II. — La SECTION LATÉRALE INTERNE

Cette opération a été préconisée par le professeur Nové-Josserand, en 1911. Elle est précédée d’un massage forcé portant surtout sur l’avant-pied et obtenant le maximum d’assouplissement possible. Puis, une incision concave sous la malléole interne permet de rechercher les déformations fibreuses qui s’opposent à la correction de l’adduction et de la supination du calcanéum. La section de la peau et du tissu cellulaire permet déjà une certaine correction, mais les vrais obstacles siègent plus profondément. Il faut avec le doigt coiffé d’une compresse découvrir largement la malléole interne, le paquet vasculo-nerveux et les gaines des tendons du jambier postérieur et des fléchisseurs. On dégage d’abord l'artère et le nerf, qui sont réclinés en arrière par un écarteur. Puis, tandis qu’on exerce un effort dans le sens de la correction, on cherche avec la pointe du bistouri les tissus qui résistent et on les sectionne à petits coups.

L’obstacle principal est formé habituellement par la gaine des tendons qui est épaisse et résistante. On l’ouvre longitudinalement, on dégage les tendons, et on

PT

sectionne ensuite perpendiculairement à son axe jusqu’à lassouplissement suffisant. Il est rare que les tendons soient assez rétractés pour nécessiter leur section, quelquefois cependant on doit sacrifier le jambier postérieur ou le fléchisseur propre du gros orteil. Ensuite, se reportant plus en arrière, on attaque le trousseau fibreux épais qui se trouve sous le paquet vasculo-nerveux et on le sectionne en se portant assez join en arrière pour atteindre le ligament de Bessel Hayen. Enfin, mais exceptionnellement, on est obligé d’aller jusqu’à sectionner le ligament latéral interne de la tibio-tarsienne.

Le pied doit alors pouvoir se mettre en hypercorrection dans le sens de la pronation et de l’abduction, Ja plaie bäille largement, et la malléole interne est saillante. On la panse à plat, laissant la cicatrisation se faire par bourgeonnement sous le bandage plitré.

Il reste l’équinisme, qui nécessite la section du tendon d’Achille. M. Nové-Josserand la pratiquait jusqu'ici dans la même séance en glissant le ténotome dans l’extrémité postérieure de la plaie. Il tend actuellement à faire cette-opération secondairement pour pouvoir mieux mesurer ses effets, car il a observé; dans quelques cas une absence de réunion du tendon ou une adhérence de celui-ci qui à déterminé une déformation secondaire en talus.

L’immobilisation en appareil plâtré est poursuivie pendant deux mois. Ensuite on continue le traitement par le massage et la contention intermittente avec Îes appareils à traction élastique que nous employons pour

le traitement orthopédique du pied bot du nourrisson.

Cette méthode a donné d’excellents résultats ; l’articulation tibio-tarsienne reprend toute sa solidité et les mouvements sont conservés avec seulement une très légère limitation de la flexion plantaire, et habituellement le pied se stabilise plus vite qu'avec le traitement purement orthopédique, mais elle n’évite pas toujours la récidive, et comme nous l’avons dit, elle cause quelquefois du talus lorsque le tendon d’Achille ne se reconstitue pas bien. De plus, il y a lieu de remarquer que cette opération corrige uniquement la supination et n’a aucune influence sur l’adduction de Pavant-pied. Aussi cette opération n’est-elle indiquée que dans quelques cas particuliers pour lutter contre la supination lorsqu’elle est due à une forte rétraction fibreuse.

III. — L’ÉVIDEMENT PARA-MÉDIO-TARSIEN SUIVI DE L’ARTHRODÈSE SOUS-ASTRAGALIENNE.

La technique est aussi simple que celle, aujourd’hui courante, de la double arthrodèse ; elle n’exige que d’être faite minutieusement pour donner une correction immédiate, condition nécessaire d’une bonne restauration définitive.

La bande d’Esmarch est indispensable pour permettre une opération rapide, propre et complète, sans être aveuglé par le sang des tranches osseuses.

L’incision courbe sous-malléolaire externe est suivie de la libération des tendons péroniers latéraux que l’on respecte et que l’on récline en arrière, puis du

log

décollement, d’arrière en avant, du muscle pédieux, qui découvre le sinus du tarse et le carrefour des articulations sous-astragalienne et médio-tarsienne. On aborde à ce niveau la sous-astragalienne que l’on avive et dont on fait au ciseau l’arthrodèse, plus large en dehors si la supination du calcanéum est importante. Ceci fait, on se porte sur l'extrémité externe de la médio-tarsienne, sans avoir à la découvrir complètement ; il suffit, après avoir décollé le pédieux, de dénuder la face supérieure du cuboïde, puis d’effondrer sa corticale avec une petite curette qui évide ensuite le noyau osseux ; on évide de même, en pénétrant par les tranches d’arthrodèse, la grande apophyse du calcanéum, puis la tête, et s’il le faut, le col et même une partie du corps de l’astragale ; la cavité creusée dans ces os, calcanéum surtout, peut être importante, allant jusqu’au volume d’une noisette.

Saisissant alors le talon d’une main, l’avant-pied de lPautre, on essaie la correction, en pressant au besoin avec les deux pouces sur les saillies évidées pour les déprimer. La correction s’obtient en général facilement, et l’on vérifie à la vue que les coques cartilagineuses se sont télescopées plus ou moins ; il peut être bon de diriger convenablement le sens de ce télescopage, pour la tête astragalienne en particulier, en pressant sur elle en bas et en arrière avec le plat d’une rugine ; on évite ainsi que la coque évidée se redresse verticalement en haut et risque de faire butée devant la tibio-tarsienne, comme nous l’avons observé dans quelques-uns de nos ças. On met quelques points de catgut sur le pédieux