OBSERVATION XXIX

Epethélioma volumineux du rein gauche. Ablation parla voie a bdominale . — (Douleurs persistantes et Propagations)

(Terrillon. Soc, de Chirur. 4 jnin 1890.)

Me X... âgé de 45 ans entre le ier février 1888 à fia Salpétrière. Sans accuser aucun antécédents héréditaires ni' personnels, elle fait remonter à six mois l’origine de sa maladie. Elle eut alors pendant trois jours, de violentes douleurs du côté gauche, suivies d’hématuries pendant 3 à 4 jours. Le liquide était du sang pur; la miction n’était pas douloureuse. Au même moment la malade s’aperçut quelle avait dans le flanc gauche une grosseur douloureuse à la pression. Ce dernier phénomène a été toujours en s’aggravant; presque milles au repos, les douleurs sout j provoquées très vives, par le moindre palpé, le moindre mouvement et surtout par la marche. Il n’y a pas eu d’autre hématurie.

A son entrée à l’hôpital la malade est très amaigrie.

Elle est couchée depuis 1 mois sans quitter le décubitus latéral droit, le côté gauche étant très douloureux. Ses urines sont sanguinolantes, albumineuses, fétides et un peu purulantes. Elles laissent un dépôt assez abondant. Quantité rendue en 24 h. : n5o gr. Au microscope, on trouve des globules rouges et les leucocytes. Densité: 1016 gr. urée 17 gr. par litre; albumine 0,42 par litre. L’examen local révèle une saillie arrondie au niveau du flanc. Si la malade est couchée sur le ventre, on observe au lieu de la saillie un effacement du méplat normal; en palpant a lors les deux régions lombaires, on perçoit une résistance marquée à gauche. Le flanc saisi entre le pouce et les autres doigts est plus volumineux de ce côté. La^ malade étant sur le dos, les veines superficielles de la fosse iliaque apparaissent plus nombreuses et plus volumineuses à gauche.

Enfin, à la palpation on sent dans le flanc gauche une masse arrondie, rappelant la forme du rein, du volume des deux poings environ et de consistance ferme. En arrière, elle s’étend vers la légion lombaire qu’elle occupe tout entière: En avant, elle s’approche à deux travers de doigts de l’ombilic. En haut, elle s’in' sinue sous les fausses côtes, de sorte qu’il est difficile de percevoir sa limite supérieure. En bas, elle est située à deux travers de doigts d’une ligne horizontale passant par l’épine iliaque antéro-

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supérieure. Cette masse présente des ballottements manifestes, mais on ne parvient à lui imprimer de mouvements, ni dans le sens verttcal, ni dans le sens transversal. Lorsque l’intestin est vide, on sent en avant et un peu en dehors un cylindre vertical roulant sous le doigt. La percution donne la sonorité intestinale. L’ablation est décidée et sera faite par la voie péritonéale.

Opération : (22 février 1888). — Une incision en dehors du muscle droit sur la partie la plus saillante de la tumeur fournit une ouverture suffisante du péritoine. On rencontre le colon descendant et une anse d’intestin grêle qui sont écartés et entre les~ quels le feuillet profond du péritoine épaissi est incisé.

Au dessous, un tissu épais et vasculaire cache encore le rein malade. Toutes ces parties sont saignantes, difficiles à séparer et on a de la peine à se faire un jour suffisant pour décortiquer. La capsule graisseuse est dénaturée, épaisse et accolée au rein avec lequel il faut l’enlever. On arrive très péniblement à séparer le rein de ses attaches. Il existe surtout en haut et en arrière un prolongement qui ajoute à la difficulté de ce temps de l’opération- Enfin, la tumeur est attirée hors de l’abdomen ; le pédicule est épais, lardacé et peut-être envahi par le néoplasme. On enlève autour des vaisseaux le plus de tissus qu’il est possible, et l’on fait deux ligatures simples avec un gros cordon de soie. Le rein est alors enlevé et le pédicule coupé au niveau du bassinet, on termine en suturant les lambeaux de la décortication à la plaie abdominale, d’après le procédé indiqué par M. Terrier pour isoler les cavités du péritoine.

Celle-ci est réunie en partie, le tond est comblé avec de la gaze iodoformée. L’opération a duré t h. 3/4-

Suites opératoires. — Les premiers jours qui suivirent, la malade eut la fièvre, fut agitée on pensa à l’intoxication iodoformée, et, en effet, avec l’emploi du salol le calme revint la plaie se réunit peu à peu. Au bout d’un mois, une fistule étroite et profonde qui s’était établie, cessa de donner du liquide.

Examen anatomique de la tumeur. — La tumeur rénale a été examinée aussitôt après son ablation. Elle pesait 485 gr. elle mesurait '17 cent, sur 8. Sa forme était généralement celle du rein. A sa partie moyenne et surtout à sa partie postérieure elle présentait de grosses bosselures gris rougeâtre, de consistance molasse et intégralement recouverte par la partie épaissie et adhérente. L’extrémité inférieure, au contraire, a gardé la forme, la couleur et la consistance normales, avec cette différence qu’en enlevant la capsule on trouve une surface finement bosselée, constituée par de

OBSERVATIONS IO

petits kystes à contenu citrin, indiquant des lésions de néphrite interstitielle.

Du côté du hile, la section apportée sur le bassinet en rasant le bord interne du rein. La paroi du bassinet parait saine, sauf en un point en avant, où pénètre un épaississement d’aspect grisâtre transparent. A travers l’ouverture du bassinet, on voit, faisant hernie, deux masses de formes coniques, de couleur jaune rougeâtre et de consistance molasse qui ne rappelle en rien l’aspect rosé et charnu des papilles rénales.

Sur une section faite du bord convexe du hile vers là partie inférieurre et formant à peu près ^cinquième de la masse totale, on observe un tissu néoplasique. A la périphérie ce tissu, au niveau des grosses bosselures présente une coloration jaune rougeâtre, une consistance molasse et ça et là quelques points hémorrhagiques ; au centre, vers le hile, il est ramolli, friable, blanc jaunâtre. La capsule qui recouvre cette partie néoplasique est épaisse de 1 m/m, très adhérente et très résistante. La transition entre la partie saine et la partie néoplasique est brusque, il semble qu’on pourrait énucléer l’une et l’autre. Enfin, on trouve, adhérent au hile et à la face postérieure de la tumeur, un gros lambeau d’enveloppe ceilulo-adipeuse, dur et épais d’environ 1/2 cent.

L’examen microscopique pratiqué dans le laboratoire du prof. Gornil, indique un épithélium du rein.

Etat actuel (2 Juin 1890). Depuis son opération qui date de 28 mois, cette malade, qui était très amaigrie avant l’opération, a augmenté de 20 livres et se porte très bien. Gomme elle est infirme (par accidents cérébraux) on fa fait entrer à la Salpétrière comme pensionnaire, aussi, elle a pu être surveillée avec soin. La qualité d’urine fournie par l’autre rein est de 1200 gr. en moyenne par jour.

OBSERVATION XXX Thiriar. Presse médic. Belge. Bruxelles 1890 Cancer du rein. (Douleurs persistantes. Propagations),

E. J..., 58 ans tailleur, entre à l’hôpital St-Jean en juin 1889 dans le service du Docteur Thiriar. Il est fortement amaigri, cachectique de teint jaune paille. Il se plaint depuis un grand nombre d’années de douleurs lombaires vagues tenaces . Depuis quelque temps il s’aperçoit du développement progressif d’une tumeur volumineuse dans la région du rein gauche.

A plusieurs reprises il a eu des urines sanglantes. La palpation

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traitement du cancer du rein

dénote une tumeur depuis les lombes jusque sous les fausses cotes à la parlie antérieure, irrégulière, bossélée, de consistance molle donnant l’idée de fluctuation, pas de battements ou de souffles. Cette tumeur ne suit pas les mouvements du diaphragme; ballottement rénal net; pas de varicocèle; urines légèrement troubles, avec quelques globules blancs beaucoup de globules rouges, quelques cellules épithéliales du rein.

8 Juin. — Néphrectomie lombaire par incision en L. L’atmosphère adipeuse a disparu, le rein adhère partout, surtout à la rate. La capsule propre est incisée, décortication du rein, morcellement de la tumeur. Fortes ligatures en chaîne sur le pédicule. Drainage hémostase, sutures. Suites opératoires excellentes ; le 16e jour exeat avec guérison. Depuist pas de nouvelles du malade.

Le volume du rein est d’une tête d’enfant. Le diagnostic histologique fut carcinome du rein avec kyste, les uns à liquide clair les autres hémorrhagiques.

OBSERVATIOM XXXI. Brault (Sem. Méd. 11 juin 1891)

( Douleurs persistantes. — Propagations)

Homme de 4i ans, peintre, entre à l’hôpital Cochin, le 5 mars i889 dans le service de M. Brault.

Début il y a 5 semaines par un état de malaises rapidement aggravé, le soir mouvements fébriles, faciès pâle, anxieux. Se plaint de douleurs très pénibles et continues au niveau de l’îiypochomdre droit, plus aiguës encore dans le flanc et dans la région lombaire. Irradiations du côté du testicule à l'épigastre, à la cuisse. Douleurs réveillées par la marche et par une pression profonde et dans la région lombaire très violentes. Les douleurs persistent la nuit et interrompent fréquemment le sommeil.

Rien à la palpation de l’abdomen ; pas de ballotement rénal l’exploration est très douloureuse. A la seule inspection de la région lombaire le côté droit paraît plus rempli en déprimant la région; on à la sensation d’un empâtement profond, et lapeau est légèrement œdématiée. Urines normales, ni sang ni pus, ni graviers, ni albumine. Fièvre le soir 39°. Affaiblissement marqué de la respiration à la base du poumon droit rien ailleurs.

Après 3 semaines de traitement médical M. Brault fait appeler M. T. Anger qui fait, sous le chloroforme, une exploration négative. M. Anger constate l’œdème de la région lombaire, il croit sentir de la fluctuation profonde. 1

Incision exploratrice lombaire : On trouve l’atmosphère cellu-

OBSERVATIONS

leuse infiltrée de sérosité : le doigt dans la plaie arrive sur une surface lisse, non mobilisable, résistante, non fluctuante et nulle part de collection liquide .

Suites opératoires : d’abord simples la fièvre persiste mais la cicatrisation marche bien. Mort le 14 avril 1891.

Autopsie : — Cancer du rein droit : volume normal, rein complètement adhérent à la colonne vertébrale et applati contre elle par une sorte de cuirasse de périnéphrite cancéreuse dont les prolongements engainaient l’aorte, la vedne cave et pénétraient dans la masse môme du psoas. Pour déplacer le rein il fallut le sculpter au milieu de la masse qui l'étreignait. Le bassinet n’est plus perméable .

11 existait quelques noyaux secondaires dans le foie, le poumon, la plèvre . Rein gauche sain, autres organes sains .

OBSERVATION XXXII (Czerny, In thèse Brodeur)

Gacrinome du rein gauche (Douleurs persistantes. Propagations).

Homme de 5o ans, depuis 2 ans se trouve une tuméfaction dans l’abdomen, qui occasionne des douleurs atroces. La douleur occupe la moitié gauche de l’abdomen. Le colon descendant passe en avant de la tumeur. — Diagnostic carcinome.

Opération: Le 19 janvier 1879 incision abdominale; les masses molles de la tumeur ont traversé aussi un feuillet du méso-colon ascendant. L’ablation totale fut effectuée, une hémorrhagie abondante survint. Ligature de l’aorte abdominale entre les deux artères rénales . Occlusion de la plaie. Une paralysie des membres inférieurs en fut la conséquence, 10 heures après l’opération le malade meurt. L’artère rénale gauche fut atteinte. L’examen microscopique démontra qn’il s’agissait d’un lyocarcinome.

OBSERVATION XXXIII. — Larbe (Thèse Guillet.)

Tumeur maligne du rein droit. ( Douleurs persistantes.

Propagations.)

La nommée X. . . âgée de 28 ans entre le 4 Février 1887 ^ l’hôpital Beaujon, salle Ste-Glotide service de M. Labbé.

A. H. Mère bien portante. Père mort de la poitrine, deux frères et une sœur actuellement en bonne santé.

A. -P. — N’a jamais été malade, a toujours beaucoup travaillé et a toujours été vigoureuse. Menstruation régulière. Jusqu’à il y

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a sept mois a en deux enfants, le premier a cinq ans le deuxième a 2 ans. Ses couches ont été faciles, pas de fausses couches.

Début. — Il y a cinq ans, après un premier accouchement, la malade étant encore au lit, s’aperçut de l’existence dans le flanc droit d’une^tumeur du volume du poing, tumeur sur laquelle elle ne peut donner d’autres renseignements, car elle était insensible et ne causait aucune gêne. Depuis cette époque la tumeur n’a pas cessé de grossir pour arriver lentement et progressivement au volume qu’elle a aujourd’hui. Cette tumeur a toujours été indolente, ne gênant en rien la malade qui est domestique et qui a toujours pu se livrer à tous les travaux que nécessite son état- Jamais il n’y a eu de troubles du côté des voies digestives, jamais non plus les mictions n’ont été douloureuses, jamais d’hématurie.

Il y a 5 mois la tumeur devint douloureuse au toucher, ces douleurs s’accentuaient par la fatigue, la malade raconte que depuis cette époque, elle eut comme des crises, qu’elle compare à de violentes coliques revenant tous les cinq à six jours et l’obligeant à s’aliter. Une seule fois elle remarqua un changement dans ses urines qui présentaient une couleur noirâtre semblable au marc de café. Malgré cela pas d’amaigrissement. Etat de la malade à son entrée. — La malade qui semble de très bonne constitution porte dans le flanc droit une tumeur très volumineuse, cette dernière remplie tout l’hypochondre du même côté, empiète sur la ligne médiane et la dépasse au dessus de l’ombilic de façon à similer le petit lobe du foie hypertrophié. Elle descend à droite jusqu’à la fosse iliaque. Elle est très douloureuse à la pression; et cette sensibilité très grande nécessite une exploration complète pendant laquelle la malade doit être anesthésiée au chloroforme. Ceci fait, on constate que la tumeur est d’une tumeur ligneuse irrégulière, arrondie supérieurement, présentant à sa partie inférieure un bord bien net sous lequel on peut glisser la main.

Elle est mobile et se déplace facilement dans tous les sens sans cependant pouvoir être portée à gauche de la ligne médiane. Elle est mate dans toute son étendue et supérieurement une ligne de sonorité la sépare du bord inférieur du foie. On ne trouve aucune anse intestinale au devant d’elle et en arrière la matité s’étend jusqu’à la masse sacrolombaire.

Dans les inspirations la tumeur est immobile. Il n’y a pas de dilatation des veines superficielles. Le foie n’est pas augmenté de volume; il est peut-être un peu refoulé; son bord inférieur ne descend pas jusqu’aux fausses côtes. Aucun chapelet ganglionnaire sensible, rien d’ailleurs dans la cavité abdominale. Rien

OBSERVATIONS

du côté du rein gauche ni au cœur, ni aux poumons. Le membre inférieur droit est plus gros que le membre inférieur gauche, il existe des varices des deux côtés, mais elles sont bien plus prononcées à droite. Le col de l’utérus est entr’ouvert, mou, les culs de sac sort libres le col regarde du côté de la tumeur, le corps de l’utérus est de tout entier porté à gauche, on peut lui imprimer des mouvements indépendants de ceux de la tumeur qui semble n’avoir aucune connexion avec cet organe. La malade paraît enceinte de 4 mois.

Diagnostic : Tumeur maligne du rein droit, probablement sarcome.

Opération le n mars. — Incision sur la ligne médiane, des anses intestinales faisant saillie à travers la plaie sont rejetées à gauche et la tumeur apparaît présentant de toutes parts des adhérences avec le péritoine. Avec les doigts les adhérences sont rompues et l’on parvient à circonscrire la tumeur qui au premier abord semble indépendante du rein. Mais l’on s! aperçoit que le rein normal dans ses 2/ 3 inférieurs fait corps avec la tumeur par son i/3 supérieur. Dans un premier temps, on enlève la tumeur; dans un deuxième le rein. Lavage du péritoine ; suture des parois abdominales; pas de drainage, glace en permanence sur le ventre.

Suites opératoires . — 12 Mars. Etat général satisfaisant T. 39e le matin, pas de douleurs de ventre, pas de vomissement. Midi : douleurs de ventre, douleurs expultrices ; le col de l’utérus se dilate; lavement laudaniséqui fait cesser les douleurs. Six heures : les douleurs reparaissent. Avortement à 8 h. du soir : fœtus de cinq mois: lavage avec la solution de sublimé 1/000 étendue d’eau. Temp. 39 , pouls i5o. Une heure et demie après les douleurs reparaissent et durent toute la nuit. i3 Mars. Ventre légèrement ballonné. Morte à 10 h. 1/2. Pas d’autopsie.

Examen de la tumeur : La tumeur a le volume d’une tête d’adulte; elle adhère par sa partie inférieure à l’extrémité supérieure du rein qui se trouve appendue à elle. Elle est bosselée, irrégulière, arrondie et présente une coloration grisâtre. A la coupe, elle est molle et a l’aspect d’un carcinome encephaloïde. Elle se continue manifestement avec l’extrémité supérieure du rein qui est envahie par le néoplasme. Dans ses 2/3 inférieurs le rein est sain.

112 traitement du cancer du rein

OBSERVATION XXXIV (Ozenne. In thèse Guillet)

Tumeur maligne du rein gauche. Tentative de néphrectomie.

Ablation impossible. Mort le surlendemain. (Douleurs

persistantes. Propagation).

Le malade âgé de Zji> ans n’a pas d’antécédents pathologiques, autres que quelques manifestations rhumatismales survenues à plusieurs reprises .

Dans le courant des années 1884 et i885 il éprouve dans la région des reins quelques douleurs dont le peu d’intensité et la courte durée font qu’il s’en préoccupe peu. Mais au commencement de 1886, à la suite d’une journée de marche et d’un coup dans l’hypochondre gauche, une hématurie assez abondante paraît et se répète plusieurs fois en quelques semaines ; chaque hémorrhagieest précédée de vives douleurs quise calmer t lorsque l’épanchement sanguin a eu lieu. La forme allongée des caillots indique leur origine rénale, et à cette époque M. le Prof. Guy on reconnaît l'existence d’un néoplasme du rein gauche . Après quelque temps d’accalmie et un séjour sur le bord de la Manche de 2 mois, durant lesquels les phénomènes locaux ne semblent pas s’être accentués, le malade revient à Paris et dans le courant de Novembre, une nouvelle hématurie apparaît avec son cortège de douleurs.

Vers la fin de Décembre, nous le voyons pour la première fois, outre de violentes douleurs gastralgiques, nous constatons que le néoplasme du rein est un peu douloureux à la palpation, La tumeur bien que paraissant offrir le volume de la tête d’un enfant de 10 ans, semble assez mobile et le ballottement est très perceptible. Sa forme est irrégulière et inégale. La peau de la région correspondante est sillonnée de veines très visibles; du même côté existe un varicocèle symptomatique très net; le retentissement du néoplasme sur l’état général est manifeste.

M. Guyon revoit le malade à ce moment, et, estimant qu’une intervention chirurgicale serait inutile et même nuisible, prescrit un régime tonique et l’emploi de la révulsion ignée. En janvier et lévrier la tumeur augmente de volume, elle saillit davantage en avant sous forme de mamelon dur; chaque jour l’affaissement fait des progrès et une phlegmatia abla dolens légère envahit les membres inférieurs, en même temps que s’établissent définitivement, pour ne plus disparaître, de vives douleurs au niveau des vertèbres lombaires, qui cependant ne paraissent pas altérées.

OBSERVATIONS

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Quelques jours plus tard à la suite d’une consultation isolée de deux chirurgiens favorables à l’ opération, l’ablation de la tumeur est décidée.

Le 27 mars, chloroformisation, incision de la paroi abdominale près du bord externe du muscle droit; écoulement de sang assez important. La face antérieure de la tumeur mise à nu, on constate ses nombreuses adhérences et ses limites profondes ne peuvent être déterminées. Toute la périphérie de la tumeur est extrêmement vasculaire et une incision ayant été faite en avant sur la capsule, une hémorrhagie nécessite l’emploi de thermocautère L'ablation étant reconnue impraticable , on suture les lèvres abdominales. Mort le 29 dans la matinée. Pas d’autopsie