CUITS

che croissante est extrêmement rapide, puisque la température a fait une chute dé 1°6 en trois heures et que le pouls est monté de 112 à 135 et devient filifor me. Les phénomènes locaux permettent de supposer, sans invraisemblance, qu’une artère pariétale a éié lésée par la balle à la fin de sa course.

Anesthésie très légère au chloroforme. La malade a à peine aspiré quelques bouffées qu'elle ne bouge plus.

Incision verticale de 10 centimètres de longueur sur la tuméfaction à 10 centimètres de la colonne vertébrale. La balle est aussitôt découverte, presque sous la peau, dans un tissu infiltré d'air et desang.

Incision des muscles également dissociés par l’emphysème et l'hématome. Les deux lèvres de la plaie étant fortement reclinées par des écarteurs, on distingue les côtes et les espaces intercostaux, mais pas de perforation en regard de la situation qu'occupait la balle, ni au-dessus, ni au-dessous. Par où la balle est elle sortie du thorax ? Le sang qui commence à sourdre en abondance et paraît venir de la partie inférieure de la plaie, nous guide vers ce point.

Nous branchons donc sur la première incision verticale et à son extrémité inférieure, une deuxième incision horizontale de 6 centimètres environ dirigée vers la colonne vertébrale.

Le bistouri sectionne d'emblée à fond jusqu'aux côtes. et il est possible alors de relever un lambeau angulaire qui découvre une perforation circulaire de 1 centimètre de diamôtre en-

viron dans le dixième espace intercostal.

Cet orifice est immédiatement sus-jacent à une encoche très marquée du bord supérieur de la onzième côte.

La balle est donc venue ricocher sur cet os, dont elle a enlevé un fragment, pour remonter à travers les muscles dans le tissu cellulaire et s’arrêter à trois travers de doigt environ audessus et en dehors de ce point.

Le sang s'échappe par la perforation avec violence.

L'état de la malade est de plus en plus inquiétant, les mouvements respiratoires se font avec assez d’amplitude, mais se

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ralentissent et le pouls, extrémement faible, disparait par moments. ?

Nous précipitons un peu l'opération, qui est réduite à une thoracotomie étroite. Deux coups de costotome permettent d'enlever 4 centimètres de la onzième côte et de créer une assez large ouverture. Le sang s’écoule à flot. [l est rouge, d'aspect artériel. En un instant, les champs. la table et nous-mêmes sommes inondés. Pour finir, des caillots noirâtres de volumes divers, les plus gros comme des oranges, sont expulsés au moment de l’expiration. La quantité de sang évacué de la plèvre est difficile à apprécier, nous estimons quelle s’élève à un litre et demi au moins.

Il ne paraît pas y avoir de saignement de l’artère intercostale. Le poumon n’est pas vu par l'ouverture thoracique. Nous pensons alors que pour terminer rapidement, le mieux est de tamponner la cavité pleurale, ce qui est fait avec deux grandes et larges compresses. Pas de drain. La presque totalité de l’incision- verticale est fermée avec de gros fils de lin, qui rapprochent les muscles sectionnés et la peau. L’incision horizontale est laissée ouverte par le passage des-compresses.

Pansement. L'opération a duré 12 à 15 minutes. Il a été injecté 0 gr. 40 de caféine et 2 centimètres cubes d’éther pendant l'opération.

La malade, rapportée dans son lit, reçoit, aussi rapidement que possible, 2 litres de sérum, ce qui fait 3 litres en tout depuis le matin.

À 9 heures du soir, la malade parle un peu, pour dire qu’elle se sent mieux.

La respiration est moins fréquente et moins difficile. Le pouls est à 130, mais assez solide et donne bonne impression. La température est à 3602.

Le 16 novembre, le matin, à 7 heures: température, 3702. Pouls à 120 et assez bon. Pansement. On se borne à changer les compresses superficielles, qui sont légèrement imbibées de

sérosité sanguinolente. Un litre de sérum en injection souscutanée.

Le 16 au soir. Température, 3706 , pouls, 124.

Le 17 au matin. Température, 3708 ; pouls, 110.

Un litre de sérum.

Soir. Température, 3893 ; pouls, 120.

Le 18 au matin. Température, 38°8 ; pouls, 120.

Pansement . Les deux mèches sont enlevées et remplacées par un drain volumineux et long de 15 centimètres environ qui se dirige en dedans et légèrement en bas vers le sinus costo verlébral au point où il rencontre le sinus costodisphragmatique. C'est la région la plus déclive de la cavité pleurale dans le décubitus dorsal.

L'état de la malade reste très inquiétant, cat la température s'élève, traduisant des phénomènes d'infection du côté droit de la poitrine, la respiration est toujours très fréquente, 40 mouvements par minute.

Le facies est plus mauvais que la veille, nous prescrivons une injection d'huile camphrée et un litre de sérum artificiel. :

Le soir : Température, 3902, Pouls, 128.

Le 19 novembre, matin : Température, 3808. Pouls, 124. Respiration, 42.

Pausement. Le drain est retiré, nettoyé et replacé. Les compresses sont largement imbibées de liquide séro-purulent. Un litre de sérum. Une injection d'huile camphrée.

Le soir : Température, 39°3. Pouls, 130. Respiration, 40.

Le 20 : Température, 37°4. Pouls, 115. Respiration, 40.

Il y a une amélioration très apparente dans l’état général de la malade et que traduit d’ailleurs la chute de la température, mais par contre une eschare débute à la fesse gauche. La malade ne peut tolérer que le décubitus dorsal. On a essayé de la faire coucher sur le côté gauche, mais sans succès.

Pansement : Le drain est changé.

LS Abe

Le 20 au soir, la température remonte à 38°5. Pouls, 110. Respiration, 38.

La malade salimente un peu.

Le 21 : Température. 37°3. Pouls, 108. Respiration, 40.

Le 21, soir : Température, 3706. Pouls. 112.

Le 22, matin : Température, 38°3. Pouls, 118. Respiration, 38.

Soir : Température, 38°2. Pouls. 118.

Le 23, matin : Température, 3106. Pouls, 106. Respiration, 33.

Soir : Température, 385. Pouls, 114.

À partir de ce moment la malade ne donne plus aucune inquiétude.

Elle se lève le 18 décembre.

Revue quelques semaines après sa sortie. elle était en parfait état local et général.

Cette observation &st intéressante parce que l'ageravation progressive de l’état de la blessée est évidente et l'indication opératoire très claire et que, d'autre part, comme cela arrive si fréquemment dans les plaies: du poumon, l'examen physique du thorax n’a pu être fait convenablement.

La technique de l'intervention a été mauvaise. Au lieu de tailler sans perdre de temps un grand volet qui aurait permis une exploration complète du poumon, l'opérateur a opéré par une brèche étroite et il a été obligé, comme cela a presque toujours lieu quand on suit cette technique, de bourrer la cavité pleurale avec des compresses. La malade à guéri. Mais elle a présenté des signes d infection pleurale el si un très gros vaisseau avait été sectionné