II. — Traitement chirurgical
La première thyroïdectomie fut faite en 1895 par Waitson qui opéra suecessivement 3 cas, puis Lister,
pote
en 1877, eut un bon résultat. En 1880, Tillaux traita également un Basedowien (de diagnostic du reste mal établi).
En Allemagne, le premier chirurgien ayant pratiqué la thyroïdectomie dans la maladie de Basedow est Rehn en 1884, plus tard Mickulicz et, successivement Hahn, Kræœnlein, Kocher, Julins Wolf Emcke, Roux, Riedel et Trendelenbourg.
La thyroïdectomie totale, bien qu’étant l'opération |
idéale, est complètement abandonnée depuis que les travaux de Reverdin ont montré que la suppression chirurgicale de tout le tissu thyroïdien entrainait à peu près sûrement le myxœdème opératoire (cachexie strumiprive de Kocher).
Il est absolument indispensable de réserver, de parti pris, une portion suffisante de tissu thyroïdien pour assurer dans l'avenir, l’importante fonction de
la glande.
Nous n’étudierons pas les différentes techniques
de l'intervention thyroïdienne, nous dirons un mot
seulement des indications opératoires.
Indications spéciales
Au XXXIV° Congrès allemand de chirurgie Kocher s’exprimait ainsi «Je suis d'avis qu’on peut avoir des guérisons véritables par le traitement chirurgical et non par le traitement interne. » et il continuait : «C’est dans les cas récents que sont obtenusles meilleurs résultats : les cas de mort sont
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dus aux opérations tardives ; je fais donc appel aux médecins, pour nous envoyer les Basedowiens de bonne heure, et non les cas vieux et avancés.»
D'accord, avec tous les chirurgiens, il conseille du reste formellement de n'opérer qu'après échec de la médication interne, à condition qu'elle ne soit pas trop prolongée. Avant d'intervenir, il faut donc faire un examen complet du malade, éliminer les cas qui ne peuvent tirer un profit suffisant pour le risque couru, choisir pour les autres, le moment favorable.
On ne doit opérer aucun Basedowien en état d’excitation psychique avec un pouls trop fréquent, à plus forte raison s’il y a des irrégularités du pouls, de l’anémie, des œdèmes malléolaires (Kocher).
La pression sanguine doit être légèrement augmentée et en rapport avec la tachycardie. En cas d’abaissement de la pression artérielle, il faut se méfier et préparer longuement le malade.
On doit examiner attentivement le degré d’intoxication du malade, indiqué par l’insomnie, la diarrhée, les vomissements, les irrégularités du pouls, l’asthénie. ù
La cachexie trop avancée l’asystolie menaçante sont des contre-indications formelles.
En résumé, si nous exceptons les cas avancés, par-
ticulièrement graves, le basedowien doit être sou-
mis, avant de penser à un intervention chirurgicale, à une médication interne prolongée.
« J'ai vu mourir d'une mort misérable un certain
nombre de sujets atteints de maladie de Basedow : en présence de ces malades présentant des phénomènes graves, je n’hésiterai pas à conseiller uneinter-
vention chirurgicale, disait Déjerine
De même, Ballet concluant, au Congrès de Médecine: « Ii est des formes à marche aiguë, à tendance fébrile, à symptomatologie particulièrement grave et qui aboutissent rapidement à une cachexie rapide. C’est ici que l'indication d'opérer, après échec des médications habiluelles peut se poser. »
Traitement radiothérapique
Les irradiations de la glande thyroïde ayant donné à certains auteurs de bons résultats, on a voulu ériger le traitement radiothérapique en traitement exclusif. Nous verrons plus loin ce qu’il faut penser de cet axiome.
Il faut employer des rayons pénétrants bien dosés et bien filtrés, les employer à doses modérées, à rai-
son d’une séance hebdomadaire, afin d'éviter laradio-
dermite. Il n'est pas exceptionnel que les premières séances provoquent une exacerbation des symptômes basedowiens, surtout si on fait des séances rapprochées, et si on emploie de trop fortes doses. S'il s’agit d’un goitre mou et récent, dix ou douze séances suffiront ; si, au contraire, ils’agit d’un goitre ancien datant d'une ou plusieurs années, il faudra de longs mois pour obtenir un succès souvent partiel. C’est
dans les goitres rapides et graves que les succès
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sont les plus brillants. Les formes frustes sont plus réelles que les formes typiques.
Les symptômes basedowiens les plus améliorés sont : l’irritabilité, l'insomnie, l’'émotivité, la tachycardie, le tremblement, l’état général; l'appétit revient vite, l’amaigrissement disparaît, les forces renaissent, les règles se rétablissent.
Ce sont le goitre lui-même et les troubles oculaires qui résistent le plus à la radiothérapie; il y a pourtant des cas où ces symptômes sont favorablement modifiés.
Il y a avantage à porter le rayonnement pénétrant au delà de la région thyroïdienne, de manière à irradier ia région sternale supérieure, et à atleindre le thymus ou les thyroïdes aberrantes, Il semble que ce procédé donne une amélioration plus rapide que les irradiations limitées au corps thyroïde.
Aux Etats-Unis, l'étude du métabolisme chez les basedowiens régit le traitement.
Nous verrons dans le chapitre suivant que cette recherche du métabolisme est la règle en électrothérapie.
Il est établi que l’alitement diminue de 10 0/0 le métabolisme basal, que la radiothérapie amèneune pareille diminution, ainsi que la ligature d’une artère thyroïdienne. On commence par recourir à l’alitement et à la radiothérapie. Si, sous cette influence, le métabolisme basal ne baisse pas de 20 0/0, on recourt à la thyroïdectomie partielle ou à la ligature des artères thyroïdiennes. Si le métabolisme basal
augmente malgré l’alitement, il y a là une contreindication à la thyroïdectomie d'emblée. On lie alors une artère thyroïdienne supérieure, et plus tard quand le métabolisme a diminué, on pratique la thyroïdectomie partielle.
La radiothérapie qui prend aujourd’hui le pas sur
les moyens thérapeutiques employés dans la maladie de Basedow ne doit pas faire oublier les succès de l’'électrothérapie sur certaines affections thyroidiennes. Nous croyons même qu'il est préférable de débuter par l’électrothérapie. A vec l’électrothérapie, nous pouvons agir directement sur la sécrétion glandulaire, sur lesystèmenerveux, combattre les troubles digestifs et stimuler l'état général.
Avec les rayons X, nous cherchons uniquement à ramener à la normale la fonction du corps thyroïde. Enfin, il y a une autre raison pour laquelle il nous semble préférable de débuter par l’électrothérapie. C’est que dans cette maladie nous savons fort bien que nous devons chercher à calmer le sympathique mais que nous ne sommes pas toujours sûrs d’être en présence d’un cas d'hyperthyroïdie.
La radiothérapie, d’autre part, aggrave pour le moins sérieusement l'affection au lieu de l’améliorer, si elle est contre-indiquée. Avec l’électrothérapie, nous avons toute une gamme de modalités sédalives, existantes ou régulatrices de nos fonctions.
Certes, si l'épreuve à l'adrénaline pouvait nous fixer sans hésitation sur l’hyperthyroïdisme, nous pourrions peut-être gagner du temps et recourir de
