, faites en différentes régions, indiquent partout la présence d’un nombre presque égal de microbes. Toutes les variétés morphologiques sont représentées. Les microbes sont soit isolés, s,oit en amas, ou encore inclus dans des leucocytes. Ils sont parfois si nombreux qu’ils forment, sous le champ du microscope, une couche presque continue. Cependant, la quantité de microbes contenue dans le pus est extrêmement variable, suivant-le traitement qu’a subi la blessure. Nous avons examiné les sécrétions des plaies de blessés arrivant dans les hôpitaux de Paris après ^yoir été traités dans les ambulances de l’avant par les procédés habituels, tels que l’éther ou l’eau salée. Toutes ces plaies suppuraient, et le nombre des microbes contenus dans les sécrétions était parfois si grand, que toute numération était impossible. Nous avons examiné aussi des plaies en voie de suppuration provenant d’ambulances où la stérilisation à l’aide de la solution de Dakin avait été pratiquée. Gomme la technique avait été insuffisante, ces plaies contenaient du pus, mais dans ce pus on ne trouvait que quinze à vin^t microbes, et parfois trois ou quatre microbes par champ de microscope, ll 'y a donc des différences considérables dans

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. 133

le degré de l’infection, et aucun signé clinique ne permet de distinguer un pus Contenant une grande quantité de microbes d’un autre pus en renfermant un petit nombre.

Lorsqu’on pratique la stérilisation d’une plaie suppurante, la courbe bactériologique s'incline en bas presque immédiatement et deux phénomènes peuvent se produire.

Dans le premier cas, la courbe s’abaisse de plus en plus. .\u bout de

Fig. 60. ~ Très vaste plaie profonde et anfractueuse de la région postérieure de la cuisse et de la région obturatrice gauches ; arrivée à l’hôpital en pleine infection. La suppuration disparut complètement de façon presque immédiate. La diminution du nombre des microbes.se manifesta 17 jours après le début du traitement, et l’immense plaie était complètement stérile et referraable 26 jours après l’entrée

quelques jours les microbes di^iaraissent complètement, et la stérilisation s’opère comme s’il s’agissait d’une plaie fraîche . (fig. 59, 60 et 61). On observe cette même évolution dans les plaies en surface et dans certaines plaies profondes des parties molles. Mais parfois, après un ou plusieurs jours de stérilité presque complète, le pus contient de nouveau, une grande quantité de microbes (fig. 59) qui sont le plus souvent en amas. Ces brusqües ascensions de la courbe bactériologique sont dues à ce que de petites poches purulentes, isolées de la cavité principale de la plaie, se sont ouvertes et ont déversé leur contenu sur la paroi déjà stérile. Ces réinfections s’observent surtout dans les cas de plaies très anfractueuses, et de plaies accompagnées de fracture. Sous l’influence de l’instillation, les microbes peuvent disparaître de nouveau du pus de façon définitive ou temporaire.

Dans le second cas, la courbe bactériologique s’abaisse sous l’influence du Fi»- 61 jai b- ■/ üfluide antiseptique, puis arrivée à un '"piaieinterne — ———-. Certain iiiveau, elle devient horizontale. plaie c.-oierne —. Plaies Quelle que soit l’abondance des instillatfedes"parües mollet tions, le nombre de microbes ne diminue fie microbes plus (fig. 62). On voit parfois, sur un lisation proLlsu même blèssé. Certaines plaies se stériliser brusquement huit jours complètement, tandis que d’autres conapres le début du trai- . i j ■ . •

tement. tiennent encore plus de cinquante mi¬

crobes par champ de microscope. La persistance des microbes dans les sécrétions d'une plaie malgré le traitement, indique la présence, dans la profondeur de la plaie, d’un corps étranger, débris de vêtements ou projectile, d'une esquille osseuse, d’un fragment de tissu nécrosé, ou d’un point d’ostéite (fig. 62). Si donc, après s’être assuré que l’instillation de liquide a été faite dé façon suffisamment abondante et continue, et que les tubes adducteurs sont correctement placés, on constate que le nombre des microbes contenus dans les sécrétions ne diminue pas, on doit explorer la plaie, enlever les corps étrangers qui s’y trouvent, ou gratter

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. 135

les surfaces osseuses qui entretiennent l’infection et continuelles instillations de la solution de Dakin. A la suite de cette intervention, le nombre de microbes augmente beaucoup. Puis la courbe s’abaisse, les microbes diminuent de nombre et peuvent disparaître complètement (fig. 62). En somme, toutes les fois qu’une plaie ne répond pas au traitement par une diminution progressive du nombre des microbes, il faut, après avoir

î constaté qu’il n’existe pas de faute de technique, aller à la i recherche des corps étrangers ou des lésions osseuses. Si la I source de la réinfection ne peut pas être atteinte, la stérilisation complète devient impossible.

En résumé, dans la plupart des plaies fraîches ou anciennes, i le nombre des microbes diminue rapidement jusqu’au moment i où chaque champ de microscope en contient de un à dix. Si l’instillation est pratiquée de façon abondante à cette période,

' les sécrétions ne montrent bientôt qu’un microbe par deux, cinq ou même dix champs de microscope. Lorsque la courbe ne s’abaisse pas ainsi, on doit en chercher et en trouver la cause.

2° Les caractères des leucocytes. A partir de la

13(i EXAMES CIANIQUE ET liACTERIOLOGIQUE DES PLAIES.

douzième heure, des leucocytes polynucléaires se montrent en abondance plus ou moins grande dans l'a plaie. Pendant les premiers jours les secrétions se composent surtout de polynucléaires plus ou moins altérés et d'un petit nombre de lymphocytes et de mononucléaires. Les microbes sont libres, ou phagocytés. Tant qu’ils persistent en grand nombre dans les sécrétions, la proportion relative des polynucléaires et mononucléaires ne change guère.

Dans les plaies traitées par l'hypochlorite ou les chloramines, les éléments anatomiques libres sont altérés au même titre que les microbes. Néanmoins,,beaucoup de polynucléaires renferment des m'icrobes qu’ils ont phagocytés avant d’être euxmêmes tués par l’hypochlorite. Il est donc probable que les phénomènes normaux de défense se produisent aussi bien dans les plaies traitées par l'hypochlorite, que dans celles traitées pp' l’eau salée. En effet, l’hypochlorite ne pénètre pas dans les profondeurs des tissus. Par conséquent, dans les régions non touchées par l’antiseptique, la phagocytose s’exerce comme d'habitude. Dans toutes les parties touchées par l’hypochlorite, les leucocytes sont détruits, mais, comme les microbes le sont également, il n’en résulte aucun inconvénient. L’hypochlorite, ayant une action beaucoup plus énergique que celle des humeurs de l’organisme ou des polynucléaires, remplace avantageusement ces agents de défense dans leurs fonctions. C’est la méconnaissance de ces principes élémentaires qui a inspiré à certains auteurs français un respect inutile pour ce qu’ils appellent les substances cytophylactiques.

A partir du moment où les microbes deviennent rares dans les sécrétions, les éléments anatomiques changent de nature. Les mononucléaires augmentent de nombre. On voit en même temps apparaître de grosses cellules à noyau unique et de fins filaments. C’est l’indice que la plaie est à peu près aseptique. Cependant ces modifîcations des éléments anatomiques n’ont qu’une importance secondaire dans l’étude de la marche de la stérilisation. Quoique la disparition des polynucléaires et l’apparition des gros mononucléaires indique presque toujours un degré marqué de stérilité, la persistance d’un grand nombre de polynucléaires ne signilie nullement que la plaie ne se stérilise pas. En effet, on voit assez souvent des sécrétions composées de polynucléaires extrêmement nombreux et altérés

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. 137

et qui lie contiennent cependant aucun microbe. Il faut donèse baser avant tout, pour juger de l'état d’une plaie, sur la présence ou l'absence des micro-organismes.

C. Valeur de la méthode. — La méthode que nous venons de décrire permet d’examiner en peu de temps un grand nombre de plaies. Mais elle est loin d’être précise. Aussi faut-il se demander si la simple numération des. microbes sur des frottis donne des indications suffisantes sur l’état bactériologique de la plaie.

La technique renferme des causes d’erreur évidentes. D’abord, les frottis sont d’épaisseur variable suivant la nature des sécrétions et la manière dont ces dernières sont étalées à la surface de la lame. Ensuite la numération des microbes contenus dans un champ de microscope est nécessairement très peu précise. S’il s'agissait de savoir exactement la quantité de microbes contenus dans un volume déterminé de sécrétion, la méthode serait absolument insuffisante. .Mais on ne fait pas ici une recherche scientifique. On désire seulement obtenir un renseignement clinique. En effet, le chirurgien doit savoir si la quantité des microbes contenus dans la plaie traitée diminue et à quel moment ces microbes disparaissent complètement.

Pour apprécier la diminution du nombre de microbes contenus dans les sécrétions d’une plaie il importe peu que des erreurs considérables soient faites dans la numération. Des erreurs de 10 pour 100 ou même de 50 pour 100 n’ont pas d’importance. Si un jour on trouve, dans du pus, un amas ininterrompu de microbes, et que le lendemain on en compte seulement une centaine par champ de microscope, il est évident que leur nombre a diminué. Peu importe qu’il y en ait en réalité deux cents, ou bien cinquante, au lieu de cent (fig. 65, A et fig. 64). De même, si, le surlendemain, on en compte dix par champ de microscope, il est de peu d’importance qu une erreur de 25 "/o ou de .50 7o soit faite, car il est certain que le volume de l’infection a diminué. En somme, des erreurs importantes dans la numération n’empêchent pas de constater sur les courbes bactériologiques la diminution progressive de l’infection, parce que les variations de la quantité des microbes sous l’inlluence du traitement sont très considérables (tig. 65 et 64). D’ailleurs, l’expérience a montré que, si les examens sont.