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Cystectomie totale "0 219 mois |
Cystostomie mois
Diathermie chirurgicale... .... mois
De lexamen de ce premier tableau nous constatons que la méthode d’excision partielle assure aux malades la plus longue survie avec une mortalité qui n’est pas supérieure à celle des autres méthodes. Toutefois cette mortalité, étant donnée la difficulté qu'on éprouve à l’évaluer avec précision, paraît encore très élevée. D'autre part, dans les statistiques que nous allons exposer les variations tiennent au fait que beaucoup d’auteurs, surtout étrangers, ont englobé dans leurs caleuls les résultats d’interventions sur des tumeurs dont la malignité est loin d’être prouvée ou du moins contestable, telles les tumeurs pédiculées par exemple.
Pour que les chiffres aient une clarté suffisante, il nous semble utile de séparer les résultats immédiats
de la cystectomie qui sont à peu de chose près analogues à ceux de n'importe quelle autre intervention sérieuse et les résultats éloignés, élément dominant qui est la raison d’être de l'acte chirurgical.
1) Les résultats immédiats.
Quelle est la mortalité opératoire ? Voilà un premier point à éclaircir. À quoi est-elle due ?
Le choc opératoire et l’inhibition des émonctoires sont certainement pour une grande partie en cause. Il s’agit le plus souvent de malades d’un certain âge qui supportent difficilement une opération de cette envergure, même si toutes les précautions sont prises et même si on a renoncé à l’anesthésie générale en faveur de la rachi-anesthésie.
En plus du choe, l’infection Joue un rôle très considérable. Avant tout l'infection massive, la pérycystite phlegmonneuse, complication excessivement grave laissant très peu d'espoir. En second lieu, l'infection localisée : les embolies, danger permanent de toute intervention sur le bassin et particulièrement sur une vessie cancéreuse qui est habituellement le siège d'infection aiguë ou torpide.
Nous tenons à signaler qu’en réalité ces complications sont relativement rares. Dans les douze cas opérés dans le service d’Urologie de l'hôpital Saint- Louis, elles ne se sont Jamais produites.
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Fenwicn avoue une mortalité post-opératoire de (9) .
Tuomas WaLcker, 5 % ;
BRONGERSMA, 14 % ;
Scozz (Mayo-Clinic) 7 % ;
Sourer (Chicago) 27 morts opératoires sur 75 cas, SDIDODR SC
Scorr-Mackay, 6 morts sur 72 cas,
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Beer, 14 % dans le cancer papillaire (?), 21 % dans le cancer infiltré ;
Fronrz, 6 sur 68 cas, soit 9 %.
Il est donc particulièrement ardu de se faire une opinion exacte. Est-ce une question de technique ? Est-ce une question de chance personnelle du chirurgien ? Le diagnostic fut-il posé dans ces différents cas d’une façon plus ou moins précoce ? Le malade était-il dans un état général plus ou moins satisfaisant ? Il est bien probable que tous ces facteurs ont tour à tour Joué leur rôle. Aussi il nous est impossible de conclure d’une façon absolue. D'autant plus que les chiffres français sont aussi en contradiction.
DT GouverNEUR (Paris), 12 cas, 3 morts opératoires/ 2500/8L4
PT ANDRÉ (Nancy), 3 cas, 1 mort, 33 %.
La cystectomie, quoique pratiquée depuis quarante ans est une opération qui ne s’est vulgarisée, aux États-Unis, que pendant ces dernières années. En France, elle n’est que peu répandue. Les statistiques sont par conséquent encore trop pauvres, le
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recul trop court pour qu’on puisse étayer un jugement définitif sur ses résultats soit immédiats soit tardifs.
On peut tout de même dire que la mortalité immédiate varie d’un minimum très optimiste (Thomas Wazcker) de 5 %, à un maximum de 35 % (Squier). Est-il possible de faire une moyenne ? Nous pouvons très bien théoriquement et mathématiquement calculer une moyenne de 20 %. Un malade sur 5 mourrait donc des suites opératoires. Nous devons admettre que ce chiffre est élevé. Mais dans les cas où aucun traitement n’est instauré la mortalité est de 100 %, ; dans les cas où le radium est employé elle est de 80 %, etc.
2) Les résultats éloignés.
Ceux-e1 nous intéressent beaucoup plus. Ce sont eux en effet qui expliquent la raison d’être de la cystectomie partielle. [ei aussi les opinions divergent d’une façon très marquée. La question de la récidive de la tumeur domine toute la discussion. Elle n’est d’ailleurs pas spéciale au cancer de la vessie. Elle se pose pour toutes les interventions pour tumeur maligne quelque soit leur siège dans l’économie.
Il est évident que ces résultats éloignés dépendent aussi et même plus que la mortalité immédiate de la méthode imployée, de la précocité du diagnostic, des facultés de récupération de l’organisme.
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Scmozz publie 12 cas de cystectomie opérés par lui et constate :
2 morts par récidive après un délai variant de 2'atétansé
9 malades vivants après un délai de 6 mois à 7 ans.
1 malade étant mort de suites opératoires, cette statistique donne par conséquent un pourcentage de guérison de 75 %, avec une mortalité globale de 25 %,. Elle est évidemment excellente.
Mais, d'autre statistiques sont moins flatteuses.
Sauter, sur 75 cas, constate que 28 seulement vivaient après une période variant de 2 à 7 ans, soit 37 % de guérison seulement.
Scorr-Mackay est encore plus sombre dans ses conclusions. Sur 72 cas opérés, 16 malades seulement survivaient après 5 ans, soit 22 %.
Beer, rapporte 28 cas d'opérations exécutées sur des tumeurs malignes papillaires (?) : 15 malades seulement vivaient de 1 à 9 ans après. Pour 37 cas de tumeur infiltrée, où l'intervention avait comporté 18 sections et réimplantations de l’uretère, le même auteur avoue une mortalité éloignée qui, à peu de chose prêt, correspond à celle des tumeurs papillaires où l’uretère avait été épargné. Par la même occasion l’auteur insiste sur le fait que nous avons mis en lumière plus haut : c’est-à-dire le rôle prépondérant que Joue la préparation du malade : les malades dont l’état rénal a été amélioré par des moyens médicaux et qui ont subie une cure radiothérapique préventive sont moins sujets aux récidives.
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Examinons d’autres statistiques, tout d’abord celle si belle et si intéressante de
Wicriam À. Fronrz (de Baltimore, 1928) qui porte sur 68 cas : 42 malades vivaient encore après 5 ans.
Voilà enfin une statistique réconfortante. Deux tiers des malades ont été ici sauvés au plein sens du mot. Deux malades sur 3, frappés d’une affection qui ne pardonne pas, avaient bénéficié de l'acte opératoire. Voilà de quoi inviter le chirurgien à opérer.
La statistique de Hunr, porte, elle, sur 370 cas, 65 % des malades vivaient après 3 ans : l’uretère avait été réimplanté 15 fois.
SMirx est moins optimiste : sur 11 cas, 3 guérisons seulement ; mortalité 75 %. L'auteur soutien que dans les cas relativement rares où le cancer ne ‘présente pas de métastases et est strictement limité à une moitié de la paroi vésicale, de préférence sur le sommet ou sur les faces latérales, on peut espérer 25 % de guérison, guère plus. Si, en revanche, le cancer a engendré des métastases ganglionnaires ou viscérales les chances tombent à zéro.
MM. H. H. Youxe et W. W. ScorTr rapportèrent dans le Medical Journal of New-York, 380 cas de tumeurs malignes de vessie examinés au Brady Institute. Les résultats furent bons pour les tumeurs du sommet et des faces latérales : sur 57 interventions un pourcentage de 27 % des malades vivait
après 5 ans.
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Nous avons écrit à la Section d'Urologie de læ Mayo Clinic (Rocnesrer, Minnesota). Bumrus nous a fait parvenir des statistiques très détaillées. Une de celles-ci porte sur 527 cas de tumeurs de vessie échelonnées sur une période de 10 ans : 79 cystectomies partielles avaient été effectuées soit seules, soit avec l’aide préparatoire du radium ; 25 % des opérés étaient en bonne santé après 5 ans.
HanpD a repris ces 527 cas de Bumpus et en 1926 fit porter sa statistique sur 708 cas. L’âge moyen des malades était 55 ans : sur ces nouveaux cas de cystectomie partielle 20 % de succès avait été enregistrés.
Les chirurgiens européens n’ont pas suivi leurs confrères américains dans la voie de la cystectomie systématique. Aussi les cas de cystectomie partielle sont plus rares.
Fenororr en Allemagne, en 1923, admettait 50 %, de guérison.
Kinp et Frank en Angleterre, sur 28 de résection segmentaire, arrivalent aux mêmes conclusions.
Voici done les résultats des auteurs étrangers. Les résultats oscillent autour de chiffres assez rapprochés. La mortalité totale opératoire, post-opératoire et éloignée, varierait à l’heure actuelle de la moitié aux deux-tiers des malades opérés.
En France, la cystectomie partielle n’a jamais joui d’une grande faveur. Le Pr Marron (Congrès de Londres, 1911) et le PT Lecueu l’ont condamnée. Aussi les statistiques sont très rares et très pauvres,
Récemment notre Maître DT Gouverneur a repris cette opération en série : 12 cas ont été opérés à l'hôpital Saint-Louis au courant des années 1932, 1933. L’âge des malades variait de 40 à 80 ans. Les tumeurs en question étaient des tumeurs malignes infiltrées, en général des épithéliomas à type de carcinome dont la nature maligne fut contrôlé par l’examen histologique. Il y eut 3 morts opératoires, une récidive, et 8 guérisons variant d’un an à deux ans. Tous ces malades ont été et sont suivis de six mois en six mois.
La néphrectomie avait été systématiquement pratiquée.
Il nous semble pouvoir, tout en tenant compte du faible recul de cette opération, arriver à une conclusion de 66 % de guérisons.
Si nous réumissons les chiffres des toutes les staüustiques précédentes et si nous faisons la moyenne, nous arrivons à un pourcentage de guérison de 40 % variant d’un an à cinq ans après l'intervention.
Ce n’est évidemment pas très satisfaisant, mais «comparons — écrit STARR-JupDp — les statistiques concernant les opérations pour carcinome des autres parties du corps. Les résultats ne varient pas beaucoup de ceux de la cystectomie partielle. Il y a toujours des séries favorables et des séries noires sans qu'on puisse dire avec exactitude pourquoi certains malades guérissent alors que d’autres opérés
dans les mêmes conditions ne guérissent pas ».
Tarchiani. &
