OBSERVATION XXXIX

Thiel. (Centralblat für Chirurgie. Leipzig, 1902, p. 923. 3 Tirée de la thèse de Chastenet de Géry.)

Plaies par arme à feu de deux lobes du poumon gauche. Intervention. Guérison.

Un homme de 40 ans, vigoureux, entre à l’hôpital pour une plaie de poitrine conséeutive à une tentative de suicide faite avec un revolver calibre 7. 1

Avant son entrée, le malade a une forte hémorragie que l’on a essayé en vain d'arrêter par la compression.

ME

Il est cyanosé, dyspnéique, le pouls est très rapide, petit. La balle ë: pénétré au-dessus du mamelon gauche entre deux côtes sans déterminer de lésions osseuses. Le sang s'écoule de la plaie d'une façon continue. Pas d’hémoptysie, si ce n'est au moment de l'intervention pendant laquelle le malade crache un peu de sang spumeux. Pas de plaie de sortie. Pas d'emphysème sous-cutané.

D'après les symptômes, sans le secours même de la percussion et de l’auscultation, le diagnostic de plaie du poumon et d'hémopneumothorax s'impose. Y avait-il une blessure d'une intercostale ou du cœur ? :

L'intervention pouvait seule le montrer et elle était d'autant plus indiquée ‘que l'hémorragie ne pouvait être arrêtée.

Le malade est endormi au chloroforme et on pratique une incision parallèle aux côtes, longue de 20 centimètres, ayant. pour milieu l’orifice d’entrée de la balle. L'exploration des plans superficiels montre qu'il n’y a pas d'intercostale lésée. La plèvre est incisée et on constate alors que la cavité pleurale est remplie presque à moitié par du sang liquide. Le poumon est rétracté vers la colonne vertébrale.

Pour aller vite, on résèque tout d'un temps les deuxième et troisièmecôtes, les muscles intercostaux et la plèvre, on incline le malade pour faire sortir le sang et on peut voir alors les organes de la cavité thoracique gauche. Le cœur examiné avec soin ne montre aucune lésion. L'examen du poumon est plus difficile, car il est déplacé fortement à chaque inspiration. Le simple examen étant insuffisant, la main est introduite par la plaie dans la cavitè thoracique et attire au dehors tout le lobe supérieure. /mmédiatement la dyspnée cesse. On trouve une plaie sur la face antérieure, une autre sur la face postérieure. Ë

Le trajet de la balle est comprimée entre les doigts pour essayer d'arrêter l’hémorragie, et on fait à l’aide de grandes aiguilles courbes deux points de suture profonds avec du cat-

gut. Presque immédiatement l'hémorragie s'arrête. La plèvre viscérale est reconnue avec du catgut fin et le lobe pulmonaire remis en place. Aussitôt la dyspnée reparait. Le lobe inférieur est alors tiré au dehors en partie et tout de suite la respiration redevient meilleure. Ce lobe portait une plaie à sa partie médiane. Il n’en sortait que très peu de sang et cette petite hémorragie s'arrêtait par le tamponnement. Le lobe inférieur est remis en place, et tout le poumon étant soulevé, on voit au niveau du septième espace, dans la région scapulaire, la plaie de sortie de la balle.

Il h’y a pas à ce niveau de vaisseaux blessés. {1 n'y a pas de fracture de côte. La balle était logée dans les muscles du dos. On ne la retira pas à ce moment. Le poumon fut légèrement repoussé en dehors, ce qui diminua encore la dyspnée.

Après nettoyage de la cavité pleurale, on tamponne avec de la gaze iodoformée. Une mèche est introduite entre les deux lobes. jusqu’au hile. Une autre est placée dans le sinus costodiaphragmatique postérieur, au niveau de la blessure du lobe inférieur.

On applique sur la plaie une compresse de gaze que l’on fixe à l'aide de diachylon et on recouvre à l’aide d’une feuille de Gutta-percha et d'ouate. Enfin, on maintient le tout à l’aide d'un bandage de corps.

Par cette occlusion dé la plaie on espérait Éaéorises l’'expansion du poumon.

Après l'intervention, le collapsus fut très intense. On ne sentait plus le pouls radial. Les extrémités étaient froides, le corps couvert de sueurs froides. On réchauffe le malade à l’aide de bouillottes, mais on ne fait pas d'injection de sérum parce qu'on redoute que l' élévation de la tension sanguine n’entraine une hémorragie. [l existe une légère dyspnée. \

Le lendemain, même état. le pouls radial n'est pas encore perceptible ; les signes d” anémie persistent. Il n'y a pas eu d'hémoptysie.

Trente-trois heures après l'intervention, on fait 1.500 gram-

mes de sérum. Immédiatement après l'injection onsent le pouls. radial.

Le troisième jour, l'amélioration est très notable, la tem pérature ne monte le soir qu’à 38° 3. On change les pièces superficielles du pansement, qui sont imprégnées de sérosité, mais non de sang. Il existe, au niveau de l'omoplate, une zone d’enphysème sous-cutané, grande comme les deux mains’environ.

Huit jours après l'intervention, on fait de nouveau le pansement, les mèches sont retirées.

Le poumon est en voie de guérison. Entre la face postérieure

du poumon et la paroi thoracique on trouve de la sérosité claire, non mélangée à du sang, contenant seulement quelques flocons fibrineux. Quelques flocons de fibrine se voient également sur la face superficielle du poumon.Un gros drain est placé dans la cavité pleurale et on rapproche les lèvres de la plaie avec un diachylon. À

n'y a plus d’'emphysème au niveau de l’omoplate, on sent,

au-dessous de la pointe de cet os, la balle que l’on enlève facilement grâce à une petite incision faite après anesthésie locale à l’éther et refermée ensuite par un point de suture.

Le quatorzième jour, le drain est enlevé. Le malade se remet très rapidement et commence à sortir le vingt-quatrième jour. Il existe encore à ce moment, à la place du drain, une fistule profonde de 5 centimètres environ.

La fistule ne voulant pas se fermer, il fut nécessaire, pour la . guérir, de réséquer deux côtes, au-dessous de l’omoplate.

Cette intervention montre ce que péut une opération bien menée contre des lésions très graves.

Le pneumothorax a été bien supporté.

. La traction exercée sur le poumon faisait cesser la dyspnée. Enfin le drainage a été suivi d’une légère infection et d’une fistule.

On imagine facilement ce que les abstentionnistes auraient pu pour ce blessé. Ils l’auraient regardé mourir sans plus.

OBsERvVATION XL

Tuffier. (Société de chirurgie. Séance du 30 mai 1906).

Une malade de 28 ans est amenée dans mon service le 25 avril 1906, à sept heures du matin. Elle venait, dans une tentative de suicide, dese tirer un coup de revolver dans la région du cœur. Tenant le revolver de la main droite (calibre 8 millimètres) elle dirigea le canon en haut et en dehors sous le sein gauche. Elle ne fut pansée qu’à son arrivée dans le service, à huit heures. Je la vis à dix heures et demie et je trouvai une plaie siégeant au niveau du cinquième espace intercostal sur le bord antérieur de la ligne axillaire : l'orifice semble sié: ger au-dessous de la pointe du cœur. La plaie est noire, largement décollée, laissant suinter un liquide contenant des cail< lots. Autour de cette plaie, large emphysème ; le thorax est mat et le murmure vésiculaire fait défaut dans toute la hauteur du poumon, Mais le fait le plus important est l’état particulièrement grave de la malade. Er.

La douleur à gañche est extrêmement vive, le facies pâle, le pouls petit, l’anhélation complète, si bien que la malade asphyxie depuis son entrée; on lui à fait des piqüres d'huile camphrée et de caféine. En présence de ces accidents et étant donné le siège de la plaie, Je résolus de débrider et d'explorer sa partie profonde. Sous l’anesthésie chloroformique, je débride transversalement la plaie ; la peau et le muscle sont largement décollés et remplis de détritus noirâtres contenant de petits fragments de laine ; le cinquième espace intercostal est perforé : à son niveau il s'écoule du sang en abondance, puis de

l'air. J'introduis un doigt à travers cette fente pleurale, j’évacue des caillots et je sens la partie antérieure du poumon gauche présentant une large perforation. Je saisis avec une pince le bord de cette lèvre, je l’amène à l’extérieur et je vois une large plaie perforante du poumon ; bien que la balle n'ait que 8 millimètres de diamètre, on peut passer l'index à travers la perforation.

Les bords sont déchiquetés, il s'écoule du sang sur son bord interne à un travers de doigt en dedans de la perforation. je place une ligature au catgut, par-dessus celle-ci une seconde, de façon à pouvoir me servir des deux cEefs pour fixer ie pédicule pulmonaire lié à l’espace intercostal.

L'état de la malade est très précaire : je ferme la plaie en laissant un drain. Le lendemain les symptômes asphyxiques ont disparu. Mais le pouls est rapide et la température atteint

= 390. Le surlendemain, la température se maintient au niveau

de 37, la respiration devient plus difficile, je ponctionne le septième espace intercostal en arrière, puis je fais une contreouverture à ce niveau: il s'écoule par le drain une quantité considérable de sang et de liquide sanieux ; les accidents s’amendent ; la température oscille entre 3705 et 389 et le pouls reste entre 105 et 120. d

Du 5 au 7 mai, malgré le drainage, les accidents septicémiques continuent et la malade succombe le 8 mai. Nous n’avons pu faire l’autopsie, si bien que l'origine de l’hémorragie et de la septicémie n’a pu être nettement élucidée.

Là encore l'intervention fut faite par une brèche étroite. On ne sait rien du trajet complet de la balle. On ignore s’il n'existait pas d'autres plaies pulmonairés, mais cela est probable. La malade, anémiée par une hémorragie persistante, s'est infectée peut-être par son drain.

OgsEervATION XLI

Virdia (Antonino). (Contributo alla diagnosi e terapia delle ferite penetranti nella cavisa tofacica ed abdominale. Æiforma med., Napoli, 1895, XI, p. IV, 412, 425, 437.)

Plate par instrument piquant et tranchant du sixième espace intercostal droit, le long de la ligne aæillaire postérieure avec hémorragie veineuse.

Il s’agit d’un jeune homme de Naples, âgé de 21 ans, qui reçut un coup de couteau dans Îa région postéro-latérale droite. Par la plaie large de 4 centimètres, on aperçut la lésion du poumon, d’où provenait l’hémorragie. Intervention : on fit deux lambeaux quadrilatères, musculo-cutanés en dessus et en dessous de la plaie; on décole le périoste des deux côtes adjacentes ét on résèque environ 4 à 5 centimètres de chacune de ces deux côtes. Suture du poumon et de la plèvre viscérale par deux points profonds et quatre superficiels ; on vida aussi complètement que possible la cavité pleurale de tout, le sang qui s’y est épanché ; puis suture de la plèvre pariétale, des muscles et de la peau.

Guérison par première intention.