Fracture du tibia

Blessé 627.

Fig. 72.

Fracture du fémur.

Blessé 560.

627 fut trouvée stérile dix jours après la blessure (fig. 71). Le onzième jour, elle fut refermée de façon presque complète, et le seizième jour, la plaie était cicatrisée par première intention, c) Les fractures de cuisse môme très esquilleuses, se stérili- 1 sèrent de telle sorte que dans la moitié des cas environ on put 1 pratiquer la suture. Le degré d’asepsie obtenu dans les cas non 'suturés, fut suffisant pour que le foyer de fracture s isolât des plaies externes. La consolidation se produisit presque comme s’il s’agissait d’une fracture fermée. Chez aucun des blessés qui nous arrivèrent pendant les premières vingt-quatre heures, il ne persista de fistule. Des fractures infectées du

I.e blessé 56Ü âgé de 42 ans, arriva à l’hôpifal sept lieures après avoir reçu une balle qui avait produit une fracture très esquilleuse de la cuisse gauche. La diaphyse du fémur avait été brisée au niveau de son tiers moyen en multiples fragments (fig. 72). L’orifice d’entrée du projectile, qui était interne, fut très largement débridé, le tissu musculaire confus fut excisé et on enleva seulement deux petites esquilles qui étaient complètement libres. Quatre tubes adducteurs furent placés dans le foyer de fracture. La température ne s’éleva pas audessus de 380,0 pendant les quatre premiers jours, puis elle s’abaissa progressivement et devint normale. Le nombre des microbes qui, le deuxième jour, était de 50 par champ de microscope se réduisit à 1 le treizième jour. Le 15® jour on ferma hermétiquement la plaie avec des crins de Florence. La réunion se lit par première intention. La fracture était consolidée le 470 jour.

Un autre blessé, n" 495, âgé de 29 ans, avait reçu un éclat de minen qui fractura le fémur droit à l’ùnion du tiers moyen et du tiers inférieur.

Quelques heures après, à l’ambulance de V.... MM. Hornus et Perrin enlevèrent quelques esquilles et le corps , étranger, nettoyèrent les muscles con- Fig 73 tus et placèrent des tubes adducteurs

Fracture esquilleuse jg jjquide antiseptique dans le foyer, du fémur. Blesse 49S. , -g . , . , ,

Le 20® jour, les microbes ayant disparu des sécrétions, la plaie.fut refermée avec des crins de Florence-. Le blessé nous fut amené à ce moment (fig. 75).

La réunion des lèvres de la plaie se fit par première intention.

La consolidation était achevée et le malade marchait le 45® jour.

Le raccourcissement était de 5 centimètres et le genou possédait sa mobilité normale. /

Le blessé 493, âgé de 58 ans, présentait une fracture du fémur droit produite par un shrapnell (fig. 74). Il fut soigné d’abord à l’ambulance de V... où MM. Hornus et Perrin lui

oiilevèrent le projectile et quelques petites esquilles. La plaie lût irriguée comme la précédente à l'aide de la solution de Dakin. Au bout de sept jours, il fut évacué à Compiègne. La température était de 57 degrés, la plaie était rouge et ne présentait pas de suppuration; les téguments voisins étaient souples et indolores. A ce moment, le nombre de microbes était d’environ de vingt par champ de microscope. Le vingt-troisième jour, il s’abaissa à un par trois champs. La blessure fut refermée le vingt-cinquième jour par des crins de Florence et se réunit par première intention. La consolidation était complète 4-4 jours après la blessure.

Le nombre de fractures de cuisse traitées par nous fut très limité. Mais il n’est pas douteux que des résultats semblables peuvent être obtenus lorsqu’on traite des fractures fraîches avec une technique analogue à la nôtre. Dernièrement, M. Hornus soigna, dans une ambulance de première ligne,

45 cas de fractures de.cuisse. Au bout de quatre à cinq jours, les blessés présentaient une température normale et.

aucune suppuration ne se produisit.

^ Dans 1 4 cas, la suture secondaire' fut 'i pratiquée. Nous avons vu également ^ chez M. Depage à l’ambulance de La 1 Panne, des fractures de cuisse qui étaient I parvenues à l’asepsie chirurgicale et qui I furent refermées.

Il paraît donc bien évident, que dans d --?493 les fractures de cuisse et à plus forte

raison les fractures du tibia et de l’humérus, il est possible d’éviter la suppuration tout en faisant des esquillectomies très limitées. La consolidation se fait rapidement et les blessés sont à l’abri à la fois de la pseudarthrose et des suppurations interminables qui suivent souvent les fracturés traitées par les méthodes habituelles.

2“ Les fractures accompagnées de plaies articulaires, — Lorsqu’une plaie était accompagnée de l’ouverture d’une articulation, on observa des résultats différents suivant les régions.

LES RÉSULTATS

Lorsque la lésion était limitée â la synoviale, ou aux rebT)rds des condy les articulaires, l’arthrotomie suivie de la désinfection du foyer permit la conservation des extrémités osseuses. Souvent l’intégrité fonctionnelle resta complète. On put augmenter le champ de l’arthrotomie simple et diminuer le nombre des résections.

Dans les cas de lésions oiseuses plus profondes et de fracture pins étendue des condyles articulaires on put aussi éviter la résection, et conserver à l’articulation tous ses mouvements. Yoici deux exemples de fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus complètement guéries par la stérilisation de la plaie.

Le blessé 455, âgé de 23 ans, présentait une fracture du col huméral par un éclat d’obus qui était resté dans l’articulation. Quatre heures après la blessure, l’orifice fut largemect débridé la paroi du trajet fut nettoyée et on pratiqua une résection osseuse limitée aux fragments détachés. Après avoir enlevé le projectile, on plaça des tubes dans le foyer de fracture.

Au bout de quinze jours (fig. hors texte 9), la stérilisation fut obtenue et deux jours après on ferjna l’articulation avec des crins de Florence (flg. hors texte 10). La réunion se fit par première intention. Le vingt-cinquième jour on commença à mobiliser l’articulation. Les fonctions de l’arti- culation se rétablirent de façon complète.

Fracture’du condyie Le blessé n" 497, âgé de 46 ans^ reçut

huméral. Blessé 497.

fractura l’humérus en séparant l’épicondyle et une partie du condy le de l’épiphyse. Ce blessé fut traité à l’ambulance de V... par MM. llornus et Perrin qui se contentèrent- de stériliser la large plaie à l’aide de tubes allant jusqu’au foyer de fracture. Au bout de quinze jours, la plaie était stérile. Elle fut refermée le^seizième jour avec des crins de Florence et se réunit par première intention (fig. 75). Les mouvements du coude se rétablirent presque intégralement. Il persista une légère limitation de l’extension.

Dans les plaies articulaires du genou, on observa des résultats comparables, dans une certaine mesure, à ceux qui furent

Planche IV.

Fig. 10. — Blessé 433. Suture le 17' jour.

Fig. I-), Blessé .394. La plaie devint stérile le 16* Jour et fut refermée le 20’.

[Page 160.]

RË suer ATS DE LA STÉRILISATION DES PLAIES. 161

obtenus dans les lésions du coude. Dans les cas où 1 état anatomique le permettait, nous avons tenté de stériliser l'articulation de façon à conserver les mouvements normaux.

Le blessé 472 présentait des plaies multiples des parties molles qui furent nettoyées et désinfectées et une plaie du o-enou droit avec lésion du condvle externe. Un éclat de grenade avait pénétré par la face externe du genou, traversé la synoviale, et s’était logé dans l’épaisseur du condyle. L’orifice d’entrée fut débridée largement, la paroi du trajet réséquée, le projectile extrait et le tunnel osseux soigneusement curetté. La cavité articulaire fut alors asséchée et cloisonnée par une compresse placée au-dessous et en dedans du condyle atteint et un tube instillateur introduit jusqu’au fond du trajet osseux. La plaie se cicatrisa rapidement. Le huitième jour on enleva la compresse de cloisonnement, et le douzième jour on referma l’articulation. La .réunion se fit par première intention.et la mobilisation du membre fut pratiquée à partir du treizième joui. Les mouvements de l’articulation se rétablirent de telle sorte que le blessé mcàrchait de façon normale à sa sortie de riiôpital.

LeJilessé 289 fut opéré vingt-quatre heures après avoir reçu un éclat d’obus (jui brisa la rotule en fragments multiples et se fixa en avant des condyles fémoraux sans les fracturer. On nettoya soigneusement les parties molles contuses et on enleva tous les fragments de la rotule qui avait en quelque sorte fait explosion. Une compresse fut placée au-devant de 1 interligne articulaire, et deux tubes instillateurs furent enfoncés dans le cul-de-sae quadripital et dans le foyer rotulien. La température qui était de 59°,9 le jour de l’arrivée du malade, tomba le quatrième jour à 37»,5. De même les bacilles et les cocci qui étaient nombreux dans les frottis se réduisirent le septième jour à 1 par 5 ou 6 champs de microscope. On ferma alors la plaie par une traction élastique. Le quinzième jour, la cicatrisation était complète et on commença la mobilisation de l’articulation.

Le blessé 594 présentait une plaie du genou par éclat d’obus avec fracture partielle du condyle externe du fémur. La plaie, encore infectée le 6“ jour (lig. hors texte il), devint stérile le 14® jour et fut suturée le 20® (fig. hors texte 12).

Dans le cas suivant, malgré des lésions très étendues on put conserver l’extrémité inférieure du fémur.

D® Cabrel.

LES RÉSULTATS

Le blessé 106, âgé de 22 ans, présentait un éclatement de l’épiphyse inférieure du fémur droit, une fracture de la rotule gauche et une large plaie de la main. Il arriva à l’hôpital dans un état de shock très grave environ dix heures après la blessure.

On lui fit une transfusion immédiatement et on se contenta d’enfoncer des tubes instillateurs dans les interstices des fragments osseux qui représeiiTaient les condyles fémoraux éclatés. On instilla dans le foyer de fracture du paratoluène sulfocbloramine à 5 pour 100. La température ne dépassa pas 59" et le blessé devint à peu près apyrétique au bout d’un mois. Son état général resta bon et il finit par guérir avec une ankylosé du genou (flg. 76). Dans ce cas aucune intervention chirurgicale n’avait été pratiquée au début cà cause de l’extrême gravité de l’état du blessé. Cependant, malgré l’étendue des lésions anatomiques du genou, la guérison se produisit sans qu’à aucun moment l’état du blessé ne fût inquiétant.,

5» Fractures suppurantes. — La plupart des fractures traitées par les méthodes habituelles suppurent plus ou moins abondamment. Nous avons examiné les effets de la stérilisation chimique surune vingtaine de fractures qui avaient été traitées auparavant dans d’autres hôpitaux pendant des périodes variant de deux à quarante-six jours. La suppuration disparut généralement de un à quatre jours après le début du traitement. Mais les courbes bactériologiques montrent qu’après la disparition du pus, les plaies évoluèrent de façon différente suivant la localisation de l’infection.

a) Dans une première catégorie de cas, le nombre des microbes diminuait rapidement après l’établissement de l’instillation et atteignait en quelques jours un par cinq ou six champs. Lorsque la courbe présentait cet aspect, il n’existait dans la

profondeur de la plaie ni esquille infectée, ni lésion d’ostéomyélite, et, malgré la suppuration, le foyer se stérilisait comme s’il s’agissait d’une fracture fraîche. Nous avons observé ce résultat dans plusieurs fractures Je l’humérus, du radius et du cubitus et de quelques petits bs. Voici deux exemples de celle évolution.

Le blessé 624, âgé de 54 ans, entra à l’hôpital douze jours après une fracture de l’humérus par éclat d’obus (fig. 77). U avait été opéré quelques heures après la blessure. 11 présentaif au niveau du bras gauche deux plaies, l’une interne et l’auti’e externe. Un gros drain traversait le foyer de fracture. Le membre était entouré d’un pansement souillé de pus bleu. Le.s plaies étaient bourrées avec de la gaze iodoformée derrière laquelle se trouvait une grande quantité de pus. On enleva le drain, et on enfonça dans les deux plaies jusqu’au foyer de fracture des tubes instillateurs. Le lendemain le pus bleu avait cliniquement disparu. Le surlendemain les plaies avaient pris l’aspect rouge habituel. Les microbes, qui étaient innombrables le premier jour, avaient complètement disparu dix jours après. Les deux plaies furent suturées douze jours après l’entrée du blessé à l’hôpital. Elles se réunirent par première intention. Deux autres blessés atteints de lésions semblables et à la même époque furent suturés avec un résultat identique.

Le blessé 626 présentait une hémi-section de la partie supérieure de l’avanl-hras avec broiement des deux os. Il avait subi une esquillectomie dans une ambulance de l’avant et arriva au bout de neuf jours à l’hôpital. Les plaies suppuraient abondamment, l’avant-bras était un peu tuméfié et très douloureux. Les compresses du pansement •'■sétaient imprégnées d’une grande quantité de pus sun-'-nte bleu. A la surface de la plaie persistaient des l’immérus. Iragments de tissus sphaceles. La plaie fut pansee à l’aide d’une pâte contenant 1,5 pour 100 de chloramine. Deux jours après le pus bleu avait disparu. Au bout de trois jours, l’avant-bras avait dégonflé et la plaie commençait à se nettoyer. Mais les microbes étaient encore innombrables. La plaie ne devint chirurgicalement aseptiaue qu’au bout de quinze jour®

164 LES UE SU LT AT S

Elle fut suturée le vingtième jour et se réunit par première intention.

Le blessé 618, âgé de Ô1 ans, était atteint d'une fracture esquilleuse translrocliantérienne du fémur par un projectile qui avait pénétré par la partie antéro-externe de la cuisse gauche. 11 fut opéré dans une ambulance de l’avant huit heures après la blessure. Il arriva à l’hôpital douze jours après. Le membre était immobilisé dans un plâtre fenêtre. On retira un gros drain de caoutchouc qui se trouvait dans la plaie et on le remplaça par trois tubes instillateurs perforés. L’état du malade était bon. Mais la région de la hanche était douloureuse et un peu goutlée. La plaie présentait des sécrétions peu abondantes qui ne contenaient pas plus de dix à vingt microbes par champ de microscope. Sept jours après l’arrivée du blessé à l’hôpital les .plaies étaient presque aseptiques. On enleva alors les deux tuhes instillateurs et l’on remplit la plaie jusqu’au niveau du foyer de fracture avec de la pâte à la chloramine.

La plaie devint aseptique.

On attendit cependant jusqu’au vingtième jour pour la i-efermer. La réunion se lit par première intention (fig. 78).

b) Dans la seconde catégorie de cas, le nombre de microbes contenus dans les sécrétions diminua tout d’abord, puis au bout de quelques jours la courbe bactériologique devint horizontale. La quantité de microbes observés dans chaque champ variait de cinq à cinquante environ. Mais elle ne descendait jamais audessous de un. Lorsque la courbe microbienne formait un plateau au niveau ou au-dessopis de la ligne indiquant cinq microbes par champ, l’expérience montra qu’il existait dans la profondeur de la plaie une esquille ou un point d’ostéite justiciables d’une intervention chirurgicale. Même dans les cas où la

HÈSULTA TS de la STÉRILISATIOK des PLAIES. Kîf.

stérilisation complète ne put être obtenue que grâce à un nettoyage secondaire, la suppuration se tarit en quelques jours et l’état général des blessés s’améliora beaucoup.

L’exemple suivant montre combien la durée du traitement peut être augmentée si on laisse suppurer môme légèrement une fracture de cuisse. ^

Le blessé 496, âgé de 25 ans, arriva à l’hôpital quarantedeux jours après avoir reçu un éclat d’obus qui lui avait fait mie fracture très esquilleuse de la cuisse droite. Quelques gouttes de pus sortaient de l’orifice. On plaça des tubes instillateurs et le pus disparut presque complètement. Mais il persistait à la surface du trajet quatre à cinq microbes par champ de microscope. Quatre mois après, un léger suintement séro-purulent s’écoulait encore du foyer osseux dont on enleva de nombreuses esquilles. Deux mois après la fistule n’était pas encore fermée. Cette persistance de la suppuration montre combien il est important de stériliser d-emblée les fractures jusqu au moment ou les. sécrétions ne contiennent plus du tout de microbes. Dans lé cas présent la fracture s’était consolidée assez rapidement. Mais on n’avait pas pris soin de tarir de bonne heure la suppuration. La conséquence fut que le blessé, au lièu de guérir comme s’il avait eu une fracture fermée, présentait encore une petite fistule six mois après la blessure.

Si on traite de façon précoce une fracture qui suppure même très abondamment, les résultats observés sont bien meilleurs,

•Le blessé 642, âgé de 21 ans, fut atteint d’une fracture par éclat d’obus de la partie moyenne du fémur droit. Le projectile fut extrait dans une ambulance de l’avant cinq heures après la blessure. Deux gros drains furent placés dans la plaie postérieure et l’extrémité d’un de ces drains ressortait par la plaie interne. Une longue plaie antérieure fut bourrée de compresses de gaze fortement tassées et suturée presque complètement par-dessus les compresses. Le résultat de cette thérapeutique fut désastreux. Quand nous reçûmes le blessé à l’hôpital deux jours après l’opération, la cuisse était gonflée et très douloureuse. L’appareil plâtré et le pansement étaient détrempés par une sérosité extrêmement fétide. Les points de suture furent imihédiatement enlevés. On trouva des tissus d’aspect noirâtre couverts d’un pus sanieux et d’odeur infecte. Les microbes contenus dans ces sécrétions étaient en nombre infini.

LES RÉSULTATS

On appliqua trois tubes irrigateurs dans la plaie postérieure, Irois tubes dans la plaie antérieure et quatre dans la plaie interne. Le lendemain la mauvaise odeur avait complètement disparu et la suppuration également. Le surlendemain l'état général du blessé s’était amélioré, bien que la cuisse fût encore gonflée. Six jours après, le gonflement de la cuisse avait beaucoup diminué et la plaie avait pris un aspect rouge. Onze jours après, on enleva quelques tubes, car la cicatrisation se faisait rapidement. Vingt-trois jours après l’entrée du blessé à l’hôpital, la plaie interne s’était isolée du foyer de fracture et les plaies postérieure et externe ne communiquaient avec lui que par un trajej étroit. Deux jours après, deux des plaies étaient stériles et la troisième ne contenait que quelques microbes. L’évolution de cette fracture était donc comparable, dans une certaine mesure, à celle d’une fracture fraîche traitée avant l’apparition de la suppuration.

Lorsque la fracture avait déterminé la production de nombreuses esquilles, il était généralement impossible de désinfecter la plaie sans intervention chirurgicale.

Le blessé 617, âgé de 28 ans, avait reçu un éclat de torpille qui avait produit un vaste broiement du tibia au niveau de sa partie supérieure. 11 fut opéré au bout de quelqqes heures dans une ambulance chirurgicale où on enleva des esquilles libres et où, très sagement, on conserva soigneusement plusieurs larges plaques osseuses adhérentes au périoste de la face interne. Le foyer fut désinfecté et pansé à l’éther et la jambe immobilisée dans une gouttière métallique. Ce blessé arriva à l’hôpital trois jours après. Le membre avait bon aspect et la température était de 38“,5. Mais la surface osseuse était de. couleur noirâtre et très infectée. L’éxamen du pus montra que les microbes y étaient innombrables. On plaça dans la cavité deux tubes instillateurs, et au bout de quatre jours la température tomba. La douleur et le gonflement du membre disparurent également. Néanmoins, au bout de vingt-cinq jours le nombre des microbes recueillis à la surface de la plaie était encore élevé. On nettoya chirurgicalement la surface de la cavité osseuse et on enleva quelques petits séquestres tout en respectant le périoste. Des tubes instillateurs furent placés dans la cavité. Brusquement, la courbe microbienne s’abaissa et atteignit le niveau qui indique l'asepsie chirurgicale.

BÉSrLTATS DE LA STÉRILISATION DES PLAIES. 167

Même dans les cas où l’étendue des lésions et la gravité de 1 ’état général ne permettent pas une application intégrale de la technique, on peut obtenir cependant une désinfection suffisante pour transformer les conditions générales et locales du blessé.

Le blessé 655, âgé de 54 ans, était atteint d’une large plaie de la cuisse droite accompagnée de fracture du fémur. 11 fut opéré dans une ambulance où on lui appliqua un appareil plâtré. Mais, une suppuration très abondante se déclara, et, pendant les semaines qui suivirent, il se produisit sept hémorragies -secondaires. Ce blessé nous arriva qurante-six jours après la blessure. 11 était dans un état très grave. La cuisse présentait une plaie antéro-interne et une plaie postérieure. L'extrémité dénudée du fragment supérieur faisait saillie dans la plaie. Une grande quantité de pus s’écoulait du foyer de fracture et souillait rapidement le pansement. Le blessé était très déprimé, sa température était de 38»,5 le soir. L’urine contenait de l’albumine. L’hémoglobine était réduite à 50 p. 100 de sa quantité normale. La pression artérielle systolique était de 12,5 et la pression diastolique de 8. En outre le blessé souffrait d’une diarrhée incoercible. A cause de la gravité de l’état général, on se borna à glisser 4 tubes instillateurs le long des fragments osseux dans le foyer de fracture. Mais on ne put pas atteindre toute la région infectée. Comme le blessé ne pouvait pas supporter le traumatisme d’une incision, on se contenta d’irriguer les parties du foyer infecté qu’il fut possible d’atteindre. Au bout de sept jours, l’état général s’était amélioré et la suppuration avait disparu de façon presque complète. Mais la diarrhée s’était transformée en dysenterie et l’état général du blessé s’aggrava. Par contre l’étatlocal s’était amélioré rapidement. Des granulations recouvraient les surfaces osseuses dénudées. La douleur avait disparu. Mais les microbes restaient en nombre considérable. Vingt jours après l’arrivée du blessé, on lui transfusa environ 500 grammes de sang. Son état général s’améliora et la dysenterie qui était traitée par le sérum de Dopter disparut peu à peu. Vingt-cinq jours après l’arrivée du blessé, la température était normale et les plaies en voie de cicatrisation rapide. La suppuration n’avait pas reparu. Ce cas est un exemple frappant de la possibilité de supprimer la suppuration et d’améliorer ainsi de façon considérable l’état d un

1<’’8 IJiS RÉSULTATS.

blessé qui, soigné par les méthodes habituelles, aurait subi une amputation et serait probablement mort.

Le traitement des plaies suppurantes accompagnées ou non de fractures recueillies dans les trains allant à Paris nous a montré que la suppuration pouvait être facilement tarie en quelques jours. Dans les hôpitaux de l’inlérieur où les blessés en semblable condition sont soignés et où la méthode est appliquée dans toute son intégrité, on a observé des résultats semblables.

La suppression de la suppuration et de l’infection dans la plupart des plaies a des conséquences importantes pour le blessé, puisqu’elle diminue dans une très large mesure les complications générales et locales des plaies, et par suite la durée du traitement et le degré de l’incapacité définitive.

A. Diminution de la fréquence et de l’intensité des complications générales. — La stérilisation rapide des plaies mit presque toujours les blessés à l’abri des complications qui amènent la mort. Depuis le mois de décembre 1915 jusqu’au l®’’ octobre 1910, 303 blessés venani directement des postes de secours furent soignés à l’hôpital de recherches de Compiègne. Treize blessés moururent plus de vingt-quatre heures après leur entrée à l’hôpital. Dans 8 cas la mort fut due à des lésions anatomiques élendues du cerveau, du médiastin ou des organes de l’abdomen. Dans trois cas, elle suivit des plaies multiples des deux membres inférieurs, du thorax et du membre supérieur. Deux fois seulement, elle fut causée par une septicémie. Chez un officier atteint d’une fracture de cuisse avec un grand fracas osseux se développa une septicémie gazeuse rapide qui produisit la mort malgré l’amputation. Dans le second cas il s agissait d’une septicémie à staphylocoques qui se développa à la suite d’une fracture intéressant presque toute la longueur de la diaphyse fémorale. Ce cas se termina aussi par la mort. Dans tous les autres cas, il fut possible d’éviter les infections générales graves. 11 est probable que les perfectionnements que l’expérience a apportés à nos techniques, permettrait d’obtenir aujourd’hui la guérison de lésions analogues à celles qui ont

C0N!^ÉQ!JE1SCES DE LA SrERILl8ATIUJ\' DES PLAIES. ICÏt déterminé les deiix^ septicémies mortelles. L ubaissemciit du taux de la mortalité par infection a été observé aussi par les autres chirurgiens qui ont appliqué la méthode dans son inlégrité.

L’état général des blessés dont les plaies sont en voie de stérilisation est habituellement bon, même lorsque la température est plus ou moins élevée. Ce phénomène se manifesta de façon frappante chez les blessés qui furent apportés à l'hôpital avec des lésions déjà anciennes suppurant abondamment. Aussitôt que la suppuration disparaissait cliniquement, l’aspect général du malade changeait. Le premier effet du nettoyage des plaies, fut toujours une amélioration marquée de l’état général.

B. Diminution du nombre des amputations. — La suppression de l’infection a permis d’éviter les lymphangites, les abcès et les-fusées purulentes qui accompagnent les fraclures infectées et les arthrites. Nous avons observé en un an trois abcès seulement. L’un était le résultat d’une lymphangite pré-existanfe au traitement. Les deux autres se développèrent dans le voisinage d’un foyer de fracture de l’humérus et d’un genou infecté. Ces abcès furent ouverts, stérilisés et refermés en trois ou quatre jours. Dans les cas où l’étendue et la complexité des lésions ne permettaient pas une stérilisation rapide, la destruction de la plus grande quantité des microbes et du tissu sphacélé produisit immédiatement une amélioration locale.considérable. Il en résulta la possibilité de conserver des membres présentant des lésions très étendues ou de faire des opérations conservatrices au lieu d’un traitement radical. Dans presque tous les cas où la résection du coude ou de l’épaule était indiquée, nous nous contentâmes de faire une arthrotomie et de désinfecter l’articulation. 11 en fut de même, dans une certaine mesure, pour le genou. Dans les cas de fractures, les esquillectomies ont été réduites au minimum, et on évita ainsi les raccourcissements considérables et les pseudarlhroses qui sont observés si souvent après les ablations larges d’esquilles. -

Les amputations ont pu être réduites aux cas où l’écrasement de presque tout le squelette ou la destruction des paquets vasculo-nerveux, rendaient impossible la conservation du membre. Depuis le D’’décembre'1915 jusqu’au 1®''octobre 1916, nous avons pratiqué 2ô amputations. Ces amputations furent.

- LES RÉSULTATS

nécessitées dans 4 cas par des broiements, osseux accompagnés. de sections des pédicules xasculaires. Dans 16 cas il s’agissait de membres en partie ou complètement arrachés par des éclats d’obus et surtout de grenades. L’opération consistait soit à achèver l'amputation avec les ciseaux, soit à faire l’amputation ün peu plus haut dans la région où le squelette redevenait normal. L’amputation était pratiquée d’habitude en plein foyer contus, que l’application de nombreux tubes instillateurs permettait de stériliser en quelques jours. Dans 3 cas seulement, l’amputation fut déterminée par l’infection. Deux fois il s’agissait des blessés atteints de septicémie dont nous avons déjà parlé. Le troisième cas était une fracture de la partie supérieure de l’avaut-bras avec des lésions vasculaires étendues et une diminution considérable de la circulatioji du membre. Ce blessé avait été opéré auparavant dans une ambulance. Au bout de quelques jours, le membre se marbra de plaques bleuâtres, en même temps que des signes de septicémie apparaissaient. Nous pratiquâmes l’amputation et le malade guéi'it.»Des résultats analogues furent observés à l’ambulance-de V... par M. Perret quiy sur plus de 100 cas, ne pratiqua qu’une seule amputation. La stérilisation des plaies permit donc de conserver presque tous les membres dont l’étendue des destructions squelettiques, vasculaires et nei veuses ne rendait pas la présence inutile.

La possibilité de désinfecter les blessures diminuera dans une proportion très grande le nombre des amputations, puisque cette opération est causée aujourd’hui, dans au moins 70 pour 100 des cas, par des accidents septiques.

C. Diminution de la durée et du coût du traitement. — La durée du traitement a été diminuée parce que les plaies ont été refermées rapidement et que les lésions musculaires, osseuses et nerveuses ont été réparées de façon jirécoce.

1“ Influence de la fermeture secondaire sur la durée du traitement. Les plaies fraîches ou suppurantes des parties molles furent refermées dans la proportion de 90 pour 100 du o^-au 20“ jour, quelle que fût l’époque du début du traitement. Les plaies •'non suturées à ce moment se' stérilisèrent aussi quoique de façon plus tardive. Si, les plaies ainsi refer-

CONf^I^QUENCES DE LA STÉRILJSATION DES PLAIES. 171

mées, pendant les vingt premiers jours du Irailemenf, avaient été soignées par les méthodes habituelles, elles auraient mis de un à six mois à se cicatriser. On obtint par la suture précoce une diminution des deux tiers environ de la durée du traitement.

Dans les fractures des os plats, des os courts et des os longs tels que le péroné, le radius et le cubitus, la stérilisation se produisit aussi rapidement que dans les plaies des parties molles. L’économie dans la durée du traitement fut donc très considérable car ces fractures, traitées de la façon ordinaire, suppurent souvent pendant plusieurs mois. On sait combien les plaies profondes du tarse, par exemple, guérissent lentement lorsqu’elles sont infectées. On ne peut pas apprécier de façon exacte la diminution produite par la stérilisation dans les plaies de l’humérus, du tibia et du témur. Mais cette diminution est considérable. En effet, les fractures de l’humérus stérilisées sont souvent fermées au bout dé douze à vingt jours tandis que des cas analogues traités par les méthodes liabituelles suppurent encore au bout de six, sept ou huit mois. Il est évident ijaussi que la fermeture des fractures de fémur au bout de jquinze, vingt, ou vingt-cinq jours constitue un grand progrès.

2“ Influence des réparations anatomiques précoces sur la durée du traitement. La stérilisation de la plaie permit de pratiquer de façon précoce des opérations qu’on devait remettre auparavant jusqu’après la cicatrisation complète. G est ainsi que les sutures ou les greffes osseuses, les réunions musculaires et tendineuses et les sutures nerveuses ne pouvaient jusqu’à présent être pratiquées qu’après la guérison de la plaie infectée. Cette cicatrisation ne se produisait souvent qu’au bout de plusieurs mois. Aujourd’hui, on fait ces reconstructions aussitôt que la plaie est stérile, c’est-à-dire, du huitième au quinzième jour.

Le blessé 433 présentait une section de tous les tendons et du nerf médian un peu au-dessus du poignet droit. 11 fut amené à l’hôpital trois lieures et demie après la blessure. La plaie fut immédiatement nettoyée et pourvue de tubes instillateurs. Au bout de dix jours, elle était stérile. Le onzième jour, on sutura tous les tendons et le nerf médian, et, sept jours après, on referma la peau sans drainage. La cicatrisation se fit par pre nière intention. Ce blessé présentait en même temps une fracture intra-articulaire du coude droit, et une fracture

172 LES RESULTArS.

de riiumérus gauche qui furent suturées à,la même époque et se réunirent également par première intention.

On peut également faire les réparations osseuses de façon précoce. Le blessé 518, âgé de 25 ans, présentait une fracture de la voûte du crâne avec une large plaie du cuir chevelu. Les phénomènes de compression disparurent à la suite d'une craniectomie au cours de laquelle fut enlevé un fragment osseux de la dimension d’une pièce de cinq francs. Au bout de quatre jours, la plaie étant devenue stérile, M. Woimant combla la perte de substance osseuse par un lambeau ostéo-périostique pris sur la face interne du tibia gauche. Le cuir chevelu lut fermé hermétiquement et la réunion se fit par première intention. Le blessé fut examiné de nouveau quarante jours après. On trouva que la greffe s’était exactement accolée à la paroi crânienne.

5’ Diminution du coût du traitement. Les frais du traitement sont considérablement diminués, puisque sa durée est plus courte que par les autres méthodes. L’économie ainsi réalisée est d’environ 50 à 70 pour 100. De plus, on emploie dans- ce traitement des substances peu coûteuses. La solution de Dakin revient à trois centimes' le litre (*), tandis que l’éther, l’alcool, l’eau oxygénée et le baume du Pérou coûtent beaucoup plus cher. La suppuration étant supprimée, les pièces de pansement sont peu souillées et la gaze peut être presque entièrement récupérée. Le prix des appareils à instillation est payé en quelques'jours par les économies dues à l’emploi exclusif d’une substance de valeur insignifiante telle que l’hypochlorite de soude.

D) Diminution des incapacités définitives. — Dans la plupart des blessures, l’incapacité définitive est fonction de l’infection. Comme la stérilisation des plaies permet d’éviter, dans beaucoup de cas, les amputations et les résections, il en résulte une diminution considérable du taux des pensions à payer par l’État aux blessés. 11 est bien connu aussi que la pré- ■1. Prix de revient de 10 litres de solution de Dakin :

200 gr. chlorure de chaux à 1 fr. 10. ..... 0,22

100 gît carbonate de soude Solvay à 0 fr. 40 . 0,04

800 gr. bicarbonate de soude à 0 fr. 00. . . . 0,048

Prix de revient de 10 litres. . . . 0,308

Le prix de revient du litre est donc de 5 centimes.