TROUBLES FONCTIONNELS

INSI que l'on peut se l’imaginer, la division palatine avec ou sans bec-de-lièvre entraîne des troubles graves des fonctions de respiration, de déglutition et de phonation.

1° Respiration.

C'est la fonction qui est la moins perturbée par la malformation ;

cependant, un voile normal est absolument indispensable pour

permettre la respiration buccale.:

En effet, lors de la respiration buccale, le voile se redresse et vient s'appliquer par son bord libre contre la paroi postérieure du pharynx. Ainsi, toute communication est interdite entre bouche et fosses nasales et le passage de l'air ne peut se faire que par la cavité buccale.

e Chez le fissuré, la respiration exclusivement buccale est donc impossible. Cela explique pourquoi le patient ne peut ni souffler par la bouche, ni se gargariser, ni même cracher sans se pincer le nez.

2° Déglutition.

Magendie nous enseigne que cet acte mécanique est décomposable en plusieurs temps

Un temps buccal, Un temps pharyngien, Un temps œsophagien.

Seuls les deux premiers temps nous intéressent ici.

Dans le temps buccal, le bol alimentaire est pressé entre la voûte

palatine et la face dorsale de la langue. Il glisse ensuite en arrière et franchit l'isthme du gosier.

Dans le temps pharyngien, relativement rapide, il faut que tous les orifices s'’ouvrant dans le pharynx, sauf l'orifice oœsophagien, soient maintenus fermés, pour que le bol alimentaire puisse suivre son cheminement normal.

La fermeture de l'isthme du gosier se fait par le rapprochement des piliers antérieurs et de la base de la langue. Celle de l'isthme pharyngo-nasal est produite par la contraction des piliers postérieurs. Pendant ce temps, les parois latérales du pharynx se rapprochent, le voile s'élève par suite de la contraction des péristaphylins internes et vient s'appliquer sur la paroi postérieure du pharynx, en même temps qu'il se tend fortement.

La déglutition est un acte réflexe dû aux rameaux palatins du . maxillaire supérieur et provoqué par l'excitation mécanique du voile du palais.

Les troubles de la déglutition sont graves chez les nourrissons fissurés, mais cependant ils sont compatibles le plus souvent avec leur évolution.

Certains nourrissons ont quelques difficultés à téter; c'est pour pallier cet inconvénient que Warnekros imagina une plaque palatine spéciale pour l'élevage au sein et que Cl. Martin adapta un dispositif spécial aux tétines des biberons. Mais bien vite, et sans aucun appareil le plus souvent, le nourrisson s'adapte et sa malformation ne le gêne en réalité guère pour déglutir adroitement les aliments qui lui sont donnés.

Chez l'adulte, les troubles de la déglutition, sans être absolument nuls, n'occupent en réalité qu'une place secondaire par rapport aux troubles de la phonation, et nous n'insisterons pas sur eux.

3° Phonation.

L'onde sonore est produite par la vibration de l'air et des cordes vocales, qui se répand dans les cavités aériennes situées audessous et au-dessus du larynx.

Dans le larynx et les parties supérieures du tuyau aérien, l'onde sonore subit «maintes modifications de renforcement et d'étouffement» avant de se transformer en voix.

Le larynx, en effet, ne peut donner que des sons de hauteur variable dont le timbre est toujours le même; or, dans la parole, le son glottique est infiniment varié et les modifications de

timbre se produisent dans la partie supérieure du tuyau aérien et principalement, reconnaissent les auteurs, dans l'espace de Purkinge limité, en haut par le voile du palais, en avant par la langue, en arrière par la paroi pharyngée postérieure, et en bas par l'orifice glottique.

« L'auditeur, dit J. Tarneaud, n'entend pas le son du larynx, mais le son entretenu de ce résonateur.» Donc, pour la voix, il faut que l'accord soit réalisé entre les fonctions

a) Du larynx, producteur de son; b) Du pharynx, accommodation résonnante du son.

On voit donc combien l'intégrité des mouvements d'élévation et d'abaissement du pharynx, l'existence d'une voûte palatine, la mobilité et l'intégrité d’un voile, sont indispensables pour une phonation normale.

Que se passe-t-il exactement dans l’élocution ?

Dans un premier temps, au moment où commence le souffle, les organes phonateurs, larynx, langue, paroi pharyngée, quittent leur position de repos. À peu près en même temps, le voile s'élève et tend à venir obturer le naso-pharynx.

Dans un deuxième temps, l'air est emmagasiné entre les lèvres, les joues et le voile qui, à ce moment, est relevé ettendu au maximum, et vient s'appuyer fortement par son bord libre sur la paroi pharyngée qui elle-même va au-devant de lui par le jeu des constricteurs.

Dans un troisième temps, les organes phonateurs, les lèvres, le voile, quittent leur position précédente à peu près dans cet

rdre, pour laisser échapper l'air en produisant un bruit d’explosion.

Ces trois temps, avec les mouvements qu'ils entraînent, se reproduiront successivement et à une cadence plus ou moins accélérée, suivant les sujets, pour donner les différents sons du langage articulé.

De ce qui précède, il est facile de déduire ce qui se passera chez les fissurés non opérés, ou chez ceux dont le voile refait est insuffisant ou rigide

Au premier temps, le voile rigide ou les moignons de voile effectueront bien leur élévation, mais l’obturation du nasopharynx sera très insuffisante.

Au deuxième temps, il y aura une fuite d’air plus ou moins mar-

quée par le nez, la tenue étant imparfaite à cause de l'insuffisance vélaire.

Au troisième temps, l'explosion, par suite de la déperdition d'air, sera faible ou ne se produira pas du tout.

Cette déperdition nasale entraîne l'apparition de deux troubles graves : le souffle nasal et le nasonnement.

Ces deux troubles sont intimement liés, mais, pour l'auditeur non averti, c'est surtout le nasonrement qui apparaît considérable, tellement considérable même que le souffle nasal est inaudible. La parole du sujet atteint d'insuffisance vélaire ressemble à la parole transmise par le mirliton, et ce timbre particulièrement disgracieux dissimule tous les autres défauts du langage.

En effet, lors de l'émission des sons, tout semble se passer comme si un « sphincter » séparait la partie buccale du pharynx et du cavum, ce sphincter étant alors constitué par le voile et le constricteur supérieur du pharynx, qui viennent s'accoler. Si, par suite d’une insuffisance vélaire, l'accolement n'est pas parfait, le sujet, pour éviter la fuite d'air importante qui se produit, contracte un «sphincter accessoire » constitué par les ailes du nez. Ceci explique le timbre particulier de la voix alors émise.

Certaines prothèses nous ont permis, chez nos sujets, de remédier au souffle nasal. f

En ce qui concerne le nasonnement, les phonétistes sont d'accord pour reconnaître qué c’est un trouble grave, laid, fort désagréable à l'oreille, et M°° Borel n'hésite pas à écrire: «Ce trouble est, par malheur, à peu près impossible à faire disparaître; on le diminue, mais on ne le supprime Bas... Et je sais qu'en désespoir de cause, on en vient à suppléer au voile déficient par la pose d’un obturateur. » En cela, nous ne sommes pas de cet avis, car si M°° Borel considère l’obturateur comme un pis-aller, nous Ie considérons nous, comme indispensable dans le traitement des fissures congénitales de la voûte et du voile. Chez plusieurs de nos fissurés, où nous avons cherché à reconstituer une obturation physiologique du nasopharynx, nous avons obtenu des résultats excellents, même chez les sujets non rééduqués. Il semble donc que même le nasonnement soit curable, si une prothèse bien conduite s'oppose au passage de l'air par le nez, et si l'on fait perdre au sujet l'habitude de contracter les ailes du nez en parlant.