AVANT-PROPOS

tion des plaies' furent faites par Mlle" Hartmann et par Mme Carrel. M. Jaubert de Beaujeu fut chargé du laboratoire de radiologie.

La gestion de l’iiopitat et des laboratoires fut faite successivement par les officiers d’administration «Biérer et Bois.

Les blessés furent soignés par des infirmières de l’Ecole de la Source sous la direction de Mme Carrel, de Mlle Weilenmann et de Mlle Junod et par les nurses américaines de la « Post Unit ».

L’administration militaire de l’hôpHal fut dirigée par le médecin-major Bernoud, des troupes coloniales.

- L’hôpital dépendait directement de M. le Sous-Secrétaire d’Etat du Service de Santé et tous les détails de son organisation et de son administration furent réglés par M. de Piessac, du Sous-Secrétariat d’Etat.

INTRODUCTION

Sommaire. — I. Fréquence de l’infection dans les plaies de guerre. — Le progrès de la thérapeutique des plaies septiques. — Abandon des idées de Lister par les chirurgiens , modernes. — L'esprit scientifique et les recherches cliniques.

II. Définition des termes du problème. — La possibilité de la slériiisatibn chimique des plaies. — Résistance des tissus et des microbes et chimiothérapie. — Les recherches de. Dakin. — Le succès de la stérilisation chimique des plaies. — Suppression de la suppuraiion.

III. Histoire de la méthode. — Des causes qui empêchèrent son application .'— Pourquoi les plaies suppurent encore. —But du livre.

I. —• On sait jjue presque toutes les blessures'; par éclats . d’obus, de torpilles ou de grenades sont septiques, et que les méthodes employées jusqu’à présent dans le traitement de ces plaies sont généralement impuissantes à arrêter la marche de l’infection. Pour en être convaincu, il suffît d’assister à l’arrivée dans un hôpital du territoire d’un convoi de blessés opérés dans les ambulances ou les hôpitau.v de l’avant. On comprend alors tout le danger des paradoxes soutenus par les chirurgiens qui contestent encore la généralité de l’infection.

On sait aussi que la septicité des plaies cause des désastres. Pendant les premières heures et les premiers jours, le blesséest exposé à l’infection gazeuse. Ensuite se développent les infections diverses qui, soit dans les foyers de fracture, soit dans les articulations ouvertes, soit dans les grands délabrements des parties molles, produisent parfois des lésions conduisant à l’amputation ou à la mort. A l’hôpital de la Maison

' INTRODUCTION

Blanche, M. Tuffler, après avoir examiné un grand nombre 1 d’amputés, a trouvé que dans environ 70 p. 100 des cas l’opéî ration avait été nécessitée par l’infection et non par l’étendue 'des lésions anatomiques.

Lorsque le blessé a eu la bonne fortune d’être opéré près du champ de bataille par un chirurgien compétent, et qu’il a échappé aux infections graves du début, la suppuration s’établit et dure pendant longtemps. Elle devient parfois un danger pour la vie ou le membre et produit presque toujours des adhérences entre les muscles, les aponévroses, les tendons, les nerfs et les vaisseaux. Après sa guérison, le blessé conserve des cicatrices volumineuses et souvent douloureuses qui empêchent au membre de reprendre ses fonctions normales. Les tendons restent enclavés dans une gangue fibreuse. Les extrémités des nerfs qui ont baigné pendant des semaines dans du pus se sclérosent. Au sein des os infectés, l’ostéomyélite s’établit. Pendant des mois et parfois des années le membre continue à suppurer. Les articulations s’ankylosent, les muscles s’atrophient et le blessé devient incapable, non seulement d’être un soldat, mais même de se livrer à un travail quelconque.

La suppression de l’infection des plaies éviterait un grand nombre de morts et d’infirmités et amènerait la guérison rapide de la plupart des blessés dont les lésions anatomiques sont compatibles avec la vie. Ce progrès nous permettrait de réaliser ainsi des économies considérables en hommes et, en argent.

Il semble cependant qu’aucune recherche systématique n’ait - • été entreprise dans le but de découvrir les méthodes nécessaires à cette amélioration du traitement des blessés. A la vérité, quelques tentatives furent faites par des individus isolés et souvent avec des moyens de fortune. Des expérimentateurs improvisés s’engagèrent seuls dans des recherches où les efforts coordonnés de chimistes, de bactériologistes et de pathologistes rompus aux techniques scientifiques, auraient été nécessaires. Les comptes rendus des Sociétés Savantes furent encombrés de communications basées pour la plupart sur des expériences et des observations faites de façon incomplète et avec des techniques insuffisantes. Aucun résultat réel ne fut obtenu. Malgré les travaux académiques des chirurgiens, les plaies suppurent aujourd’hui autant qu’autrefois.

INTRODUCTION

On n’ignorait pas, cependant, que dans certaines conditions, les plaies infectées pouvaient être rendues stériles. Il était sûr que Lister, à l’aide de l’acide carbolique, avait réussi à^désinfecter des , fractures compliquées de jambe, à une époque où cette lésion était très grave. Cependant, les chirurgiens modernes ne tinrent pas compte de ces faits. Non seulement, ils quittèrent la voie ouverte par Lister, mais'ils contestent même aujourd hui la possibilité d’appliquer aux blessures de guerre les principes de l'antisepsie.

L’abandon des idées de Lister vint, non pas de l’insuffisance de sa méthode, mais de la négligence avec laquelle elle fut appliquée. Dans les recherches cliniques, on oublia les principes fondamentaux de l’investigation scientifique. Jamais on n employa de méthode de mesure. On ne chercha pas à évaluer exactement, dans les plaies étudiées, les rapports qui existent entre le nombre de microbes, leur nature et la rapidité de la cicatrisation. Tout corps qui avait la propriété de détruire in vitro les microbes fut considéré comme un antiseptique et employé dans le traitement des plaies suivant la fantaisie de chacun. On se servit de substances qui coagulaient les matières protéiques, qui perdaient leur pouvoir bactéricide en présence de sérum ou qui étaient nocives pour les tissus. On ne chercha pas à connaître sous quelle concentration une substance bactéricide donnée devait être employée à la surface de la plaie et comment la constance de cette concentration pouvait être maintenue. On ne détermina pas la durée pendant laquelle cette substance devait demeurer à la surface de la plaie sous une concentration déterminée. On négligea d’étudier de façon précise les modifications quantitatives produites par 1 agent antiseptique sur la flore microbienne, modifications qui ne peuvent être décelées que par un examen bactériologique quotidien. On ignora aussi l’action de l’antiseptique sur la réparation des tissus, bien qu’il fût important de savoir dans quelle mesure les substances employées entravaient la marche de la cicatrisation. En résumé, c’est au manque de précision des recherches cliniques que doit être attribuée la stagnation de la thérapeutique des plaies septiques.

Cependant la méthode de Lister fut rendue responsable des insùffisances de la technique, et les chirurgiens considérèrent comme un dogme que l’antisepsie n’avait aucune efficacité

INTRODUCTION

réelle. Dans un mémorandum sur le traitement des blessures de guerre (*), MM. Burghard, Leishmam, Moynihan et Wright écrivaient, au mois d’avril 1915, que « le traitement des plaies suppurantes au moyen d’antiseptiques est illusoire, et que la croyance en son efficacité est fondée sur des raisonnements faux ». Le principal adversaire de d’antisepsie fut sir Almroth Wiight. 11 croyait que la méthode de Lister n’était pas applicable aux plaies de guerre, et que les microbes, ayant été portés par les projectiles et les débris de vêtements dans la profondeur des tissus, étaient hors de l’atteinte des antisepti- ' ques. La stérilisation chimique d’une plaie lui semblait impossible à réaliser. « Si jamais, écrivait-il en 1915, un antiseptique stérilisait une blessure profondément infectée, il faudrait l’annoncer dans tous les journaux du matin et du soir(*) ».

Quoique la doctrine de sir Almroth Wright fût basée, non pas sur des observations et des expériences pratiquées dans les conditions réelles des plaies de guerre, mais seulement sur des spéculations ingénieuses et sur des expériences in vitro, elle fut acceptée par la majorité des chirurgiens. L’un d’eux affirma même que l’asepsie devait remplacer l’antisepsie et que non seulement les antiseptiques ne stérilisaient pas les plaies, mais,^ qu’ils favorisaient le développement des microbes ! (■’). On se mit alors à traiter les plaies infectées avec de l’eau salée ou avec les solutions hypertoniques de Wright. Les observations fondamentales de Lister furent complètement oubliées. Néanmoins, les théories demeurèrent impuissantes et l’infection continua.

IL — Cependant, si on abandonne l’esprit de système et si on regarde attentivement les faits, le problème de la stérilisation des plaies apparaît comme très simple. Il faut considérer, en effet, que l’infection chirurgicale à son début est toujours locale. Dans les plaies de guerre, elle est apportée par les projectiles et surtout par les débris de vêtements imprégnés de microorganismes. Avant de franchir les parois de la plaie, ceux-ci végètent d’abord à la surface des tissus. L’infection est

(*) Burghard, Leishman, Moï.niiian et Wright. Office international d'hygiène publique, 1915, vol. Yll, p. 940.

(*) Sir A. Wright. An Address on Wound infections. British Medical Journal, 1915, p. 26.

P) Pierre Deebet. Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie, Janvier 1916.

INTRODUCTION

donc maniable pendant tine période plus ou moins longue, puisque les microbes sont, pour ainsi dire, à la portée de la main. Il s’agit donc simplement de les détruire sans nipre aux tissus.

Comme il existe une différence de résistance eptre les tissus pourvus de circulation, d’une part, et, d’autre part, les microbes, les éléments anatomiques isolés et les tissus nécrosés, il était inutile de chercher une substance exerçant une action élective sur les microorganismes. Il suffisait d’étudier pour une substance antiseptique donnée, le degré de concentration de la solution et la durée de sou application q”ui, fatals aux microbes, ne produisaient pas de lésions marquées des tissus.

Lorsque, à la fin de décembre 1914, Henry D. Dakin et l’un des auteurs de ce livre se demandèrent quel serait le meilleur moyen de'traiter l’infection des plaies, ils adoptèrent, pour les raisons précédentes, la méthode chimiothérapique. En outre,' il paraissait probable que l’infection des plaies de guerre se prêterait mal à un traitement par les vaccins ou les sérums. Comme l’inoculation des tissus par les projectiles et les débris de vêtements est massive et comme les germes protégés par les tissus nécrosés ou les caillots sanguins se multiplient hors de l'atteinte des humeurs, il était bien douteux qu’une telle thérapeutique pût être efficace. D’ailleurs, la flore bactérienne des plaies de guerre est très variée. L’affluence des blessés et les conditions des ambulances où ils sont soignés rendant impossible l’identification des microbes qui infectent les plaies, il faudrait recourir à des vaccins ou à des sérums actifs contre des douzaines de races aérobies et anaérobies. L’insuccès d’une telle tentative était donc presque certain.

Au contraire, le problème semblait devoir être résolu facilement par l’emploi d’une substance non irritante pour les tissus et assez fortement bactéricide pour tuer tous les microbes présents dans une plaie, quelle que soit leur nature.

Ce fut dans cette direction que les recherches s’orientèrent. Dakin étudia l’action sur les tissus et sur les miçroorganismes d’un nombre considérable d’antiseptiques anciens et nouveaux. Il examina ainsi plus de deux cents substances et fut conduit, pour différentes raisons, à fabriquer des chloramines (*) et, à

(*) Dakin, Cohen, Daufkhsne et Kenyo.n. Proceedings of the Royal Society, 1916, vol. 89, p. 252.

INTRODUCTION

l’aide d’une technique spéciale, de l’hypochlorite de soude (*). Grâce à ses belles recherches, nous disposâmes bientôt de substances douées d’un pouvoir irritant faible, d’une toxicité presque nulle pour l’organisme et d’un pouvoir bactéricide considérable. Nous étudiâmes alors dans quelles conditions ces substances pouvaient stériliser une plaie. Il fut démontré par ces recherches que les microbes disparaissaient si la substance antiseptique demeurait au contact de la surface de la plaie sous une concentration certaine et pendant un temps prolongé. Les examens bactériologiques montrèrent que les plaies infectées, traitées selon ces principes, se stérilisaient. C’est ainsi que fut réalisé très simplement ce que sir Âlmroth Wright et les chirurgiens modernes considéraient comme impossible.

111. — La méthode fut appliquée d’abord sur des plaies anciennes, puis sur des plaies récentes. La stérilisation se produisait dans les deux cas, mais le traitement précoce donna les résultats les plus rapides. On sait depuis .longtemps que le traitement préventif d’une maladie coûte moins cher et demande moins de travail que le traitement curatif. Cependant, l’infection pouvait être arrêtée même après que la suppuration s’était établie. En somme, toutes les plaies infectées étaient plus ou moins justiciables de la chimiothérapie.

A partir du mois de mai 1915, il devint évident que les plaies traitées suivant une certaine technique à l’aide de l’hypochlordte ou des chloramines de Dakin se stérilisaient sans qu’aucun dommage en résultât pour les tissus ni pour le blessé. Dès cette époque, il aurait été possible de prévenir, dans la plupart des cas, l’infection des plaies, et de supprimer presque complètement la suppuration dans les hôpitaux.

A ce moment, la méthode fut appliquée dans quelques ambulances de première ligne par le médecin principal Uffoltz, Directeur du Service de santé d’un corps d’armée. C’est à lui et à ses collaborateurs que revient le mérite d’avoir démontré que l’infection des blessures de guerre traitées dans les conditions ordinaires d’une ambulance peut être presque entièrement éliminée.

{*) Dakin. Presse Médicale, 50 Septembre 1915.

INTRODUCTION

Pendant les mois de juillet et de septembre 1915, Dakin(‘) lit connaître les substances qui permettaient d’obtenir ces résultats et leur mode de préparation. Au mois d’octobre de la même année, M. Pozzi exposa en notre nom à l’Académie de Médecine les principes qui servent de base à la chimiothérapie des plaies (^). Ces principes furent exposés ensuite de façon plus complète en 1916, dans les Archives de médecine et de pharmacie militaires (®). A plusieurs reprises, soit à l’Académie de médecine, soit à la Société de Chirurgie, M. Pozzi ('‘) insista et .sur la technique, et sur les résultats de la méthode qui permettait, dès cette époque, de stériliser les plaies infectées fraîches ou anciennes. Dans des communications faites à la Société de Chirurgie, M. Tuffier (') indiqua les résultats qu’il était possible d’obtenir à l'aide de la même technique. Le médecin principal Ulfoltz publia au mois de janvier 1916 un important article (®) sur les résultats obtenus dans ses ambulances, par MM. Perret, Dupuy, Lemaire, llornus, Perrin, Vigne, Moyroud, etc. A la même époque, M. Pozzi communiqua en notre nom à l’Académie de médecine des observations montrant que la stérilisation permettait de refermer les plaies, dans beaucoup de cas, après une période variant de 4 à 10 jours. Le '28 mars, M. Pozzi fit un rapport sur un mémoire du médecin principal Ufîoltz concernant la réunion secondaire des plaies de guerre. Le 11 avril, le médecin major Perret lut à l’Académie de médecine un mémoire où il exposait les résultats obtenus par la stérilisation des plaies dans son ambulance. Aucun des 111 blessés traités n’avait suppuré. Le 2 mai, l’un de nous fit une lecture à l’Académie de médecine au sujet de 153 plaies traitées à l’ambulance de Compiègne pendant le mois de décembre 1915. Sur ces 153 blessures, 155 avaient été réunies. Sur 155 plaies refermées, 121 l’avaient été avant le douzième jour.

Le 23 mai, M. Quénu exposa à la Société de Chirurgie les

(') Dakin. Presse Médicale, loco citato.

(*) Cakrel, Dakix, Daùfbesne, Dehellï et Douas. Presse Médicale, H Octobre 1915.

{®) Carrei.. Archives de Médecine et de Pharmacie Militaires, Mai 1916. (*) Pozzi. Académie de Médecine ét Société de Chii-urgie, 1915 et 1916. i®) Toffier. Société de Chirurgie, 1915 et 1916.

(®) Uffoltz. Archives de Médecine et de Pharmacie Militaires, Janv. 1916.

INTRODUCTION

résultats obtenus par MM. Hormis et Perrin dans l'une des ambulances de M. Uffoltz. chirurgiens avaient traité 121 plaies dans leur ambulance. Ils purent utiliser la suture lik fois, et les 77 autres blessés étaient prêts à être suturés au moment de la visite de M. Quénu. Dans la même séance, M. Tuffler communiqua un travail de MM. Dehelly et Dumas sur la stérilisation et la fermeture des plaies de guerre. 31 fois sur 35 cas la réunion par première intention avait été obtenue après la fermeture secondaire. A l’ambulance de la Panne, M. Depage (*) et ses collaborateurs réussirent également à stériliser et à fermer secondairement un grand nombre de plaies.

Bien que ces résultats montrassent de façon évidente que les blessures infectées pouvaient être stérilisées et suturées, et que plus d’un an se soit écoulé depuis l’établissement de la technique, la stérilisation cbimique des plaies n’est encore appliquée que de façon excepiionnellë. Ce n’est guère qq’à l’ambulance de Compïègne, à l’ambulance de M. Depage à la Panne et dans deux ou trois hôpitaux du territoire que la mélhode est employée-dans son intégrité.

Dès le mois de septembre -1915, il aurait été possible de supprimer la suppuration dans les hôpitaux. Mais nos procédés rencontrèrent une telle opposition de la part de certains des hommes placés à la tête de la profession njédicale en France qu’ils ne furent appliqués presque nulle part. La lecture des comptes rendus des discussions de la Société de Chirurgie et de l’Académie de médecine, à l’occasion des différentes communications de MM. Pozzi et Tutfier, montre avec quelle légéreté coupable fut rejetée une méthode qui aurait pu sauver la vie et les. membres d’un grand nombre de blessés (®). Les hommes (") qui nous critiquèrent si vivement n’avaient pris la peine ni d’examiner nos techniques ni de contrôler nos résultats. Us ignoraient tout des procédés qu’ils

(‘) Depage. Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie, vol. XLII, 1916, p. 1087.

(( . et nous apporter cela d’Amérique, laissez-moi rire.... >

M. Broca, professeur à la Faculté de Médecine de Paris, séance du 5 ,Ianvier 1916. Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris, tomeTiLIl, p. 104 et 105. , ...

(5) Voir surtout les communications faites en 1915 et 1916 à la Société de Chirurgie de Paris ou à la Réunion chirurgicale de la IV" armée, par MM. Deldet, Hart3[a,n.v, Broca, Pothekat, Ciiapct, etc. Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie et Presse Médicale, 1915-1916.

INTRODUCTION

discutaient (*). Leur responsabilité est d’autant plus grande que leur position à l'üniversité et dans les hôpitaux de Paris a donné plus de poids à leur jugement.

Le but de ce livre est-d’indiquer comment on peut obtenir la stérilisation chirurgicale de la plupart des plaies infectées. Dans les pages suivantes, nous décrirons les principes qui permettent à un antiseptique donné d’agir de façon efficace. L’application de ces principes constitue une méthode, c’est-àdire, un tout dont aucune partie ne doit être modifiée au hasard. Les déplorables résultats obtenus dans plusieurs hôpitaux par des chirurgiens qui croyaient appliquer nos techniques, mais, en réalité, les transformaient au gré de leur fantaisie, montrent la nécessité d’observer exactement les règles qni seront exposées plus loin. Le meilleur moyen d’apprendre la méthode est de la voir appliquer. Aussi ce livre est-il destiné surtout à rappeler les détails essentiels de la technique à ceux qui en connaissent déjà partiellement l’usage.

Compïègne, 1" septembre 1916.

(q Voir, au sujet de l'attitude de la Société de Chirurgie, la communication de 51. Pozzi à la séance du 17 5Iai 1916 de la Société de Chirurgie de Paris.

« .Il fallait, en tout cas, aller se rendre compte de visu, à Com¬

pïègne — à deux heures de Paris — de l’état des blessés traités par la nouvelle technique. C’est ce que j’ai fait moi-même déjà, à deux reprises, quand j’ai pris part aux discussions mémorables qui ont eu lieu dans notre Société, le 5 et le 26 Janvier, et à l’Académie de Médecine, le 11 Janvier dernier, et c’est ce que j’avais pressé instamment mes collègues de faire. Je suis heureux que 51. Quénu ait enfin suivi mon conseil. Enfin l’heure semble arrivée de réparer l’injustice véritable commise envers une méthode qui avait vainement depuis de longs mois fait ses preuves, qui est sûrement destinée à sauver dans l’avenir (comme elle l’a déjà fait) un 'très grand nombre de blessés, et à diminuer presque toujours la gravité des mutilations et des infirmités.

« En effet, après l’espèce de sentence de réprobation prononcée contre elle ici même et à l’Académie de Jlédecine au mois de Janvier dernier, une subite hésitation s’était produite parmi les jeunes chirurgiens du front pour appliquer la' technique nouvelle, qu’ils avaient au début reçue avec une faveur marquée. Or cela était éminemment regrettable. Il y a plus, qu’il me soit permis de le dire en toute sincérité : ce ne sont pas seulement les blessés à qui cette attitude, plus que réservée, de nos grandes sociétés savantes risquait de porter tort, c’était à ces Sociétés elles-mêmes qui, a priori, et sans s’appuyer sur un contrôle facile pourtant à exercer (l’hôpital Carrel étant à Compïègne) refusaient publiquement au- traitement nouvellement institué à la fois le mérite de l’originalité et du progrès.... » •

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