V. Conclusions

Il ne faut attribuer à la méthode que les résultats obtenus à la suite de son application intégrale. Si on modifie au hasard les détails de la technique ou la composition de l’antiseptique, la stérilisation des plaies devient impossible. Les observations faites par les chirurgiens qui ont employé sans une technique précise la solution de Daldn doivent donc être considérées comme sans valeur.

La stérilisation d’une plaie se produit de façon différente .suivant que cette plaie est fraîche ou suppurante et qu’elle s’accompagne ou non de fracture.

LES RÉSULTATS

A. Plaies des parties molles. — A partir du mois de décembre 1915, époque à laquelle la technique fut employée sous sa forme actuelle, les plaies des parties molles parvinrent toutes à l’asepsie chirurgicale. Elles furent suturées secondairement à l’exception de celles qui étaient très petites et qui se cicatrisèrent spontanément, et de celles qui, s’accompagnant d’une large perte de substance, ne purent pas être refermées. Les plaies fraîches, les plaies phlegmoneuses ou gangreneuses et les plaies suppurées purent également être désinfectées, mais la .rapidité de la stérilisation dépendit dans une certaine mesure de l’état de l’infection.

1“ Plaies fraîches. — Lorsque le traitement des plaies était commencé de cinq à vingt-quatre heures après la blessure, la stérilisation se produisait rapidement. En général, les microbes disparaissaient du cinquième an douzième jour si les plaies ne contenaient pas de tissu sphacélé. Les observations suivantes qui ont été choisies parmi beaucoup d’autres semblables montrent avec quelle rapidité une large plaie peut être désinfectée et suturée.

Le blessé 465 avait reçu un gros éclat d’obus qui avait traversé la face antérieure de la cuisse en sectionnant presque complètement le quadriceps fémoral. Trois heures et demie après la blessure, on débrida la plaie et on enleva les corps étrangers et le tissu musculaire déchiqueté. 11 en résulta une très vaste plaie longue de plus de 10 centimètres et s’étendant d’un côté à l’autre de la cuisse (lig. hors texte 1). Au bout de sept jours, cette plaie était chirurgicalement stérile. Ou pratiqua alors une suture exacte du quadriceps au catgut et on referma la peau (fig. hors texte 2). La réunion se fit par première intention et, peu de temps après, le blessé marchait normalement.

Le blessé 515 fut opéré vingt-trois heures après avoir reçu des éclats multiples de grenades, dont deux s’étaient logés profondément dans la fesse. La plus grande plaie après nettoyage mesurait 18 centimètres de longueur sur 8 centimètres de profondeur et 9 centimètres de largeur. La stérilisation de ceHe plaie fut légèrement retardée par la présence de tissu sphacélé qui se trouvait sur le bord cutané de la blessure. Cependant, au bout de cinq jours, la plaie devint chirurgicalement stérile

traitement des plaies infectées.

Fig. 3. — Blessé 606. Large plaie de i’avant-Lras.

Planche III.

Fig. 2. — Blessé i65. Suture le 7’ jour.

Fig. 4. — Blessé 606. La plaie est fermée le 6' jour.

[Page ISO.]

RÉSULfATS DE LA STÉRILISATION DES PLAIES. 151

et fut refermée avec des bandelettes adliésives. Neuf jours après, les bandelettes furent enlevées et la blessure était cicatrisée.

Chez le blessé 606, un éclat d’obus pénétra dans l’avantbras à travers les muscles épitrochléens et alla sectionner la radiale (fig. hors texte 5). La plaie fut réunie le 6*^ jour (fig. hors texte 4).

Dans les plaies des parties molles, la stérilisation se produisit presque toujours rapidement. Sur 136 plaies réunies pendant le mois de décembre 1915 et le commencement de janvier 1916, 121 furent fermées avant le douzième jour. Lorsque les blessés étaient opérés pendant les six ou douze premières heures, la fermeture était pratiquée de façon plus précoce encore.

Si les tissus avaient été très dilacérés par le projectile et étaient sphacélés sur une grande étendue, la stérilisation se faisait d’une façon plus lente. Chez le blessé 577, deux éclats d’obus avaient dilacéré et détaché tous les tissus de la région antérieure du genou sans fracturer la rotule (flg. hors texte 5). Les projectiles furent retirés de l’articulation, La plaie put être réunie le 14® jour (fig. hors texte 6). Dans des plaies stériles dans la presque totalité de l^ur surface, des microbes persistaient souvent au niveau des aponévroses et des tendons sphacélés et empêchaient qu’on pratiquât la réunion. Celte lente élimination de fragments de tissu nécro.‘<é fut la cause la plus habituelle des retards dans la stérilisation des plaies des parties molles. C’est pourquoi le nettoyage chirurgical complet de la plaie est important. Dans les cas où des tissus nécrosés avaient persisté pendant longtemps à la surface de la plaie, la suturé fut faite, en général, du quinzième au vingtième jour.

2® Plaies phlegmoneuses et gangréneuses. — Les blessés arrivés plus tardivement à l’hôpital et porteurs de plaies présentant déjà des phénomènes phlegmoneux ou gangreneux, furent traités de façon semblable. Après la disparition d’une infection grave, de nombreuses blessures purent être suturées.

Le blesssé 340, atteint de blessures multiples par éclats d’obus, fut opéré au bout de dix-neuf heures. Les plaies qu’il présentait sur les cuisses et les jambes furent débridées largement, les éclats d’obus enlevés et des tubes instillateurs placés dans les trajets. Trois des blessures évoluèrent normalement et furent

LES RÉSULTATS

refermées le neuvième jour. La quatrième, située à 1 extrémité inférieure de la cuisse droite, détermina une complication grave. Le projectile avait atteint une veine du creux poplité, et déterminé une infdtration sanguine de tout le tissu cellulaire du mollet. Cet hématome était resté inaperçu au moment de l’intervention. Mais, au bout de vingt-quatre heures, la température atteignait 40“. Le mollet et le creux poplité étaient violacés et très douloureux. On incisa alors la région enflammée depuis le creux poplité jusqu’au tiers inférieur de la jambe (flg. hors texte 7). Au bout de onze jours, la grande plaie était devenue stérile et la température était descendue de 40“ à 57“. Oh appliqua alors sqr les bords de la plaie une traction élastique, car les tissus s’étaient trop rétractés pour qu’on puisse en pratiquer immédiatement la réunion. Sous l’influence de la traction élastique, les bords de ila plaie se rapprochèrent progressivement et s’unirent trois jours plus tard, c’est-à-dire vingt et un jours après la blessure (fig. hors texte 8). La stérilisation s’était effectuée plus lentement que dans une plaie ordinaire. Cependant, fi0e devait être considérée comme rapide, étant données la gravité et l’étendue de l’infection.

Des résultats analogues furent observés dans des cas d’infection gangreneuse. Le blessé 454 présentait quatorze plaies des membres inférieurs, dues à l’explosion d’une grenade. 11 fut opéré six heures après la blessure. Tous les projectiles furent enlevés, et chaque plaie fut munie d’un tube instillateur, à l’exception d’une qui était très petite et qui fut oubliée. Les treize plaies traitées antiseptiquement évoluèrent de façon normale et furent rapidement refermées. Mais la blessure qui n’avait pas été traitée fut suivie d’une complication infectieuse grave. Cette plaie se trouvait sur la face externe de la jambe droite. L’éclat de grenade fut trouvé à une profondeur de 2 centimètres dans le muscle long péronier latéral. Le trajet avait été soigneusement excisé et étalé, mais aucun tube instillateur n’y avait été placé. Le lendemain matin, le pansement répandait une odeur infecte, et le mollet était rouge, gonflé et tendu. Des .gaz s’échappaient de l’orifice. On fit alors mie large incision externe et on trouva que le jambier antérieur et les péroniers latéraux avaient été frappés de gangrène gazeuse dans presque toute leur étendue. L’infection était partie nettement de la partie non irriguée. Des tubes instillateurs furent placés

RÉSULTATS DE LA STÉRTLISATION DES PLAIES. IbS

dans la plaie qui se nettoya rapidement. Au bout de six jours, la température du blessé était normale, et les tissus nécrosés étaient en voie d’élimination. Après une nouvelle période de six jours, la plaie était nette et rouge. Il persistait seulement ciuelques microbes au niveftiu du tendon du jambier antérieur. Vingt-huit jours après la blessure, on referma complètement la plaie. Les treize autres blessures avaient pu être suturées dès le douzième jour. Maigre la gravité de l’infection, la stérilisation ne demanda donc qu’un peu plus du double du temps normal.

5» Plaies suppurantes. — Oii réussit facilement à désinfecter les plaies qui suppuraient déjà au moment du début du traitement. Les plaies en surface, même lorsqu’elles suppuraient abondamment, se stérilisèrent en peu de jours. En général, lorsqu’une plaie granuleuse élait savonnée avec de l’oléate de soude neutre, et traitée soit avec de 1 hypochlorite, soit avec de la pâte à la chloramine, les microbes disparaissaient

complètement des frottis en deux ou trois jours. .

Il en fut de même des cavités d’abcès. Lorsqu’on plaçait un tube dans la cavité d’un abcès, et que le liquide pouvait atteindre toute la paroi, la stérilisation s’opérait avec une grande rapidité. On pouvait alors, par un pansement corapressit, accoler les parois de la cavité qui s’oblitérait en peu de temps. Lorsque la plaie était profonde et anfractueuse et qu’elle contenait du tissu sphacélé, la stérilisation se faisait plus lente- • ment. Dans une série de cinquante-neuf plaies, âgées de un a vingt-trois jours au commencement du traitement, 92 pour lUU furent réunies avant le vingt-deuxième jour. Quelques-unes de ces blessures furent suturées le cinquième jour, comme s i s’agissait de plaies fraîches. Les plaies restantes, c est-a-dire 8 pour 100, se stérilisèrent après le vingt-deuxième jour.

On peut donc dire que toutes les plaies des parties molles répondirent au traitement en se stérilisant. Environ 90 pour ^ des plaies fraîches ou des plaies suppurantes furent refermees avant le vingtième jour. Les autres se désinfectèrent plus lentement mais parvinrent également â l’asepsie chirurgicale.

B. Plaies accompagnées de fracture. — Les résultats furent différents suivant que le traitement fut commencé avant ou après la période de suppuration.

154 LES RÉSULTATS

1“ Fractures fraîches. — L'expérience a inonlré (jue, au point de xue des résultats, les fractures doivent être divisées en deux classes ; d'une part les fractures des os courts, des petits os longs et des os plats, les fractures du radius, du cubitus et du péroné et, d'autre part, les fractures de l'humérus, du tibia et du fémur.

Depuis le mois de décembre 1915, nous avons réussi à stériliser de façon complète au point de vue chirurgical toutes les fractures des petits os longs, des os courts et des os plats qui arrivèrent à l'hôpital de cinq à vingt-quatre heures après la blessure, à l'exception des frsrctiires du maxillaire en communication avec la bouche. Dans la plupart des cas, les fractures des métacarpiens et des métatarsiens, les plaies profondes du tarse ou du carpe avec ouverture de plusieurs articulations ont été refermées. Les fractures de la rotule ont donné dès résultats analogues. On peut conclure que ces fractures se conduisent, au point de vue de la stérilisation, de la même façon que les plaies des parties molles.

Dans la majorité des cas, la stérilisation des fractures de l’humérus, du tibia et du fémur a été obtenue.

a) Les fractures de l’humérus se consolidèrent sans qu’il fût besoin de faire une esquillectomie étendue. La possibilité de stériliser le foyer de fracture permettait de conserver les esquilles orthopédiques. La plupart des fractures de l'humérus intéressant ou non les extrémités articulaires, ont pu être stérilisées et refermées rapidement. Dans les fractures très esquilleuses, les fragments osseux complètement libres furent enlevés et remplacés, après stérilisation du foyer, par de la pâte de Deck. Voici un exemple de ce genre de traitement.

Le blessé 521, arriva à l’hôpital quatre heures après avoir reçu un éclat d’obus dans le bras droit. Il présentait une fracture très esquilleuse de l’extrémité supérieure de l'humérus immédiatement au-dessous de la tète humérale. On débrida largement l’orifice supérieur qui fut exactement nettoyé. On fit une contre-ouverture sur la face antérieure du bras pour extirper le projectile et on enleva un très grand nombre de petits fragments osseux libres. Il fallut également curetter le canal médullaire dans lequel plusieurs esquilles avaient été projetées. Il reslait une perte de substance assez étendue dans

laquelle trois tubes instillateurs furent placés. Au bout de douze jours, la température du blessé était normale et la surface de la plaie ne contenait plus de microbes. Le 1 Séjour, on remplit la perte de substance osseuse avec de la pâte de Beck et on referma la plaie par un plan de suture musculaire et un plan de suture cutané (fig. 67). Le 21'= jour, les fils furent enlevés. L'union était parfaite. -Le blessé récupéra tous les mouvements de sou membre.

Dans les fractures non esquilleuses de l'humérus, la suture se fit, en général, du 10== au la" jour et la consolidation s’opéra aussi rapidement que dans un foyer fermé. b) Dans les fractures du tibia, l’asepsie chirurgicale fut obtenue de façon plus tardive. En outre,- la perte de substance des téguments était souvent trop considérable pour qu on put rapprocher les lèvres des plaies. Il fallut alors se contenter de stériliser le foyer et d’attendre que la fermetm’e se fasse par granulation.

On put ainsi obtenir la consolidation sans fistule de fractures très esquilleuses. Le blessé 494 fut atteint au niveau du tiers moyen de la jambe par un éclat d’obus qui fractura le tibia. Au cours de la première intervention chirurgicale faite par MM. Hornus et Perrin, on enleva seulement des petites esquilles libres et on conserva toutes les grandes esquilles situées entre les extrémités des fragments osseux (fig. 68).

Pendant 9 jours on instilla de la solution de Dakin toutes les deux heures. Lorsque le blessé fut amené a

LES HÉSULTATS.

riiôpital, dix jours après]la blessure, le nombre des microbes par champ de microscope [était encore [de dix mais la plaie avait un excellent aspect et les tissus ne présentaient ni rougeur ni gonflement. On abrasa seulement la pointe d’une esquille qui faisait saillie dans la plaie. Un mois après la blessure, toutes les esquillès avaient été englobées par les granulations, et les tubes instillateurs furent supprimés. A cause de la largeur de la perte de substance cutanée, la cicatrisation de la plaie s'opéra lentement. Mais deux mois après la blessure, la cicatrisation était complète sans qu’il persistât de trajet fistuleux (fig. 69).

La conservation des esquilles a une grande importance au point de vue de la fonction ultérieure du membre. En stérilisant des esquilles plus ou moins dénudées, on arriva à les conserver, et à obtenir la consolidation de l’os.

Chez le blessé 516, un éclat d’obus avait fait une fracture importante du tibia au niveau de l’uuion de la diapbyse et de l’épiphyse. Les deux tiers internes de cette région de l’os avaient été détruits et la partie externe présentait deux longues esquilles et pres([ue complètement dépériostées. On les conserva néanmoins, parce que leur ablaiion aurait raccourci l’os de 7 à 8 centimètres (fig. 70). Le nerf et les vaisseaux tibiaux antérieurs avaient été sectionnés.

La plaie se stérilisa rapidement. Mais à cause de la perte de substance il fut FracimèVppurante impossible de la l’efermer. Dix-sept "i® la partie supéiieure jours apres la blessure, on voyait a la partie supérieure du tibia une large plaie au fond de laquelle se trouvait une cavité osseuse du volume d’un petit œuf. Cette

. Fig. 69.

3Iême fracture guérie.

Blessé 49Ï.

résultats de la stérilisation des plaies.

nlaie ne contenait plus de microbes. KUe fut alors remplie dune pâte contenant de la chloramine sous laquelle l'asepsie se maintint. Elle fut bientôt comblée par des granulations dont la surface s’épidermisa. La cicatrisation se termina trois mois après la blessure. La fracture s’était presque complètement consolidée sans qu'il se fût produit de réinfection m d élimination

ïaiïquélques cas il fut possible de refermer des fractures de jambe. La fracture susmalléolaire du tibia du blessé

Fig.