TRAITEMENT CHIRURGICAL

L semble que la première intervention sur une voûte palatine fendue ait été faite par Le Monnier, en 1764. Il s'était contenté

de rapprocher très solidement les lèvres de la muqueuse buccalé, mais les résultats furent décevants. C'est pourquoi, par la suite, tous les opérateurs cherchèrent à perfectionner l'affrontement : des deux berges.

En France, vers 1853, Baizeau avait fermé des voûtes avec un « double pont », mais en 1861, c'est Langenbeck Qui, en Allemagne, publia son procédé qui devint classique. Sa méthode consistait

1° À inciser le bord externe de la voûte en dedans des arcades dentaires, en respectant le pédicule antérieur qui contient l’artère palatine.

2° À décoller la muqueuse de la voûte palatine et à faire la section des muscles élévateurs du voile et des muscles pharyngopalatins de chaque côté.

8 À aviver les bords de Ia fente.

4° À suturer la muqueuse buccale.

En France, c'est Trélat qui fit connaître et vulgarisa cette méthode. Il la pratiqua toute sa vie. Il avait fixé l’âge optimum de l'intervention à 7 ans; il respectait les muscles et ne désinsérait pas le bord antérieur de l’aponévrose du voile.

En 1899, Delbet modifia la méthode en démontrant que l'incision le long de la face interne des dents était inutile car, grâce à l'ogivité de la voûte, la suture médiane était rendue possible par l'abaissement des lambeaux.

En 1900, Brophy fit connaître sa méthode, qui consistait à obtenir un rapprochement mécanique des bords de la fente, de façon à ne plus avoir seulement une suture muqueuse, mais aussi une « soudure osseuse ».

Pour cela, il faut intervenir de bonne heure, avant le troisième mois. On avive au bistouri les bords de la fissure en entamant l'os lui-même. Avec une forte aiguille armée d’un gros fil de soie, on perfore le maxillaire dans toute son épaisseur, le plus loin possible en arrière de l'apophyse malaire, au-dessus des lames palatines. L'aiguille sort par la fente palatine. On répète la même manœuvre sur l'autre maxillaire, On remplace le fil de soie par un fil d'argent. On passe de la même manière un second fil en avant de l’apophyse malaire. On façonne alors deux lames de plomb qui épousent exactement la courbure du rebord alvéolaire. Dans les trous, on fait passer les chefs correspondants des fils d'argent, on noue les fils en rapprochant progressivement les os qui arrivent au contact. Quand le squelette est malléable, le rapprochement est réalisé sans grand effort. Si l’os résiste, Brophy incise la muqueuse et fait au bistouri une vraie ostéotomie. Les fils sont laissés en place pendant 2 à 4 semaines. Dans une opération ultérieure, il ferme le voile.

En France, Kirmisson et Sébileau expérimentèrent cette méthode. Mais, constatant tous deux les graves inconvénients que cause le passage des fils à travers les follicules dentaires, ils abandonnèrentivitende procédé;

MM. Sébileau et Lemerle reprirent, aux environs de 1905-1906, l’idée de Brophy et obtinrent, en appliquant les méthodes usuelles d'orthodontie, un rapprochement non sanglant des deux hémimaxillaires. Ce procédé leur facilitait la suture des fentes trop larges.

M. Lemerle appliquait sur les massifs dentaires droit et gauche deux petites gouttières en argent coulé, scellées au ciment. Des élastiques reliant ces gouttières, on obtenait très vite le rapprochement. L'intervention chirurgicale devenait ainsi plus aisée, les lambeaux étaient moins on. et les fils avaient moins de chance de couper.

M. Sébileau a exécuté plusieurs staphylorraphies en 1906 sur des enfants ainsi préparés. Lorsque l'opération est terminée, les gouttières ayant été préalablement enlevées, les maxillaires reprennent progressivement leur place et retrouvent leur articulé.

Nous-même, appliquant cette méthode, nous avons en 1930, à l'Hôpital Trousseau, préparé un enfant de 4 ans qui fut opéré avec

succès. En 1902, le chirurgien anglais Lane proposa une nouvelle méthode. Elle consistait à fermer la fente au moyen d'un large lambeau emprunté à la voûte palatine. Ce lambeau était basculé et placé au-dessous du lambeau décollé du côté opposé, de façon à constituer un plan supérieur nasal. Les bouleversements considérables qu'entraînait cette méthode au niveau de la voûte et des arcades dentaires la firent vite rejeter; cependant Lane avait donné l'idée de reconstituer un plan supérieur nasal.

En 1912, M. Ombredanne, qui emploie la méthode classique, apporte quelques précisions sur son procédé opératoire :

1° Avivement. Les lèvres de la fissure sont avivées au bistouri ou avec des ciseaux à coudure spéciale.

2° Libération palatine. Une courte incision en chevron, de 1 cm. sur chacun de ses côtés, est menée à fond derrière et en dedans de la dernière molaire, à 2%. de distance du sillon gingivo-dentaire, à fond sur l’os en décollant la fibro-muqueuse d'avec la voûte palatine.

8° Libération du voile. Saisir la luette à la base, tirer en avant.

Couper le pilier postérieur du voile (pharyngo-staphylin) derrière la tête de l’amygdale sur 5 à 6 * de profondeur.

Saisir les demi-voiles l’un après l’autre et sectionner le péristaphylin interne de dedans en dehors.

4 Suture des lambeaux. Affronter les deux lambeaux dans toute leur étendue et suturer d'avant en arrière à l'aiguille de Reverdin courbe et au fil d'argent fin, le dernier point à la base de la luette. Les points doivent être laissés en attente non encore tordus. ‘

Poser sur la face antérieure de la luette un fil de lin ou de soie non noué. Tirer sur ce fil, assembler alors les deux lèvres de la luette par un point de fil. Tirer sur ce dernier fil, passer des points de fil sur la face nasale de la luette.

Nouer ou tordre les fils métalliques et autres en commençant par le dernier posé.

Abandonner à elles-mêmes les petites plaies latérales adjacentes à la dernière molaire.

5° Commencer à enlever les fils le 9° jour. Les derniers s’'enlèvent du 12° au 15° jour.

En 1914, Broca, qui a utilisé dans plus de 350 staphilorraphies

la méthode de Baizeau-Langenbeck-Trélat, donne quelques précisions sur sa méthode opératoire.

I dit : « Après l’avivement, les incisions libératrices sont tracées contre la sertissure gingivale des dents en contournant la dernière grosse molaire et, par là, on introduit une rugine coudée avec laquelle on décolle le lambeau correspondant en ayant soin d'en libérer complètement l'insertion ptérygoïdienne. Il faut que les lambeaux, pris chacun dans une pince, puissent être rapprochés sans tiraillement aucun. »

Tout le reste de sa technique, qui était celle de Trélat, était faite d'une maestria merveilleuse et d'une expérience exceptionnelle.

En 1921, Guillies et Fry préconisent une nouvelle méthode, inspirée de la méthode classique mais comportant une pièce de prothèse amovible

Les deux moitiés du palais mou ont été séparées du palais dur et suturées ensemble, après avoir ménagé deux bords avivés d'apposition. Par cette manœuvre, la béance du palais dur est plus large qu'avant l'intervention. Pour éviter au bord antérieur cruenté du palais mou néo-confectionné de cicatriser et de se contracter vers l'avant, Guillies prélève un petit lambeau mucopériosté du palais dur et, le laissant attaché au palais mou, en recouvre la zone cruentée, ou bien il recouvre cette zone par une greffe cutanée de Thiersch qu'il maintient en place par un appareil.

Les auteurs estiment que la brèche entre le palais dur et le palais mou sera plus aisément comblée par le prothésiste dentaire que la brèche postérieure habituelle, qui doit être rem-

placée par un voile artificiel.

En 1922, M. Veau fit connaître sa méthode. Elle fit sensation car, jusqu'à lui, on s'était contenté d'affronter les deux berges de la fissure en suturant la muqueuse buccale, sans se soucier de la muqueuse nasale et des muscles, qui étaient coupés ou écrasés.

Pour M. Veau, « la staphylorraphie est celle qui reconstruira tous les plans. » Elle comprend donc : ;

Une suture de la muqueuse nasale, Une suture des muscles,

Une suture de la muqueuse buccale.

La première est utile, la deuxième indispensable, la troisième est superflue.

Quels sont les différents temps de l'intervention ?

1° Amorce de la suture musculaire et avivement. L'aiguille courbe de Reverdin est introduite en dehors du pilier antérieur. Il faut qu'elle passe entre la muqueuse pharÿngée et les muscles du voile, au contact, si possible, de la muqueuse, de façon qu elle charge la totalité des muscles. L'aiguille doit être ressortie à 1%, du bord libre, sur la face antérieure du voile.

Avant de passer un fil métallique, il est bon d'inciser la berge. Cette incision ne doit pas intéresser seulement la muqueuse, mais doit pénétrer le muscle pour que l’avivement soit meilleur.

M. Veau commence par le côté droit, où il place le fil définitif. À gauche, par contre, il passe en attente un fil de soie en anse,

qui sera utilisé pour entraîner le fil métallique lors de la suture définitive.

2° Suture à la soie de la muqueuse et de la luette. M. Veau recommande de faire en sorte que les nœuds soient sur la face supérieure du voile.

3° Suture musculaire : temps capital. À l’aide de l'anse de soie laissée en attente, le fil de bronze est passé du côté gauche. Le fil métallique passe donc transversalement d'un côté à l’autre du voile et la totalité des muscles est en avant de lui. Il s’agit de nouer le fil de bronze sur la ligne médiane sans prendre de muqueuse. Il faut donc passer chaque extrémité du fil sous la muqueuse palatine en avant des muscles du voile. M. Veau le fait à l’aide d'une aiguille de Reverdin et d'une anse de soie qui sert à faire cheminer chaque extrémité du fil de bronze sous la muqueuse palatine. Ensuite, il suffit de nouer le fil au maximum et de le tordre pour empêcher qu'il ne se desserre.

Par cette manœuvre, la totalité des muscles du voile se trouve donc bien enserrée par le fil métallique.

4 La muqueuse buccale est suturée au crin fin, par points séparés. M. Veau n'apporte aucun soin particulier à ce temps opératoire car, dit-il: «Je ne demande rien à cette suture. La coaptation est assurée par la suture nasale qui ferme la plaie, et surtout par:la suture musculaire qui, seule, empêche les lèvres de s’écarter. »

L'originalité de M. Veau se manifeste encore dans la technique de l'uranoplastie.

Ainsi, quand la division palatine intéresse la voûte osseuse, pour obturer les berges inextensibles, contrairement à Lan-

genbeck et Trélat, qui après avoir décollé la muqueuse palatine l’abaissaient pour pouvoir la suturer, ce qui avait pour but de laisser « à la face supérieure du lambeau abaissé une zone cruentée vaste et anfractueuse », M. Veau décolle un lambeau palatin mais le remonte, ce qui, dit-il, «est très facile quand on a détaché complètement son pôle antérieur ».

Donc, après avoir

« suturé la muqueuse nasale sur toute la longueur de la fente, “ refait le voile avec la technique indiquée ci-dessus, « incisé et décollé le lambeau buccal de la voûte,

le lambeau obturateur doit être fixé « au plafond » et, pour pouvoir le fixer, M. Veau trouve un point d'appui « soit dans la muqueuse nasale des faces supérieures des lames palatines, soit dans la muqueuse du vomer ».

À quel âge M. Veau opère-t-il une division palatine ?

Sa réponse est catégorique : « La gravité opératoire est réduite au minimum quand on intervient après quatre ans, mais la phonation est un argument pour hâter l'intervention, et l'âge optimum pour opérer une division palatine est entre le douzième et le vingt-quatrième mois. »

Lorsqu'il s'agit de bec-de-lièvre unilatéral, la lèvre et la voûte palatine sont fermées entre le premier et le troisième mois, le voile vers le quinzième.

Lorsqu'il s’agit de bec-de-lièvre bilatéral, M. Veau fait deux fois l'opération du bec-de-lièvre unilatéral et il espace les deux interventions sur la lèvre et la voûte de deux à quatre mois.

En 1935, Dorrance, de Philadelphie, fit connaître sa méthode qu'il appelle « Push-back operation ».

Avant de donner le détail de l'intervention, Dorrance rappelle que le but recherché par l'opération est non seulement de refaire un voile, mais encore de le refaire assez long et assez mobile pour que la communication entre la boùüche et le nasopharynx soit obturée complètement lors du langage.

La fermeture de cette communication est produite par le « sphincter palato-pharyngien » et Dorrance insiste en disant : «Le palato-pharyngual sphincter est un muscle sphinctérien bien défini qui produit une contraction circulaire du naso-pharynx

(fig. 6). Il est formé, en arrière, par la partie ptérygo-pharyngienne du constricteur supérieur du pharynx, qui s’insère sur l'aponévrose palatine au niveau de l'insertion des muscles élévateurs du palais et qui, en se contractant, constitue le bourrelet de Passavant; en avant, par le voile mobile qui est attiré par les muscles élévateurs du palais. »

Plus loin, il nous donne le mécanisme de ce sphincter au moment de l'élévation k

M. Salpingopharyngeus.

M. Levator M. Constrictor veli-palatini.

pharyngis supérior.

FIOUMO!

Sphincter palato-pharyngien, d’après Dorrance. À) le sphincter à l’état de repos. B) le sphincter en état de contracture.

1° Les muscles élévateurs du pharynx tirent en haut et en avant les muscles relâchés, tandis que les parois latérales du pharynx s’approchent de la ligne médiane.

2° Le voile est attiré en haut et en arrière par la contraction des muscles élévateurs du palais.

3° La portion ptérygo-pharyngienne des muscles constricteurs supérieurs du pharynx produit par sa contraction la fermeture

sphinctérienne.

Quant à l'intervention, elle se pratique en deux temps.

Premier temps.

1° Incision de relaxation permettant de séparer la fibromuqueuse de l'os sous-jacent d'avant en arrière, jusqu au point d'attache de l'aponévrose palatine.

2 Au fur et à mesure de la libération de la fibro-muqueuse, sectionner les nerfs et les vaisseaux palatins postérieurs.

3 Replacer le lambeau en position d'origine. Suturer à la soie.

Les sutures seront enlevées au bout d'une semaine.

Deuxième temps.

Ce temps s'effectue généralement trois mois après le premier temps, lorsque la circulation collatérale est bien rétablie, ce qui est déterminé par la couleur et la consistance du lambeau. Il consiste

1° À soulever à nouveau la fibro-muqueuse et à libérer de leur contact avec le bord postérieur du palais dur, l’aponévrose palatine’et la muqueuse nasale.

2° À sectionner de chaque côté le processus hamulaire en poussant l’incision assez loin en arrière autour de la tubérosité maxillaire, pour obtenir un déplacement médian suffisant des tissus musculaires.

3° À ce moment, les deux moitiés de la voûte se rejoignent facilement sur la ligne médiane, le voile est en contact avec la paroi pharyngienne et la suture que l’auteur effectue suivant la méthode de Veau permet de créer le « sphincter palatopharyngien ».

4 L'extrémité antérieure de la fibro-muqueuse suturée est retenue contre la voûte palatine dénudée par une suture passant à travers l'os, ou par un fil d'argent épais tendu entre les molaires de chaque hemi-maxillaire. L'os dénudé se couvre petit à petit de tissu de granulation.

L'âge optimum fixé par Dorrance pour effectuer la « Push-back operation » est cinq ans.

En 1936, Axhausen décrivit la méthode que lui avait enseignée son maître Ernst et que ce dernier avait mise au point vers 1928.

Les différences fondamentales entre le procédé de Veau et celui de Ernst résident essentiellement dans les points suivants

1° Veau ne fait pas d'incisions latérales dans le palais mou, alors qu'Ernst pousse ses incisions jusqu'à l'épipharynx.

2° Veau ne désinsère pas le ptérygoïdien externe, Ernst désinsère le ptérygoïdien externe en emmenant avec lui le crochet ptérygoïdien. :

3° Ernst et Axhausen, contrairement à Veau, conservent le pédicule antérieur du lambeau palatin.

: 4 Veau ménage le pédicule vasculaire palatin postérieur, Ernst le coupe toujours, car il fait un grand décollement pharyngé.

5° Axhausen à ajouté à la méthode de Ernst une prothèse

immédiate

a) Un appareil en celluloïd qui est appliqué sur le tamponnement pharyngé.

b) Vers le vingtième jour, mise en place d'un appareil en gutta dont la convexité de la plaque est exagérée dans le but de remonter le lambeau palatin.

En dehors de ces quelques divergences, les gros principes des méthodes de Veau et de Ernst sont les mêmes et Ernst emploie la méthode de suture de Veau.

En 1936, Dufourmentel fit connaître en France « le déplacement latéral ptérygoïdien de Limberg ».

Cette méthode consiste essentiellement à déplacer en dedans la partie postérieure de l'aile interne de la ptérygoïde, ce qui permet de rapprocher de la ligne médiane les attaches musculaires du voile, et encore de rétrécir l'isthme pharyngo-nasal.

En pratique, on sectionne l'aile interne en passant à travers la masse osseuse compacte qui donne naissance au crochet. L'opération se complète par la fracture de la partie haute de l'aile, aussi près que possible de la base du crâne. Ainsi toute traction latérale est supprimée, et la suture peut être faite selon la pratique habituelle. Dufourmentel emploie la suture musculaire de Veau.

Vers la même époque, Dufourmentel a tenté « le recul total de la voûte palaiine y compris le palais », pour diminuer l'isthme pharyngo-nasal.

Il pratique cette intervention

1° En sectionnant de chaque côté la partie haute de l'apophyse ptérygoïde.

2 En libérant le bloc alvéolaire de toute communication avec le malaire,

3° En exécutant une section alvéolaire entre canine et première prémolaire.

La suture musculaire s’effectuant suivant le choix de l'opérateur.

CONCLUSIONS

Nous voyons, par ce qui précède, combien les méthodes sont nombreuses et diverses, et encore nous n'avons retenu dans cet exposé que les principales.

Il apparaît donc clairement que la staphylorraphie est une intervention difficile et que le succès en est des plus aléatoires. Chaque chirurgien spécialisé a recherché une amélioration dans sa manière de faire pour dépasser ses statistiques ou celles de ses devanciers ou de ses confrères.

“Si nous examinons les statistiques des différents auteurs cités ci-dessus, nous pouvons constater que tous les chiffres concordent à peu de chose près et que les résultats au point de vue anatomique sont assez réconfortants. En effet, ils vont de 70 à 85,5 % de guéris après une ou plusieurs interventions.

Cependant, comme le dit très justement M. Veau, « si le chirurgien est satisfait de son opéré, l’opéré sera-t-il satisfait de son chirurgien ? » Là est la question. Les parents ne conduisent pas leur enfant à l'hôpital pour fermer une fente palatine que personne ne voit. Ils demandent que l'enfant parle mieux.

Demandons donc à un résumé de statistiques, publié en 1927 par Tschmarke, une réponse à la question que nous posons avec M. Veau.

Nous apprenons ainsi que les résultats fonctionnels de la staphylorraphie pratiquée suivant la technique de Langenbeck et Trélat sont :

Succès Langage Phonation | Pas d'améopératoire normal améliorée lioration Kappelerms te 56,5 % Se 72 lTAS RanzitetSiuilitante.5. 12698107 SRE 68,15 9% 21006 SAN AS MA 58,7% | 15% Veau etiRuppe..#1|7407 AO 159 1094 Dréhe ra ER TE (SANS AA SAMAIE BASSE LE

bb 64,3% 9h94 INT: MISES 0

Nous sommes évidemment surpris par la différence des chiffres publiés par les divers auteurs en ce qui concerne le « Langage normal ». Il est vrai qu'il n'y a pas de moyen scientifique pour mesurer la phonation, et que seule l'oreille est juge, et que c'est un bien mauvais juge.

Nous pouvons donc conclure qu'en considérant les choses au mieux, l'opération de Langenbeck-Trélat améliore l'élocution de l'opéré dans moins de trente-cinq pour cent des cas.

Nous ne pouvons retenir les chiffres de Kappeler car, sur les 53,9 % d'opérés à langage normal, 60,5% de ceux-ci sont rendus normaux grâce à un obturateur.

La méthode de Veau semble avoir sensiblement amélioré ces statistiques. En 1931, les résultats phonétiques de 100 staphylorraphies sont les suivants

Élocution normale | Bruits surajoutés | Déficience vocale 40% 32 % 28%

Et selon l’auteur, ces résultats sont susceptibles d'être très améliorés, si l’on prend l'habitude d'opérer les enfants avant la deuxième année. Dans ce cas, il y a 69,6% de phonations normales, tandis qu'il n’y en a plus que 23 % chez ceux opérés avant 9 ans, 18 % chez ceux opérés après cet âge et, au-dessus de 15 ans, « opérer un voile pour obtenir une phonation normale est un leurre ».

La dernière statistique publiée par Veau donne 52 % de phonations normales, 22,5 % de phonations très bonnes, 20,5 % de phonations médiocres, 5 % de phonations mauvaises.

Ces résultats excellents, qui dépassent de loin ce que tous les autres chirurgiens ont obtenu, semblent faire de la méthode de Veau la méthode de choix. Malgré cela, certains praticiens sont restés fidèles à la méthode classique.

Les échecs de Veau sont d'environ 25 %.

Les échecs résultant de l'opération de Langenbeck-Trélat, sont d'environ 65 %.

Si nous ajoutons à ces échecs de la chirurgie, les fissurés qui ne veulent pas se faire opérer ou bien qui ont passé l’âge de l'opération, on se rend compte que plus de la moitié des sujets atteints de cette malformation ne sont pas rendus à la vie normale.

Le seul espoir de ces malades sera de récupérer une élocution

convenable au moyen d'une prothèse vélo-palatine. Certains appareils permettront de venir en aide à ces déshérités et, très souvent, les résultats obtenus seront excellents.

Kappeler, cité plus haut, présente sur 88 sujets à phonation normale, 28 sujets qui ont récupéré cette élocution grâce à un obturateur.

. Si le fait qu'un opéré doit porter un obturateur pour parler normalement est l'aveu de l'échec opératoire du point de vue physiologique, ce n'est pas une raison pour que cet opéré ne se rende pas compte des efforts infructueux du chirurgien. Ceci pour rappeler que les efforts du chirurgien, aussi bien que du stomatologiste, doivent tendre vers le même but, qui est de rendre une vie normale au patient, et qu'il nous paraît indispensable, pour cette malformation bien particulière, que le chirurgien, sitôt que s'arrête son rôle, adresse ses opérés au spécialiste s’il y a lieu, pour compléter son œuvre.