OBSERVATION II

Annequin. (Archives de médecine et de pharmacie militaire, 1896, p. 4.)

Perforation complète du côté droit de la poitrine par balle de revolver. — Hémo-preumothorax ; hémorragie externe immédiate ayant récidivé dix heures plus tard et nécessité le tamponnement intrathoracique ; pleurésie purulente ; empyème. Guérison. x

M..., soldat au 44° bataillon de chasseurs. reçoit un coup de ‘revolver d'ordonnance, mod. 92, tiré d'une fenêtre d’un ‘ deuxième étage, à une distance d'environ dix mètres. :

M... tourne sur lui-même et tombe sans connaissance, Il perd une grande quantité de sang (évaluée à un litre).

Quelque temps après, ayant été transporté successivement au poste de police, à l'hôpital civil etenfin à l'hôpital militaire, il reprend ses sens.

Une heure et demie après l'accident, il présente les symptômes suivants : Faciès pâlé, extrémités froides, pouls fré-

quent, filiforme, respiration courte, anxieuse, rapide, toux

| quinteuse, quelques crachats sanglants, douleur et sensation de constriction à la base du thorax, un peu d’agitation avec subdélire.

[ existe à la partie antérieure de la poitrine, côté droit, immédiatement au-dessous du milieu de la clavicule, tout contre les vaisseaux sous-claviers qui ne paraissent cependant pas avoir été atteints, une petite plaie de 10 millimètres de long sur 8 millimètres de large. |

. À la partie postérieure de la poitrine se voit une plaie analogue, situé un peu au-dessus de la dernière côte à 6 centimètres en dehors des apophyses épineuses vertébrales. Tout contre cette plaie se trouvait une balle cylindro-ogivale, dont les caractères éfaient ceux du revolver d'ordonnance, modèle

J1 existe de l’emphysème sous-cutané sur tout le côté droit du tronc. La neuvième côte est fracturée en un point situé à 5 centimètres plus en dehors de la plaie postérieure.

Le murmure vésiculaire a disparu à droite, sauf dans la fosse sous-épineuse, où on le perçoit confusément; la matité était absolue dans tout le tiers inférieur. Au-dessus, sonorité exagérée à timbre métallique.

Le traitement institué est celui qui est d'usage dans les plaies pénétrantes communes de ja poitrine ; désinfection soigneuse des plaies avec une solution éthérée de sublimé ; pansement à . la gaze iodoformée et à la ouate antiseptique recouverte d’un tissu imperméable ; immobilisation du thorax et du bras du

côté blessé avec des tours de bande de gaze ; repos horizontal : injection d’ergotine et de morphine.

À la visite du matin, amélioration de l’état général. Les quintes de toux et de dyspnée se sont atténuées. L'hémoptysie

a presque cessé, le pansement est à peine teinté de sang.

L'emphysème n’a pas sensiblement augmenté ; la température est de 3606. T1 y avait donc lieu d’espérer que, malgré leur gravité, les lésions évolueraient sans incident quand, vers midi, une hémorragie grave survint à l’occasion d’une quinte de toux. Le malade s’agite, le pansement glisse et le sang se met à jaillir abondamment de la plaie postérieure et en faible quantité de la plaie sous-claviculaire. I] s’en écoule plus d’un litre avant qu’on ait le temps de faire de la compression locale. Ge

Intervention. —- Nous débridons largement la plaie antérieure de façon à nous assurer de visu que les vaisseaux sousclaviers sont intacts.

Après un tamponnement provisoire, nous passons à la plaie postérieure, qui est débridée jusqu'au-delà de la fracture de la neuvième côte.

Nous enlevons rapidement les caillots de sang et trois petites esquilles ; nous introduisons dans l’orifice un tampon de gaze destiné à arrêter le sang qui sort de la cavité pleurale et noùs nous assurons, en faisant saillir le fragment postérieur, ‘que l’intercostale n’est pas la cause de l'hémorragie. Il suffit, du reste, de retirer le tampon qui obture l’orifice pleural pour voir qu'à chaque mouvement respiratoire il sort un jet de sang mêlé de bulles d’air; ce qui indiquait que l’hémorragie venait des vaisseaux pulmonaires et se faisait par l'intermédiaire de la cavité pleurale, où l'épanchement paraissait. du reste, avoir presque doublé depuis la veille.

Profitant de la fracture de la neuvième côte, nous agrandissons rapidemeni la plaie thoracique en fendantles deux espaces intercostaux sur une étendue de 6 centimètres. Cette ouverture nous permet d’écarter les fragments de la neuvième côte et de

faire pénétrer dans la cavité pleurale une longue compresse de gaze iodoformée, qui est poussée dans la direction présumée de la plaie pulmonaire au moyen de l'index et du médius, jusqu’à ce qu’elle arrive au contact du poumon, dont on percevait les mouvements d'expansion. Un certain nombre de morceaux de gaze iodoformée sont ensuite introduits dans l’espèce de sac formé par cette compresse, dont les extrémités sont fixées à l'extérieur. La plaie non suturée est recouverte d’un pansement solidement fixé.

Le régime lacté, le repos horizontal, quelques injections de morphine, des lavements glycérinés quotidiens et quelques cordiaux ont complété le traitement des huit premiers jours.

Le huitième jour nous retirons sans incident la plus grande partie des tampons introduits dans la compresse de gaze iodoformée, qui est retirée six jours après et remplacée par un drain.

La plaie sous-clavicuaire s'est cicatrisée en quelques jours ; la plaie postérieure est restée fistuleuse pendant près d’un mois.

Du 27 au 2 juillet, température normale.

Le 2 juillet elle s'élève sans cause connue et tous les jours a partir de ce moment, il se produit une élévation thermique vespérale oscillant entre 38° et 390

Les limites de la matité augmentent malgré la persistance du pneumothorax et d’üne communication broncho-pleurale nettement accusée par la perception du bruit d’airain et du tintement métallique ; le foie est devenu douleureux et s'est abaissé. 11 est survenu de la dyspnée et des quintes de toux.

Thoracentèse le 17 juillet. Elle donne issue à 750 grammes d’un liquide franchement hématique qui renfermait cependant une proportion anormale de globules blancs. Cette ponction amène une chute de la température qui descend pendant trois jours au-dessous de 38°:

Deuxième thoracentèse le 21 juillet.

Troisième thoracentèse le ? août.

RE pis

Chaque nouvelle ponction amène un liquide renfermant moins de globules sanguins et davantage de globules blancs. Aussi, malgré le peu de réaction fébrile constatée à cette époque, le diagnostic de pleurésie purulente est posé et l’empyème décidé, x

Pratiqué le 9 août, il donne issue à près de deux litres d’un liquide hémato-purulent.

Le 12novembre, M... a été présenté à la société de médecine de l'Isère. Son état général était excellent.

Dans ce cas, le blessé avait présenté d'emblée des signes d’hémothorax très abondant, ef malgré cette rapidité de l'hémorragie, le traitement institué fut celui quiest d'usage dans les plaies pénétrantes de poitrine.

Ce traitement fut complètement impuissant. Le sang s’accumula dans la plèvre jusqu'au moment où une hémorragie externe extrêmement abondante obligea à l'intervention.

Cette intervention n’a d’ailleurs pas été menée très méthodiquement. L'opérateur a d’abord débridé la plaie antérieure pour voir si ce n'était pas la sous-clavière qui saignait ; mais elle aurait saigné au dehors plutôt que dans la plèvre et puis le sang sortait surtout par l'orifice postérieure et très peu par l’antérieur. Aucun effort n'a été fait pour apercevoir la plaie pulmonaire. De la gaze a été poussée dans la cavité thoracique, dans la direction présumée de la plaie, et cela par une brèche forcément très étroite puisqu'elle était comprise entre les deux fragments de la neuvième côte fracturée. |

La pneumothorax opératoire n’a nui en aucune façon au malade, au contraire, il a dû assurer l’hémostase bien plu-

Ts Met

tôt que le tamponnement qui a probablement contribué à l'infection de la plèvre.

OBsERvATION III Chastenet de Gery. (Tirée de sa thèse, 1903.)

Hémothorax très grave d'origine pulmonaire. — Intervention. Guérison.

BI. S... est amenée à l'hôpital Cochin, le 15 novembre 1903, à 11 heures et demie du matin. Elle est blessée d'un coup de révolver qui lui a été tiré de haut en bas et qui l'a atteinte à la base du cou. Aussitôt elle fut prise d’une hémoptysie considéable, s’affaissa et perdit connaissance.

À son entrée à l’hôpital,-trois quarts d’heure après l'attaque dont elle a été victime, la malade est extrêmement pâle, même

un peu cyanosée. La face est tachée de sang aux bords des na-

rines et autour de la bouche. La respiration, précipitée, paraît pénible, et donne lieu à une sorte de gargouillement trachéobronchique.

La malade a repris connaissance, et la parole entrecoupée par les mouvements respiratoires atteste d’un état d'angoisse considérable. \

Nous examinons la blessure. Eile est située à 1 centimètre et demi au-dessus de l’articulation sterno-claviculaire droite, arrondie, étroite et ne saigne plus.

Le trajet de la balle est sûrement descendant, car nous savons que l’agresseur était situé très au-dessus de la malade et il y a des signes manifestes de plaie pénétrante de poitrine. ‘ Nous ne faisons aucune exploration au stylet. Un léger

emphysème sous-cutané a envahi tout le côté droit de la poitrine. La percussion, qui est pratiquée seulement en avant, donne une sonorité tympanique qui ést due au pneumothorax.

Pour ne pas mobiliser le malade, nous n’inspectons pas la

région dorsale qui n’a pas de blessure, mais la main glissée

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le long de la face portérieure du thorax, sans percevoir aucun signe objectif, réveille une douleur assez vive et étalée au niveau des dernières côtes droites. Nous pensons que la balle est sans doute venue se loger dans cette région plutôt que dans l’abdomen qui est tout à fait normal.

Le pouls bat à 112 sans trop de faiblesse. La température est à 3708.

Nous preserivons le repos absolu et deux injections souscutanées, une de 20 centigrammes de caféine, l’autre de 1 litre de sérum artificiel.

À 3 heures de l'après-midi nous revoyons la malade et sommes très étonnés du changement qu a subi son état.

La pâleur à augmenté, les lèvres sont tout à fait blanches. Le facies exprime moins d'agitation mais plus d’affaissement. La peau est froide. Les mouvements respiratoires sont moins amples mais pius fréquents et l’angoisse dyspnéique est tout aussi considérable.

Température, 360. Le pouls est presque imperceptible, cependant avec beaucoup d’attention on arrive à compter 132 pulsations à Ja minute. |

L’exploration de la gravité thoracique est pratiquée d’une façon très rapide en raison de l’état de la malade et ne permet pas de préciser exactement la hauteur de l’épanchement intrapleural, qui est cependant considérable. Un phénomène nouveau est constitué, par la présence à la base du thorax, en arrière et à droite, d’une volumineuse tuméfaction molle et crépitante, légèrement ecchymotique à sa partie culminante.

C’est évidemment une infiltration du tissu cellu!aire par de l'air et du sang.

Vers 2 heures et demie, la malade ä eu une nouvelle hémoptysie très abondante, accompagnée d’un véritable vomissement alimentaire.

Nous nous décidons à une intervention immédiate, basée sur les indications suivantes : les phénomènes généraux et locaux témoignent d'un hémothorax très grave et dont la mar- |